DELIRIUM NO IDOSO

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CASO CLINICO SOBRE DELIRIUM.
UMA EMERGENCIA MÉDICA NEM SEMPRE RECONHECIDA NO PACIENTE IDOSO

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  • Nova Scotia Seniors' Mental Health Network
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    1. 1. DELIRIUM NO PACIENTE IDOSO
    2. 2. ENCAMINHAMENTO <ul><li>VOCE É MÉDICO GERIATRA, DO SERVIÇO DE CLÍNICA </li></ul><ul><li>MÉDICA DE UM HOSPIAL GERAL. É CHAMADO PARA ATENDER </li></ul><ul><li>A UM ENCAMINHAMENTO DO SERVIÇO DE CIRURGIA </li></ul><ul><li>CARDIOVASCULAR. </li></ul><ul><li>“ POR GENTILEZA ESTA É A SENHORA MARIA DE 75 ANOS. </li></ul><ul><li>ESTÁ NO 6º “PO” DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA </li></ul><ul><li>(2 SAFENAS E UMA MAMÁRIA)” . </li></ul><ul><li>“ PASSA DEITADA NA CAMA A MAIOR PARTE DO DIA, NÃO </li></ul><ul><li>INTERAGINDO COM A EQUIPE, E DESTA FORMA </li></ul><ul><li>DIFICULTANDO A SUA CONVALESCÊNCIA. </li></ul><ul><li>ESTÁ CONFUSA , PARECENDO TRISTE E DESMOTIVADA. </li></ul><ul><li>POR FAVOR AVALIE E TRATE SUA DEPRESSÃO ”. </li></ul>
    3. 3. QUAIS SÃO AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? <ul><li>DEPRESSÃO? </li></ul><ul><li>DELIRIUM? </li></ul><ul><li>DEMÊNCIA? </li></ul>
    4. 4. <ul><li>ANTES DE AVALIAR A PACIENTE, VOCÊ PERGUNTA A SI MESMO </li></ul><ul><li>O QUE É DELIRIUM? </li></ul>
    5. 5. A DEFINIÇÃO DO DSM IV TR <ul><ul><li>Transtorno da consciência , com redução da capacidade de manter ou trocar a atenção. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração da cognição , ou desenvolvimento de transtorno da percepção, não explicado por doença pré-existente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Transtorno que se desenvolve após curto período de tempo e tende a flutuar durante o curso do dia. </li></ul></ul>
    6. 6. ASPECTOS CLÍNICOS <ul><li>Início agudo </li></ul><ul><ul><li>Desenvolve-se de horas a dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Início abrupto </li></ul></ul><ul><li>Fase prodrômica </li></ul><ul><ul><li>Sintomas iniciais podem ser leves ou transitórios </li></ul></ul><ul><ul><li>Fadiga/sonolência diurna </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Redução da concentração </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irritabilidade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agitação/ansiedade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comprometimento cognitivo leve </li></ul></ul></ul>
    7. 7. <ul><li>Flutuação </li></ul><ul><ul><li>Não previsível </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Durante o curso da anamnese </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Durante o curso do dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Intermitente </li></ul></ul><ul><ul><li>Frequente piora a noite </li></ul></ul><ul><ul><li>Períodos de lucidez </li></ul></ul><ul><li>Transtornos psicomotores </li></ul><ul><ul><li>Vagância/agitação </li></ul></ul><ul><ul><li>Letárgico/inativo </li></ul></ul>ASPECTOS CLINICOS
    8. 8. <ul><li>Transtornos de consciência </li></ul><ul><ul><li>Hiperalerta </li></ul></ul><ul><ul><li>Alerta </li></ul></ul><ul><ul><li>Letárgico ou sonolento </li></ul></ul><ul><ul><li>Comatoso </li></ul></ul><ul><li>Desatenção </li></ul><ul><ul><li>Redução da capacidade de focar, sustentar ou mudar atenção </li></ul></ul><ul><ul><li>Distraído com facilidade </li></ul></ul>ASPECTOS CLÍNICOS
    9. 9. <ul><li>Alteração do ritmo sono-vigília </li></ul><ul><ul><li>Fragmentação do sono </li></ul></ul><ul><ul><li>Sonhos vívidos e pesadelos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dificuldade de distinguir sonhos de percepções reais </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Experiências da sonolência diurna são devaneios </li></ul></ul><ul><li>Transtornos emocionais </li></ul><ul><ul><li>Medo </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressão </li></ul></ul>ASPECTOS CLÍNICOS
    10. 10. <ul><li>Alterações do pensamento </li></ul><ul><ul><li>Alterações na forma e conteúdo dos pensamentos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comprometimento da organização e utilização de informações </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pensamento bizarro ou sem lógica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conteúdo empobrecido ou psicótico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Delírios de perseguição são frequentes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pobreza de julgamento ou insight </li></ul></ul></ul>ASPECTOS CLÍNICOS
