1. Hot Topics in Medicina e Gastroenterologia Ospedale S.Eugenio 24 Maggio 2008

5. 12%-19% dell’intera popolazione STIPSI Stati Uniti Higgins PD et al. Am J Gastroenterology 2004 Problema Sociale 3000 dollari di spesa annuale per paziente 7.5 miliardi di dollari/aa: spesa dello stato 31% dei pz viene seguito dal MMG 20% dall’Internista, 4% dal Gastroenterologo

9. Percezione di Stipsi cronica da parte del paziente e del medico: Una Torre di Babele ?

10. Dalla parte del medico …. STIPSI DEFINIZIONE Un diverso punto di vista …… .e del paziente

13. Pazienti Medici < 3 Evac./Set. Pare P et al. Am J Gastroenterol. 2001 I pazienti sottolineano i disturbi all’evacuazione mentre i medici tendono a considerare la frequenza dell’evacuazione

14. █ Evacuazioni settimanali < 2 S intomi soggettivi di stipsi Prevalenza Dati ottenuti in 42 375 soggetti con più di 18 anni. Harari, Arch Int Med,1996 È più utile attuare un esame obbiettivo accurato ed una buona anamnesi piuttosto che somministrare automaticamente lassativi

16. POPOLAZIONE ETEROGENEA STIPSI Classificazione 1. Soggetti con normale transito del colon 2. Soggetti con transito rallentato difetto del normale trasporto del materiale fecale dal colon dx al colon distale ed al retto 3. Soggetti con disordini della defecazione disfunzione del pavimento pelvico con prolungata stasi delle feci nel retto secondaria ad una difficoltà ad evacuare adeguatamente il contenuto rettale (defecazione ostruita, dischezia, anismo, dissinergia pavimento pelvico)

17. STIPSI Classificazione 1. Stipsi con transito normale 2. Stipsi da rallentato transito 3. Stipsi da defecazione ostruita

19. 216 ore TEMPO DI TRANSITO INTESTINALE rallentamento colico 72 ore

20. RECTOANAL STRUCTURE AND FUNCTION Schiller LR. Gastroenterology Clinics of North America 2001;30:497-5

21. DEFECOGRAFIA Defecazione ostruita

22. Prolasso mucoso rettale

23. Defecografia RM aperta da Ross et al RadioGraphics 2002;22:817-832 Dissinergia addomino-pelvica

24. MANOMETRIA RETTO-ANALE sistema a perfusione continua

26. IDRATAZIONE DELLE FECI MOTILIT À INTESTINALE COORDINAZIONE DELLA MUSCOLATURA ADDOMINALE RETTO-ANALE E PELVICA SENSIBILIT À E RIFLESSI ANO-RETTALI FATTORI CHE INFLUENZANO L ’ EVACUAZIONE Rao S.S.C. Gastroenterol Clin N Am 2003;659-683 EVACUAZIONE

27. TERAPIA NON FARMACOLOGICA della Stipsi cronica

28. Am Fam Physician 2005;72:2277-84, 2285. È necessario prendere in considerazione la possibilità che la stipsi sia indotta da farmaci STIPSI CRONICA Terapia non farmacologica

29. FANS ( Talley 1998) Anticolinergici (Monane 1993) Calcioantagonisti Supplementi di Ferro e Calcio (Harari 1995)

30. Molti pazienti ritengono che sia necessaria un’evacuazione giornaliera: la modifica questa errata convinzione può migliorare la percezione della regolarità dell’intestino. STIPSI CRONICA Terapia non farmacologica

31. I pazienti vanno incoraggiati ad evacuare al risveglio, quando la motilità intestinale è più accentuata, oppure 30 minuti dopo i pasti assecondando il riflesso gastro-colico. Suggerimenti circa lo stile di vita STIPSI CRONICA Terapia non farmacologica

32. L’inibizione dello stimolo all’evacuazione può determinare ristagno ed ulteriore disidratazione delle feci con conseguente maggior difficoltà all’espulsione. È importante non reprimere lo stimolo all’evacuazione Suggerimenti circa lo stile di vita STIPSI CRONICA Terapia non farmacologica

33.  Stimolo soppresso  Evacuazione libera 12 volontari maschi osservati per due settimane: una settimana con defecazione libera ed una con soppressione volontaria prolungata dello stimolo, secondo uno schema randomizzato Klauser AG et al Dig Dis Sci. 1990 N° evac.set .

