1. EFECTOS SECUNDARIOS DEL
TRATAMIENTO ANTITBC
1. Diagnostico: Tuberculosis Pulmonar.
2. Tratamiento tuberculosis pulmonar.
3. Elevación transaminasas.
• ¿Hepatotoxicidad por antituberculosos?
• Manejo segunda línea en este paciente.
• ¿Elevación transaminasas por otros medicamentos?
• Otras causas de elevación de transaminasas en este
paciente (diagnósticos diferenciales).

2. Tratamiento de la enfermedad activa.
(tuberculosis pulmonar activa).
OBJETIVOS INDIVIDUALES
• Producir negatividad de la baciloscopia y/o del cultivo en el
menor tiempo posible.
• Asegurar la adherencia (mas del 80% de las dosis) y la
culminación de la terapia para prevenir la resistencia y
asegurar la curación.
• Reconocer los efectos secundarios tempranamente
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EXTRAPULMONAR 2010.

3. Tratamiento de la enfermedad activa.
(tuberculosis pulmonar activa).
OBJETIVOS EPIEMIOLOGICOS
• Tratar tempranamente a los enfermos bacilíferos para reducir
el numero de nuevos infectados.
• Garantizar la disponibilidad de la terapia y realizar todos los
esfuerzos para lograr la adherencia y la culminación de la
terapia.

4. FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA
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5. Fármacos de primera y segunda línea
• Los fármacos denominados “de primera línea” son los
empleados en los esquemas estándar de tratamiento
isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol y
estreptomicina (S).
• Los fármacos llamados “de segunda línea” son los utilizados
para retratamientos o en caso de toxicidad por los de primera
línea. Son los siguientes: kanamicina (Km), amikacina (Am),
capreomicina (Cm), etionamida (Eto), protionamida (Pto),
cicloserina (Cs), terizidona (Trd), ácido p-aminosalicílico (PAS),
rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), fluoroquinolonas (FQ).

6. TRATAMIENTO ESTANDAR
• Esquema denominado Categoría I
• Fase inicial (2 meses) de H+R+Z+E
• Fase de continuación (diaria o intermitente) con H+R
(4 meses, excepto en formas diseminadas, meningitis
y enfermedad de Pott, donde se indican 7 meses).
• Esquema denominado Categoría II
• (2 meses de H+R+Z+E+S; 1 mes de H+R+Z+E y 5
meses de H+R+E diario o trisemanal).

7. Lineamientos generales de la terapia
farmacológica para la TB pulmonar
• Se requieren 3 o mas fármacos de primera línea a los cuales el M.
tuberculosis sea sensible o se sospeche que sea sensible. En países con TB
MDR creciente se aconseja usar 4 fármacos en la primera fase.
Tetraconjugado.
• La duración mínima de la terapia es de 6 meses y se debe asegurar que el
paciente reciba al menos el 80% de las dosis.
• En la segunda fase se recomienda suministrar los fármacos tres veces por
semana por 4 meses (18 semanas).
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8. FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
• BACTERICIAS ISONIAZIDA (H),
RIFAMPICINA (R),
ESTREPTOMICINA (S)
PIRAZINAMIDA (Z).
• BACTERIOSTATICOS
ETAMBUTOL (E)
TIOACETAZONA (T)
ETIONAMIDA (ETA).

9. DOSIS DE ANTITUBERCULOSOS DE
PRIMERA LINEA
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10. ISONIAZIDA
• Profármaco
• Metabolismo acetilación hepática.
• Acetiladores rápidos (50%
caucásicos/africanos; 80% japoneses) y lentos.
• Atraviesa barrera hematoencefálica.
Chapter 57 Tuberculosis
J. M Grange and A. Zumla
Section 1 Underlying Factors in Tropical Medicine

11. • La forma activa actúa inhibiendo la síntesis de ácido micólico en la pared
de la micobacteria.
• Inhibe a la enzima enoil-ACP-reductasa – codificada por el gen inhA- que
es parte del sistema FASII involucrado en la elongación de ácidos grasos a
ácidos micólicos.
Revista QuímicaViva. Número 3, año 3, septiembre 2004. Tuberculosis: un viejo
enemigo Hector Ricardo Morbidoni* Cátedra de Microbiología- Facultad de Ciencias
Médicas- Universidad Nacional de Rosario (UNR)- Santa Fe 3100 (2000) Rosario

13. • Más importante es la toxicidad hepática
• Transitorio y autolimitado aunque no se
suspenda la medicación.
• Mayor frecuencia en las primeras semanas,
puede aparecer en cualquier momento del
tratamiento.
• Daño renal: acumulo de isoniacida
(acetiladores lentos).
• Neurológicos: somnolencia- neuropatia
periférica piridoxina (vitamina B6) 10 mg/dia.