    11. 11. <ul><li>Alterações da linguagem </li></ul><ul><ul><li>Fala lenta e enrolada </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldades em encontrar palavras </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldades na escrita </li></ul></ul><ul><li>Alterações da memória e orientação </li></ul><ul><ul><li>Comprometimento da memória recente e remota </li></ul></ul><ul><ul><li>Confabulações </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientação auto e alo psíquica </li></ul></ul>ASPECTOS CLÍNICOS
    12. 12. <ul><li>Transtornos da percepção </li></ul><ul><ul><li>Distorções </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Macropsia/micropsia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desrealização/despersonalização </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ilusões </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Erros de interpretação de estímulos externos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>alucinações </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>São reais para o indivíduo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Visuais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mais frquente a noite </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Simples e ou complexas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Auditivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sons, músicas,vozes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Táteis </li></ul></ul></ul>ASPECTOS CLÍNICOS
    13. 14. O DELIRIUM SE APRESENTA COM A MESMA CLÍNICA EM TODOS OS PACIENTES? <ul><li>NÃO! </li></ul><ul><li>EXISTEM TRÊS FORMAS CLÍNICAS! </li></ul>
    14. 15. FORMAS CLÍNICAS <ul><li>1. Hiperativo </li></ul><ul><ul><li>Agitação - Agressivo/Hiper-reativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Exitação autonômica - 15-47% dos casos </li></ul></ul><ul><li>2. Hipoativo </li></ul><ul><ul><li>Letárgico/sonolento </li></ul></ul><ul><ul><li>Apático/inativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Calado/confuso </li></ul></ul><ul><ul><li>Pouco reconhecido </li></ul></ul><ul><ul><li>Frequentemente confundido com depressão </li></ul></ul><ul><ul><li>19-71% de casos </li></ul></ul><ul><li>3. Misto </li></ul><ul><ul><li>43-56% dos casos </li></ul></ul>
    15. 16. <ul><li>Agora que esta familiarizado com a apresentação clínica do delirium você está pronto para seguir em frente com o nosso caso clínico! </li></ul><ul><li>QUE OUTRAS INFORMAÇÕES VOCÊ PRECISA SABER DA SENHORA MARIA? </li></ul>
    16. 17. HISTÓRIA CLÍNICA <ul><li>AMP (antecedentes mórbidos pessoais) </li></ul><ul><li>História psiquiátrica anterior </li></ul><ul><li>Medicação em uso atual </li></ul><ul><li>AMF ( antecedentes mórbidos familiares) </li></ul><ul><li>Estado cognitivo pré-morbido </li></ul>
    17. 18. CASO CLÍNICO <ul><li>Agora você encontrará a senhora Maria para realizar </li></ul><ul><li>a anamnese e observar seu estado mental. Ela esta </li></ul><ul><li>vestida com um pijama do hospital, deitada na cama. </li></ul><ul><li>Seus olhos estão fechados e você tem dificuldade </li></ul><ul><li>para acordá-la. Sua fala é enrolada e difícil de ser </li></ul><ul><li>compreendida. É incapaz de responder </li></ul><ul><li>apropriadamente suas perguntas. Ela parece estar </li></ul><ul><li>pegando coisas no ar. Você está incapaz de avaliar o </li></ul><ul><li>seu humor, mas o seu afeto esta embotado. Ela está </li></ul><ul><li>confusa e quando pergunta aonde está, ela </li></ul><ul><li>resmunga algo como “estou na Nova Terra”. </li></ul>
    18. 19. INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM DO DELIRIUM <ul><li>Como parte de sua avaliação, qual o melhor instrumento de triagem para delirium? </li></ul><ul><li>MEEM (mini exame do estado mental) </li></ul><ul><li>CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) </li></ul><ul><li>MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA) </li></ul>
