1. La prevenzione secondaria: protocolli
condivisi tra UTN e MMG
L.M. Cupini, A. Fiorillo, C. Balestrieri

2. Definizione del TIA
• La distinzione tra TIA ed ictus ischemico è divenuta
meno importante negli anni recenti poiché gli
approcci terapeutici sono applicabili ad entrambi
• La nuova definizione proposta per il TIA è “un breve
episodio di disfunzione neurologica causata da un
disturbo cerebrale focale o ischemia retinica, con
sintomi clinici che tipicamente durano meno di un ora
e senza evidenza di infarto cerebrale”
• I TIA sono un significativo fattore di rischio di ictus
ischemico, con un rischio a 90 giorni fino al 17%, in
particolare nella prima settimana
AHA/ASA Guidelines
Guidelines for Prevention of Stroke in Patients
With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack
Furie et al. Stroke 2011

3. L’ ABCD2 score è un punteggio validato predittivo del
rischio precoce di ictus in pazienti
con attacco ischemico transitorio (TIA)
Age età ≥ 60 anni 1 punto
Blood Pressure pressione sistolica ≥ 140 mm Hg
o diastolica ≥ 90 mm Hg 1 punto
Clinical Features
caratteristiche cliniche del TIA:
ipostenia monolaterale 2 punti
afasia senza ipostenia 1 punto Nota Massimo score 2 punti
Altri 0 punti
Duration durata del TIA:
≥ 60 min: 2 punti
10-60 min: 1 punto
<10 min: 0 punti
Diabetes diabete: 1 punto
ABCD2 Score _________punti (totale score 7 punti)
Nei pazienti con TIA, l’ ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come
• basso: score <4
• moderato: score 4-5
• alto: score >5

5. Raccomandazione Grado A
Nei TIA e nell'ictus Nei TIA e nell'ictus ischemico L'associazione ASA 50
ischemico non non cardioembolico è indicato il
cardioembolico è mg/die più dipiridamolo a
trattamento antiaggregante con
indicato il lento rilascio 400 mg/die è
clopidogrel 75 mg/die
trattamento più efficace di ASA da
antiaggregante con sola somministrata a dosi
Il trattamento antiaggregante
ASA 100-325 mg/die inferiori ai 75 mg/die,
con ticlopidina 500 mg/die,
quindi è indicata nei TIA e
presenta un profilo di sicurezza
nell'ictus ischemico non
Per il trattamento meno favorevole in confronto al
cardioembolico
prolungato il gruppo clopidogrel e quindi richiede il
SPREAD controllo dell'emocromo ogni
raccomanda due settimane per i primi tre
100mg/die mesi
Nel caso si debba prescrivere
una tienopiridina il gruppo
SPREAD raccomanda il
clopidogrel
Raccomandazione Grado B
L'associazione di ASA e clopidogrel non è indicata per la prevenzione delle recidive di ictus ischemico, perchè
comporta un aumento dei rischi emorragici senza aumento dei benefici presumibili.
Il gruppo SPREAD ritiene che la stessa raccomandazione valga anche per l’associazione ASA ticlopidina.

6. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee

7. AHA/ASA Guidelines, 2011 update
For patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, the use
of antiplatelet agents rather than oral anticoagulation is
recommended to reduce the risk of recurrent stroke and other
cardiovascular events (Class I; Level of Evidence A
ASA ASA +dipiridamolo Clopidogrel Ticlopidine
Aspirin (50 to 325mg/day) The combination of aspirin Clopidogrel 75 mg is
Cancelled
monotherapy is an acceptable 25 mg and extended-release an acceptable option
options for initial therapy dipyridamole 200 mg twice daily
for initial therapy
(Class I, Level of Evidence A) (Class I; Level of Evidence B)
(Class II A, Level of
is an acceptable option for
initial therapy Evidence B)
•The selection of an antiplatelet agent should be individualized
on the basis of patient risk factor profiles, cost, tolerance, and other clinical characteristics
•The addition of aspirin to clopidogrel increases the risk of hemorrhage and is not recommended for
routine secondary prevention after ischemic stroke or TIA (Class III; Level of Evidence A)

8. TIA e Ictus cardioembolico
Raccomandazione Grado B
In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è indicata la terapia
anticoagulante orale (TAO) mantenendo i valori di INR tra 2 e 3
Raccomandazione Grado D
In pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di
recidiva precoce, è indicata la terapia con eparina e.v. (PTT ratio , -2, ) o eparina a
basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da terapia anticoagulante orale
da embricare con l'eparina, con l’obiettivo di mantenere i valori di INR fra 2 e
(valvulopatie con o senza FA), e fra 2, e , (protesi valvolari meccaniche).
Raccomandazione Grado D
In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica, è indicato iniziare il
trattamento anticoagulante orale tra le 48 ore e 14 giorni dall’esordio dell’ictus
tenendo conto di:
• gravita clinica;
• estensione della lesione alle neuroimmagini;
• comorbosita cardiologica (definita anche con ecocardiografia)
Raccomandazione Grado B
Come terapia di prevenzione secondaria precoce dopo un ictus cardioembolico, in
tutti i casi nei quali la terapia anticoagulante è controindicata o non possa essere
adeguatamente monitorata al momento della dimissione, è indicato somministrare
ASA alla dose di 300 mg/die per le prime due settimane per poi proseguire con 100
mg/die oppure, se non è presente elevato rischio emorragico con l’associazione di
ASA (75-100 mg/die) e clopidogrel (75 mg/die)

9. An approach to using risk scores for stroke and bleeding in clinical practice. Solid line indicates preferred treatment pathway.
Dashed line indicates potential (less preferred) treatment pathway. If HAS-BLED score ≥3, caution and regular review are
recommended, including management of correctable risk factors for bleeding. Regular review of risk factors for stroke is essential.
1 OAC indicates oral anticoagulation; 2 Aspirin/clopidogrel combination or (less effectively for stroke prevention) aspirin. AF
indicates atrial fibrillation.
Banerjee A et al. Stroke 2011;42:3316-3322

10. Glader et al. 2010
Bushnell et al. Neurology 2011

11. Recommendations for Interventional Approaches to Patients
With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic Disease
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American HeartAssociation/American Stroke Association, Stroke 2011

12. Grazie per l’attenzione

13. CHADS2VASc Punteggio
C = Congestive heart failure (recente scompenso cardiaco) 1 punto
H = Hypertension (ipertensione arteriosa) 1 punto
A = Age (età > 75 anni) 1 punto
D = Diabetes mellitus (diabete mellito) 1 punto
S2 = Stroke (pregresso ictus o TIA) 2 punti
V = Vascular Disease (malattia vascolare) 1 punto
(peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque)
A = Age (età 65-74 anni) 2 punti

14. HAS-BLED risk score
• Fattori di rischio emorragico
Punteggio
• H Hypertension/Ipertensione 1
• A Abnormal renal and liver function/Anormale 1o2
funzione renale ed epatica (1 punto ciascuno)
• S Stroke/Ictus 1
• B Bleeding/Emorragia pregressa 1
• L Labile INR/INR labile 1
• E Elderly/Età avanzata (>65 anni) 1
• D Drugs or alcohol/Farmaci o alcool 1o2
• (1 punto ciascuno) Massimo 9 punti