Cáncer de ovario

1. Cáncer de
Ovario
Pablo E. Galindo R1 Medicina Interna
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran

2. Contenido
1. Clasificación
6. Estadiaje
2. Epidemiología
7. Tratamiento
3. Factores de riesgo
8. Seguimiento
4. Tamizaje
9. Recurrencia
5. Diagnóstico

3. Objetivos
• Recordar la clasificación histológica del cáncer de ovario
• Reconocer los factores de riesgo más importantes
• Definir las ventajas y desventajas del tamizaje
• Conocer el abordaje diagnóstico de un tumor anexial
• Conocer las opciones terapéuticas en diferentes etapas
de la enfermedad
• Definir un plan de seguimiento posterior al tratamiento

4. Clasificación

5. Clasificación
Metástasis
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529

6. Clasificación
• Epiteliales
o
o
o
o
o
Serosos 60-80 %
Mucinosos 25 %
Endometrioides 20%
Células claras 5%
Tumor de Brenner <1%
• Cordones sexualesestroma
o De la granulosa
o De la teca-fibroma
o Androblastoma
• Germinales
o
o
o
o
o
o
Teratoma
Disgerminoma
Tumor del seno endodérmico
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario
Gonadoblastoma
• Metastásicos
o Mülleriano
o Extramülleriano
o Krukenberg
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529

7. Epidemiología

8. Epidemiología
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México, junio 2011

9. Epidemiología
• 205,000 casos nuevos
• 125,000 muertes al año
• Europa
• EUA
• Canadá
•
•
•
•
México
Colombia
Uruguay
Australia
Sankaranarayannan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer. Best Prac Res Clin Obstret Gynaecol. 2005; 20: 207-225

10. Epidemiología
• 4.5 % de todas las
neoplasias
• Tercer neoplasia
ginecológica
• En 2008 murieron 1681
mujeres
• Tasa de mortalidad de 3.1%
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México, junio 2011

11. Factores de riesgo

12. Factores de riesgo
El riesgo global es de 1 en 70
1.4%
• La edad media al diagnóstico es de 65 años
•
•
•
•
< 20 años:
20-49 años
60-69 años
> 70 años
1.8 – 0.2
9 – 15
36 - 41.5
47 – 56
por 100 000
por 100 000
por 100 000
por 100 000
1. Reproductivos
2. Historia familiar 5%
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario
localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67

13. Factores de riesgo
• Reproductivos
1. Teoría de la ovulación incesante
1. Teoría de la estimulación por gonadotropinas
Riesgo
•
•
•
•
Primer embarazo >35 años
Nuligesta
Menarca temprana
Menopausia tardía
• Terapia hormonal sustitutiva
• Enfermedad pélvica inflamatoria
Protectores
30-60% menor riesgo
•
•
•
•
•
Primer embarazo <25 años
Anticonceptivos orales
Lactancia
Ligadura
Histerectomía
• National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube
Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013

14. Factores de riesgo
• Familiares
5%
1 pariente de
primer grado
2 parientes de
primer grado
Población General
1.4%
4-5%
7%
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31

15. Factores de riesgo
• Familiares
• Edad temprana de presentación -- 10 años antes
Genes asociados a cáncer de mama
• BRCA1
• Ovario 15-45%
• Mama 50-85%
• BRCA2
• Ovario 10-20 %
• Mama 50-85%
Síndrome de Lynch II
• Cáncer de colon hereditario no
poliposo
• Cáncer de endometrio
• Cáncer genitourinario
• Cáncer de ovario
• Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529

16. Tamizaje

17. Tamizaje
Estadio
% al
diagnóstico
I
II
III
A
B
C
IV
37%
8%
44%
3%
5%
36%
11%
Supervivencia
a 5 años %
83-90%
65-71%
47%
42%
33%
19%
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177

18. Tamizaje
Criterios de la OMS para tamizaje
• Causa de muerte mayor
• Alta prevalencia
• Conocimiento de la historia natural de la
enfermedad
• Tratamiento en etapas tempranas
• Acceso a tratamiento y diagnóstico
• Consenso entre guías
• Costo-efectivo
• Alto valor predictivo positivo, sensibilidad y
especificidad
• Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization, 1968.