    19. 20. CONFUSION ASSESSMENT METHOD <ul><li>1 -Mudan ç a aguda no estado mental com curso flutuante </li></ul><ul><li>2- Desaten ç ão </li></ul><ul><li>E </li></ul><ul><li>3- Pensamento desorganizado </li></ul><ul><li>Ou </li></ul><ul><li>4- Nível alterado de consciência </li></ul>Inouye SK et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-948
    20. 21. <ul><li>Como você está impossibilitado de obter mais informações da senhora Maria o que você pode fazer? </li></ul><ul><li>ANAMESE COM O FAMILIAR! </li></ul>
    21. 22. <ul><li>VOCÊ REVISA O PRONTUÁRIO MÉDICO E INTERROGA A FILHA DA SENHORA MARIA. </li></ul><ul><li>ELA LHE DA AS SEGUINTES INFORMAÇÕES: </li></ul>CASO CLÍNICO
    22. 23. ANAMNESE COM A FILHA <ul><li>NEGA DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS </li></ul><ul><li>ANTERIORES </li></ul><ul><li>Nega história de depressão </li></ul><ul><li>AMP </li></ul><ul><ul><li>Angina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão </li></ul></ul><ul><ul><li>Dislipidemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprometimento auditivo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uso de Prótese auditiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Histerectomia (1985) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fumante (15 cigarros /dia por 40 anos) </li></ul></ul>
    23. 24. <ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><ul><li>Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>AAS 100mg 1X ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Polivitamínico 1 comp ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Amitriptilina 25 mg ao deitar </li></ul></ul><ul><ul><li>Ramipril 5 mg 1 x ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ranitidina 150 mg 1 x ao dia* </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia * </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>*Novas medicações </li></ul></ul></ul>ANAMNESE COM A FILHA
    24. 25. <ul><li>Nega história familiar de doença mental </li></ul><ul><li>AMP </li></ul><ul><ul><li>A senhora Maria é a segunda mais velha de uma </li></ul></ul><ul><ul><li>prole de seis filhos. Nascida em Maringá, estudou </li></ul></ul><ul><ul><li>até o 8º ano do ensino fundamental. Trabalhou </li></ul></ul><ul><ul><li>numa loja de calçados até casar-se aos 21 anos de </li></ul></ul><ul><ul><li>idade. Teve 3 filhas. Seu marido aposentou-se aos </li></ul></ul><ul><ul><li>65 anos de idade e então passaram a morar em </li></ul></ul><ul><ul><li>Camburiú. Ele faleceu dois anos atrás, e agora a </li></ul></ul><ul><ul><li>senhora Maria vive sozinha numa ILP. Antes da </li></ul></ul><ul><ul><li>cirurgia tinha vida social intensa, adorava jogar </li></ul></ul><ul><ul><li>cacheta com um grupo de amigas duas vezes por </li></ul></ul><ul><ul><li>semana. Ela não toma bebidas alcoólicas. </li></ul></ul>ANAMNESE COM A FILHA
    25. 26. <ul><li>Função cognitiva pré-mórbida </li></ul><ul><ul><li>No último ano a senhora Maria </li></ul></ul><ul><ul><li>ocasionalmente esquece nomes de amigos e </li></ul></ul><ul><ul><li>familiares, todavia não apresenta outros </li></ul></ul><ul><ul><li>déficits de memória. </li></ul></ul><ul><ul><li>É independente para todas as AVDs e </li></ul></ul><ul><ul><li>AIVs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Atingiu 30/30 no MEEM numa consuta </li></ul></ul><ul><ul><li>médica há 15 dias atrás. </li></ul></ul><ul><ul><li>A familia agora a acha sonolenta e confusa, </li></ul></ul><ul><ul><li>piorando muito no final do dia. </li></ul></ul>ANAMNESE COM A FILHA
    26. 28. DIAGNÓSTICO <ul><li>Então, com as informações da filha você </li></ul><ul><li>resume o caso </li></ul><ul><li>Mulher com 76 anos de idade pós </li></ul><ul><li>cirurgia RVCM </li></ul><ul><ul><li>Diminuição do nível de consciência </li></ul></ul><ul><ul><li>Confusa e desorientada </li></ul></ul><ul><ul><li>Desmotivada e apática </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas flutuantes ao longo do dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Nenhuma história pregressa de depressão ou demência </li></ul></ul>
    27. 29. <ul><li>QUAIS SÃO AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? </li></ul><ul><li>DEPRESSÃO </li></ul><ul><li>DELIRIUM </li></ul><ul><li>DEMÊNCIA </li></ul>
    28. 30. QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?