14. ISONIAZIDA EFECTOS ADVERSOS
• Frecuencia y la gravedad de la lesión hepática aumentan con:
• Edad
SE PROLONGA • consumo de alcohol AJUSTE DE
LA VIDA MEDIA DOSIS
• antecedente de hepatopatía
• desnutrición
• Remite cuando se retira la medicación, y en caso contrario
puede evolucionar a la necrosis hepática masiva.

15. ETAMBUTOL
• Interfiere con la incorporación del ácido micolico en la pared
celular bacteriana – cambia permeabilidad de la pared celular.
• Solo dextro isomero es activo.
Efecto adverso
principal: neuritis
optica.

16. PIRAZINAMIDA
• Análogo estructural de la nicotinamida
• Inhibe fas1.
Inhibe excresion
renal de acido
úrico – gota.

17. RIFAMPICINA
• Inhibe RNA polimerasa – subunidad b
• Enzima DNA-dependiente
• Evita la unión de la enzima al ADN y bloqueando así
la iniciación de la transcripción del ARN.
• un potente inductor enzimático y aumenta el
metabolismo hepático de otras drogas con lo que
disminuyen los niveles y por tanto la actividad de
fármacos

18. MECANISMO DE ACCIÓN

20. .
EFECTOS ADVERSOS
Fármaco Efectos adversos
Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacción de Hipersensibilidad. Fiebre.
Isoniacida Seudolupus. Vértigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia cerebelosa. Neuritis óptica.
Anemia. Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias. Pelagra.
Hepatitis. Colostasis. Reacción de hipersensibilidad. Intolerancia digestiva.
Rifampicina Fiebre. Interacción medicamentosa. Trombopenia. Anemia hemolítica. Necrosis
tubular. Nefritis intersticial. Síndrome gripal.
Hepatitis. Trastornos gastrointestinales. Artralgia. Hipersensibilidad
Pirazinamida cutánea. Hiperuricemia. Gota. Fotosensibilidad.
Neuritis retrobulbar. Artralgia. Hiperuricemia. Neuropatía periférica.
Etambutol Reacción de hipersensibilidad. Trombocitopenia.
Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Reacción de hipersensibilidad.
Estreptomicina
Bloqueo neuromuscular. Citopenias.
García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del tratamiento
antituberculoso. [en línea] [fecha de consulta]. Disponible en
www.meiga.info/guias/EATB.asp

21. MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINEA
UTILIZADOS EN EL PACIENTE

22. HEPATOTOXICIDAD
• Metabolismo y eliminación en mayor
porcentaje hepático.
• Metabolitos intermedios inactivo altamente
TOXICOS. (Ioniacida-hidracina)
• Potenciadores Citocromo P450. (rifanpicina)-
• Interacciones medicamentosas.
HEPATOTOXIC VS HEPATOPROTECTIVE AGENTS A PHARMACOLOGICAL REVIEW
INTERNATIONAL RESEARCH JOURNAL OF PHARMACY
COLLEGE OF PHARMACY INDIA
Mohit, D.Parminder N. Manisha M.

23. HEPATOTOXICIDAD
ISONIAZIDA RIFAMPICINA
Incrementa los niveles y la toxicidad de: Disminuyen la concentración de
anticoagulantes orales numerosos farmacos:
hidantoínas bloqueadores de los canales de calcio
carbamazepina (verapamilo, diltiazem, nifedipina),
etosuximida. digital, ciclosporina, corticoides,
anticoagulantes orales, teofilina,
La hepatotoxicidad aumenta cuando se antifúngicos imidazólicos, nticonceptivos
ingiere alcohol y cuando se administra orales, benzodiazepinas, barbitúricos,
junto a rifampicina. fluroquinolonas, enalapril, ß- loqueantes,
inhibidores de la proteasa e inhibidores
La administración concomitante con no nucleosídicos de la transcriptasa
hidróxido de aluminio, altera su reversa.
absorción.

24. HEPATOTOXICIDAD POR
ANTITUBERCULOSOS
• Los medicamentos mas importantes de la terapia anti TB son
hepatotóxicas.
• La probabilidad de hepatitis es menor al 1%.
• Seguimiento en grupos que requieren evaluación inicial y
seguimiento periódico como:
ancianos, alcoholicos, desnutridos severos, personas con
antecedentes de enfermedad hepatobiliar o compromiso
hepatico por la misma tuberculosis.
FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA
GUIAS DE PRACTICA CLINICA. GUIA PACICA CLINICA MANEJO TBC PULMONAR Y
EXTRAPULMONAR 2010.

25. • La British Thoracie Association define, en su
primer informe sobre los resultados del
esquema de 6 meses, la hepatitis como:
• Presencia de alteraciones de las pruebas de
función hepática de forma persistente, con o
sin síntomas, lo cual en opinión del médico
responsable del paciente, justificara parar el
tratamiento, temporal o permanentemente.
Tuberculosis
Coordinador: J. M. Aguado. Hospital 12 de Octubre, Madrid.
Sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiologia clinica.

