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Antibioticos, 2 (2)
- 1. Encuentra las videosclases en: http://www.youtube.com/channel/UCgZGxUTlxGuZV3MYDcLWEBg?feature=watch
- 2. ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS EN CIRUGIAEN CIRUGIA DR. RAMIRODR. RAMIRO HERMOZAHERMOZA CIRUJANO DEL HOSPITAL REGIONALCIRUJANO DEL HOSPITAL REGIONAL
- 3. CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES GENERALESGENERALES ¿Tiene el paciente una¿Tiene el paciente una infección bacterianainfección bacteriana?? ¿Cuáles son los¿Cuáles son los m.om.o, que de, que de forma empírica, provocan esaforma empírica, provocan esa infección?infección? ¿Tiene el paciente¿Tiene el paciente características especialescaracterísticas especiales??
- 4. ¿Es¿Es necesarionecesario elel uso deuso de antibióticosantibióticos?? ¿Hay que¿Hay que iniciariniciar elel ttotto antibióticoantibiótico sin resultados microbiológicos?sin resultados microbiológicos? ¿Cuál será el¿Cuál será el antibiótico más útilantibiótico más útil?? ¿Es necesario el uso combinado de¿Es necesario el uso combinado de antibióticos?antibióticos? ¿¿Vía administración, posología,Vía administración, posología, dosis y duración ttodosis y duración tto??
- 5. Datos clínicosDatos clínicos InfecciónInfección bacterianabacteriana Toma de muestra microbiológica “NO SIEMPRE en toda infección bacteriana se han de utilizar antibióticos” Interpretación datos
- 6. Interpretación de resultados deInterpretación de resultados de laboratoriolaboratorio AntibiogramaAntibiograma CMICMI Microorganismo Ej. Ciprofloxacino CMI=6 Vancomicina CMI=18 ¡A mayor CMI, más sensibilidad!
- 7. Antibióticos de elecciónAntibióticos de elección Espectro actividadEspectro actividad Perfil de seguridadPerfil de seguridad CostoCosto Alternativas enAlternativas en pacientes alérgicospacientes alérgicos (penicilinas,(penicilinas, sulfamidas)sulfamidas) reacciones dereacciones de hipersensibilidad cruzadahipersensibilidad cruzada Penetración en los tejidos:Penetración en los tejidos: “la actividad“la actividad in vitroin vitro de losde los antibióticos dificilmente es aplicableantibióticos dificilmente es aplicable in vivoin vivo”” La distribución tisular va a depender de:La distribución tisular va a depender de: • Factores fisiopatológicos (BHE,…)Factores fisiopatológicos (BHE,…) • Características fisicoquímicas del antibiótico (liposolubilidad, unión protsCaracterísticas fisicoquímicas del antibiótico (liposolubilidad, unión prots plasmáticas,…)plasmáticas,…) Efectos adversosEfectos adversos
- 8. % de reacciones de hipersensibilidad% de reacciones de hipersensibilidad cruzada a beta-lactámicos(% pacientes)cruzada a beta-lactámicos(% pacientes) PenicilinasPenicilinas 100%100% CefalosporinasCefalosporinas 1-10%1-10% CarbapenémicosCarbapenémicos 1%1% MonobactámicosMonobactámicos 0%0%
- 9. Toxicidad antibióticaToxicidad antibiótica Beta-lactámicosBeta-lactámicos • Reacciones hipersensibilidadReacciones hipersensibilidad • Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos • DiarreaDiarrea QuinolonasQuinolonas • Náuseas y vómitos (1-15%)Náuseas y vómitos (1-15%) • Fotosensibilidad (1%)Fotosensibilidad (1%) • Toxicidad del SNC (cefalea,Toxicidad del SNC (cefalea, convulsiones, agitación) (2-8%)convulsiones, agitación) (2-8%) • ArritmiasArritmias AminoglucósidosAminoglucósidos • Nefrotoxicidad(5-25%)Nefrotoxicidad(5-25%) • Ototoxicidad (1-15%)Ototoxicidad (1-15%) GlucopéptidosGlucopéptidos • Fiebre, escalofríos, flebitis yFiebre, escalofríos, flebitis y síndrome del hombre rojo (10%)síndrome del hombre rojo (10%) • Hipersensibilidad (3%)Hipersensibilidad (3%) SulfamidasSulfamidas • Hipersensibilidad (2-5%)Hipersensibilidad (2-5%) • Alteraciones hematopoyéticasAlteraciones hematopoyéticas • Anemia aplásicaAnemia aplásica
