Neutropenia Febril Stela Cezarino de Morais R2 Clínica Médica
Definições <ul><li>Neutrófilos < 500 céls/mm 3  ou menor que 1000 céls/mm 3  em queda nas próximas 48 h </li></ul><ul><li>...
Definições <ul><li>Nadir Quimioterapia :  10 – 20 dias </li></ul><ul><li>Espera hemograma : máx. 30 min  </li></ul><ul><li...
Epidemiologia <ul><li>Foco identificado em 30%  </li></ul><ul><li>Hemocultura positiva : 25% </li></ul><ul><li>Gram-negati...
Avaliação Clínica <ul><li>Exame físico </li></ul><ul><li>Toque retal  </li></ul><ul><li>Cateter </li></ul><ul><li>Reavalia...
Admissão <ul><li>2 frascos hemoculturas periféricas </li></ul><ul><li>Cateter central : 01 periférica e outra central  </l...
Condução <ul><li>Novas hemoculturas </li></ul><ul><li>Marcadores séricos </li></ul>
Estratificação do risco Baixo risco   ≥  21   (VPP 91%) MASCC (Multinacional Association for Supportive Care in Cancer) Jo...
Estratificação do risco <ul><li>Duração </li></ul><ul><li>Intensidade da neutropenia </li></ul>
Estratificação do risco <ul><li>Baixo Risco : </li></ul><ul><li>Tumor sólido   sem comorbidades/condições </li></ul><ul><l...
Estratificação do risco <ul><li>Alto risco: </li></ul><ul><li>LLA </li></ul><ul><li>LMA </li></ul><ul><li>Tu sólido  com c...
Comorbidades e Condições <ul><li>Idade maior 60 anos </li></ul><ul><li>Invasão medular </li></ul><ul><li>Vômitos, diarréia...
Comorbidades e Condições <ul><li>Sepse grave/choque séptico </li></ul><ul><li>Infecção sugestiva do cateter </li></ul><ul>...
Tratamento <ul><li>Baixo risco  : cefepima 2g IV 12/12h  </li></ul><ul><li>Alto risco  : cefepima 2g  IV 8/8h </li></ul>
Vancomicina <ul><li>Adição empírica, sem critérios, não diminui mortalidade   </li></ul><ul><li>    JAC 55, 436-444 (2005)...
Vancomicina <ul><li>No início : </li></ul><ul><li>Sepse grave / Choque séptico </li></ul><ul><li>Uso de quinolona </li></u...
Vancomicina <ul><li>B)  Durante tratamento  : </li></ul><ul><li>Febre mais de 72 h  ( baixo risco não é necessário) </li><...
Vancomicina <ul><li>1 g IV 12/12 h  </li></ul><ul><li>Correr em 1 hora </li></ul>
Vancomicina <ul><li>Suspender   : </li></ul><ul><li>Isolamento Gram-positivo sensível a outros antibióticos </li></ul><ul>...
Anfotericina B <ul><li>Febre além de 5 dias </li></ul><ul><li>Isolamento de levedura ou fungo filamentoso sítio  estéril <...
Anfotericina B <ul><li>1 mg / Kg/ dia </li></ul><ul><li>Hidratação </li></ul>
Aminoglicosídeos <ul><li>Isolamento bacilo Gram-negativo </li></ul><ul><li>Piora clínica </li></ul><ul><li>Suspeita de inf...
Aminoglicosídeos <ul><li>Amicacina </li></ul><ul><li>15 mg/Kg/dia ( máx. 1 g/dia) </li></ul><ul><li>500 mg IV 12/12 h corr...
Carbapenens <ul><li>Perfil de sensibilidade do agente </li></ul><ul><li>Cefalosporina 4° geração < 1 mês </li></ul><ul><li...
Carbapenens <ul><li>Imipenem : </li></ul><ul><li>500 mg IV 6/6 h </li></ul><ul><li>Meropenem: </li></ul><ul><li>1 a 2 g IV...
Metronidazol <ul><li>Colite pseudo-membranosa </li></ul><ul><li>Abscesso perineal </li></ul><ul><li>Infecções intra-abdomi...
Classificação <ul><li>FOI : cultura negativa, sem foco </li></ul><ul><li>Infecção Clinicamente Documentada : foco definido...
Duração do tratamento: FOI <ul><li>Afebril > 48 h  E  granulócitos> 500/mm3 por 2 dias </li></ul><ul><li>Neutropênico mín....
