1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL
ESTATUS EPILÉPTICO
Lizeth K. Barrera Clavijo
Residente de Primer año
Farmacología Clínica
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Universidad de La Sabana
2.
3. Contexto Epidemiológico
Incidencia en EEUU: 50-200 mil casos por año (más frecuente
durante la infancia).
Tasas de prevalencia en América Latina: con estudios publicados
entre 1974 y 1998 mostró una amplia variabilidad 5,8 por 1 000
habitantes, hasta un máximo de 57 por 1 000 habitantes
Aproximadamente 1-5% de los epilépticos y 16% de los niños
epilépticos presentarán status epiléptico en algún momento de su
vida.
4. Contexto Epidemiológico
• SE Convulsivo:
– Mortalidad:
• Alta hospitalaria: 9-21%
• A 30 días: 19-27%
• A 90 días 19%
– Morbilidad:
• Secuelas cognitivas o neurológicas severas: 11-16%
• Deterioro estado funcional: 23-26%
• SE No convulsivo:
– Mortalidad:
• Alta hospitalaria: 23-61%
• A 90 días: 39%
5. Definición
• Guía: 5 min o más de actividad convulsiva
clínica continua y/o electrográfica ó
actividad convulsiva recurrente sin
recuperación entre convulsiones.
6. Definición y Clasificación
SE Convulsivo
• Convulsiones asociadas a
movimientos rítmicos de las
extremidades
• Hallazgos característicos de GCSE:
– Movimientos tónico-clónicos
generalizados de las extremidades
– Alteración estado de consciencia
– Puede haber déficit neurológico focal en
periodo post ictal
SE No Convulsivo
• Actividad convulsiva detectada en EEG
sin hallazgos clínicos de GCSE
• Espectro semiológico no convulsivo:
– Síntomas (+): agitación, agresión,
automatismos, llanto, delirium, risa excesiva,
náuseas, vómito, nistagmos, psicosis.
– Síntomas (-): anorexia, afasia, mutismo,
amnesia, catatonia, coma, confusión.
• Tiene 2 fenotipos:
– Paciente confundido que se presenta a
urgencias con pronóstico relativamente bueno
ó con síndrome epiléptico crónico.
– Paciente con estado mental gravemente
afectado, con o sin movimientos motores sutiles
(contracciones musculares rítmicas o
desviación ocular
7. Causas
• Procesos agudos:
– Alteraciones metabólicas: electrolitos, hipoglicemia, falla renal
– Infecciones SNC
– ACV
– Trauma
– Medicamentos: toxicidad, retiro de opioides, BZD, barbitúricos, no
adherencia a tratamiento AC
– Hipoxia, paro cardiaco, encefalopatía hipertensiva
• Procesos crónicos:
– Epilepsia
– Abuso de OH: Intoxicación por etanol o síndrome de abstinencia
– Tumores SNC
14. Tratamiento
Objetivo primario: detener actividad convulsiva
clínica y electrográfica
Control definitivo de SE debe ser establecido en los
primeros 60 minutos de su comienzo
Estrategias:
A: Valoración y manejo de vía aérea
B: Garantizar respiración
C: Circulación acceso IV
Tratamiento farmacológico
Detectar causa de SE
17. • Terapia Inicial Emergente
– Benzodiacepinas
– Vía de administración:
• IV: Lorazepam
• IM: Midazolam
• Rectal: Diazepam
– Estudios controlados evaluaron uso de Lorazepam vs
Diazepam, Fenobarbital, Fenitoina y Midazolam IM
– Midazolam IM: Igual de efectivo a Lorazepam
Tratamiento
18. • Terapia de control Urgente
– El tratamiento con BZD de control urgente después de la administración de BDZ de
corta acción se requiere en todos los pacientes con SE, a menos que la causa
inmediata del SE se conozca y sea corregida.
Tratamiento
Pacientes que respondieron a
terapia inicial emergente y que
tienen resolución del SE
Meta: lograr niveles terapéuticos
de medicamentos
anticonvulsivantes (MAC) y dar
dosis de mantenimiento
Pacientes que NO respondieron a
terapia inicial emergente
Meta: detener SE Fenitoína,
valproato de Na, fenobarbital,
infusión continua de midazolam
Pacientes con epilepsia conocida:
Bolo de su MAC
20. • Presentaciones incluidas en el POS:
– Tabletas 1 mg
– Tabletas 2 mg
• Ampollas: 4 mg/ml
• Mecanismo de Acción:
– BZD de corta acción
– Se une al sitio alostérico sobre los receptores GABA-A
potencia actividad de GABA genera apertura de canales de Cl
hiperpolarización
• Dosis:
– 0.1 mg/kg IV, se puede repetir después de 5–10 min
• Categoría en Embarazo: D
C15H10N2Cl2O2
Pka: 11.5
LORAZEPAM
(Ativan)
21. LORAZEPAM
(Ativan)
• Absorción:
– BD: 90%
– Comienzo de acción: 1-3 min (IV)
– Pico plasmático: VO: 2 horas; IM: < 3 horas
• Distribución:
– Unión a proteínas: 85-93%
– Vd: 1.3 L/Kg en adultos
• Metabolismo
– Conjugación con ácido glucorónido
• Excreción:
– Vida ½: 14 horas en adultos; IRC terminal: 18 horas
– Orina 88% (metabolitos inactivos); heces 7%.
