1. Presentación de caso
clínico
Área de medicina interna
Área de Farmacología clínica

2. EDAD:
• 51 AÑOS.
PROCEDENCIA Y RESIDENCIA:
• BRICEÑO
ESCOLARIDAD:
• BACHILLER
OCUPACION:
• TENDERA
ESTADO CIVIL:
• CASADA
RELIGION:
• CATOLICA

3. Motivo de consulta y
enfermedad actual
• MOTIVO DE CONSULTA:
– “DOLOR DE CABEZA”
•
• ENFERMEDAD ACTUAL:
– DOS DÍAS ANTES PERDIDA DE LA
CONCIENCIA CON PERDIDA DEL TONO
POSTURAL
– PCEFALEA TIPO PICADA OCCIPITAL
IRRADIADA A REGIÓN FRONNTOPARIETAL
IZQUIERA,
– MULTIPLES EPISODIOS EMTICOS SIN
CUANTIFICAR, Y FOTOFOBIA

4. Revisión por sistemas
• DESDE HACE 3 MESES NO PRESENTA
EPISODIOS CONVULSIVOS.
• HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL EN
OJO DERECHO.

5. Antecedentes
PATOLOGICOS:
• EPILEPSIA PRIMARIA DESDE LOS 16 AÑOS.
DISLIPIDEMIA, OBESIDAD.
QUIRURGICOS:
• HISTERECTOMIA MÁS OOFORECTOMIA IZQUIERDA
HACE 17 AÑOS POR CA DE
CERVIX, COLECISTECTOMIA,
• CX POR TUNEL DE CARPO.
FARMACOLOGICOS:
• ASA 100 MG DIA.

6. Antecedentes
TOXICOS
• TABAQUISMO POR 8 AÑOS DE APROXIMADAMENTE
1 PAQUETE DIA. SUSPENDIO HACE 22 AÑOS.
ALERGICOS
• ACIDO VALPROICO, PENICILINA. CARBAMACEPINA
Y OTRO ANTIEPILEPTICO QUE NO RECUERDA EL
NOMBRE. PRESENTÓ EN UNA OCASIÓN
ANGIOEDEMA POR ESTOS ANTICONVULSIVANTES
FAMILIARES:
• PADRE HIPERTENSO Y MADRE DIABÉTICA.

7. Examen físico
• BUENAS CONDICIONES GENERALES,
HIDRATADA
• FC: 84 FR: 18 TA: 116/68 AFEBRIL
• HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
NASAL EN OJO DERECHO,
• DOLOR A LA PALPACION EN REGION
OCCIPITAL CON HEMATOMA
OCCIPITAL.

8. Paraclínicos
• TAC SIMPLE DE CRÁNEO: NORMAL
• BUN: 15.1M CREATININA: 0.81
• HEMOGRAMA: LEUCOS 5.580 NEUTROS
52% LINFOS 37.1% EOS 2.2% HB 15.6 HTO
44.8 PLT 186.000
• GA
– PH 7.49 SATO2 96% FIO2 0.21 PO2 M74 PCO2
23.7 HCO3 17.8 BE -3.1
• POTASIO 3.94 SODIO 139

9. Análisis
farmacoterapéut
ico
Angélica María Téllez
Arévalo
Residente de
Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana

10. • Hepatitis
• Aplasia
medular
RAM • Pseudolinf
Tipo A oma
• Depresión • Cutáneas
SNC
• Síntomas
cerebeloso RAM
s Tipo B
• Monitoriza
ción de
niveles

12. Erupción Síndrome de
exantematosa SSJ NET hipersensibilidad a
benigna anticonvulsivantes
3 por 100 1 por 1000 -1 por 10 000 pacientes

13. Factores de riesgo
Dosis alta al iniciar
Aumento de dosis
rápidamente
Ácido valproico con
lamotrigina

14. Fenitoína
5-15%
Oxcarbazepina Carbamazepina
8-10%
Lamotrigina Fenobarbital

15. Reacción cruzada entre anticonvulsivates
aromáticos
Fenitoína
58-82%
de
Fenobarital Carbamazepina
pacientes

16. CBZ, OXC, P
HT, LTG y PB
20 – 30%
riesgo de
reacción
cruzada
25 – 70% 25 – 33%
de OXC de CBZ
RX a CBZ RX a OXC

22. Activación de
Liberación de
Presentación la respuesta
múltiples
de un inmunitaria
citocinas que Hipersensibili
antígeno mediada por
potencian la dad retardada
específico del los linfocitos T
respuesta
MHC (Th1 y T
inflamatoria.
citotóxicos).
El complejo mayor de histocompatibilidad tiene un locus con
genes altamente polimórficos. Marcador de susceptibilidad

