Transtornos comportamentais em demências

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Sintomas comportamentais e psicológicos na demência
Uma ampla gama de reações psicológicas, sintomas psiquiátricos e comportamentais, resultantes da demência

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Transtornos comportamentais em demências

  1. 2. TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS EM DEMÊNCIA “SCPD”
  2. 4. DEMÊNCIA B PSD A ctivities of daily living Sintomas comportamentais e psicológicos na demência Uma ampla gama de reações psicológicas, sintomas psiquiátricos e comportamentais, resultantes da demência C ognitive deficits
  3. 5. SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS NA DEMÊNCIA PSICOSE ANSIEDADE DEPRESSÃO ALTERAÇÕES DO RITMO SONO-VIGILIA AGITAÇÃO
  4. 6. OS SCPD SÃO COMUNS <ul><li>Prevalência </li></ul><ul><li>desde o início da doença </li></ul><ul><li>No último mês </li></ul><ul><li>Amostra de 362 pessoas com demência vivendo na comunidade </li></ul><ul><li> 80% </li></ul><ul><li>62% </li></ul>
  5. 7. POR QUE OS SCPD SÃO IMPORTANTES? <ul><li>Aumento de incapacidade </li></ul><ul><li>Aumento de hospitalização </li></ul><ul><li>Institucionalização prematura </li></ul><ul><li>Sofrimento para o paciente e cuidador </li></ul><ul><li>Aumento nos custos financeiros </li></ul><ul><li>Risco de abuso </li></ul>
  6. 8. FREQUÊNCIA DO SCPD <ul><li>Agitação (75%) Vagância (60%) Depressão (50%) Psicose (30%) Gritos e violência (20%) são os mais frequentes. </li></ul>
  7. 9. IMPACTO <ul><li>50 – 90% dos cuidadores consideram a agressão física o problema mais sério que os levou a institucionalizar o portador de demência. (Rabins et al. 1982) </li></ul><ul><li>Membros da equipe de ILps referem aumento dos níveis de estresse no cuidado de pacientes demenciados que apresentam auto e hetero agressividade . (Wimo et al. 1997) </li></ul><ul><li>Agitação, Depressão, Ansiedade, e Ideação paranóide causam significativo sofrimento. </li></ul>
  8. 10. SCPD Vagância Vestir-se e Despir-se Alucinações Delírios Paranóia AGITAÇÃO Agressão física Agressão verbal Resistência agressiva ao cuidado Tristeza Culpa Ansiedade Irritabilidade Gritos suicídio Falta de Interesse e motivação PSICOSE DEPRESSÃO APATIA AGRESSÃO Euforia Irritabilidade MANIA
  9. 11. AVALIAÇÃO DOS SCPD <ul><ul><li>ANAMNESE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Entrevista direta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Observação direta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anamnese com o cuidador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aplicação de escalas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Necessário descrição acurada </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensar em doença física </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensar em comprometimento sensorial </li></ul></ul>
  10. 12. PODE SER CAUSADA POR… <ul><ul><li>Novos sintomas? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dor causada por nova fratura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ITU, hiponatremia, desidratação </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Exacerbação de sintomas antigos? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Piora de ICC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipóxia imitando ansiedade </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Medicações? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Narcóticos, relaxantes musculares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antidepressivos, Antipsicóticos e BZDPs </li></ul></ul></ul>
  11. 13. PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS AUMENTAM NO DELIRIUM E DEPRESSÃO
  12. 14. É DEVIDO A PROBLEMA PSIQUIÁTRICO? <ul><ul><li>humor </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>20-50% de demenciados sofrem de depressão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mania pode ocorrer como resultado de demência </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% dos pacientes em Ilps tem um grau de depressão </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>25-40% de pacientes demenciados vão apresentar ansiedade </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Psicose </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Delírios e alucinações são frequentes na demência </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>25-45% </li></ul></ul></ul></ul>
  13. 15. ABORDAGEM <ul><li>Importante adotar uma abordagem pragmática para o tratamento. </li></ul><ul><li>Muitas situações permitem um manejo não farmacológico </li></ul><ul><li>“ Quatro Ds” </li></ul><ul><ul><ul><li>Definir e descrever </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Decodificar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desenvolver e implementar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Determinar </li></ul></ul></ul>
  14. 16. Abordagem ABC A Antecedentes B Behaviours C Consequencias
  15. 18. Ha forte evidência para intervenções individualizadas de famiíias, melhorando o senso de bem estar dos cuidadores e retardando a institucionalização do portador de demência .