    29. 31. DELIRIUM
    30. 32. <ul><li>QUAL O TIPO DE DELIRIUM É ESTE? </li></ul><ul><li>HIPERATIVO? </li></ul><ul><li>HIPOATIVO? </li></ul><ul><li>MISTO? </li></ul>
    31. 33. HIPOATIVO
    32. 34. <ul><li>E AGORA QUAL É O PRÓXIMO PASSO? </li></ul><ul><li>DELIRIUM “WORK UP” </li></ul><ul><li>VOCÊ ESTA PROCURANDO UMA CAUSA! </li></ul>
    33. 35. DELIRIUM “WORK UP” <ul><li>QUE EXAMES VOCÊ SOLICITA? </li></ul><ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Eletrólitos </li></ul><ul><li>Uréia/creatinina </li></ul><ul><li>Magnésio/fósforo </li></ul><ul><li>Cálcio/Albumina </li></ul><ul><li>Provas de função hepática </li></ul><ul><li>TSH </li></ul><ul><li>Urinálise </li></ul><ul><li>Gasometria </li></ul><ul><li>Hemoculturas </li></ul><ul><li>RX de Tórax </li></ul><ul><li>ECG </li></ul>
    34. 36. DELIRIUM “WORK UP” <ul><li>LEMBRE-SE QUE DELIRIUM É UMA EMERGÊNCIA GERIÁTRICA!!! </li></ul><ul><li>IMPORTANTE REALIZAR UM EXAME FÍSICO </li></ul><ul><li>Exame neurológico </li></ul><ul><li>Hidratação e estado nutricional </li></ul><ul><li>Evidência de sepsis </li></ul><ul><li>Evidência de abstinência ou abuso de álcool </li></ul>
    35. 37. RESULTADOS DA PACIENTE <ul><li>VOCÊ OBTÉM OS SEGUINTE RESULTADOS </li></ul><ul><li>ANORMAIS: </li></ul><ul><ul><li>Na: 149 </li></ul></ul><ul><ul><li>TODOS OS OUTROS RESULTADOS SÃO NORMAIS </li></ul></ul><ul><li>O QUE SUGEREM OS RESULTADOS ACIMA? </li></ul><ul><li>DESIDRATAÇÃO </li></ul>
    36. 38. <ul><li>AGORA VAMOS ELABORAR UM PLANO DE TRATAMENTO. ANTES DISSO VAMOS APRENDER UM POUCO DA EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA DO DELIRIUM. </li></ul><ul><li>O Delirium é muito frequente? </li></ul><ul><li>SIM </li></ul><ul><li>Ele ocorre em mais de 50% dos pacientes idosos admitidos em PA </li></ul>
    37. 39. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Incidência na comunidade </li></ul><ul><ul><li>Idade >85: 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Idade >65 com demência: 13% </li></ul></ul><ul><li>Pacientes em hospital </li></ul><ul><ul><li>Admissão no hospital </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>10-20% prevalência na hora da internação </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5-10% incidencia durante a hospitalização </li></ul></ul></ul><ul><li>Populações especiais </li></ul><ul><ul><li>Residentes de ILPs: 6-14% </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes cirúrgicos gerais: 10-15% </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes de cirurgia cardíaca: 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fratura de fêmur: 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Idade >65 admitidos em UTI: 70% </li></ul></ul><ul><ul><li>Câncer avançado em cuidado paliativo: 88% </li></ul></ul>
    38. 40. <ul><li>Delirium frequentemente não </li></ul><ul><li>é reconhecido !! </li></ul><ul><ul><li>Muitos casos não são diagnosticados </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>~40% dos idosos são mandados de volta pra casa do PA </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Diagnosticados erroneamente como depressão </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>~40% dos casos em um dos estudos </li></ul></ul></ul><ul><li>Hustey et al 2002 </li></ul><ul><li>Cole 2004 </li></ul>EPIDEMIOLOGIA
    39. 42. Quais os fatores de risco de delirium? <ul><li>Homem </li></ul><ul><li>Déficit cognitivo </li></ul><ul><ul><li>Demência </li></ul></ul><ul><li>Comp. Funcional </li></ul><ul><li>Depressão </li></ul><ul><li>Comp. sensorial </li></ul><ul><li>Medicamento em uso </li></ul><ul><ul><li>Narcoticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicotropico </li></ul></ul><ul><li>Abuso álcool </li></ul><ul><li>Doença sist. severa </li></ul><ul><li>Febre </li></ul><ul><li>Hipotensão </li></ul><ul><li>Alt. eletroliticas </li></ul><ul><li>Alta relação Ureia/creatinina </li></ul><ul><ul><li>Desidratação </li></ul></ul><ul><li>Hipoxia </li></ul><ul><li>Fratura na admissão </li></ul><ul><li>Cirurgia </li></ul>QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO DA SENHORA MARIA? Idade avançada Medicação Comp. sensorial Alt eletrolíticas Alta relação ureia creatinina Cirurgia