19. Tamizaje
Estadio I
lesión
precursora
Baja prevalencia
Estadio III
Cáncer invasor
Sensibilidad de al menos 75%
Especificidad de al menos 99.6%
10 cirugías por cada caso de cáncer
VPP 10%
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177

20. Tamizaje
•
•
•
•
Síntomas
Marcadores tumorales
Ultrasonido
Multimodal
• Estudios controlados aleatorizados
• Recomendaciones

21. Tamizaje
Síntomas
•
•
•
•
50 años o más
Sensibilidad 67%
Especificidad 90%
III- IV
Dolor abdominal o pélvico
Distensión abdominal
Saciedad temprana
Síntomas urinarios
- Urgencia
- Frecuencia
12 veces en un mes
en el año previo
Sensibilidad 57%
Especificidad 87%
I- II
• Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier dtection.
Cancer 2007;109:221-7

22. Tamizaje
• Marcadores tumorales
CA 125
• Menos del 50% en estadio I
• Se eleva en otras condiciones
80% de los estadios avanzados
Cáncer
Benigno
Mama
Endometriosis
Páncreas
EPI
Colon
Hepatitis
Pulmón
Embarazo
Endometrial
Peritonitis
Cirugía abdominal
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177

23. Tamizaje
• Marcadores tumorales
CA 125
Algoritmo de aumento a lo largo del tiempo
Risk of Ovarian Cancer Algorithm (ROCA)
Ultrasonido transvaginal
Sensibilidad 86%
VPP 19%
Skates SJ. Ovarian cancer screening: development of the risk of ovarian cancer algorithm (ROCA) and ROCA screening trials. Int J
Gynecol Cancer 2012;22 24-26

24. Tamizaje
• Marcadores tumorales
Panel de marcadores tumorales
Interpretan el patrón de diferentes marcadores en relación a otros marcadores
• OVA SURE
• Leptina
• Prolactina
• Osteopontina
• Factor similar a la insulina tipo II
• Factor inhibidor de macrófagos
• CA 125
OVA 1
Transtiretina
Apolipoproteína A1
Transferrina
Beta-2 microglobulina
CA-125
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
• National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian
Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013

25. Tamizaje
• Ultrasonido
Pélvico
Transvaginal
5479 mujeres de más de 45 años
USG abdominal anualmente
• 9 Dx de cáncer
• 5 en estadio I
317 falsos
positivos
Múltiples estudios
VPP entre 1-27%
• Campbell S, Bhan V, Royston P, Whitehead MI, Collins WP. Transabdominal ultrasaund screening for early ovarian cancer. BMJ
1989;299:1363-7
• Van Nagell JR Jr, DEPriest PD, Reedy MB, et al. The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at
risk for ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000;77:350-6

26. Tamizaje
• Estudios controlados aleatorizados
Prostate, Lung, Colon and Ovarian Cancer screening Trial
(PLCO)
2011
United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening
(UKCTOCS)
2014
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177

27. Tamizaje
• Estudios controlados aleatorizados
PLCO
78,216
39 105
Mujeres sanas entre 55-74 años
39 111
CA 125 + ultrasonido transvaginal
Anual por 6
Tamizaje recomendado
Seguidas por 14 años
Cáncer
Muertes
Falsos (+) 3285
212
118
176
100
Ooforectomía 1080
163 complicaciones qx
• Buys SS, Partridge E, Black A et al. Effect of screening on ovrian cancer mortality: the Protate, Lung , Colorectal and Ovarian
(PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA 2011; 305: 2295-2303

28. Tamizaje
• Estudios controlados aleatorizados
UKCTOCS
Examen físico
anual
202,638 mujeres entre 50-74 años
Ultrasonido transvaginal
anual
CA 125 ROCA
anual
Ultrasonido transvaginal
Especificidad
98.2
99.8%
VPP
2.8%
35.1%
Sensibilidad
Sin diferencia significativa
• Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177

29. Tamizaje
• Recomendaciones
RECOMENDACIÓN
U.S. Preventive Services Task
Force
No lo recomienda
American Cancer Society
Sólo en mujeres con historia familiar
American College of
Obstetricians and Gynecologists
Evaluación de signos y síntomas sugestivos
National Comprehensive Cancer
Network
No lo recomienda
• National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including
Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013.
• American College of O , Gynecologists Committee on GynecologicP. Committee Opnion No. 477: the role of the obstetriciangynecoogist in the erarly detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2011; 117:742-746
• U.S. Preventive ServicesTask Force. Screening for ovarian cancer: recommentdation statemente. AHRq: Agency for
Healthcare Research an Quality.2010

