4. Interacción
› Factores de riesgo
› Células de la pared arterial
› Células sanguíneas
Intercambio molecular
Circulation. 2005;111:3481-3488
INFLAMACION
COMPLICACIONES LOCALES,
MIOCARDICAS Y SISTEMICAS
5. Formación de la lesión y placa
Remodelación arterial – Componente
crítico de la aterosclerosis
Placa vulnerable
Ruptura
Trombosis
Agregación plaquetaria
Fibrinólisis y retrombosis
6. Endotelio arterial
› Factores de riesgo: dislipidemia, hormonas
vasoconstrictoras (HTA), productos de
glicoxidacion (hiperglicemia), citocinas
proinflamatorias (exceso de tejido adiposo)
expresión de moléculas de adhesión
unión de leucocitos a la pared
Circulation. 2005;111:3481-3488
7. Transmigración de leucocitos
adherentes
› Expresión de citocinas quimioatrayentes
Leucocitos en la íntima
› Linfocitos T y fagocitos mononucleares
Circulation. 2005;111:3481-3488
8. › Interacción con células endoteliales y
células musculares lisas
Mediadores lipidicos (prostanoides)
Derivados del acido araquidonico
(leucotrienos)
Mediadores de inflamación e inmunidad
› Migración de células musculares lisas a la
intima
Producción matriz extracelular
Circulation. 2005;111:3481-3488
9. La respuesta inflamatoria se sostiene y
propaga a través fosfolípidos oxidativos
y productos de glucosilación oxidativa.
Al avanzar la lesión se presenta
calcificación, proliferación y muerte
celular, muerte de macrófagos puede
llevar a depósitos extracelulares de
factor tisular.
10. Los lípidos extracelulares acumulados en
la íntima pueden coalecer y forman el
clásico corazón necrótico-lipídico de la
placa.
La forma incipiente, reversible de lesión
coronaria aparece tempranamente en la
vida, y evoluciona en el adulto a una
placa de ateroma madura que es la
causante de cardiopatía isquémica
11. La lesión aterosclerótica crece más hacia el exterior de
la luz del vaso que hacia el interior.
Puede existir una sustancial placa de aterosclerosis sin
estenosis.
Para el momento que la lesión progresa a una estenosis
crítica la aterosclerosis de la íntima usualmente ha
crecido en forma difusa y amplia.
Difícil dx
Ultrasonido intravascular
14. Pueden trombosarse
Sustrato patológico de los SCA
› Núcleo lipidico que ocupa al menos el 50% del
volumen de la placa
› Alta densidad de macrófagos* y linfocitos T
activados
› Baja densidad de células musculares lisas
› Alto contenido de factor tisular
› Capa delgada con colágeno desordenado
Heart 2000;83:361–366
15. Trombosis mural y hemorragia dentro de la
placa que puede condicionar una oclusión
total o subtotal.
Erosión superficial y fisura profunda,
hemorragia intraplaca y erosión de un
nódulo calcificado.
La ruptura ocurre con mayor frecuencia en la
porción delgada denominada “hombros” o
“cuerno”, en donde el colágeno está
disminuido y la inflamación tiene importante
acción a través de enzimas proteolíticas que
disuelven la matriz.
16. Mecanismo más importante en infarto
con elevación del ST
Representa 80% de los SCA por ruptura
profunda
2 procesos
17. › Erosión endotelial
Extensión proceso de denudación endotelial
Exposición tejido conectivo subendotelial
Trombo se adhiere a superficie de placa
Macrófagos
Activados
Apoptosis de células endoteliales
Producción de proteasas: adhesión de células
endoteliales a la pared vascular
Heart 2000;83:361–366
18. › Disrupción de la placa
La placa se desgarra para exponer los lípidos
del núcleo al lumen arterial
El núcleo es trombogénico
Factor tisular, fragmentos de colágeno
coagulación
Formación del trombo
Expansión hasta el lumen
Heart 2000;83:361–366
19. Se inicia con actividad plaquetaria
seguida de formación fibrina y termina
con la activación de la fibrinólisis
endógena, con fenómenos dinámicos de
retrombosis y lisis espontánea
La agregación plaquetaria mediante el
enlace del fibrinógeno con los receptores
GPIIb/IIIa, determinan la activación de la
cascada de la coagulación con mayor
generación de trombina.
20. La trombina se adhiere a las plaquetas y
actúa sobre el fibrinógeno del trombo
plaquetario (trombo blanco) formando una
malla de fibrina que se enlaza al
plasminógeno y eritrocitos, formando un
trombo rojo mural adherido a la pared del
vaso.
La vasoconstricción local mediada por
tromboxano A2 y endotelinas contribuye a
disminuir el lumen vascular y determina,
conjuntamente con el trombo mural, la
oclusión total o subtotal del vaso coronario.
23. Existe pérdida del equilibrio entre el endotelio y las plaquetas,
con exposición de componentes trombogénicos: Factor
tisular, factor Von Willebrand y el colágeno subendotelial
Adhesión palquetaria a través de receptores glucoproteínicos
de superficie: GPIIb y GPIIIa = red de plaquetas en el sitio de
la lesión endotelial.