  16. 20. TRATAMENTO DA SCPD <ul><li>Pacientes com SCPD devem ser avaliados para DELIRIUM. </li></ul><ul><ul><li>Considere alterações do ambiente, medicamentos, impactação fecal, pneumonia, infecção urinária , etc. </li></ul></ul><ul><li>Avalie se o portador de demência tem dificuldade para comunicação por ex. DOR </li></ul><ul><li>Manejo comportamental é a estratégia de escolha para SCPD leves a moderados. </li></ul><ul><li>Intervenções farmacológicas se os sintomas forem severos ou se não respondem a estratégias não farmacológicas. </li></ul>
  17. 21. SCPD Neurolepticos Anticonvulsivantes e estabilizadores do humor Beta bloqueadores ISRS Benzodiazepinas Antipsicóticos atípicos
  18. 22. ATÍPICOS
  19. 23. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS “SEGURANÇA” <ul><li>Sintomas Extrapiramidais </li></ul><ul><li>Diabetes e Dislipidemia* </li></ul><ul><li>Eventos Adversos Cerebrovasculares (DVCs)* </li></ul><ul><li>Mortalidade* </li></ul><ul><li>Comprometimento Cognitivo </li></ul><ul><li>Quedas </li></ul><ul><li>Sedação </li></ul><ul><li>Prolongamento QT </li></ul>
  20. 24. ANTIPSICÓTICOS “BLACKBOX” <ul><li>ADVERTÊNCIA : Mortalidade aumentada para pacientes idosos com psicose na demência, comparado ao placebo. Esta droga não é aprovada para tratamento das psicoses relacionadas a demência.(FDA) </li></ul>
  21. 25. ANTIPSICÓTICOS BLACKBOX <ul><li>Meta-análise de 17 estudos duplo-cegos controlados com placebo em pacientes idosos demenciados(Abril 2005). Atípicos associados com aumento de 1.6-1.7 vezes o risco de mortalidade comparados com placebo. Muitas mortes por etiologia cardíaca, AVE e infecções. Extendida a todos os antipsicóticos em Junho de 2008 </li></ul>
  22. 26. <ul><ul><ul><li>ATÍPICOS (1) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>RSP & OZP reduzem agressão, RSP reduz psicose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alto risco de AVEs, SEP, Morte </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antidepressivos (2,3) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trials demonstram eficácia do CIT = RSP Com menos R advs </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trazodona tem eficácia na DFT </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Benzodiazepinas </li></ul></ul></ul>MANEJO FARMACOLÓGICO DO SCPD 1Cochrane, 2008; 2Pollock, BG Am J Ger Psych; 3Cochrane, 2008
  23. 27. 10 COMPORTAMENTOS NÃO RESPONSIVOS A MEDICAÇÃO <ul><li>Esconder-se </li></ul><ul><li>Empurrar cadeira de rodas de outros pacientes </li></ul><ul><li>Comer compulsivamente </li></ul><ul><li>Isolamento </li></ul><ul><li>Remover contenções </li></ul><ul><li>Vagância sem destino </li></ul><ul><li>Urinar/Defecar inapropriadamente </li></ul><ul><li>Vestir/Despir-se inapropriadamente </li></ul><ul><li>Atividades perseverantes </li></ul><ul><li>Comportamentos verbais repetitivos </li></ul>
  24. 28. 10 COMPORTAMENTOS RESPONSIVOS A MEDICAÇÃO <ul><li>Agressão física </li></ul><ul><li>Agressão verbal </li></ul><ul><li>Ansiedade e agitação </li></ul><ul><li>Tristeza, choro </li></ul><ul><li>Apatia </li></ul><ul><li>Distúrbios de sono </li></ul><ul><li>Vagância com agitação </li></ul><ul><li>Comportamento repetitivo verbal </li></ul><ul><li>Alucinações e delírios </li></ul><ul><li>Comportamento inapropriado sexual com agressividade </li></ul>
  25. 29. ESTUDO CTLP Xs RSPRD (2007) <ul><li>Alívio de agitação e sintomas psicóticos Associados a demência em idosos não deprimidos (agressão, agitação, hostilidade, paranóia, alucinações, ou delírios) </li></ul><ul><li>Eficácia: </li></ul><ul><ul><li>Citalopram 32% redução dos sintomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Risperidona - 35% redução </li></ul></ul><ul><li>Escores de Reações adversas </li></ul><ul><ul><li>19% com risperidona </li></ul></ul><ul><ul><li>4% com citalopram </li></ul></ul><ul><li>Citalopram teve eficácia nos sintomas psicóticos como alucinações e delírios! </li></ul><ul><li>A double-blind comparison of citalopram and risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Nov;15(11):942-52. Epub 2007 Sep 10. </li></ul>