30. Diagnóstico

31. Diagnóstico
• Sospecha
• Abordaje
o Estudios de imagen
o Marcadores tumorales
o Multimodales
• Algoritmo de abordaje

32. Diagnóstico
• Sospecha
•
•
•
•
Mujer postmenopáusica
Mujer premenopáusica
Historia familiar
+
Dolor abdominal o pélvico
Distensión abdominal
Saciedad temprana
Síntomas urinarios
- Urgencia
- Frecuencia
• Tumor abdominal palpable
• Ascitis
• Adenopatías inguinales,
axilares, supraclaviculares
• Derrame pleural
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60

33. Diagnóstico
• Abordaje
Estudios de Imagen
Ultrasonido
Pélvico transvaginal
Es el estudio de elección en etapas tempranas
Tamaño
• 20 cm3 en premenopáusicas
• 10 cm3 en postmenopáusicas
Morfología
•
•
•
•
Quistes multiloculares
Proyecciones papilares sólidas
Septos irregulares
Ascitis
Pavlik EJ, DePriest PD, Gallion HH, et al. Ovarian volume related to age. Gynecol Oncol 2000;77:410-2

34. Diagnóstico
• Abordaje
Ultrasonido
Estudios de Imagen
Característica
0
1
2
3
4
Pared del quiste
Liso
<3 mm
Liso
>3 mm
Proyección papilar
<3mm
Proyección papilar
<3mm
Sólido
Volumen
<10
>10-50
>50-200
>200-500
>500
Estructura del septum
No septado
delgado
Área sólida
Sólido
Un puntaje de ≥5 es sugestivo de cáncer
Ancho
Sensibilidad 89%
Especificidad 70%
VPP 46%
• DePriest PD, Varner E, Powell J et al. The eficacy of a sonographic morphology index in identifying ovarian cancer: a
multinstitutional investigation. Gynecol Oncol 1994;55:174-8

35. Diagnóstico
• Abordaje
Tomografía
Estudios de Imagen
TAC abdomen y pelvis contrastada
• Estudio de elección en etapas avanzadas
• Determina sitios metastásicos
• Predice si la cirugía citorreductora puede ser
incompleta
Gallardo et al. Oncoguía: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60

36. Diagnóstico
• Abordaje
Tomografía
Estudios de Imagen
Predictores de citorreducción subóptima
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad en el compartimento supracólico
Enfermedad alrededor del bazo y estómago
Fosa de la vesícula biliar
Enfermedad en arteria mesentérica superior
Ascitis masiva
Implantes en peritoneo parietal
Afección importante de epiplón
•
•
•
Bristow et al. 2000
Dowdy et al. 2004
Qayyum et al. 2005
Gemer O, et al. A multicenter validation of computarized tomography models as predictors of non- optimal primary
cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Eur J Surg Oncol. 2009;35(10): 1109-1112

37. Diagnóstico
• Abordaje
Marcadores tumorales
CA 125
Cáncer
•
•
•
•
Inespecífico
80% en etapas avanzadas
<50% en etapas tempranas
Presente en otras patologías
Benigno
Mama
Endometriosis
Páncreas
EPI
Colon
Hepatitis
Pulmón
Embarazo
Endometrial
Peritonitis
Cirugía abdominal
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60

38. Diagnóstico
• Abordaje
Marcadores tumorales
CA 125
- Concentraciones basales
- Detectar recurrencia
- Respuesta a quimioterapia
 1000 U/ml menor probabilidad de
citorreducción
 >65 U/ml sugestivo de CA
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60

39. Diagnóstico
• Abordaje
Marcadores tumorales
CA 19-9
ACE
Si la lesión se
considera metastásica
CA125/ACE <25
Tumores mucinosos
Colonoscopia y
panendoscopia
• Yedema Ca, Kenemans P, Wobbes T, et al. Use of serum tumormarkers in the differential diagnosis between ovarian and colorectal
adenocarcinomas. Tumor Biol 1992;13:18-26.