34. FIBRE ALIMENTARI

35. Fibre alimentari e Stipsi Si ritiene che nelle popolazioni occidentali, un inadeguato apporto di fibre si associ comunemente a stipsi.

37. Apporto di fibre nella stipsi cronica: studi trasversali L’apporto di fibre nei soggetti stitici e nei controlli è sovrapponibile Müller-Lissner, Stefan A., Kamm, Michael A., Scarpignato, Carmelo & Wald, Arnold Myths and Misconceptions About Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology 100 (1), 232-242. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x Müller-Lissner, Stefan A., Kamm, Michael A., Scarpignato, Carmelo & Wald, Arnold Myths and Misconceptions About Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology 100 (1), 232-242. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x Soggetti N° Femmine Apporto fibre (g/die) Stipsi da transito rallentato 64 64 14.7 Controlli 64 64 15.0 Stipsi in donne al terzo mese di gravidanza 9 9 18.2 Controlli al terzo mese di gravidanza 9 9 18.3 Pz. con stipsi “soggettiva” 62 51 18.1 Controlli 100 72 18.8 Stipsi da rallentato transito 19 15 17.4 Stipsi con transito normale 21 20 19.8

39. I pz. stitici presentavano un ridotto peso fecale ed un transito rallentato anche se assumevano ≥ 20 gr di crusca al giorno MullerLissner, BMJ,1988 Peso delle feci Tempo di transito Peso delle feci gr/die Tempo di transito Ore re

40. Voderholzer W, Am J Gastroenterol,1997 Alcuni pazienti possono beneficiare delle fibre, ma in molti casi con stipsi grave le fibre possono indurre peggioramento dei sintomi 149 Pazienti con stipsi cronica trattati con psyllium 15-30g/die, per almeno 6 settimane. Muller Lissner, Am J Gastroenterol,2005 Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006

41. Voderholzer W, Am J Gastroenterol,1997 % Pazienti

44. FIBRE ALIMENTARI E STIPSI Pertanto le fibre sono efficaci, ad alto dosaggio, nelle stipsi funzionali con transito normale I risultati di una dieta con elevato apporto di fibre possono essere deludenti nei pazienti con stipsi cronica da rallentato transito o da defecazione ostruita. Muller Lissner, Am J Gastroenterol,2005 Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006

45. La compliance dei pazienti nei confronti di una dieta ricca di fibre è modesta, a causa degli effetti indesiderati tra cui: flatulenza, meteorismo, distensione addominale. Per migliorare la compliance, è necessario suggerire di aumentare la dose di fibre gradualmente: 5 gr alla settimana fino a raggiungere il dosaggio giornaliero raccomandato di 20-35 gr. FIBRE ALIMENTARI E STIPSI Compliance dei pazienti

46. “ Le fibre non vanno somministrate indiscriminatamente o con modalità aggressive. Occorre valutare la tollerabilità soggettiva e modificare, se occorre, le modalità di somministrazione delle fibre…” Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006 Conclusioni È utile consigliare un supplemento di fibre ai pazienti stitici con una dieta eccessivamente raffinata (Raccomandazione grado C.) BSG guidelines for the management of the irritable bowel syndrome, Gut 2000 FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

48. Conclusioni Che le fibre siano necessarie a tutti i pazienti con stipsi sembra essere un luogo comune……… FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

49. Un’ idratazione adeguata è importante per modulare la motilità intestinale Tuttavia, nonostante la diffusa opinione che una carenza di liquidi possa aumentare il rischio di stipsi, gli studi disponibili non dimostrano che l’assunzione di liquidi possa influenzare la frequenza e la consistenza delle feci. STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI

50. STIPSI E APPORTO IDRICO Studi trasversali L’apporto idrico nei soggetti stitici e nei controlli è sovrapponibile Müller-Lissner, Stefan A., Kamm, Michael A., Scarpignato, Carmelo & Wald, Arnold Myths and Misconceptions About Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology 100 (1), 232-242. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x Müller-Lissner, Stefan A., Kamm, Michael A., Scarpignato, Carmelo & Wald, Arnold Myths and Misconceptions About Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology 100 (1), 232-242. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x Soggetti N° Femmine Apporto idrico (L/die) Stipsi da lento transito 64 64 1.2 Controlli 64 64 1.2 Stipsi in donne al terzo mese di gravidanza 9 9 1.7 Controlli al terzo mese di gravidanza 9 9 2.0 Stipsi “soggettiva” 62 51 2.1 Controlli 100 72 2.0 Stipsi da lento transito Stipsi con transito normale 19 15 2.0 21 20 2.2 Stipsi “soggettiva” Controlli 18 10 1.1 18 8 1.2

51.  > 2500 ml/die  < 500 ml/die Klauser AG et al, Z Gastroenterol. 1990 Tempo di transito N. evacuazioni/set. ore Peso delle feci 4,9 6,9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

52. Nei volontari sani, un periodo relativamente breve di disidratazione riduce la frequenza ed il volume delle feci. Pertanto, è ragionevole presumere che un ridotto apporto idrico possa favorire in alcuni pazienti la comparsa di stipsi. La disidratazione, quindi, va corretta. Non esistono dimostrazioni, tuttavia, che un aumento dell’apporto di liquidi, entro limiti tollerabili, possa migliorare una stipsi cronica. Klauser AG et al Z Gastroenterol. 1990 STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI

54. BILANCIO GIORNALIERO DEI LIQUIDI NELL’INTESTINO

55. Un elevato apporto idrico può migliorare la stipsi ? È improbabile … La risposta non sorprende dal momento che il piccolo intestino è in grado di assorbire fino a 10 L al giorno. L’apporto medio orale di liquidi è pertanto poco influente sulla funzione colica.

56. È possibile migliorare la stipsi aumentando l’apporto idrico? Un incremento dell’apporto di liquidi può migliorare il flusso urinario, ma non il volume fecale

57. I dati disponibili suggeriscono che l’output fecale non viene modificato significativamente dall’ingestione di liquidi. Non esistono, inoltre, evidenze che la stipsi possa essere migliorata da un incremento dei liquidi se non nei pazienti con assunzioni < 500 cc. Un adeguato apporto idrico può migliorare la Stipsi? MullerLissner, Am J gastroenterol,2005 Wald, Am J Med,2006

58. Conclusioni Che un rilevante apporto idrico sia necessario a tutti i pazienti con stipsi sembra essere un luogo comune……… APPORTO IDRICO E STIPSI

59. Attività fisica

60. Il National Health and Nutrition Examination Survey ha evidenziato che una scarsa attività fisica raddoppia il rischio di stipsi. Attività fisica regolare: quale ruolo? Il Nurses’ Health Study, comprendente una coorte di 62.036 donne, ha dimostrato che una attività fisica svolta da 2 a 6 volte alla settimana riduce del 35% il rischio di stipsi. Dati a favore

61. Attività fisica costante 5 Nessuna attività n = 284 n = 439 0 Tuteja, Talley, Am J Gastroenterol,2005 Attività fisica regolare: quale ruolo? Dati contrari Score di attività totale

62. Tempo di transito Ore Peso giornaliero delle feci. gr  Attività fisica assente  Attività fisica regolare Bingham SA, Cummings JH Gastroenterology. 1989 Dati contrari A parità di apporto dietetico L’attività fisica non influenza la funzione colica

63. In conclusione, l’attività fisica può influenzare la funzione intestinale, ma non costituisce certamente il fattore prevalente nella stipsi. STIPSI E ATTIVIT À FISICA