FARMACOCINÉTICA:
22. • Interacciones mayores:
– Incremento acción sedante: Dexmedetomidina, BZD, etanol,
fenobarbital, propofol
• Interacciones menores:
– Omeprazol y Esomeprazol: aumenta niveles de Lorazepam por
disminución de su metabolismo (CYP2C19)
– Acetaminofén: Lorazepam disminuye niveles de acetaminofén
porque aumenta su metabolismo (CYP2E1)
LORAZEPAM
(Ativan)
24. MIDAZOLAM
(Dormicum)
C18H13CLFN3
Pka: 6.15
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Ampollas 1 mg/ml
– Ampollas 5 mg/5 ml
– Tabletas 7,5 mg
• Mecanismo de Acción:
– BZD de corta acción
– Se une al sitio alostérico sobre los receptores GABA-A
potencia actividad de GABA genera apertura de
canales de Cl hiperpolarización
• Dosis: 0.2 mg/kg IM
• Categoría en Embarazo: C
25. • Absorción:
– BD: VO 40-50%; IM > 90%
– Comienzo de acción: 3-5 min (IV); 15-20 min (VO, IM)
– Pico plasmático: IM 30 min
• Distribución:
– Unión a proteínas: 97%
– Vd: 1.0 - 3.1 L/Kg en adultos
• Metabolismo
– Hepático: CYP3A4
– Metabolitos: 1-hidroximetilmidazolam
• Excreción:
– Vida ½: 2-6 horas
– Aclaramiento: 0.25-0.54 L/hr/kg
– Orina 90%; heces 2%.
MIDAZOLAM
(Dormicum)
FARMACOCINÉTICA:
26. • Interacciones:
– Carbamazepina, Rifampicina, dexametasona, metilprednisolona:
disminuye efecto de midazolam porque interactúa con
metabolismo de CYP3A4
– Claritromicina: aumenta efectos de midazolam por interacción de
metabolismo de CYP3A4
– Incremento acción sedante: Dexmedetomidina, BZD, etanol,
fenobarbital, propofol
MIDAZOLAM
(Dormicum)
29. DIAZEPAM
(Valium)
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Ampollas 5 mg/ml
– Tabletas 10 mg
– Cápsulas 5 y 10 mg
• Mecanismo de Acción:
– BZD de acción prolongada
– Se une al sitio alostérico sobre los receptores GABA-
A potencia actividad de GABA genera apertura
de canales de Cl hiperpolarización
• Dosis: 0.15 mg/kg IV, máximo 10 mg/dosis, se puede
repetir después de 5 min.
• Categoría en Embarazo: D
C16H13CLN2O
PKb: 3.3
BD
33. FENITOÍNA
(Epamin)
C15H12N2O2
Pka: 8.3
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Ampollas 50 mg/ml
– Tabletas 100 mg
– Suspensión 125/5ml
• Mecanismo de Acción:
– Bloquea canales de Na en las neuronas de la corteza cerebral motora
efecto sobre las corrientes de calcio. Inhibe la liberación de NT’s
de AcH y Glutamato.
• Dosis: 20 mg/kg IV, se puede dar adicional 5–10 mg/kg
– Mantenimiento 100 mg IV/VO cada 6-8 horas
– Rango terapéutico: 10-20 mcg/L (total) o 1-2 mcg/L
(medicamento libre)
• Categoría en Embarazo: D
34. • Absorción:
– BD: varía según manufactura
– Comienzo de acción: 0.5 – 1 Hora (IV); 2-24 horas (VO con dosis de
carga)
– Pico plasmático: 1.5 – 3 horas
• Distribución:
– Unión a proteínas: 95%
– Vd: 0.6-0.7 L/kg en adultos
• Metabolismo
– Hepático Citocromo P450 CYP2C9
– Inductor de CYP3A4
• Excreción:
– Vida ½: 10-15 Horas IV; 22 horas en adultos VO
– Orina
FARMACOCINÉTICA:
FENITOÍNA
(Epamin)
35. INTERACCIONES:
Es inductor de casi todas las isoenzimas microsomales del citocromo
hepático P450, en particular las CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9
y CYP2C19 acelera metabolismo de los fármacos
Amiodarona, atorvastatina, Clopidogrel CYP3A4
Carvedilol, Metoprolol CYP2D6
Acetaminofén CYP1A2
Losartán, Valsartán, ibuprofeno CYP2C9
Warfarina, Omeprazol CYP 2C19
RAM’S: Fatiga, ataxia, cefalea, ansiedad, vértigo, hipotensión, arritmias,
toxicidad local en sitio de infusión (extravasación?)