40. Diagnóstico
• Abordaje
Índice de riesgo de malignidad
Multimodales
U
1.
2.
3.
4.
5.
Quistes multi-loculares
Áreas sólidas
Metástasis
Ascitis
Tumor bilateral
0=0 1=1 >2=3
x
M
x
CA-125
Menopausia
PRE =1
POST = 3
Valor en UI/ml
Valor mayor a 200 altamente sugestivo de malignidad
Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA125, ultrasound an
meopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:922-9

41. Diagnóstico
• Abordaje
Índice de riesgo de malignidad
Multimodales
RM 1
Jacobs
et al. 1990 U X M X CA125
RM 2
Tingulstad et al. 1996
U X M X CA125
> 200
RM 3
Tingulstad et al. 1999
U X M X CA125
> 200
RM 4
Yamamoto et al. 1999
U X M X S X CA125
> 450
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
> 200
86.8%
91.0%
63.5%
97.5%
Akturk E, et al. Comparison of four malignancy risk indices in the detection of malignant ovarian masses. J Gynecol Oncol
2011: 22; 3:177-182

42. Diagnóstico
• Abordaje
Otros estudios
Radiografía de tórax
• Derrame pleural 15%
• Metástasis pulmonares
Mastografía
Cáncer de mama
Panendoscopia
Colonoscopia
Cáncer metastásico
Gallardo et al. Oncoguía: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60

43. Diagnóstico
Tumor Anexial
Ultrasonido
CA 125, ACE
ACE
TAC
Características
sospechas
CA 125
Mastografía
Placa de tórax
Índice de riesgo
de malignidad
CA125/ CEA < 25
Anemia
ferropénica
Extensión de la enfermedad
TAC
Colonoscopia y
panendoscopia
Resecable
CX citorreductora
Irresecable
Biopsia
No
sospechoso
Seguimiento

44. Estadiaje

45. Estadiaje
•
•
•
El estadiaje es quirúrgico
Debe realizarse por un cirujano oncólogo
De acuerdo a la última revisión de la FIGO octubre 2013
Limitado a los
ovarios
Extensión Pélvica
Peritoneo fuera de
la pelvis y/o
ganglios inguinales
o retroperitoneales.
Metástasis a
distancia
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5

46. Estadiaje
Etapa I
1A 1 sólo ovario, sin superficie y
sin células malignas en ascitis
1B 2 ovarios, sin superficie y
sin células malignas en ascitis
1C 1 ó 2 ovarios +
- Ruptura quirúrgica
- Superficie
- Células malignas en ascitis
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5

47. Estadiaje
Etapa II
II A Extensión a útero o
salpinges.
II B Extensión a otros tejidos
pélvicos intraperitoneales
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5

48. Estadiaje
Etapa III
IIIA1 Ganglios retroperitoneales solamente
IIIA2 Peritoneo extrapélvico microscópico,
con o sin ganglios retroperitoneales
IIIB Peritoneo extrapélvico macroscópico
<2 cm, con o sin ganglios retroperitoneales
IIIC Peritoneo extrapélvico macroscópico
>2cm
Extensión a cápsula de hígado y bazo, con o
sin ganglios retroperitoneales
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5

49. Estadiaje
Etapa IV
IV A Derrame pleural
con citología positiva
IV B Metástasis parenquimatosas
Órganos extra-abdominales
Ganglios inguinales y ganglios fuera
de la cavidad abdominal
Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5

50. Grado histológico
Arquitectura
Glandular----1
Papilar -------2
Sólido --------3
Pleomorfismo nuclear
Leve ----------1
Moderado-- 2
Marcado ----3
Grado 1:
6-7 puntos
Grado 3:
0-9------------1
10-24---------2
> 24-----------3
3-5 puntos
Grado 2:
Actividad mitótica
8-9 puntos
Shimizu Y, Kamoi S, Amada S et al. Toward the development of a universal grading system for ovarian epithelial
carcinoma: testing of a proposed system in a series of 461 patients with uniform treatment and follow-up. Cancer
1998;82:893-901

51. Grado histológico
Serosos 80%
Atipia citológica de leve a moderada
Actividad mitótica baja
Bajo grado
10%
Atipia citológica marcada
Actividad mitótica alta
Alto grado
90%
• Edad más temprana
• Mayor sobrevida
• No responden a quimioterapia tradicional
Vang R, Shih I-M, Kurman RJ. Ovarian low-grade and high-grade serous carcinom: pathogenesis, clinicopathológic and
molecular biologic features, and diagnostic probles. Adv Anat Pathol 200;16:267-282

52. Tratamiento

53. Tratamiento
• Cirugía
o Objetivos
o Citorreducción óptima
o Criterios de irresecabilidad
• Quimioterapia
o Adyuvante
o Neoadyuvante
• Tratamiento por etapa clínica
• Algoritmo de tratamiento

54. Tratamiento
Etapa I
Etapa II
Cirugía citorreductora
Quimioterapia
Adyuvante
Cirugía
citorreductora
Intravenosa
Intraperitoneal
Etapa III
Quimioterapia
Neoadyuvante
Etapa IV
Quimioterapia paliativa

