1. HOT TOPICS IN MEDICINA E GASTROENTEROLOGIA 2008 OSPEDALE S. EUGENIO 13 DICEMBRE 2008 LA PATOLOGIA DEL CANALE ANALE: SE LA CONOSCI NON LA EVITI Marina de Matthaeis Ospedale San Giacomo Roma

7. PATOLOGIE BENIGNE

8. PATOLOGIE BENIGNE

9. CONDILOMI ANALI e tumore di Bruschke-Loewenstein

11. Le emorroidi sono la patologia proctologica di più frequente riscontro. Si stima che circa il 50% della popolazione al di sopra dei 50 anni, nei paesi industrializzati, soffra o abbia sofferto di sintomi ricorrenti legati alla malattia emorroidaria. Emorroidi

12. STORIA Antica Grecia Ipocrite (V A.C.): Cauterizzazione Escissione Legatura “ Si può tagliare, resecare, legare, suturare o bruciare le emorroidi. Questi trattamenti sembrano terribili, ma non causano alcun danno”

13. STORIA Celso (30 A.D.): Legatura Escissione (non più di tre cuscinetti allo stesso tempo) Galeno (138-201 A.D.): Legatura Ezio di Amida (502-575 A.D.): Escissione Paolo di Egina (VII sec.A.D.): Legatura Guglielmo da Saliceto (1210-1280): Escissione + cauterizzazione Girolamo Fabrici d’Acquapendente : Cauterizzazione (1533-1619)

14. Anatomia

16. Anatomia I plessi emorroidari sono strutture formate da lacune vascolari ed anastomosi artero-venose, chiamate anche “ corpus cavernosum recti” (CCR). Esso ha anche caratteristiche erettili che sembrerebbero avere un ruolo nella continenza Stelzner et al. 1962; Staubesand et al. 1963; Thulesius et al 1973 L’arteria rettale superiore (SRA) contribuisce esclusivamente all’apporto ematico del CCR. Questo è di tipo funzionale e non nutritizio. Widmer 1955; Thomson 1975; Patricio et al 1988; Sun et al.1992; Shafik 1996; Aigner et al 2004 Superior rectal artery Dentate line CCR

18. FISIOPATOLOGIA Il muscolo ha una lunghezza finita, anche sotto contrazione massimale non è in grado di chiudere completamente il lume del canale anale.

19. I cuscinetti anali sono responsabili per circa il 15-20% della pressione basale. Il loro ruolo più importante è tuttavia quello di espandersi nel canale anale per assicurarne la completa chiusur a e la perfetta tenuta ai liquidi e ai gas. Frenckner-Von Euler. 1995; Gibbons et al. 1986, Lestar et al. 1989; Selzner 1992; Lestar et al. 1992; Pennickx et al. 1992 FISIOPATOLOGIA

20. Le anastomosi artero-venose all’interno della sottomucosa contribuiscono all’aumento del volume dei cuscinetti anali, serrando perfettamente il canale anale. Stieve 1928; Widmer 1955, Stelzner 1962; Thomson 1975 FISIOPATOLOGIA

21. L’aumento della pressione vascolare all’interno dei cuscinetti anali è stata riconosciuta come una delle cause principali dell’alta pressione a riposo del canale anale Sun et al. BJS, 1990 FISIOPATOLOGIA

22. FISIOPATOLOGIA Durante la defecazione, quando gli sfinteri sono rilasciati, se i cuscinetti anali sono dilatati si crea una resistenza che viene superata soltanto da un notevole aumento della pressione addominale (straining/ponzamento). Questa pressione, assieme all’impatto delle feci, su queste strutture, tende a creare una forza in senso longitudinale, cranio-caudale , che ostacola il deflusso venoso, grava sul tessuto connettivo di supporto e tende, alla fine, a favorirne lo scivolamento ed il prolasso Hancock 1977; Hancock 1981; Shafik 1984; Gibbons et al.1986; Sun et al. 1990

23. FISIOPATOLOGIA Negli individui sani, il calibro medio delle branche terminali dell’arteria rettale superiore è stato rilevato in 0,92 mm , con un flusso medio di 11,9 cm/sec. Nei pazienti con emorroidi, tale calibro è risultato 1,87 mm , con un flusso medio di 33,9 cm/sec. Aigner et al. J Gastrointest. Surg. 2006