64. Il rapporto tra attività fisica e stipsi sembra essere più evidente negli anziani, In anziani sani con attività fisica regolare 2 settimane di inattività fisica raddoppiano il tempo di transito colico STIPSI E ATTIVIT À FISICA Liu et al J Sports M. 1993

65. Nonostante sia bene incoraggiare i pazienti a fare esercizio fisico regolare, quando possibile, non ci sono significative evidenze a favore di un ruolo importante dell’attività fisica nell’alleviare la stipsi. Un’attività fisica piacevole e costante riducendo lo stress è probabilmente in grado di migliorare la stipsi Take home message STIPSI E ATTIVIT À FISICA

66. Diffidare dai luoghi comuni Imparare a distinguere i vari tipi di stipsi e adattare al paziente i suggerimenti sull’alimentazione e gli stili di vita

67. TERAPIA FARMACOLOGICA della Stipsi cronica

68. Unità (x1.000) VENDITE DI LASSATIVI IN ITALIA

73. Caratteristiche dei lassativi stimolanti antrachinonici a Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005 Classe Principio attivo Dose giornaliera Latenza dell’effetto (ore) Note MODIFICATORI DI MOTILITA’/SECREZIONE/ASSORBIMENTO Derivati antrachinonici Senna (Pursennid,Agiolax) Cascara Aloe Rabarbaro Frangola 24 – 48 mg 150 – 400 mg 100 – 200 mg 50 – 100 mg 200 – 600 mg 6 – 12 6 – 12 6 – 12 6 – 12 6 – 12 Azione a livello del colon Azione a livello del colon Azione a livello del colon Azione a livello del colon Azione a livello del colon Surfattanti docusato sodico 240 mg 0,5 Via rettale

74. Caratteristiche dei lassativi stimolanti non antrachinonici a Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005 Classe Principio attivo Dose giornaliera a Latenza effetto (ore) Note MODIFICATORI DI MOTILITA’/SECREZIONE/ASSORBIMENTO Derivati del difenilmetano Bisacodile (Alaxa,Dulcolax) Sodio) picosolfato (Guttalax,Euchessina) 5 – 15 mg 5 – 15 mg 10 –12 6 – 10 Azione a livello del colon Azione a livello del colon Olio di ricino 15 – 60 ml 2 – 6 Azione a livello del tenue

75. Mode of action of stimulant laxatives myenteric plexus H 2 O reabsorbtion Na + mucosa serosa increases Cl - and H 2 O secretions into the bowel lumen and secretions of Na + and K + inhibits reabsorbtion Stimulation of propulsive concentrations by way of promotion of trasmission to the myenteric plexus bowel lumen bowel wall bowel wall stimulants Cl - , H 2 O M üller-Lissner S & Beil W, 2001 mod

76. Mancanza di studi controllati per l’uso cronico Sicuri ed efficaci nell’uso acuto (Bisacodile, Sodio picosolfato) Wulkov et a Int.J Cl.Pract. 2007 Kienzle Hom APT 2006

77. Lassativi Osmotici

78. a Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato b dose purgante c dose pediatrica Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005 Classe Principio attivo Dose giornaliera a Latenza dell’effetto (ore) Note OSMOTICI Purganti salini magnesio citrato b magnesio idrossido magnesio solfato fosfato di sodio (Fosfolax, Fosfosoda) 18 g 2 – 4 g 5 – 10 g 10 – 20 ml (os) ~ 100 ml (rettale) 3 – 6 g (orale) 0,5 – 3 6 – 8 6 – 8 6 – 8 0,5 - 3 Via orale o rettale Zuccheri e polialcoli lattulosio lattitolo sorbitolo mannitolo PEG o macrogol glicerina 5 – 30 g 10 – 15 g 5 – 15 g 3 – 20 g c 15 – 40 g 1 – 3 g 24 – 48 24 – 48 24 – 48 2 – 8 24 – 48 0,5 Via rettale