55. Tratamiento
Cirugía

56. Tratamiento
• Cirugía
1.- Confirmación
histológica
2.- Estadiaje
Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
3.- Citorreducción

57. Tratamiento
• Cirugía
Cirugía estadificadora citorreductora primaria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Incisión media, supra e infraumbilical
Inspección y palpación meticulosa de la cavidad abdominal
Aspirado de líquido de ascitis o lavado peritoneal
Estudio transoperatorio
Salpingo-ooforectomía bilateral
Histerectomía
Omentectomía infracólica
Biopsia de serosas
Linfadenectomía pélvica
Muestreo ganglionar paraaórtico
Apendicectomía (histología mucinosa)
•
•
Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60

58. Tratamiento
• Cirugía
Citorreducción óptima
ESMO
Sin enfermedad residual visible
NCCN
Nódulos tumorales residuales <1 cm
Mejor factor pronóstico que la clasificación FIGO
IIB-IIIB
Citorreducción subóptima
IIIC
Citorreducción óptima
• du Bois A, Reuss A, Pujade- Lauraine E et al. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial
ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials by the AGOOVAR and GINECO. Cancer 2009;115:1234-1244

59. Tratamiento
• Cirugía
Si no es posible la citorreducción óptima es mejor no intentarla
Criterios de irresecabilidad
1.
2.
3.
4.
5.
Karnofsky de ≤70%
Ascitis masiva >5 litros
CA 125 >1000 u/ml
Tumor palpable aún con ascitis
Tumor en fondo de Douglas
≈
III C
Martinez- Said H, Rincón DG, Montes de Oca MM, Ruiz GC, Ponce JL, López-graniel CM. Predictive factors for irresectability
in advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2004; 14:423-430

60. Tratamiento
Quimioterapia

61. Tratamiento
• Quimioterapia
Adyuvante
Neoadyuvante
Quimioterapia
Cirugía
Quimioterapia
Cirugía
Quimioterapia
Intravenosa
Intraperitoneal
Quimioterapia
Cirugía

62. Tratamiento
• Quimioterapia
Adyuvante
Cirugía
Intravenosa
Carboplatino AUC 5-6
Paclitaxel 175mg/m2
Intraperitoneal
Día 1--- Paclitaxel 135 mg/m2 en 24 hrs
Día 2--- Cisplatino 100mg/m2 IP
Día 8--- Paclitaxel 60 mg/m2 IP
Cada 3 semanas
6 ciclos
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including
Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013

63. Tratamiento
• Quimioterapia
Intraperitoneal
Supervivencia libre de
enfermedad
Supervivencia global
Intraperitoneal
23.8 meses
65.6 meses
Intravenoso
18.3 meses
49 meses
Mielosupresión, infección, toxicidad renal, dolor abdominal, neurotoxicidad
Técnica compleja
Sólo en centros especializados
Marth C Walker JL et al . Results of the 2006 Innsbruck International Consensus Conference on intraperitoneal chemotherapy in
patients with ovarian cancer. Cancer 2007;109:645-649

64. Tratamiento
• Quimioterapia
Neoadyuvante
Carboplatino AUC 5-6
Paclitaxel 175mg/m2
Carboplatino AUC 5-6
Paclitaxel 175mg/m2
Cada 3 semanas
Cada 3 semanas
3 ciclos
6 ciclos
Cirugía
3 ciclos
Cirugía
• Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med
2010;363:943-953
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente
avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67

65. Tratamiento
• Quimioterapia
Neoadyuvante
632 mujeres en etapa III y IV
Citorreducción primaria
Neoadyuvante + Citorreducción
Óptima 80.6 %
Óptima 41.6%
•
No inferioridad en supervivencia con
respecto a citorreducción primaria
•
Tendencia a menor morbilidad y mortalidad
postquirúrgica
Progresión de la enfermedad 10%
Error al diagnóstico 3%
Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian
cancer. N Engl J Med 2010;363:943-953

66. Tratamiento
• Quimioterapia
Neoadyuvante
40 mujeres en etapa III y IV
2007-2012
Cirugía
Neoadyuvancia
Respuesta parcial 72.5% (29)
Enfermedad estable 17.5 % (7)
Respuesta completa 2.5% (1)
Citorreducción óptima
72.5 %
Citorreducción subóptima 27.5 %
Mediana de seguimiento 18.5 meses
Supervivencia libre de recurrencia 40% a 18.5 m
Supervivencia global
80% a 18.5 m
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario
localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67