  26. 30. HALDOL PARA AGITAÇÃO (2005 Cochrane) <ul><li>Não houve melhora significativa da agitação comparada com controles </li></ul><ul><li>Agressão diminuiu (mas não outros aspectos da agitação) </li></ul><ul><li>Dosagem 1.2-3.5 mg/dia </li></ul><ul><li>Recomendações </li></ul><ul><ul><li>Haloperidol é util na redução de agressão, mas está associado a reações adversas </li></ul></ul><ul><ul><li>Não há evidência que suporte o uso rotineiro desta droga para outras manifestações da agitação na demência </li></ul></ul><ul><ul><li>Haloperidol não deve se utilizado rotineiramente para tratar pacientes com demência agitada. </li></ul></ul><ul><li>www.cochrane.org/reviews/en/ab002852.html </li></ul>
  27. 31. VALPROATO (2004 Cochrane) <ul><li>Nenhuma evidência </li></ul><ul><li>Reações adversas </li></ul><ul><ul><li>Sedação mais frequente que controles </li></ul></ul><ul><ul><li>ITU mais frequentes que controles </li></ul></ul><ul><li>Baixa dosagem de valproato é ineficaz para tratar SCPD </li></ul>
  28. 32. INIBIDORES COLINESTERÁSICOS <ul><ul><li>Meta-análises de estudos com inibidores colinesterásicos– Modestos mas significantes benefícios sobre o comportamento comparados com placebo Trinh et al. (2005) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diversas análises de estudos com galantamina e donepezil sugerem efeitos benéficos na psicose, agitação, humor, apatia, e comportamentos motores aberrantes </li></ul></ul><ul><ul><li>(Herrmann et al. 2005; Cummings et al. 2006) </li></ul></ul>
  29. 33. MEMANTINA <ul><li>Uma análise de dois estudos sugerem benefício da memantina particularmente para comportamentos agressivos e agitados (Gauthier S et al 2005; Cummings et al. 2006) </li></ul><ul><li>Memantina parece retardar a emergência de agitação e reduzir o estresse nos cuidadores ( Cummings et al 2006) </li></ul>
  30. 34. CARBAMAZEPINA <ul><li>As boas notícias: </li></ul><ul><ul><li>4 Estudos demonstram benefício para agressão e agitação (Tariot el al. 1994; Cooney et al. 1996; Tariot et al. 1998; Olin et al. 2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tariot et al. (1998) completou um estudo em ILP onde 72% dos pacientes melhoraram versos 21% do grupo placebo </li></ul></ul><ul><ul><li>Um dos maiores efeitos em estudos com SCPD </li></ul></ul><ul><li>A má notícia: queixas de intolerância pelos idosos. Interações medicamentosas e </li></ul><ul><li>R advs limitam seu uso </li></ul>
  31. 35. BENZODIAZEPINAS <ul><li>Diversos estudos suportam sua eficácia </li></ul><ul><li>Alta taxa de reações adversas em idosos </li></ul><ul><li>Sedação, quedas, comprometimento cognitivo, agitação paradoxal </li></ul><ul><li>Guidelines sugerem apenas uso de curto prazo e se necessário </li></ul>
  32. 36. O QUE ACONTECE QUANDO PARAMOS OS MEDs? <ul><li>3 Estudos controlados com placebo de retirada de medicamentos demonstraram que não houve piora de comportamentos quando a administração de longo prazo de neurolépticos foi retirada. </li></ul><ul><li>( Cohen-Mansfield et al. 1999; Bridge-Parlet. 1997; Ballard et al. 2004) </li></ul>
  33. 37. COMPORTAMENTO SEXUAL INADEQUADO <ul><li>São causados por desinibição, e não por hipersexualidade </li></ul><ul><li>Ocorrem em 7-25% dos casos de SCPD </li></ul><ul><li>ISRS </li></ul><ul><li>ANTIANDRÓGENOS </li></ul><ul><ul><li>Progesterona 5 mg vo diariamente (10 mg IM semanalmente) </li></ul></ul><ul><ul><li>Leuprolida 5-10 mg IM mensalmente </li></ul></ul>