23. HLA
SJS/TEN por
Historia familiar carbamazepina
(Asiáticos).
HLA-B*1502 Lamotrigina y
fenitoína

24. HLA
RAM cutáneas por
carbamazepina
(eritema HLA-A*3101 en
maculopapular, eritr japoneses y Norte
odermia, eritema de Europa
multiforme, DRESS
y SJS)

26. Lamotrigina y
carbamazepina

27. 7 -14
días
del
inicio Hasta 1
CBZ –2
3.7% seman
as pos
Erupción
exantemat
osa
2.8%
LTG de
4.8% usuario
s
PHT
5.9%

29. SSJ-NET
SSJ-NET
Espectro de la misma enfermedad
Ojos Ceguera
Compromiso de
Orofarínge
mucosas
Área perineal

30. SSJ-NET

34. SSJ-NET
SJS 1 – 6 casos por millón de
personas año
Occidentales
TEN 0.4 – 1.2 casos por millon
personas año
SJS/TEN >> 8 casos por millon
Taiwan personas-año

35. SSJ-NET

38. DRESS
• SHA o DRESS raro, potencialmente fatal
• Fenitoína, fenobarbital y la carbamazepina
• Fiebre, erupción cutánea y compromiso
sistémico
• Oxcarbazepina, lamotrigina, zonisamida y
ácido valproico
– Trimetoprim-sulfametoxazol , dapsona, minociclina,
vancomicina, terbinafina, nevirapina, sulfasalazina,
espironolactona y alopurinol.
• Muerte 10% de los casos

39. DRESS
• Factores de riesgo
– Antecedente familiar
– Antecedente personal
– Joven
– VIH
– Masculino
– Irradiación craneal
– Infecciones virales (HHV-6, HHV-7)
• Caucasicos (71%), afroamericanos (13%),
Asiaticos (13%)

40. Primera exposición
A
C 2-3 semanas
Reactivación viral:
HHV-6, HHV-7, EBV
(CBZ), CMV

41. DRESS
• Ácido valproico y lamotrigina
• Inhibición del metabolismo de la
lamotrigina
– ↑T1/2 30 a 59 h
– ↑Cp > 30%

42. Patogénesis
Detoxificado
por epóxido
hidroxilasa
CYP

43. Patogénesis
Alteración
del
Deficiencia
metabolism
de la
o de los Acumulació
enzima
compuestos n
epóxido
intermedios
hidrolasa
(areno-
epóxidos)

44. Patogénesis
Arenos óxidos
Unión a macromoléculas
Necrosis o
Unión a CYP
apoptosis
Neoantígeno
Compromiso
hepático

45. Patogénesis
Fiebre 38 y
40 ° C
Primera exposición
Astenia, adin
amia
Farigitis
A Linfadenopat
C ía cervical
(1-12 sem) Linfocitosis
Fenitoína 17-21 atípica
días Eosinofilia
CBZ 21-28 días
Antecedente: un
día

46. Hepatitis+icterici
a
severa>>mortali
dad (12 y el
50%).
Miocarditis: 1)
Miocarditis
eosinofílica
aguda ó
eosinofílica
necrotizante. 9
días a 3 meses
Tiroiditis a
posterior
autoinmune:
erupción.
hipotiroidismo (2
meses):
resolución
12 - 18 meses.

47. Sistema de evaluación para evaluación de casos sospechosos de DRESS
Item -1 0 1 2
Fiebre ≥38,5ºC No/Desconocido Si
Linfadenopatías No/Desconocido Si
Eosinofilia No/Desconocido
Eosinófilos 0,7-1,499X10 ≥1,5x10(9)L-1
(9) L-1
Eosinófilos si hay linfocitos 10-19,9% ≥20%
atípicos
Linfocitos atípicos No/Desconocido Si
Compromiso en piel Compromiso de superficie No/Desconocido >50%
corporal
Rash sugestivo de DRESS No Desconocido Si
Biopsia sugestiva de No Si/Desconocido
DRESS
Compromiso orgánico Hepático No/Desconocido Si
Renal No/Desconocido Si
Muscular/Cardíaco No/Desconocido Si
Páncreas No/Desconocido Si
Otro órgano
Resolución ≥ 15 días No/Desconocido Si
Evaluación de otras ANAS
causas potenciales Hemocultivos
Serología para
HAV/HBV/HCV
Clamidia/Micoplasma
Ninguno positivo o ≥ 3 Si
negativos
Puntaje: <2 (Excluído); 2-3 (Posible); 4-5 (Probable); >5 (Definitivo)

48. 20 minutos-4 días

50. Opciones:
Ácido
valproico,
gabapentin
a, clobazam
y
vigabatrina

54. Ligador de cálulas T
activadas
Promueve la activación de
cálulas T y de mastocitos

55. Muchas