- 10. Bacteriostático vs bactericidaBacteriostático vs bactericida Bacteriostáticos:Bacteriostáticos: TetraciclinasTetraciclinas MacrólidosMacrólidos CloranfenicolCloranfenicol SulfamidasSulfamidas Bactericidas:Bactericidas: Beta-lactámicosBeta-lactámicos GlucopéptidosGlucopéptidos AminoglucósidosAminoglucósidos QuinolonasQuinolonas Bactericida + Bacteriostático= Antagonismo 2 Bactericidas = Sinergia
- 11. Antibióticos de amplio espectro vs deAntibióticos de amplio espectro vs de espectro reducidoespectro reducido ““ElEl tto antibióticotto antibiótico debe ofrecer undebe ofrecer un espectro loespectro lo más reducido y especifico posible”más reducido y especifico posible” ↓ Cepas Resistentes Costo
- 12. Situaciones clínicasSituaciones clínicas Pielonefritis:Pielonefritis: o Aísla en urocultivo y hemocultivo:Aísla en urocultivo y hemocultivo: Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae o Sensible a CefotaximaSensible a Cefotaxima Cefotaxima 1g/6hCefotaxima 1g/6h 15 $15 $ Ciprofloxacino 200mgrCiprofloxacino 200mgr c/12 EVc/12 EV 35$35$ Coste /día
- 13. Colangitis:Colangitis: Amoxicilina/clavulánicoAmoxicilina/clavulánico 1g/8h1g/8h 150$150$ Imipenem 500/6hImipenem 500/6h 120$120$ Costo /día
- 14. PROFILAXIS ANTIBIÓTICAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA AdministraciónAdministración antimicrobianosantimicrobianos activos frente aactivos frente a la mayoría de losla mayoría de los microorganismosmicroorganismos potencialmente contaminantespotencialmente contaminantes concentración sérica altaconcentración sérica alta durante toda ladurante toda la intervenciónintervención disminuir la incidencia de infección post-disminuir la incidencia de infección post- quirúrgicaquirúrgica..
- 15. ¿CUÁNDO SE UTILIZA?¿CUÁNDO SE UTILIZA? SiSi riesgoriesgo de infección postquirúrgica esde infección postquirúrgica es 5%.5%. TIPOS DE CIRUGÍA:TIPOS DE CIRUGÍA: Cirugía limpia:Cirugía limpia: 1%1% Cirugía limpia-contaminada:Cirugía limpia-contaminada: 5-10%5-10% Cirugía contaminada:Cirugía contaminada: > 15%> 15% Cirugía suciaCirugía sucia > 30%> 30%
- 16. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICOELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO LaLa flora esperadaflora esperada ElEl patrón de sensibilidadpatrón de sensibilidad del hospital;del hospital; eensayos clínicosnsayos clínicos Propiedades farmacodinámicas yPropiedades farmacodinámicas y farmacocinéticasfarmacocinéticas del antibióticodel antibiótico Espectro de actividad:Espectro de actividad: Evitar los deEvitar los de amplio espectroamplio espectro
- 17. ¿¿Qué requisitos debe cumplir elQué requisitos debe cumplir el antibiótico utilizado?antibiótico utilizado? ActividadActividad frente a lafrente a la floraflora que contamina laque contamina la herida quirúrgicaherida quirúrgica Dosis adecuada y momento adecuadoDosis adecuada y momento adecuado Buen perfil deBuen perfil de toxicidadtoxicidad SerSer efectivoefectivo Bajo CostoBajo Costo VÍA DE ELECCIÓN: IV Cefalosporinas: 5 min Metronidazol y Clindamicina: 15- 20 min Aminoglucósidos y Vancomicina: 1h
- 18. ¿CUÁNDO ADMINISTRAR EL¿CUÁNDO ADMINISTRAR EL ANTIBIÓTICO?ANTIBIÓTICO? Momento óptimo:Momento óptimo: 30-60 min30-60 min antes de laantes de la intervenciónintervención En intervenciones de corta duración:En intervenciones de corta duración: inducción de la anestesiainducción de la anestesia CesáreasCesáreas Cirugía de colonCirugía de colon ExcepcionesExcepciones ::
- 19. ¿DURACIÓN DE LA¿DURACIÓN DE LA PROFILAXIS?PROFILAXIS? En la mayoría de procedimientos:En la mayoría de procedimientos: sólosólo durante la intervención Qx.durante la intervención Qx. En cualquier caso, no debería excederEn cualquier caso, no debería exceder 24h después de la cirugía.24h después de la cirugía.