24. Aumento della pressione intraddominale: gravidanza, o besità, stipsi (Stern 1964; Burkitt 1974; Hyams 1970; Thomson 1975, Haas et al. 1984) Predisposizione genetica : correlazione tra emorroidi, ernia e prolasso genitourinario) (Stelzner 1962, Burkitt 1975; Loder et al 1994) Eziologia Degerazione del tessuto connettivo di supporto (Gass-Adams 1955, Thomson 1975, Haas et al. 1980. Loder et al.1994) A lterazioni del flusso vascolare (Sun et al. 1990; Holzheimer, 2004; Aigner et al. 2006)

25. Eziopatogenesi Degenerazione del tessuto connettivo di supporto con l’età Fibre nella sottomucosa di bambino di 9 anni Degenerazione delle fibre in uomo di 70 anni (non forniscono supporto ai vasi ematici) Vasi Tessuto connettivo Haas 1980

26. Eziopatogenesi Ipertono sfinterico Hancok 1977; Teramoto et al. 1981; Lane 1982 Ipertensione dei cuscinetti anali da iperafflusso Sun et al.1990; Aigner et al,2006 Ostacolo al deflusso venoso. Aumento della pressione all’interno del plesso. Stress sul connettivo di supporto Aumento della pressione endoanale Aumentato sforzo defecatorio Aumento della congestione e scivolamento dei cuscinetti anali Degenerazione del connettivo di supporto Gass-Adams 1955, Thomson 1975, Haas et al. 1980. Loder et al.1994

28. Legenda: P : Emorroidi interne A : Eventi acuti T : Tono sfinteriale E : Emorroidi esterne Classificazione : PATE Sorrento 2000 Società Italiana di Chirurgia Colorettale Sorrento 2000  non classif.  n.v. Non Classificabile  assenza  presenza  later. sn  anteriore  poster. dx  n.v. Emorroidi Esterne Noduli E  ipotono  normotono  ipertono  n.v. Tono Sfinteriale T  no  edema P  edema E  trombosi P  trombosi E  n.v. Eventi Acuti A IV III II I Circonferenza IV III II I Posteriore dx IV III II I Anteriore IV III II I Laterale sn grado Emorroidi Interne  sì  no P

34. Vantaggi: Non necessitano ricovero Ripetibili Poco dolorosi Svantaggi: Non sempre indicati Non sempre efficaci Necessitano più sedute Trattamenti ambulatoriali

36. Emorroidi terapia ambulatoriale

38. Escissione del tessuto emorroidario Escissione di mucosa rettale Non escissionale Chirurgia emorroidaria Chirurgia tradizionale Emorroidoplessi con stapler (PPH) Dearterialezziazione emorroidaria transanale (THD) PIÙ INVASIVA MENO INVASIVA

39. Tecniche chirurgiche tradizionali: Escissione “ Aperte” Milligan Morgan, Lentini-Phillips Ultracision Ligasure Laser

40. “ Chiuse” Ferguson Parks Whitehead-Rand Tecniche chirurgiche tradizionali: Escissione del tessuto emorroidario

41. Longo, 1993 PPH La Prolassectomia con stapler consiste nel rimuovere un anello di mucosa rettale ridondante creando un “lifting” emorroidario

43. Tecnica chirurgica Tecnica modificata (2002) per il trattamento di emorroidi prolassate Le suture creano inoltre una fissazione della mucosa agli strati sottostanti e creano un “lifting” dei cuscinetti emorroidari prolassati.

44. THD Dopo la legatura, il flusso arterioso al plesso emorroidario viene a cessare ed il cuscinetto collassa. La diminuita pressione al suo interno e l’associata “pessia” chirurgica facilitano la riduzione del prolasso emorroidario .

45. RAGADE ANALE dilatazione anale idropneumatica con palloncino -1994

47. ASCESSI E FISTOLE Infezione delle ghiandole il cui orifizio è solitamente in una cripta del Morgagni e i serbatoi nello spazio intersfinterico Ghiandole descritte da Chiari, Hermann e Desfosses (epitelio colonnare stratificato con capacità secretoria) L’ipertono sfinteriale secondario all’infiammazione chiude gli sbocchi ed amplifica la sepsi

52. Diagnostica strumentale MRI : affidabile, costosa Pochi radiologi dedicati Ecografia : transanale, 3D Fistolografia : in declino

53. Diagnostica strumentale di ascessi e fistole: defecografia

55. Ascesso perianale

56. Fistole anali nel M. di Crohn

62. Grazie