Duração Tratamento <ul><li>Conforme  foco infeccioso ou agente isolado </li></ul><ul><li>- mucosite : 5-7 dias </li></ul>
Filgrastim <ul><li>Reduz duração da neutropenia </li></ul><ul><li>Não diminui mortalidade </li></ul>CID 34:730-751 (2002)
<ul><li>Candidemia </li></ul>Stela Cezarino de Morais R2 Clínica Médica
Candidemia : Brasil   <ul><li>2,49 casos / 1000 admissões </li></ul><ul><li>Candida spp  : 4º agente isolado hemoculturas ...
Não-  Candida albicans <ul><li>Brasil </li></ul><ul><li>40,9 %  C. albicans </li></ul><ul><li>20,9 %  C. tropicalis </li><...
Mortalidade Antimicrob Agents Chemother.  9 : 3640–3645; 2005  Início do tratamento   1 dia :  24% 2 dias :  37% 3 dias:  ...
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Fatores de Risco <ul><li>UTI </li></ul><ul><li>NPT  </li></ul><ul><li>Cirurgia Abdominal  </li></ul><ul><li>Trauma </li></...
Fatores de Risco <ul><li>Sonda nasogástrica </li></ul><ul><li>Supressores ácido gástrico </li></ul><ul><li>Infect Control ...
Diagnóstico <ul><li>Biomarcadores </li></ul><ul><li>Necrópsia  com Candidíase Disseminada : apenas 50% Hemocultura +  </li...
Diagnóstico J Clin Microbiol.2:773-7; 2004   36,5 +/- 24,6 h  58,1% 74,9% Plus Aerobic/F <0,0001 28,9 +/- 22,2 h  Tempo po...
Antifúngico Empírico : ISDA <ul><li>Febre persistente apesar da antibioticoterapia em não neutropênicos </li></ul><ul><li>...
Conduta <ul><li>Hemocultura diária </li></ul><ul><li>-  se persistência  : abscesso / endocardite </li></ul><ul><li>Catete...
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Neutropenia Febril E Fungemia

  1. 1. Neutropenia Febril Stela Cezarino de Morais R2 Clínica Médica
  2. 2. Definições <ul><li>Neutrófilos < 500 céls/mm 3 ou menor que 1000 céls/mm 3 em queda nas próximas 48 h </li></ul><ul><li>Temperatura axilar : </li></ul><ul><ul><ul><li>1 medida 38,3 °C </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 medidas 38,0 °C em 24 h </li></ul></ul></ul>
  3. 3. Definições <ul><li>Nadir Quimioterapia : 10 – 20 dias </li></ul><ul><li>Espera hemograma : máx. 30 min </li></ul><ul><li>( ISDA ) </li></ul>
  4. 4. Epidemiologia <ul><li>Foco identificado em 30% </li></ul><ul><li>Hemocultura positiva : 25% </li></ul><ul><li>Gram-negativos x Gram-positivos </li></ul>- Cateteres longa permanência - Quinolonas profiláticas - Novos esquema Qt (mucosite) UpToDate versão 15.3
  5. 5. Avaliação Clínica <ul><li>Exame físico </li></ul><ul><li>Toque retal </li></ul><ul><li>Cateter </li></ul><ul><li>Reavaliações </li></ul>UpToDate versão 15.3
  6. 6. Admissão <ul><li>2 frascos hemoculturas periféricas </li></ul><ul><li>Cateter central : 01 periférica e outra central </li></ul><ul><li>Urocultura </li></ul><ul><li>Diarréia = coprocultura </li></ul><ul><li>Cultura lesão suspeita (cateter) </li></ul>
  7. 7. Condução <ul><li>Novas hemoculturas </li></ul><ul><li>Marcadores séricos </li></ul>
  8. 8. Estratificação do risco Baixo risco ≥ 21 (VPP 91%) MASCC (Multinacional Association for Supportive Care in Cancer) Journal of Clinical Oncology 18; 3038-3051; 2000 2 Idade < 60a 3 Não hospitalizado 3 Ausência de desidratação 3 Tumor sólido ou nenhuma infecção fúngica prévia 4 Ausência de DPOC 4 Ausência de hipotensão 3 Doença de base: sintomas mod. 5 Doença de base: sintomas (ausentes ou discretos)
  9. 9. Estratificação do risco <ul><li>Duração </li></ul><ul><li>Intensidade da neutropenia </li></ul>
  10. 10. Estratificação do risco <ul><li>Baixo Risco : </li></ul><ul><li>Tumor sólido sem comorbidades/condições </li></ul><ul><li>Linfoma em remissão sem comorbidades/condições </li></ul>