- 20. ¿Cuándo se debe repetir la dosis de¿Cuándo se debe repetir la dosis de antibiótico?antibiótico? Si se producen pérdidas deSi se producen pérdidas de sangresangre 1 litro1 litro sangresangre En intervenciones prolongadasEn intervenciones prolongadas A intervalos de 2 veces la semivida No es necesario dar dosis adicionales: Una vez se ha suturado la herida En IR avanzada (ClCr < 20ml/min)
- 21. Dosis intraoperatorias de antibiótico suplemetariasDosis intraoperatorias de antibiótico suplemetarias en adultos en función de la semivida biológica:en adultos en función de la semivida biológica: AntibióticoAntibiótico Repetición de la dosis deRepetición de la dosis de antibiótico según laantibiótico según la duración de laduración de la intervenciónintervención Dosis suplementaria aDosis suplementaria a administraradministrar Amoxi/clavulánicoAmoxi/clavulánico CefazolinaCefazolina CefoxitinaCefoxitina CiprofloxacinoCiprofloxacino ClindamicinaClindamicina GentamicinaGentamicina MetronidazolMetronidazol VancomicinaVancomicina 2h2h 3.5h3.5h 2h2h 8h8h 8h8h NPNP NPNP NPNP 1-2g IV1-2g IV** 2g IV2g IV 2g IV2g IV 400mg IV400mg IV 600mg IV600mg IV NP: No Precisa * Las dosis adicionales de Amoxiclavulánico No deberían exceder 1g en intervenciones prolongadas (dosis máx. diaria 8g)
- 22. CUZCO - PERU
Notas do Editor
- Para el correcto uso de los antibióticos el médico debe hacerse una serie de preguntas antes de iniciar la terapia
- Una vez establecido por los datos clínicos que el paciente tiene una infección bacteriana y cuáles son, empíricamente los gérmenes productores de la misma y valoradas las características concretas del paciente, se decidirá la terapia. No siempre en toda infección bacteriana se han utilizar antibióticos, aunque ésa sea la norma. Ej. En una enteritis bacteriana, es más importante la dieta o loperamida que la antibioterapia. Una vez decidida la necesidad del mismo, se debe plantear si se han obtenido las correspondientes muestras microbiológicas. “No siempre la tomas de muestra son necesarias” Es preciso la obtención de las muestras lo más precozmente posible, y antes de iniciar el tto antibiótico, en cantidad suficiente para su estudío, estéril. Requiere también un rápido transporte de las muestras. Hay que saber interpretar el resultado: a veces se producen falsos positivos (contaminantes) y, otras veces, falsos negativos. Ej. Un esputo con pocos leucocitos o una orina con múltiples microorganismos, nos hará pensar en un resultado falso.
- A partir de los datos de laboratorio, conocemos el microorganismo aislado . De tal forma, que conoceremos el antibiograma , es decir el estudio de sensibilidad del m.o. a los distintos antibióticos y la Concentración mínima inhibitoria, es decir, la concentración mínima de un antibiótico que es capaz de inhibir el crecimiento, en un periodo de 16-20h, de un inóculo estándar del m.o. con una serie de diluciones en caldo-agar.
- Antibióticos de elección: En la mayoría de los casos, la selección inicial del tto antibiótico se realiza empíricamente, basándose en la sospecha de los gérmenes que se aíslan más habitualmente en cada situación clínica y/o algunas pruebas analíticas cuyos resultados pueden obtenerse con un margen de tiempo relativamente corto (tinción de Gram, presencia de leucocitos PMN en heces, técnicas inmunológicas,…) Alternativas antibióticas en pacientes alérgicos: fracaso terapéutico previo, aparición de efectos adversos, posibilidad de interacción farmacológica, reacciones alérgicas,… Ello obliga a disponer, en cada caso, de una o varias alternativas a los diferentes procesos patológicos. Penetración tisular de los antibióticos: La actividad in vitro es difícilmente aplicable a la actividad in vivo si no se conoce cómo éstos se distribuyen en el organismo humano. La eficacia de los antibióticos in vivo dependerá de las concentraciones que puedan alcanzar en el medio en el que se localiza el foco infeccioso (biofase). Alguno ATB con excelente actividad in vitro frente a determinados patógenos presentan poca utilidad clínica para el tto de ciertas patologías debido a que su acceso a l foco infeccioso es muy limitado y se necesitarían dosis tóxicas para poder alcanzar concentraciones tisulares adecuadas (Aminoglucósidos). La distribución tisular de los antibióticos en el organismo humano dependerá fundamentalmente de dos factores. Factores fisio-patológicos Características fisico-quimicas del antibiótico: liposolubilidad, unión prots plasmáticas, pH,..
- Los Bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bacteriano y precisan de la acción de mecanismos de defensa del huésped (macrófagos, facgocitos) para producir la muerte bacteriana. Los Bactericidas producen directamente la muerte bacteriana. Frente a determinadas patologías es imprescindible tener en cuenta el carácter bacteriostático o bactericida del régimen antibiótico que debe administrarse para tratar adecuadamente un proceso infeccioso. En aquellas situaciones en las que el foco infeccioso es comprometida (endocarditis, meningitis, paciente neutropénico) es imprescindible establecer un régimen antibiótico con actividad bactericida, para alcanzar la erradicación bacteriana.