Las plaquetas se activan a través agonistas: difosfato de
adenosina, tromboxano A2 y serotonina secretados por los
gránulos plaquetarios, epinefrina circulante y trombina.
Esta activación inicia el proceso de agregación plaquetaria
mediado por las GPIIb/IIIa, estructuras receptoras de enlace
con el fibrinógeno circulante y el factor de Von Willebrand,
con lo que se constituye la vía final de agregación
plaquetaria y formación del trombo.
24. Las cadenas de fibrina-plasminógeno activan el sistema
fibrinolítico al liberar activadores (t-PA y u-PA) que
transforman el plasminógeno unido a la fibrina en
plasmina, iniciando la degradación de fibrina y lisis del
coágulo.
La plasmina tiene efecto sobre el fibrinógeno,
fibronectina y trombospondina e impide la adhesión de
las plaquetas del endotelio dañado.
La reperfusión por lisis mejora la perfusión del miocardio
en riesgo y las microembolias de fibrina y plaquetas
forman parte en la génesis de arritmias cardíacas,
síndrome de reperfusión, fenómeno de no-reflujo y
muerte súbita.
25.
26. Capa fibrosa de la placa tiene gran
importancia en la mayoría de los
infartos agudos de miocardio fatales
Protege la placa de ruptura
Su resistencia: colágeno intersticial
sintetizado por las células musculares
lisas arteriales
N Engl J Med 2013;368:2004-13
27. Asociación entre el adelgazamiento de
la capa fibrosa y ruptura de la placa
Hipótesis: un defecto en el metabolismo
del colágeno de la placa contribuye al
agotamiento de esta proteína de la
matriz extracelular.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
28. Las células inflamatorias se acumulan en el
sitio de ruptura de placas, los
biomarcadores de inflamación predicen
síndromes coronarios
Hipótesis de que los macrófagos y los
mediadores pueden interrumpir el
colágeno en la placa: pone en peligro la
integridad de la capa fibrosa =
precipitando así un síndrome coronario
agudo .
N Engl J Med 2013;368:2004-13
29. Dos estudios:
1. Exposición a interferónγ, inhibió la
capacidad de las células de músculo
liso para hacer nuevo colágeno
2. Correlación inversa entre la
acumulación de células T en placas
ateroscleróticas y el ARN mensajero que
codifica el precursor de colágeno
intersticial.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
30. Colágeno intersticial es estable y resiste a la
degradación por la mayoría de las enzimas
proteolíticas.
Proteasas humanas tienen actividad colagenasa
capaz de catalizar el ataque inicial al colágeno
fibrilar = Enzimas que pertenecen a la familia
metalo-proteinasa de matriz (MMP).
El macrófago produce colagenasas intersticiales
MMP - MMP - 1 , MMP - 8 , MMP - 13 y - en las placas.
Citoquina de células T aumenta la producción de la
colagenasa intersticial por los macrófagos.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
31. Cuando la placa se rompe, el factor tisular,
desencadena la generación de trombina y
la activación y agregación de las
plaquetas
Se induce la expresión del factor tisular en
los fagocitos mononucleares.
Así las células inflamatorias y los
mediadores también aumentan el
potencial trombogénico de la placa
aterosclerótica.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
32. Contribuyentes adicionales a la ruptura de la
placa:
Vasoespasmo coronario y calcificaciones
puntiformes
Al romperse la capa fibrosa:
› La sangre entra en contacto con el material
trombogénico en el núcleo lipídico de la placa, el
factor tisular desencadena la generación de
trombina y la activación y agregación plaquetaria.
› Aumenta la producción de colagenasa - CD154 –
que induce la expresión del factor tisular en los
fagocitos mononucleares y se aumenta el potencial
trombogénico de la placa aterosclerótica.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
33.
34. La erosión superficial de ateromas
coronarios causa 20 a 25% de los casos IAM
fatales.
+ frecuente en mujeres y en personas con
factores de riesgo como
hipertrigliceridemia.
Algunas lesiones que causan trombosis
coronaria por erosión superficial carecen
de infiltrados inflamatorios prominentes;
forman placas con acumulación de
proteoglicanos
N Engl J Med 2013;368:2004-13
35.
36.
37. Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo:
relacionado a evento de placa
aterosclerótica (erosión, ruptura, etc.)
Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a
disbalance oferta/demanda: circunstancias
no coronarias
Tipo 3: Infarto de miocardio y muerte: muerte
cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia
miocárdica en los que no se llegó a tomar
muestras de sangre.
Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012
38. Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012
39. Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado a
intervención coronaria percutánea (ATC): elevación
de troponina I/T o incremento del 20%, sumado a
síntomas, cambios eléctricos, imágenes de trastornos
regionales o coronariografía
Tipo 4b: Infarto de miocardio asociado a stent
trombosis: detectada por coronariografía o autopsia
Tipo 5: Infarto de miocardio asociado a cirugía de
revascularización miocárdica (CRM): elevación de
troponina I/T, sumado a nuevas ondas Q en ECG o
coronariografía
Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012