    40. 43. QUAIS SÃO AS CAUSAS POTENCIAIS DE DELIRIUM? <ul><li>Induzido por drogas </li></ul><ul><ul><li>Sedativos/Hipnóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Opióides </li></ul></ul><ul><li>Álcool e abstinência drogas </li></ul><ul><li>Procedimentos cirurgicos </li></ul><ul><li>Infecção </li></ul><ul><ul><li>Pneumonia </li></ul></ul><ul><ul><li>ITU </li></ul></ul><ul><li>Disturb. Hidro-eletrolíticos </li></ul><ul><ul><li>Desidratação </li></ul></ul><ul><li>Dor severa </li></ul><ul><li>Endócrino/metabólico </li></ul><ul><ul><li>Uremia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipo/hipertireoidismo </li></ul></ul><ul><li>Cardiopulmonar </li></ul><ul><li>Hipoperfusão/hipóxia </li></ul><ul><ul><li>ICC </li></ul></ul><ul><li>Intracraniano </li></ul><ul><ul><li>AVC </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma de cabeça </li></ul></ul><ul><li>Sensoorial/ambiental </li></ul><ul><ul><li>Comp. sensorial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermaria/hospital </li></ul></ul>Quais são as causas potenciais da senhora Maria? Induzida por drogas Dist. Hidro eletrolíticos Sensorial/ambientall Procedimentos cirúrgicos
    41. 44. “ I WATCH DEATH” <ul><li>I nfectious </li></ul><ul><li>W ithdrawal </li></ul><ul><li>A cute metabolic </li></ul><ul><li>T rauma </li></ul><ul><li>C entral nervous system pathology </li></ul><ul><li>H ypoxia </li></ul><ul><li>D eficiencies (nutritional) </li></ul><ul><li>E ndocrinopathies </li></ul><ul><li>A cute vascular </li></ul><ul><li>T oxins/drugs </li></ul><ul><li>H eavy metals </li></ul>
    42. 45. MEDICAÇÃO DE ALTO RISCO <ul><li>Sedativo/hipnótico </li></ul><ul><ul><li>Benzodiazepinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Barbitúricos </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistamínicos </li></ul></ul><ul><li>Drogas anticolinérgicas </li></ul><ul><ul><li>Oxibutinina </li></ul></ul><ul><ul><li>ADT </li></ul></ul><ul><ul><li>Antipsicóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Warfarina </li></ul></ul><ul><ul><li>Furosemida </li></ul></ul><ul><li>Opióides </li></ul><ul><li>Bloqueador histamínico </li></ul><ul><ul><li>Ranitidina </li></ul></ul><ul><li>anticonvulsivantes </li></ul><ul><ul><li>Fenitoina </li></ul></ul><ul><li>Antiparkinsonianos </li></ul><ul><li>-Agonistas dopaminérgicos </li></ul><ul><ul><li>Levodopa-carbidopa </li></ul></ul>
    43. 46. MEDICAÇÃO DA SENHORA MARIA <ul><ul><li>Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>AAS 100mg 1 x ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Polivitamínico 1 Comp ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Amitriptilina 25 mg ao deitar </li></ul></ul><ul><ul><li>Ramipril 5 mg 1 X ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ranitidina 150 mg 1 X ao dia </li></ul></ul><ul><li>8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia </li></ul>QUAIS MEDICAMENTOS PODEM CAUSAR DELIRIUM? Amitriptilina Ranitidina Hidromorfona
    44. 47. CASO CLÍNICO <ul><li>VOCÊ IDENTIFICOU VÁRIOS FATORES DE RISCO E POTENCIAIS CAUSAS PARA ESTE CASO CLÍNICO. QUAL É A CAUSA MAIS PROVÁVEL DE DELIRIUM? </li></ul><ul><li>O DELIRIUM TEM VARIAS CAUSAS FREQUENTEMENTE! </li></ul><ul><li>LEMBRE-SE </li></ul><ul><li>SE VOCÊ NÃO ENCONTROU UMA CAUSA ESPECÍFICA NÃO SIGNIFICA QUE O DELIRIUM NÃO ESTÁ PRESENTE. EM MUITOS CASOS NÃO EXISTE UMA CAUSA DEFINITIVA </li></ul>
    45. 48. MANEJO <ul><li>QUAIS SÃO AS PRIMEIRAS ESTRATÉGIAS NO MANEJO DA SENHORA MARIA? </li></ul><ul><li>TRATE TODAS AS CAUSAS PASSÍVEIS DE CORREÇÃO! </li></ul>