67. Tratamiento
• Quimioterapia
Neoadyuvante
Supervivencia libre de recurrencia
Óptima-----------15 meses
Subóptima-------11 meses
P=0.56
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario
localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67

68. Tratamiento
• Quimioterapia
Neoadyuvante
Supervivencia global
Óptima-----------43 meses
Subóptima-------20 meses
P=0.11
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario
localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67

69. Tratamiento
Tratamiento según
etapa clínica

70. Tratamiento
• Quimioterapia
Grado 1
Citorreducción
óptima
Etapa IA
Etapa IB
Observación
Observación
Grado 2
Citorreducción
óptima
Grado 3
Citorreducción
óptima
Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos
Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including
Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013

71. Tratamiento
• Quimioterapia
Etapa IC
Grado 1
Grado 2
Citorreducción
óptima
Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos
Grado 3
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including
Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013

72. Tratamiento
• Quimioterapia
Etapa II
Etapa III A
Etapa III B
Citorreducción óptima
Taxanos/carboplatino 6 ciclos
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including
Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013

73. Tratamiento
• Quimioterapia
Neoadyuvante
Taxanos/carbo
platino 3
ciclos
Taxanos/carb
oplatino 6
ciclos
Etapa III C
Etapa IV
Citorreducción
Primaria
Citoreducción
óptima
Citorreducción
óptima
Taxanos/car
boplatino 3
ciclos
Citorreducción
óptima
Taxanos/carboplatino
6 ciclos
• Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J
Med 2010;363:943-953
• Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario
localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67

74. Tratamiento
Algoritmo

75. Tratamiento
Criterios de irresecabilidad
Candidato a cirugía
•
•
Cirugía
1.
2.
3.
Diagnóstico
Estadiaje
Citorreducción
Biopsia
Citología
Etapa III C
Etapa IV
Etapa IA, grado 1
Etapa IB, grado 1
Observación
Etapa IA, grado 2
Etapa IB, grado 2
Etapa I, grado 3
Etapa IC
Etapa II
Etapa III A,B
Quimioterapia
Adyuvante
Quimioterapia
Neoadyuvante
Citorreducción

76. Seguimiento

77. Seguimiento
Tratamiento inicial
Remisión completa
Seguimiento
• Remisión parcial
• Progresión
Tratamiento de
segunda línea
Reevaluación
National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including
Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013

78. Seguimiento
Cada 2-4 meses
1
Anual
Cada 3-6 meses
2
3
4
Años
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
5

79. Seguimiento
En cada visita
• Interrogatorio dirigido
• Exploración completa (recto-vaginal)
• CA 125
Sospecha de recaída
•
•
•
•
BH, PFH, QS
Placa de tórax
TAC
RM
• Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60

80. Recurrencia

81. Recurrencia
Clínica
Síntomas característicos
Bioquímica
Aumento de CA 125
Imagen
RECIST
(Response Evaluation
Criteria in Solid Tumor)
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31

82. Recurrencia
Refractaria
a platinos
4
Semanas
Resistente
a platinos
Sensible
a platinos
Parcialmente
sensible a platinos
6
12
Meses
Progresión
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31

83. Recurrencia
Sensible y parcialmente sensible
Resistente o refractaria
Supervivencia
global <12 m
• Calidad de vida
• Síntomas
•
•
•
•
•
•
Carboplatino/paclitaxel
Carboplatino/paclitaxel semanal
Carboplatino/docetaxel
Carboplatino/gemcitabina
Carboplatino/doxorubicina
Cisplatino/gemcitabina
•
•
•
•
•
•
Docetaxel
Etopósido
Gemcitabina
Doxorubicina
Paclitaxel semanal
Topotecán
• Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31

84. Conclusiones
• El Ca de ovario es la tercera neoplasia
ginecológica en México
• La mayoría se diagnostica en etapas avanzadas
• El tamizaje no ha mostrado ser útil para mejorar la
sobrevida
• El abordaje diagnóstico debe ser completo y
dirigido a cada paciente

85. Conclusiones
• Tanto el estadiaje inicial como la enfermedad
residual son factores pronósticos importantes
• Se deben reconocer los casos con poca
probabilidad de citorreducción
• La citorreducción primaria se considera en estadios
tempranos
• La terapia neoadyuvante se debe considerar en
estadios avanzados
• El objetivo del tratamiento es siempre una
citorreducción óptima