- Los procedimientos quirúrgicos se clasifican, en función de la carga bacteriana de origen endógeno presente en el campo operatorio y, su relación con el riesgo de desarrollar una infección, en diversas categorías: Cirugía Limpia : Cuando no se penetra en cavidad orofaríngea, vías respiratorias, digestivas o genitourinarias, no hay signos de inflamación, no son de origen traumático y no existe transgresión de la técnica quirúrgica. La frecuencia de infección postquirúrgica es del 1%. Cirugía limpia-contaminada : herida no traumática en la cual ha habido interrupciones menores en la técnica, o en la que se ha penetrado en los tractos gastrointestinal, genitourinario o respiratorio sin derrames significativos. Incluyen aquellas intervenciones en las que se secciona el apéndice o conducto quístico, se penetra en vías biliares, urinarias o genitales distales, no existe agresión de la técnica quirúrgica y no son traumáticas. La frecuencia de infección postquirúrgica es del 5-10%. Cirugía contaminada: siendo esencialmente limpia, presenta una contaminación porque la flora normal de un órgano intraabdominal o la alterada por la enfermedad o contenida en un foco séptico, se extiende sistemáticamente por el campo intervenido (cavidad peritoneal, torácica,…) Los antibióticos utilizados en profilaxis deben poseer actividad, para microorganismos intestinales aerobios y anaerobio. Existe inflamación aguda. La cirugía se realiza sobre órganos con contaminación, tras lesiones traumáticas penetrantes de reciente producción (menos de 4 horas de evolución) o sobre heridas crónicas. La técnica quirúrgica no es estéril. El riesgo de infección, es de un 20%. Cirugía sucia: Incluye la cirugía practicada en territorios con supuración, el drenaje de abcesos de cualquier localización, cuando existe perforación de vísceras huecas y los traumatismos de menos de 4 horas de evolución. También está relacionada con heridas abiertas, áreas purulentas, laceraciones por mordedura de animal o humana. El riesgo de infección es el más elevado, pudiendo superar el 30%.
- Se deben tener en cuenta los siguientes factores: La flora esperada, considerando que los patógenos habituales proceden de la flora endógena. Un tto profiláctico eficaz debe estar dirigido contra los microorganismos infectantes más probables, pero no es necesario que erradique todos los patógenos potenciales. El patrón de sensibilidad del hospital y en la comunidad. Que exista experiencia documentada mediante ensayos clínicos. Las propiedades galénicas y farmacocinéticas del antibiótico: disponibilidad para administración parenteral, buena difusión a los tejidos y semivida de eliminación prolongada. Bajo coste, mínimos efectos secundarios, baja toxicidad y buena tolerancia. El espectro de actividad sea restringido a los microorganismos más frecuentes evitando los de amplio espectro, que deben ser reservados para situaciones donde haya infección, contribuyendo de esta forma, a evitar el desarrollo de resistencias.
- El antibiótico utilizado en profilaxis quirúrgica debe cumplir una serie de características, entre las que destacan: Poseer actividad frente a la flora que contamina con más frecuencia la herida quirúrgica. Ser administrado a la dosis adecuada y en el momento adecuado, con el fin de conseguir concentraciones elevadas durante el periodo de potencial contaminación. Tener un buen perfil de toxicidad. Ser efectivo con el menor número posible de dosis para disminuir la toxicidad, afectar lo mínimo posible a la flora del paciente y hospitalaria, y no incrementar innecesariamente los costes.
- La profilaxis implica la distribución del antibiótico antes de que pueda producirse la contaminación bacteriana. Por tanto, debe administrarse antes de que tenga lugar la incisión. La administración del antibiótico 2h antes de la intervención, no demostró en un estudio prospectivo, ser más efectiva que la cirugía sin profilaxis, o la administración del antibiótico después de la cirugía. La administración durante la inducción de la anestesia suele asegurar concentraciones adecuadas durante la cirugía, salvo en las cesáreas (la administración debe realizarse después de pinzar el cordón umbilical) y cirugía de colon (donde se recomienda iniciar la profilaxis por vía oral 19 h antes de la intervención).
- En la mayoría de procedimientos no está justificada la prolongación una vez finalizado el acto quirúrgico. En cualquier caso, no debería exceder, como máximo, más allá de las 24h después de la cirugía. EXCEPCIONES: Únicamente está justificada la profilaxis de 72h en cirugía torácica (por ejemplo en toracostomía en tubo cerrado por traumatismo puede prevenirse el empiema). Otra excepción la constituye la cirugía sucia, dónde suelen presentarse complicaciones con infecciones: la administración de fármacos antimicrobianos se considera más tto que profilaxis y debe prolongarse durante varios días en el postoperatorio, habitualmente 5 días.