1. I nuovi farmaci nelle Malattie Infiammatorie Intestinali Maria Carla Di Paolo UOSD Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata Hot topics in Medicina e Gastroenterologia 2008 13 Dicembre 2008 Ospedale S. Eugenio

4. Presentazione classica

5. Localizzazione delle Lesioni nella Colite Ulcerosa

6. Localizzazione delle Lesioni nella Malattia di Crohn

8. DIAGNOSI NELLE IBD CLINICA ENDOSCOPICA RADIOLOGICA Nessun segno, sintomo o analisi di laboratorio di per sé è diagnostico per la malattia di Crohn o Rettocolite Ulcerosa Sede, estensione, attività

9. Diagnosi differenziale caratteristiche endoscopiche

10. Diagnosi differenziale caratteristiche istologiche

11. Diagnosi differenziale caratteristiche morfologiche generali

21. Salicilati: Acido 5- aminosalicilico Supposte o gel rettale utili nelle proctiti attive Clismi o granulato per sospensioni rettali o schiume utili nelle coliti distali o sinistre Eseguire la terapia topica prima di coricarsi e trattenerla possibilmente tutta la notte In pazienti con colite distale la terapia combinata orale e topica può offrire vantaggi sulla terapia o solo orale o solo topica Hot topics in Medicina e Gastroenterologia 2008 13 Dicembre 2008 I nuovi farmaci nelle Malattie Infiammatorie Intestinali

22. Acido 5- aminosalicilico (5-ASA) Mantenimento della remissione nella Colite Ulcerosa Rappresenta il Ruolo Principale del 5-ASA I vari 5-ASA hanno pressoché pari efficacia Tuttavia una metanalisi del 2002 mostra un modesto vantaggio terapeutico nel mantenere la remissione della sulfasalazina (Sutherland LR, et al, Cochrane Database Syst Rev 2002) I nuovi farmaci nelle Malattie Infiammatorie Intestinali

24. Acido 5- aminosalicilico (5-ASA) Mantenimento della remissione nella Malattia di Crohn Efficacia inferiore 5-ASA >2g/die riduce le recidive post-chirurgiche, e particolarmente le recidive post resezione ileale (riduzione del 40% a 18 mesi dall’intervento) (Lochs H et al, Gastroenterology 2000) 5-ASA efficace nella remissione indotta da corticosteroidi solo nei pazienti ad alto rischio di recidiva 4g/die (rischio di recidiva con placebo 2, IC 1,0-3,8) (Modigliani R et al, Gastroenterology 1996)

25. Acido 5- aminosalicilico (5-ASA) Ruolo nella riduzione del rischio di cancro colorettale La terapia di mantenimento con qualsiasi tipo di 5-ASA può ridurre il rischio di sviluppo di cancro colorettale nelle coliti fino al 75% (Eaden J et al, Aliment Pharmachol Ther 2000) -  mantenimento a lungo termine con 5-ASA nelle coliti diffuse

34. Corticosteroidi (CS) Efficacia nella Colite Ulcerosa in fase attiva Studio sull’induzione di remissione in 118 pazienti con CU attiva di grado lieve-moderato Metilprednisolone orale (40 mg/die) vs Sulfasalazina 8g/die 77% 48% (Truelove SC et al, BMJ 1962) Una combinazione di CS orali e locali è più efficace di CS orali o CS locali da soli (Lennard-Jones JE et al, Gut 1960) Dosaggi di CS superiori a 40 mg: maggiori effetti collaterali senza sensibili maggiori vantaggi terapeutici (Baron JH et al, BMJ 1962) Una riduzione del dosaggio dei CS troppo rapida può essere associata a recidive precoci

35. Corticosteroidi (CS) Efficacia nella Malattia di Crohn in fase attiva Studi sull’induzione di remissione in pazienti con MC attiva Studio NCCDS su 162 pazienti con riduzione dosaggio CS in 17 settimane Prednisone 0,5-0,75mg/Kg/die vs Placebo 60% 30% Summers RW et al, Gastroenterology 1979 Studio ECCDS su 105 pazienti con riduzione dosaggio CS in 18 settimane Prednisone 1mg/Kg/die vs Placebo 83% 38% Malchow H et al, Gastroenterology 1984

36. Corticosteroidi (CS) Effetti collaterali Effetti precoci estetici (acne, facies lunaris, edema) disturbi del sonno e dell’umore dispepsia ridotta tolleranza glucidica Effetti legati all’assunzione prolungata (>12 settimane) cataratta subcapsulare posteriore osteoporosi osteonecrosi della testa del femore miopatia suscettibilità alle infezioni Effetti legati alla sospensione del trattamento Insufficienza acuta surrenalica (x stop brusco) Mialgie, malessere, artralgie Aumentata pressione intracranica

39. Immunosoppressori Tiopurine (Azatioprina e 6-Mercaptopurina) Efficaci nella malattia attiva e nel mantenere la remissione di CU e MC Effetto risparmiatore di CS Metotrexate Efficace nell’indurre la remissione o prevenire le recidive nella MC Ciclosporina Azione rapida efficace nella gestione della Colite Ulcerosa severa

40. Immunosoppressori Indicazioni Risparmio di steroidi Malattia refrattaria Effetti collaterali Febbre Rush cutanei Epatite Pancreatite Soppressione midollare Teratogenicità? Sviluppo neoplasie?

41. Infliximab Anticorpo monoclonale chimerico anti-TNF IgG per il 75% umano e per il 25% di derivazione murina Potenti effetti anti-infiammatori Efficacia dimostrata nella Malattia di Crohn attiva e fistolizzante e nella Colite Ulcerosa in fase severa

46. Settimana 2 Placebo 80 mg 160 mg 299 soggetti Fino a 14 giorni Periodo di screening Periodo in doppio cieco, controllato con placebo N=74 N=74 N=76 40 mg N=75 40 mg 20 mg Placebo 80 mg Settimana 0 Week 4 Endpoint primario CLASSIC I: Pazienti naïve per il trattamento con anti-TNF Hanauer SB, et al. Gastroenterology 2006; 130: 323-333 Endpoint primario: Remissione clinica (CDA<150) a 4 settimane Efficacia: Riduzione CDAI ≥70 o ≥100 punti, miglioramento dell’IBDQ Sicurezza: Valutazione eventi avversi, anticorpi anti-adalimumab

49. Nella gestione dei pazienti affetti da Malattie infiammatorie Croniche Intestinali è fondamentale la coordinazione da parte del gastroenterologo dedicato ma è sicuramente importante il ruolo dell’istopatologo, del radiologo, dell’ecografista dedicato, del nutrizionista e del chirurgo dedicato.