  34. 38. PARKINSONISMO POR APCT <ul><li>DCL ,Doença de Parkinson, portadores de Alzheimer </li></ul><ul><li>os antipsicóticos são antagonistas dos receptores dopaminérgicos </li></ul><ul><li>Deterioração motora severa </li></ul><ul><li>Quetiapina tem menor sensibilidade aos receptores dopaminérgicos </li></ul><ul><li>Quetiapine for agitation or psychosis in patients with dementia and parkinsonism. Neurology - Volume 68, Issue </li></ul><ul><li>17 (April 2007) </li></ul><ul><li>Zhong K, Tariot PN, Mintzer J, et al. Quetiapine for the treatment of agitation in elderly institutionalized </li></ul><ul><li>patients with dementia: a randomized, double-blind trial. Presented at the American College of </li></ul><ul><li>Neuropsychopharmacology Annual Meeting; December 12–16, 2004; San Juan, Puerto Rico. </li></ul>
  35. 39. SÍNDROMES MANÍACAS <ul><li>QC: Fala rápida, desinibição, humor elevado, hiperatividade, insônia </li></ul><ul><li>Pode acorrer 2° a demência </li></ul><ul><li>Pode coexistir com delirium </li></ul><ul><li>Irritável e hostil </li></ul><ul><li>Considere Divalproex 125 2 Xs ao dia </li></ul>
  36. 40. APATIA OU DEPRESSÃO? <ul><li>Frequentemente confundida com depressão, desde que os sintomas se interpõe (interesse diminuído, hipersomnia, fadiga, falta de insight, retardo psicomotor) </li></ul><ul><li>Apatia: Indiferença emocional, negação de sintomas depressivos, Capacidade reduzida de iniciativa (cognitiva,motora e marcha) </li></ul><ul><li>Meds para aumentar a transmissão dopaminérgica: Bupriopiona, amantadina, psicoestimulantes (Ritalina,etc), rivastigmina (Exelon), donepezil (Eranz). ISRSs pode ser uteis. </li></ul>
  37. 41. ENFIM O QUE OS MEDS NÃO AJUDAM? <ul><li>MEDS não auxiliam na agitação em geral – especialmente vagância </li></ul>
  38. 42. ENTÃO O QUE DEVEREMOS UTILIZAR? <ul><li>Poucos clinical trials bem desenhados; a </li></ul><ul><li>maioria são retrospectivos e contraditórios </li></ul><ul><li>Antidepressivos : benefícios modestos e seguros </li></ul><ul><li>Anticonvulsantes : eficácia questionável, pouca tolerabiladade e interações medicamentosas </li></ul><ul><li>Inibidores ACH : benefícios modestos, pacientes provavelmente já estarão tomando. </li></ul><ul><li>Sedativos e hipnóticos : risco supera os benefícios </li></ul>
  39. 43. MEDS PARA SCPD 10-40 50-100 37.5-225 15-45 50-100 10 25 37.5 7.5 12.5-25 <ul><li>Antidepressivos </li></ul><ul><li>citalopram </li></ul><ul><li>sertralina </li></ul><ul><li>venlafaxina </li></ul><ul><li>mirtazapina </li></ul><ul><li>trazodona </li></ul>Tristeza Irritabilidade Ansiedade Insônia 0.5-2.0 2.5-7.5 50-400 0.25-0.5 2.5-5 12.5-25 <ul><li>ANTPCT ATIPICOS: </li></ul><ul><li>risperidona </li></ul><ul><li>olanzapina </li></ul><ul><li>quetiapina </li></ul>Delírios Alucinações Agressão “ Agitação” Dose alvo média (mg/day) Dose inicial (mg/day) Medicamento Sintomas alvos
  40. 44. MEDS PARA SCPD 0.5-1.5 10-30 0.25-0.5 5-10 Ansioliticos: lorazepam oxazepam Ansiedade (curto uso em situações pontuais) As directed 10 mg BID As directed 5 mg daily Inibidores colinesterásicos Memantina Agitação Apatia Irritabilidade 500-1000 300-800 250 50-100 Estabilizadores do humor: Ácido valpróico carbamazepina Ciclagem humor Euforia Impulsividade Dose alvo média (mg/day) Dose inicial (mg/day) Medicamento Sintomas alvos
  41. 45. UTILIZE A MÍNIMA DOSE EFICAZ, E SOMENTE PARA UM DETERMINADO PERÍODO <ul><li>Revise o uso da medicação antipsicótica, se possível no tempo máximo de 3 a 6 meses </li></ul><ul><li>Mantenha dose plena de antidepressivo e revise entre 1 a 2 anos ? </li></ul><ul><li>Se não houver história prévia de depressão </li></ul>
  42. 46. LEMBRE-SE: MUDANÇA COMPORTAMENTAL AGUDA <ul><li>I atrogênica </li></ul><ul><li>I nfecção </li></ul><ul><li>I llness (doença) </li></ul><ul><li>I njury ( lesão) </li></ul><ul><li>I mpactação </li></ul><ul><li>I nconsistência </li></ul><ul><li>I s the patient depressed?(depressão) </li></ul>