81. Zuccheri non assorbibili e polialcoli

82. LACTULOSE SORBITOL MANNITOL

83. lactulose unchanged up to the colon no reabsorpion bacterial fermentative break down in the colon short-chained fatty acids (lactic, acetic, propionic and butyric acid) production of carbon dioxine gas meteorism flatulence growth of lactobacillus bifidus osmotic pressure pH Decreased H 2 O reabsorbtion volume of faeces peristalsis

85. myenteric plexus H 2 O, Na + , K + , Cl - lactulose H 2 O Na + , K + , Cl - PEG Binding of a defined amount of H 2 O no reabsorbtion no metabolisation mucosa serosa increases Cl - and H 2 O secretions into the bowel lumen and secretions of Na + anf K + inhibits reabsorbtion binds H 2 O, Na + , K + , Cl - bowel lumen bowel wall bowel wall M üller-Lissner S & Beil W, 2001 mod

86. Impiego clinico dei lassativi nella stipsi cronica idiopatica Livelli di evidenza - I (buona) : risultati ottenuti da studi con buon disegno sperimentale e ben condotti; II (debole) : l’impatto clinico dei risultati positivi è limitato dal numero dalla qualità e dal rigore degli studi; III (scarsa) : risultati insufficienti per importanti difetti sperimentali Raccomandazione – A : buona evidenza a sostegno dell’impiego nella terapia della stipsi; B : evidenza moderata a sostegno dell’impiego nella terapia della stipsi; C : scarsa evidenza a sostegno dell’impiego nella terapia della stipsi Livello di evidenza Grado di raccomandazione Soluzione PEG Livello I Raccomandazione A Lattulosio Livello II Raccomandazione B Lattitolo Livello III Raccomandazione C Composti Magnesio Livello III Raccomandazione C Stimolanti ( antrachinoni, difenilmetani ) Livello III Raccomandazione C Formanti massa Metilcellulosa Livello III Raccomandazione C Crusca di grano Livello III Raccomandazione C Psyllium Livello II Raccomandazione B Calcio policarbonato Livello III Raccomandazione C Lubrificanti Livello III Raccomandazione C

87. EFFICACIA E TOLLERABILITA’ DI AGENTI UTILIZZATI NELLA STISPI CRONICA Grado di raccomandazione e livello di evidenza secondo U.S. Preventive Services Task Force Ramkumar D, Rao SSC. Am J Gastroenterol 2005;100:936-971 American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. Am J Gastroenterol 2005; 100:S1-S22 EVIDENZA RACCOMANDAZIONE A - PEG B - LATTULOSIO - PSYLLIUM C - LASSATIVI DI CONTATTO - LASSATIVI STIMOLANTI - LASSATIVI DI VOLUME - COMBINAZIONE LASSATIVI I II III

88. ® Corazziari E et al., Digestive Diseases and Sciences,1996 PEG

89. ® Corazziari E et al., Gut, 2000 PEG

90. ® Corazziari E et al., Gut, 2000 PEG

95. E dove non arrivano i farmaci arriva la tecnologia…. GRAZIE PER L’ATTENZIONE

97. Un adeguato apporto idrico può migliorare la stipsi ? È improbabile Il piccolo intestino assorbe dai 7 ai 10 L al giorno. L’apporto medio orale di liquidi è pertanto poco influente sulla funzione colica.

98. È possibile migliorare la stipsi aumentando l’apporto idrico? Un incremento dell’apporto di liquidi può migliorare il flusso urinario, ma non il volume fecale Un importante apporto idrico può essere utile, ma raramente è necessario

99. I benefici delle fibre si osservano non prima di 3-5 giorni dalla assunzione; in ogni caso, è consigliabile proseguire per almeno un mese per poter esprimere un giudizio di efficacia sulla stipsi Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006 FIBRE ALIMENTARI E STIPSI Per quanto tempo?

101. STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI

104. Per ogni celiaco diagnosticato ce ne sono 20 non diagnosticati in Europa e70 negli USA

105. STIPSI : prevalenza nella popolazione americana per età e sesso % anni Sommerg et al. Epidemiology of Constipation in the USA Dis Colon Rectum 1989; 32; 1-8 Stewart WF et al. Am J gastroenterol 1999; 94:3530-3540