    46. 49. <ul><li>DUAS ABORDAGENS? </li></ul><ul><li>SIM </li></ul><ul><li>NÃO FARMACOLÓGICA </li></ul><ul><li>FARMACOLÓGICA </li></ul>MANEJO
    47. 50. NÃO FARMACOLÓGICA <ul><li>Avalie a segurança </li></ul><ul><ul><li>Previnir danos para si e para outros </li></ul></ul><ul><ul><li>Evite contenção física </li></ul></ul><ul><li>Estabilize a fisiologia </li></ul><ul><ul><li>Oxigenação adequada </li></ul></ul><ul><ul><li>Restabeleça e equilíbrio hidro-eletrolítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Restabeleça a hidratação </li></ul></ul><ul><li>Trate os fatores de risco modificáveis </li></ul><ul><ul><li>Corrigir déficits sensoriais </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle da dor </li></ul></ul><ul><ul><li>Medidas de higiene do sono </li></ul></ul>
    48. 51. <ul><li>Otimize a comunicação </li></ul><ul><ul><li>Monitoramento do estado mental </li></ul></ul><ul><ul><li>Evite confronto </li></ul></ul><ul><ul><li>Use estratégias de re-orientação </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relógio, calendários </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Envolva familiares </li></ul></ul><ul><ul><li>Educação sobre o delirium </li></ul></ul>NÃO FARMACOLÓGICA
    49. 52. <ul><li>Otimize o ambiente </li></ul><ul><ul><li>Evite privação/sobrecarga sensorial </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduza ruidos para promoção de um bom ambiente de sono </li></ul></ul><ul><ul><li>Iluminação apropriada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Redução de ilusões </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Traga objetos familiares(Fotos) </li></ul></ul>NÃO FARMACOLÓGICA
    50. 54. MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>Princípios </li></ul><ul><ul><li>Medicação psicotrópica deve ser reservada para pacientes com agitação excessiva ou sintomas psicóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Não é recomendável tratar com medicação antipsicótica delirium hipoativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicação psicotrópica não é indicada para vagância </li></ul></ul><ul><ul><li>Preconizar monoterapia em baixa dosagem </li></ul></ul><ul><ul><li>Retire tão logo seja possível </li></ul></ul>
    51. 55. <ul><li>QUE MEDICAMENTOS SÃO FREQUENTEMENTE UTILIZADOS NOS SINTOMAS DO DELIRIUM? </li></ul><ul><li>ANTIPSICÓTICOS </li></ul><ul><li>(TÍPICOS E ATÍPICOS) </li></ul><ul><li>BENZODIAZEPINAS </li></ul><ul><li>INIBIDORES DA COLINESTERASE </li></ul><ul><li>OUTROS </li></ul>MANEJO FARMACOLÓGICO
    52. 56. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS <ul><li>Evidência para o Haloperidol </li></ul><ul><ul><li>Preferência sobre os Antipsicóticos de baixa </li></ul></ul><ul><ul><li>potência </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menos anticolinérgico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menos sedante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Várias formas </li></ul></ul></ul><ul><li>Qual dose considerar? </li></ul><ul><li>Inicie baixa dosagem </li></ul><ul><li>P. Ex. 0.25ou 0.5 VO 2 Xs ao dia </li></ul>
    53. 57. HALOPERIDOL <ul><li>QUE EFEITOS COLATERAIS MONITORAR? </li></ul><ul><li>Prolongamento QT </li></ul><ul><li>Risco de arritmias ventriculares </li></ul><ul><ul><li>Considere o ECG de base </li></ul></ul><ul><li>Efeitos Extrapiramidais </li></ul><ul><ul><li>Distonia aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Parkinsonismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Acatisia </li></ul></ul><ul><li>Sindrome Neuroléptica maligna </li></ul><ul><li>Hipotensão ortostática (Quedas) </li></ul><ul><li>Sedação excessiva </li></ul>
    54. 58. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS <ul><li>Alguma evidência para Risperidona, </li></ul><ul><li>Olanzapina e Quetiapina </li></ul><ul><li>Clozapina não é recomendada </li></ul><ul><li>Baixo Efeito Extra piramidal comparado ao </li></ul><ul><li>haloperidol </li></ul>