FENITOÍNA
(Epamin)
36. FENOBARBITAL
C12H12N2O3
Pka: 7.5
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Ampollas 40 y 200 mg/ml
– Tabletas 10, 15, 50 y 100 mg
• Mecanismo de Acción:
– Actúan uniéndose al receptor GABAA facilitando la
neurotransmisión inhibidora.
• Dosis: 20 mg/kg IV, se puede dar adicional 5–10 mg/kg
• Categoría en Embarazo: D
37. • Absorción:
– BD: 70-90%
– Comienzo de acción: 5 min IV
– Pico plasmático: 8 horas VO
– Rango terapéutico por VO: 3-4 semanas 10-40 mcg/ml
• Distribución:
– Unión a proteínas: 20-45%
– Vd: 0.5 L/kg en adultos
• Metabolismo
– Hepático Citocromo P450 induce CYP1A2, CYP2C6, CYP2C19,
CYP2C9/10, CYP3A4
• Excreción:
– Vida ½: 50-140 horas
– Orina
FARMACOCINÉTICA:
FENOBARBITAL
38. • Interacciones:
– Warfarina: CYP3A4 disminuye actividad anticoagulante
– Hidrocortosona-Dexametasona: aumenta metabolismo de corticoides por inducción
de CYP2D6, CYP3A4
– Doxiciclina: Fenobarbital disminuye la vida media, ya que induce CYP3A4
– BZD, etanol, antihistamínicos H1 efectos aditivos depresivos
• Reacciones Adversas:
– Depresión respiratoria IV
– Ataxia
– Mareo
– Disartria
– Cefalea
FENOBARBITAL
39. ÁCIDO VALPROICO
(Depakene)
• Presentaciones incluidas en el POS:
– Tabletas 200 y 400 mg
– Jarabe 250 mg/5 ml
• Mecanismo de Acción:
– Aumenta niveles de GABA en receptores postsinápticos
– Inhibe canales de Na y Ca.
• Dosis: : 20–40 mg/kg IV, puede darse adicional de 20 mg/kg
• Categoría en Embarazo: D
C8H16O2
Pka: 4.8
40. • Absorción:
– BD: 81-89%
– Pico plasmático: 2 horas VO
• Distribución:
– Unión a proteínas: 80-90%
– Vd: 0,15 a 0,29 L/kg
• Metabolismo
– Hepático: oxidación mitocondrial
– CYP2C9, CYP2A6, CYP2B6
• Excreción:
– Vida ½: 9-16 horas
– Orina 30-50%
FARMACOCINÉTICA:
ÁCIDO VALPROICO
(Depakene)
41. • Interacciones:
– Warfarina: CYP2C9 disminuye actividad anticoagulante
– Depresión SNC: Dexmedetomidina, BZD, etanol, fenobarbital
– Fenitoína: compiten por la unión a proteínas toxicidad por fenitoína
– Disminuye metabolismo de AINES inhibición de CYP2C9
– Disminuye metabolismo de ARA II inhibición de CYP2C9
• Reacciones Adversas:
– Náuseas (31%)
– Cefalea (< 31%)
– Trombocitopenia (26-30%) por supresión en médula ósea, efecto tóxico en
precursores hematopoyéticos
– Alopecia (24%) ocurre porque el 85% de los pelos está en Fase Anágeno (índice
mitótico alto y más sensible a noxas)
ÁCIDO VALPROICO
(Depakene)
Notas del editor
A PubMed/Medline literature search was performed for relevant articles published through August 2011, using the following search terms: status epilepticus, refractory seizures, and nonconvulsive status epilepticus plus individual seizure treatments, including standard medications and other anticonvulsive therapies (e.g., cooling and ketogenic diet). The search was limited to articles describing human subjects that were published in the English language. Clinical trials, meta-analyses, review articles, and practice guidelines were all eligible for inclusion.