  11. 11. Estratificação do risco <ul><li>Alto risco: </li></ul><ul><li>LLA </li></ul><ul><li>LMA </li></ul><ul><li>Tu sólido com comorbidade/condições </li></ul><ul><li>Linfoma em atividade ou com comorbidade/condições </li></ul><ul><li>Tx medula óssea </li></ul>
  12. 12. Comorbidades e Condições <ul><li>Idade maior 60 anos </li></ul><ul><li>Invasão medular </li></ul><ul><li>Vômitos, diarréia importante ou mucosite intensa </li></ul><ul><li>HIPOTENSÃO ou hipotensão ortostática </li></ul>
  13. 13. Comorbidades e Condições <ul><li>Sepse grave/choque séptico </li></ul><ul><li>Infecção sugestiva do cateter </li></ul><ul><li>Suspeita meningite </li></ul><ul><li>Evidência ou suspeita forte PNEUMONIA </li></ul><ul><li>Suspeita de enterocolite neutropênica </li></ul><ul><li>Lesão anal sugestiva abscesso </li></ul>
  14. 14. Tratamento <ul><li>Baixo risco : cefepima 2g IV 12/12h </li></ul><ul><li>Alto risco : cefepima 2g IV 8/8h </li></ul>
  15. 15. Vancomicina <ul><li>Adição empírica, sem critérios, não diminui mortalidade </li></ul><ul><li> JAC 55, 436-444 (2005) </li></ul><ul><li> Lancet infect Dis 5: 431-39 (2005) </li></ul>
  16. 16. Vancomicina <ul><li>No início : </li></ul><ul><li>Sepse grave / Choque séptico </li></ul><ul><li>Uso de quinolona </li></ul><ul><li>Suspeita infecção pele/partes moles </li></ul><ul><li>Suspeita infecção cateter </li></ul><ul><li>Suspeita infecção SNC </li></ul><ul><li>Suspeita pneumonia </li></ul>
  17. 17. Vancomicina <ul><li>B) Durante tratamento : </li></ul><ul><li>Febre mais de 72 h ( baixo risco não é necessário) </li></ul><ul><li>Isolamento Gram-positivo </li></ul><ul><li>Piora clínica </li></ul><ul><li>Diagnóstico confirmado Pneumonia </li></ul>
  18. 18. Vancomicina <ul><li>1 g IV 12/12 h </li></ul><ul><li>Correr em 1 hora </li></ul>
  19. 19. Vancomicina <ul><li>Suspender : </li></ul><ul><li>Isolamento Gram-positivo sensível a outros antibióticos </li></ul><ul><li>Paciente estável e ausência de isolamento de Gram-positivos (48h) </li></ul>
  20. 20. Anfotericina B <ul><li>Febre além de 5 dias </li></ul><ul><li>Isolamento de levedura ou fungo filamentoso sítio estéril </li></ul><ul><li>Levedura em 2 ou mais sítios não estéreis (febre, sem foco) </li></ul><ul><li>Lesão pulmonar sugestiva infecção fúngica </li></ul><ul><li>Colonização por fungo filamentoso </li></ul><ul><li>Piora clínica evidente </li></ul>
  21. 21. Anfotericina B <ul><li>1 mg / Kg/ dia </li></ul><ul><li>Hidratação </li></ul>
  22. 22. Aminoglicosídeos <ul><li>Isolamento bacilo Gram-negativo </li></ul><ul><li>Piora clínica </li></ul><ul><li>Suspeita de infecção abdominal ou perineal </li></ul><ul><li>Colonização/infecção prévia por P.aeruginosa </li></ul>
  23. 23. Aminoglicosídeos <ul><li>Amicacina </li></ul><ul><li>15 mg/Kg/dia ( máx. 1 g/dia) </li></ul><ul><li>500 mg IV 12/12 h correr em 1 hora </li></ul>
  24. 24. Carbapenens <ul><li>Perfil de sensibilidade do agente </li></ul><ul><li>Cefalosporina 4° geração < 1 mês </li></ul><ul><li>Piora clínica importante </li></ul><ul><li>Sem resposta a cefepime 7-10 dias </li></ul><ul><li>Dor abdominal com sepse grave / choque séptico </li></ul>
  25. 25. Carbapenens <ul><li>Imipenem : </li></ul><ul><li>500 mg IV 6/6 h </li></ul><ul><li>Meropenem: </li></ul><ul><li>1 a 2 g IV 8/8 h </li></ul>
  26. 26. Metronidazol <ul><li>Colite pseudo-membranosa </li></ul><ul><li>Abscesso perineal </li></ul><ul><li>Infecções intra-abdominais </li></ul><ul><li>Se carbapenens não associar </li></ul>500 mg IV 8/8 h
  27. 27. Classificação <ul><li>FOI : cultura negativa, sem foco </li></ul><ul><li>Infecção Clinicamente Documentada : foco definido , cultura negativa </li></ul><ul><li>Infecção Microbiologicamente Documentada : agente identificado </li></ul>