26. • Alteración de las enzimas hepáticas puede darse en hasta un
25% de los casos.
• Generalmente leve, transitoria y en los dos primeros meses
del tratamiento, (puede presentarse en cualquier momento a
lo largo de toda la duración del mismo).
• Enzimas hepáticas mensuales en dos primeros meses de
tratamiento.
• Generalmente elevación enzimas hepáticas posterior a la
primera semana de tratamiento.
GUIAS CLINICAS SOCIEDAD GALLEGA DE DE MEDICINA INTERNA
Manejo eventos adversos tratamiento antituiberculoso.
Jose Francisco García med interna Hospital A Marcide.

27. • Si se encuentran elevaciones de transaminasas por encima de
dos veces los valores basales se deben repetir los controles
analíticos cada 7-14 días hasta objetivar que se normalizan, y
a partir de entonces realizar analítica sólo en caso de
presentar síntomas sugestivos de hepatitis.
• Se debe modificar el tratamiento en casos de elevaciones de
transaminasas mayores de 5 veces su valor normal o en casos
de colestasis franca o ictericia, una vez descartadas por
ecografía abdominal otras causas de posible obstrucción de la
vía biliar.

28. TENER EN CUENTA
• INH + rifampin > INH alone >> pyrazinamide*
alone > rifampin alone > ethionamide

29. TOXICIDAD HEPATICA GRAVE
• Si la clínica y la analítica mejora:
• Reintroducir la misma pauta, con rifampicina en dosis progresivas para
evitar fenómenos de hipersensibilidad y toxicidad renal.
• Se aconseja reintroducir cada fármaco de forma secuencial en el siguiente
orden:
1. isonoacida.
2. rifampicina .
3. Pirazinamida.

30. TOXICIDAD HEPATICA GRAVE
• Transaminasas por encima de 5 veces los valores basales, ictericia y/o elevación de
FA o GGTP 3 veces por encima de los valores basales:
• Suspender todo el tratamiento durante una semana.
• Repetir la analítica y descartar otras causas de daño hepático como hepatitis
víricas.
• Si el paciente no presenta enfermedad pulmonar bacilífera y tiene un buen estado
general se puede dejar sin tratamiento hasta que mejoren de forma importante las
alteraciones hepáticas.
• Si presenta enfermedad infecto-contagiosa o formas graves de tuberculosis se
deben utilizar provisionalmente, mientras no mejoran las alteraciones analíticas,
fármacos no hepatotóxicos como aminoglucósido, etambutol y cicloserina
García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del
tratamiento antituberculoso. [en línea] [fecha de consulta].
Disponible en www.meiga.info/guias/EATB.asp

31. TOXICIDAD HEPATICA GRAVE
• Reiniciar con dosis progresivas para cada uno de
ellos hasta alcanzar la dosis plena de cada fármaco
en 2-3 días.
• Rifampicina: 150 mg el primer día, 300 mg el
segundo día, 450 mg el tercer día y dosis plena al
cuarto día.
• La isoniacida y pirazinamida: se pueden introducir
gradualmente en 3 dias, inicio a dosis plena desde el
primer día, simultáneamente con la primera dosis de
rifampicina.
• Control 48 a 72 horas.
García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del
tratamiento antituberculoso. [en línea] [fecha de consulta].
Disponible en www.meiga.info/guias/EATB.asp

32. García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del
tratamiento antituberculoso. [en línea] [fecha de consulta].
Disponible en www.meiga.info/guias/EATB.asp

33. Formulación actual del paciente
TRATAMIENTO
• ANTI -TBC: ISONIAZIDA + ETAMBUTOL+ RIFAMPICINA+ PIRAZINAMIDA (INICIO
27/02/12 )
• CIRPOFLOXACINA +DEXAMETASONA+VISCOTEARS OFTALMICO (07/03)
• ENOXAPARINA 40 MG SC C/24 HORAS
• RANITIDINA 50 MG C/8 HORAS
• FUROSEMIDA 40 MG C/12 HORAS
• ASA 100 MG C/ 24 HORAS
• CARVEDILOL 3,125 MG C/ 24 HORAS
• LOVASTATINA 40 MG C/ 24 HORAS
• ENALAPRIL 2,5 C/12 HORAS
• ESPIRONOLACTONA 25 C/24 HORAS
• BECLOMETASONA 3 PUFF C/8 HORAS

34. RANITIDINA
• Inhibe de forma competitiva la unión de la histamina a los receptores de la
células parietales gástricas (denominados receptores H2) reduciendo la
secreción de ácido basal y estimulada por los alimentos, la cafeína, la
insulina o la pentagastrina.
• Reduce el volumen de ácido excretado en respuesta a los estímulos con lo
cual, de forma indirecta, reduce la secreción de pepsina.
• La ranitidina se metaboliza parcialmente en el hígado y se debe utilizar
con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas.
• En raras ocasiones se han comunicado hepatitis, ictericia, y aumento de
las transaminasas.

39. ¡GRACIAS!