  43. 47. CONCLUSÕES <ul><li>SCPD são observados em mais de 80% dos casos de demência </li></ul><ul><li>Causam impacto negativo no paciente, família e cuidadores </li></ul><ul><li>Manejo não farmacológico : Intervenções baseadas em evidência são eficazes mesmo em situações de estresse extremo </li></ul><ul><li>Como segunda linha inicie o uso de intervenções medicamentosas </li></ul>
  44. 48. CONCLUSÕES <ul><li>Os antipsicóticos tem sido o tratamento de </li></ul><ul><li>escolha nas últimas décadas </li></ul><ul><ul><ul><li>São inseguros e tem modesta eficácia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Devem ser utilizados somente quando houver dano eminente para o paciente e os outros; NUNCA COMO 1° LINHA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Melhor opção de medicamentos não está clara </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Há necessidade de clinical trials bem desenhados para avaliar a eficácia e segurança dos antipsicóticos </li></ul></ul></ul>
  45. 49. TERAPIA DA VALIDAÇÃO <ul><li>Terapia pragmática objetivando melhorar comunicação, promover empatia, restaurar dignidade e respeito a “REALIDADE DO PACIENTE” </li></ul><ul><li>Geralmente ocorrem em grupos com leitura e interpretação, conto e músicas </li></ul><ul><li>Cochrane (Neal 2008) </li></ul><ul><ul><li>3 trials 116 pacientes, dificuldade para combinar em meta-análise </li></ul></ul><ul><ul><li>A validação trouxe melhora significativa no comportamento que o cuidado usual (P=0.007) </li></ul></ul>
  46. 50. SNOEZELEN <ul><li>A palavra ‘Snoezelen’ é formada apartir de duas palavra alemãs: </li></ul><ul><li>“ snufflen” ou explorar, </li></ul><ul><li>“ doezelen” ou relaxar ou estar num lugar maravilhoso. </li></ul>
  47. 51. NAMASTE <ul><li>Namaste é uma saudação em hindi honrando o espírito dentro da pessoa </li></ul><ul><li>Mistura cuidado de enfermagem com atividade de propósito </li></ul><ul><li>Promove experiência de tranquilidade </li></ul><ul><li>Prática baseada nos sentidos </li></ul><ul><ul><li>Cadeiras confortáveis, </li></ul></ul><ul><ul><li>Música leve, </li></ul></ul><ul><ul><li>massagem </li></ul></ul><ul><li>Informações personalizadas são utilizadas para individualizar as experiências.  </li></ul>
  48. 52. REFERÊNCIAS <ul><li>Alzheimer’s Association [homepaga on the internet]. Chicago: The Association. 1980-2006 [cited 2006 Nov 1]. Available from: http://www.alz.org . </li></ul><ul><li>Ballard C, Waite J, Birks J. Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer’s disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;1:003476. </li></ul><ul><li>Brodaty H, Ames D, Snowdon J. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):134-143 </li></ul><ul><li>Bullock R, moulias R, Steinwachs K. Effects of rivastigmine on behavioral symptoms in nursing home patients with Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr. 2001;12(2):242-248. </li></ul><ul><li>Cummings J, Anand R, Koumaras B, Harman R. Behavioral benfits in Alzheimer’s disese in patients residing in a nursing home: findings from a 26-week trial. Neurology. 2000;54(3):468. </li></ul><ul><li>Cummings J, Frank J, Cherry D. Guidelines for managing Alzheimer’s disease: part II treatment. Am Fam Physician. 2002;65:2525-2534. </li></ul><ul><li>Feldman H, Gauthier S, Hecker J. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease. Neurology. 2001;57:613-620. </li></ul><ul><li>Gauthier S, Lilionfold S. Galantamine improves function and behaviors in Alzheimer’s disease with cerebrovascular components and in probable vascular dementia. Int Psychogeriatr. 2001;12(2):228-232. </li></ul><ul><li>Hollander E, Mohs R, Davis K. Antemortem markers of Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 1986;7:367-407. </li></ul>
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  50. 55. <ul><li>[email_address] </li></ul>RUBENS DE FRAGA JÚNIOR

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