    55. 59. <ul><li>Dose </li></ul><ul><ul><li>Risperidona </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>0.25 mg uma a duas vezes ao dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Olanzapina </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1.25-2.5 mg/dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quetiapina </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>12.5-50 mg/dia </li></ul></ul></ul><ul><li>Prefira se o paciente tiver </li></ul><ul><ul><li>Doença de parkinson </li></ul></ul><ul><ul><li>Demência de Corpos de lewy </li></ul></ul>ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS
    56. 60. OUTROS TRATAMENTOS <ul><li>Benzodiazepinas </li></ul><ul><ul><li>Indicado na abstinência ao álcool ou benzodiazepínicos (BZDZ) </li></ul></ul><ul><ul><li>“ BZDZ podem exacerbar as formas de delirium, por isto não devem ser usados” </li></ul></ul><ul><li>Inibidores da colinesterase </li></ul><ul><ul><li>Pouca evidência </li></ul></ul><ul><li>Outros (ex. trazodona) tem evidência limitada </li></ul>
    57. 61. CASO CLÍNICO <ul><li>VOCÊ SUGERE AS SEGUINTES CONDUTAS A EQUIPE CIRÚRGICA: </li></ul><ul><li>Corrigir hipernatremia </li></ul><ul><li>Corrigir desidratação </li></ul><ul><li>Dar a senhora Maria sua prótese auditiva </li></ul><ul><li>Criar um ambiente calmo e bem iluminado </li></ul><ul><li>Frequentemente re-orientação do paciente </li></ul><ul><li>Apesar destas medidas a senhora Maria </li></ul><ul><li>continuou a apresentar delirium hipoativo </li></ul>
    58. 62. <ul><li>NESTE PONTO VOCÊ GOSTARIA DE TRATAR A SENHORA MARIA COM ANTIPSICÓTICOS? </li></ul><ul><li>NÃO </li></ul><ul><li>Ela não está agitada </li></ul><ul><li>Ela não está sofrendo com sintomas </li></ul><ul><li>psicóticos </li></ul>
    59. 63. REVISÃO DA MEDICAÇÃO <ul><li>QUE MUDANÇAS VOCÊ PODE FAZER? </li></ul><ul><ul><li>Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>AAS 100mg 1 x ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Polivitamínico 1 Comp ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Amitriptilina 25 mg ao deitar </li></ul></ul><ul><ul><li>Ramipril 5 mg 1 X ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ranitidina 150 mg 1 X ao dia </li></ul></ul><ul><li>8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia </li></ul>
    60. 64. CASO CLÍNICO <ul><li>Suas sugestões de medicamentos foram seguidas, e a Senhora Maria melhorou das dores com uso de acetaminofem no lugar do opióide. Após três dias seu estado mental melhora dramaticamente. Não está mais confusa ou sonolenta. O delirium parece estar “curado.” </li></ul><ul><li>QUAL O PROGNÓSTICO DO DELIRIUM? </li></ul>
    61. 66. PROGNÓSTICO DO DELIRIUM <ul><li>Prognóstico ruim em idosos </li></ul><ul><li>Associado com: </li></ul><ul><ul><li>Aumento de incapacidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento no tempo de internação hospitalar </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de institucionalização </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidade aumentada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 mês: 16% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6 meses: 26% </li></ul></ul></ul><ul><li>Os sintomas podem persistir por 6 meses </li></ul>Cole 2004
    62. 67. CASO CLÍNICO II <ul><li>Três anos depois a senhora Maria foi </li></ul><ul><li>admitida para realizar uma cirurgia </li></ul><ul><li>ortopédica por fratura de colo do femur. </li></ul><ul><li>Após colocação de prótese você foi chamado </li></ul><ul><li>para vê-la no 6º PO. Ela estava lúcida pela </li></ul><ul><li>manhã e ficava muito agitada no final do dia. </li></ul><ul><li>Este comportamento durava quase toda a </li></ul><ul><li>noite chegando a agredir a enfermeira que </li></ul><ul><li>estava administrando um medicamento. </li></ul>
