1. INQUADRAMENTO PRATICO DELLE
DIARREE
Roma 8 novembre 2014
Ostia Antica: Latrine
Roberto Mangiarotti
Az. Ospedaliera “S.Camillo-Forlanini” - Roma

2. DEFINIZIONE
DIARREA
(Diarroia: scorrere attraverso)
“ disturbo intestinale caratterizzato da una anormale frequenza e
consistenza delle feci”
 FREQUENZA: > 3/die
CONSISTENZA: liquida
PESO: > 200 gr/die

3. PESO TOTALE DELLE FECI UMANE:
75% = acqua e 25% = sostanze solide.
30% del peso delle feci è costituito dalla
presenza di batteri normalmente saprofiti.
15% è rappresentato dalle sostanze organiche in
particolare fosfati e calcio che sono normalmente
assunti in eccesso e quindi in parte eliminate con
le feci.
5% è rappresentato da sostanze lipidiche e
derivati,
Il resto è rappresentato da muco, cellule di
desquamazione ed enzimi digestivi.

4. La diarrea è un disturbo della defecazione caratterizzato da un aumento
dell'emissione di una quantità giornaliera di feci superiore ai 200 g con
diminuzione della loro consistenza e da un aumento della frequenza di scarica
dell'alvo intestinale[1]. Può essere ACUTA se la durata è inferiore alle due
settimane, PERSISTENTE se compresa tra due e quattro settimane e
CRONICA se ha durata superiore[1].
[1] from: Harrison , op. cit., pp. 263,
2005.

5. DIARREA
DEFINIZIONE
“ disturbo intestinale caratterizzato da una anormale frequenza e
consistenza delle feci”
 FREQUENZA: > 3/die
CONSISTENZA: liquida
PESO: > 200 gr/die
Attenzione!
 Evacuazione frazionata
 Pseudodiarrea
 Incontinenza fecale
American Gastroenterology Association 1999
World Gastroenterology Organization 2013

6. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
FISIOPATOLOGIA
SECRETORIA
OSMOTICA
ESSUDATIVA
ACCELERATO TRANSITO

7. DIARREA SECRETORIA
Eccesso di acqua ed elettroliti
secreto nel lume intestinale

8. DIARREA SECRETORIA
•CAUSE ESOGENE
Lassativi non osmotici
tossine (V. colera)
allergie alimentari
•CAUSE ENDOGENE
tumori neuroendocrini
(VIPoma, gastrinoma, carcinoma
midollare tiroide)
Insufficienza surrenalica
Ipertiroidismo
Overgrowth batterico

9. DIARREA OSMOTICA
Presenza nel lume intestinale di
una quantità inusuale di soluti
non assorbibili ed osmoticamente
attivi

10. DIARREA OSMOTICA
•CAUSE ESOGENE
lassativi (Mg)
antiacidi (Mg)
alimenti dietetici
(sorbitolo etc.)
Macrogol (SELG etc)
•CAUSE ENDOGENE
malassorbimento di
carboidrati

11. DIARREA SECRETORIA VS DIARREA OSMOTICA
FATTORI DISTINTIVI SECRETORIA OSMOTICA
•Digiuno continua si arresta
•ph fecale normale diminuito
•Na+ feci° 100 30
•K+ feci ° 40 30
°mmol/L

12. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
“OSMOTIC GAP”
Formula: 290-2([Na+] + [K+])
Diarrea osmotica > 125 mOsm/kg
Diarrea secretoria < 50 mOsm/kg

13. DIARREA ESSUDATIVA
Aumento della massa fecale dovuto all’
essudazione nel lume intestinale di proteine,
sangue, muco e pus da lesioni
infiammatorie, ulcerative o infiltranti la
mucosa intestinale

14. DIARREA ESSUDATIVA
•CAUSE ESOGENE
Microrganismi invasivi:
Salmonella
Shigella
Campylobacter
E. coli patogeno
Clostridium difficile
Ameba
Yersinia
Tubercolosi
•CAUSE ENDOGENE
Malattie infiammatorie croniche
intestinali
Neoplasie intestinali
Linfoma intestinale
Enterite da raggi
Ischemia
M. di Whipple
Mastocitosi

15. DIARREA DA ACCELERATO TRANSITO
•CAUSE ESOGENE
Post-chirurgica:
Vagotomia
Short bowel syndrome
•CAUSE ENDOGENE
Sclerodermia
Diabete mellito
Ipertiroidismo

16. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
CLINICO
•Non infiammatoria
feci acquose
non febbre,tenesmo
non sangue, pus,dolore
volume fecale elevato
disidratazione
non leucociti fecali
•Infiammatoria
feci con muco, sangue
febbre, tenesmo
dolore addominale
leucociti fecali
SOF +
Indici ematici di flogosi

17. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
DATI ANAMNESTICI
Età
Familiarità
Assunzione di farmaci
Assunzione di alcool e/o droghe
Fumo
Viaggi in paesi a rischio
Patologie extraintestinali associate
Pregressa chirurgia addominale
Assunzione “occulta” di lassativi

18. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
DATI ANAMNESTICI
Cause comuni
Età
Familiarità
Assunzione di farmaci
Assunzione di alcool e/o droghe
Fumo
Viaggi in paesi a rischio
Patologie extraintestinali associate
Pregressa chirurgia addominale
Assunzione “occulta” di lassativi
•Antiacidi (mg), PPI (Lansoprazolo)
•Antibiotici ad ampio spettro
•Metformina
•FANS, ASA
•Ticlodipina
•Agenti ipocolesterolemizzanti
Cause rare
•ACE inibitori
•Beta-bloccanti
•Carbamazepina
•Litio
•Vitamine ed integratori minerali

19. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
DATI ANAMNESTICI
Età
Familiarità
Assunzione di farmaci
Assunzione di alcool e/o droghe
Fumo
Viaggi in paesi a rischio
Patologie extraintestinali associate
Pregressa chirurgia addominale
Assunzione “occulta” di lassativi

20. Studio prospettico su una
popolazione di 229.111
infermiere
Follow-up = 32 anni
Casi incidenti: Crohn 336
CU 400

21. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
DATI ANAMNESTICI
Età
Familiarità
Assunzione di farmaci
Assunzione di alcool e/o droghe
Fumo
Viaggi in paesi a rischio
Patologie extraintestinali associate
Pregressa chirurgia addominale
Assunzione “occulta” di lassativi

23. IBS – CRITERI DI ROMA III
IL DOLORE E/O IL DISCONFORT
ADDOMINALE DEVONO RICORRERE PER 3
GIORNI/MESE NEGLI ULTIMI 3 MESI CON
INSORGENZA DEI SINTOMI DA OLTRE 6
MESI O PIU’ PRIMA DELLA DIAGNOSI
ASSOCIATI CON ALMENO 2 DEI SEGUENTI
RISCONTRI:
-MIGLIORANO CON LA DEFECAZIONE
-INSORGONO IN ASSOCIAZIONE CON
VARIAZIONI DELL’ALVO
-COMPAIONO IN ASSOCIAZIONE CON
VARIAZIONI DELLA FORMA DELLE FECI

24. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
SINTOMI “di allarme”
Disidratazione
Febbre
Presenza di sangue nelle feci/anemia
Calo ponderale
Dolore addominale severo
Scariche notturne

25. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
Esame delle feci
Leucociti
Sangue occulto
Grassi fecali
•Coprocoltura?
Operatore-dipendente
Bassa specificità e sensibilità
Non nota accuratezza
diagnostica
Operatore-dipendente
Scarsa riproducibilità

27. Yeld diagnostico < 2 % per
Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni
Costo per ogni caso positivo:
952-1200 $
o Conclusioni: deve essere
usata solo in casi selezionati
(HIV positivi)
Guerrant et al. Clinical Infectious Diseases 2001

28. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
Esami di laboratorio
Indici di flogosi (VES, PCR, α2-globuline,
fibrinogeno, piastrine)
Sierologia per celiachia (anti-endomisio, anti-TG,
dosaggio IgA totali)
Ricerca specifici peptidi intestinali (calcitonina,
gastrina, glucagone)
Dosaggio urinario di acido 5-idrossi-indolacetico,
acido vanilmandelico

29. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
Esame delle feci
Leucociti
Sangue occulto
Grassi fecali
•Calprotectina fecale?
Operatore-dipendente
Bassa specificità e sensibilità
Non nota accuratezza
diagnostica
Operatore-dipendente
Scarsa riproducibilità

30. Tibble JA et al Gastroenterology 2002
IBD IBS

31. MEDLINE
The diagnostic accuracy of fecal calprotectin during the
investigation of suspected pediatric inflammatory bowel
disease: a systematic review and meta-analysis.
Henderson P, Anderson NH, Wilson DC. - Am. J.
Gastroenterol. MAGGIO 2014 ; 109 (5); 637-45
FC ha un'alta sensibilità e una specificità modesta durante
la diagnosi di sospetta IBD pediatrica. Ulteriore lavoro è
necessario per determinare l'effetto dei livelli FC sui tassi di
endoscopia e il suo ruolo durante la rivalutazione di quelli con
malattia confermata.

32. Dig Liver Dis 2010; 42: 1912-5
Livelli medi Percentuale di pazienti con livelli elevati
36%
•840 pazienti sottoposti a colonscopia
•Cut-off > 50 mg/dL

33. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
Esami di laboratorio
Indici di flogosi (VES, PCR, α2-globuline,
fibrinogeno, piastrine)
Sierologia per celiachia (anti-endomisio, anti-TG,
dosaggio IgA totali)
Ricerca specifici peptidi intestinali (calcitonina,
gastrina, glucagone)
Dosaggio urinario di acido 5-idrossi-indolacetico,
acido vanilmandelico

35. DIAGNOSTICA STRUMENTALE
 ILEOCOLONSCOPIA con biopsia (+ EGDS)
ECOGRAFIA APPARATO DIGERENTE
RADIOLOGIA TRADIZIONALE:
Rx digerente con studio seriato del tenue
Clisma Opaco DC
Clisma del tenue
Entero-TC
Entero-RM
Videocapsula endoscopica

36. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
Ruolo della ileoscopia retrograda
Uso routinario in assenza di sintomi specifici
REPERTI POSITIVI
ENDOSCOPIA ISTOLOGIA
4/213 ( 1.9%) 1/213 (0.5%)
Kundrotas LW et al. Gastrointest Endosc 1994; 40:544-6

37. DIARREA - WORK-UP DIAGNOSTICO
Ruolo della ileoscopia retrograda
SINTOMI DI IBD CONTROLLI
(n = 257) (n = 43)
REPERTI POSITIVI
Endoscopici 123 (47.9%) 0
Istologici 125 (48.6%) 0
ILEITE DI CROHN 88/125 (70%)
Geboes K et al. Am J Gastroenterol 1998; 93: 201-6

38. DIARREA CRONICA CONTROLLI
(n = 106) (n = 106)
REPERTI POSITIVI p
Endoscopici 38 (36%) 0.0001 12 (11%)
Istolog ici 51/97 (53%) 0.0002 26/101(26%)
Endo + isto 31/97 (32%) 0.0001 8/101 (8%)
Am J Gastroenterol 2003; 98:1512-5