  28. 28. Duração do tratamento: FOI <ul><li>Afebril > 48 h E granulócitos> 500/mm3 por 2 dias </li></ul><ul><li>Neutropênico mín. 5 dias afebril: 14 dias </li></ul><ul><li>Febril e estável : </li></ul><ul><li>- 5 dias após recuperação medular </li></ul><ul><li>- 14 dias após neutropenia persistente </li></ul>
  29. 29. Duração Tratamento <ul><li>Conforme foco infeccioso ou agente isolado </li></ul><ul><li>- mucosite : 5-7 dias </li></ul>
  30. 30. Filgrastim <ul><li>Reduz duração da neutropenia </li></ul><ul><li>Não diminui mortalidade </li></ul>CID 34:730-751 (2002)
  31. 31. <ul><li>Candidemia </li></ul>Stela Cezarino de Morais R2 Clínica Médica
  32. 32. Candidemia : Brasil <ul><li>2,49 casos / 1000 admissões </li></ul><ul><li>Candida spp : 4º agente isolado hemoculturas </li></ul><ul><li>Mortalidade 30 dias : 54% </li></ul>Journal of Clinical Microbiology- 44, 2816-2823 (2006)
  33. 33. Não- Candida albicans <ul><li>Brasil </li></ul><ul><li>40,9 % C. albicans </li></ul><ul><li>20,9 % C. tropicalis </li></ul><ul><li>20,5 % C. parapsilosis </li></ul>Journal of Clinical Microbiology 44: 2816-2823 ;2006 <ul><li>Hemisfério Norte : C. glabrata 2° ou 3 ° </li></ul>Clinical Infectious Diseases 24:1122-1128, 1997
  34. 34. Mortalidade Antimicrob Agents Chemother. 9 : 3640–3645; 2005 Início do tratamento 1 dia : 24% 2 dias : 37% 3 dias: 41% Clin Infect Dis. 1:25-31; 2006
  35. 35. Fatores de Risco <ul><li>Imunossuprimidos </li></ul><ul><li>Transplantados </li></ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul><ul><li>Doenças Hematológicas </li></ul><ul><li>Lesão mucosa TGI </li></ul><ul><li>Antibióticos(Atb) amplo espectro </li></ul><ul><li>Cateter central </li></ul>UpToDate versão 15.3
  36. 36. Fatores de Risco <ul><li>UTI </li></ul><ul><li>NPT </li></ul><ul><li>Cirurgia Abdominal </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Queimados </li></ul><ul><li>Atb amplo espectro </li></ul><ul><li>Perfuração TGI </li></ul><ul><li>Cateter central </li></ul><ul><li>Alto escore APACHE II </li></ul><ul><li>Hemodiálise </li></ul>UpToDate versão 15.3
  37. 37. Fatores de Risco <ul><li>Sonda nasogástrica </li></ul><ul><li>Supressores ácido gástrico </li></ul><ul><li>Infect Control Hosp Epidemiol 25:628, 2004 </li></ul><ul><li>Tempo hospitalização </li></ul><ul><li>Clin Infect Dis 38: 161-189, 2004 </li></ul><ul><li>Múltiplos sítios de colonização </li></ul><ul><li>Corticóide </li></ul><ul><li> Lancet Infectious Diseases 3: 685-702 (2003) </li></ul>
  38. 38. Diagnóstico <ul><li>Biomarcadores </li></ul><ul><li>Necrópsia com Candidíase Disseminada : apenas 50% Hemocultura + </li></ul>UpToDate versão 15.3
  39. 39. Diagnóstico J Clin Microbiol.2:773-7; 2004 36,5 +/- 24,6 h 58,1% 74,9% Plus Aerobic/F <0,0001 28,9 +/- 22,2 h Tempo positividade <0,0001 100% C. glabrata <0,0001 88% Taxa positividade p Mycosis IC/F
  40. 40. Antifúngico Empírico : ISDA <ul><li>Febre persistente apesar da antibioticoterapia em não neutropênicos </li></ul><ul><li>Colonização por Candida ( múltiplos sítios) </li></ul><ul><li>Múltiplos fatores de risco </li></ul><ul><li>FLUCONAZOL 400 mg 1x/dia IV </li></ul>Clin Infect Dis 2:161-89;2004
  41. 41. Conduta <ul><li>Hemocultura diária </li></ul><ul><li>- se persistência : abscesso / endocardite </li></ul><ul><li>Cateter : retirar </li></ul><ul><li>Avaliação Oftalmo </li></ul><ul><li>- endoftalmite </li></ul><ul><li>Tempo tto : mínimo 2 semanas após negativação cultura </li></ul>Clin Infect Dis 2:161-89;2004

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