    63. 68. <ul><li>Você tomou a mesma conduta do outro </li></ul><ul><li>internamento, e descobriu que ela fora </li></ul><ul><li>diagnosticada com alzheimer há cerca de </li></ul><ul><li>dois anos atrás. Ela vive numa ILP. </li></ul><ul><li>Voce realizou rotina de exames </li></ul><ul><li>complementares que resultaram normais. </li></ul><ul><li>Os medicamentos são os mesmos, exceto </li></ul><ul><li>que esta tomando morfina para dor a cada </li></ul><ul><li>quatro horas. Não é possível realizar o </li></ul><ul><li>MEEM pois está muito confusa e agitada. </li></ul>CASO CLÍNICO II
    64. 69. <ul><li>QUAL O DIAGNÓSTICO PROVÁVEL? </li></ul><ul><li>DELIRIUM </li></ul><ul><li>TIPO HIPERATIVO </li></ul>
    65. 70. <ul><li>QUAIS OS FATORES DE RISCO QUE A SENHORA MARIA TEM PARA DELIRIUM? </li></ul><ul><li>Idade avançada </li></ul><ul><li>Demência </li></ul><ul><li>Uso de medicamento Opióide </li></ul><ul><li>Fratura na admissão </li></ul><ul><li>Comprometimento auditivo </li></ul><ul><li>História pregressa de delirium </li></ul>
    66. 71. CASO CLÍNICO II <ul><li>A equipe otimizou o ambiente e a morfina foi descontinuada. Todavia a senhora maria continuava muito agitada a noite, e agrediu novamente uma das enfermeiras. </li></ul><ul><li>QUAL O SEU PRÓXIMO PASSO? </li></ul><ul><li>MANEJO FARMACOLÓGICO </li></ul>
    67. 72. <ul><li>Utilizando seu conhecimento em delirium você sugere Haloperidol 0, 5 mg duas vezes ao dia. </li></ul><ul><li>A senhora Maria gradualmente retorna a seu funcionamento cognitivo normal com resolução da agitação. </li></ul>CASO CLÍNICO II
    68. 73. <ul><li>Na noite anterior a alta a Senhora Maria novamente torna-se confusa e agitada. </li></ul><ul><li>QUAL SERÁ SEU PRÓXIMO PASSO? </li></ul><ul><li>SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES </li></ul><ul><li>(PARA EXCLUIR PATOLOGIA DE BASE ) </li></ul>CASO CLÍNICO III
    69. 74. <ul><li>Uma nova bateria de exames foi solicitada e a urinálise evidenciou ITU (infecção do trato urinário). </li></ul><ul><li>A senhora Maria foi tratada com antibióticos e o delirium resolveu. Ela retornou para ILP e você aguarda o próximo encaminhamento!. </li></ul>CASO CLÍNICO III
    70. 75. <ul><li>1 Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65. </li></ul><ul><li>2 Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6. </li></ul><ul><li>3 Pisani MA, Murphy TE, van Ness PH, Araujo KL, Inouye SK. Characteristics Associated With Delirium in Older Patients in a Medical Intensive Care Unit. Arch Intern Med. 2007;167:1629-34. </li></ul><ul><li>4 McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162:457-63. </li></ul><ul><li>5 Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK. Premature death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med 2005;165:1657-62. </li></ul><ul><li>6 Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, Leo-Summers L, Inouye SK. One-year health care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med 2008;168:27-32. </li></ul><ul><li>7 van Munster BC, de Rooij SE, Korevaar JC. The Role of Genetics in Delirium in the Elderly Patient. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28:187-95. </li></ul><ul><li>8 van Munster BC, Korevaar JC, de Rooij SE, Levi M, Zwinderman AH. The association </li></ul><ul><li>between delirium and the apolipoprotein E 4 allele in the elderly. Psychiatr Genet 2007; 17: 261–6. </li></ul><ul><li>9 Leung JM, Sands LP, Wang Y, Poon A, Kwok PY, Kane JP, et al. Apolipoprotein E e4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 2007;107:406–11. </li></ul><ul><li>10 Ely EW, Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, Gordon SM, Thomason JW, et al. Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care Med 2007;35:112–117. </li></ul>BIBLIOGRAFIA
    71. 76. <ul><li>MUITO OBRIGADO PELA SUA ATENÇÃO!!! </li></ul>

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