Fast Hug

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Fast HUG seminário Dr Eduardo Lapa Unifesp- Br

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Fast Hug

  1. 1. FAST HUG Uma abordagem sistematizada do paciente crítico Eduardo Lapa R2 CM EPM
  2. 2. O que é o fast hug?
  3. 4. Feeding <ul><li>Quais pacientes necessitam de suporte nutricional? </li></ul><ul><li>Nutrição enteral ou parenteral: qual escolher? </li></ul><ul><li>É melhor colocar sonda de posição gástrica ou enteral? Quais as vantagens e desvantagens de cada uma? </li></ul>
  4. 5. Feeding <ul><li>Como saber a quantidade de dieta que o pcte tem que receber? </li></ul><ul><ul><li>Requerimento energético – 25 Kcal/kg/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Requerimento protêico – 1,2-1,6 g/kg/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Requerimento de carboidratos – 50-60% das calorias diárias </li></ul></ul><ul><ul><li>Requerimento de lipídios – 25-35% das calorias diárias </li></ul></ul><ul><ul><li>Iso 1=1,2 Kcal/mL; Iso 1,5=1,5 Kcal/mL; HD Standard=1 Kcal/mL; N. Energy Multi Fiber=1,5 Kcal/mL </li></ul></ul><ul><ul><li>EX: pcte de 70 kg – 1750Kcal/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta HD Standard – 1750 mL em 1 dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta N. Energy Multi Fiber – 1166 mL em 1 dia </li></ul></ul>
  5. 6. Feeding <ul><li>É melhor administrar a dieta de forma contínua ou intermitente? </li></ul><ul><li>É necessário se iniciar com baixas doses de infusão e ir progredindo lentamente ou posso começar já com o volume total exigido pelo pcte? </li></ul><ul><li>Como interpretar o resíduo gástrico? Em que este dado pode alterar a conduta? </li></ul>
  6. 7. Feeding <ul><li>Qual a necessidade basal diária de água de um indivíduo? </li></ul><ul><li>Como ofertar esta quantidade da forma mais fisiológica? </li></ul><ul><li>EX: indivíduo de 70 Kg usando 1750 mL de HD standard por dia </li></ul><ul><ul><li>Requerimento de água – 2100 a 2450mL/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>1750 mL HD standard – 1575 mL água </li></ul></ul><ul><ul><li>2100 – 1575 mL = 525 mL água </li></ul></ul>
  7. 8. Analgesia <ul><li>Quais pctes de UTI devem receber analgesia? </li></ul><ul><li>Quando deixar esquema de analgesia SN? </li></ul><ul><li>Como saber a quantidade adequada de analgésico que deve se administrar? </li></ul><ul><li>Qual a melhor via de administração para os analgésicos? </li></ul><ul><li>Quais as opções para analgesia? </li></ul><ul><ul><li>Fentanil </li></ul></ul><ul><ul><li>Morfina </li></ul></ul><ul><ul><li>hidromorfona </li></ul></ul>
  8. 9. Analgesia <ul><li>Qual o grau de analgesia proporcionado pelos benzodiazepínicos e pelo propofol? </li></ul>
  9. 10. Sedação <ul><li>Como avaliar o grau de sedação de um pcte na UTI? </li></ul>
  10. 11. Sedação <ul><li>Quais os principais agentes disponíveis para sedação? </li></ul><ul><ul><li>Benzodiazepínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Opióides </li></ul></ul><ul><ul><li>Propofol </li></ul></ul><ul><ul><li>Ketamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexmedetomidina </li></ul></ul>
  11. 12. Sedação <ul><li>Resumindo, o que o guidelines diz? </li></ul><ul><ul><li>Propofol é o melhor agente quando se quer que o pcte acorde rapidamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Deve-se evitar o uso de midazolam por mais do que 72 hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>Lorazepam é o agente escolhido para a sedação da maioria dos pctes </li></ul></ul>
  12. 13. Profilaxia de TVP <ul><li>Por que realizar profilaxia de TVP? </li></ul><ul><li>Quais os principais trabalhos que avaliaram o efeito da profilaxia em pctes clínicos? </li></ul><ul><ul><li>Medenox </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevent </li></ul></ul>
  13. 14. Profilaxia de TVP <ul><li>Quais as principais estratégias para a profilaxia de TVP? </li></ul><ul><ul><li>Medidas mecânicas (meias de compressão graduada e CPI) </li></ul></ul><ul><ul><li>Medidas farmacológicas (heparinas) </li></ul></ul>
  14. 15. Profilaxia de TVP <ul><li>Qual a eficácia das meias de compressão graduada? </li></ul><ul><li>Quais as principais indicações da CPI? </li></ul><ul><li>Quais as duas contra-indicaçõs da CPI? </li></ul><ul><li>Em relação as heparinas, qual escolher – HBPM ou HNF? </li></ul><ul><li>Pode-se usar AAS ou cumarínico para profilaxia de TVP? </li></ul>
  15. 16. Profilaxia de TVP <ul><li>Como realizar a profilaxia de TVP no pcte cirúrgico? </li></ul>
  16. 17. HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da cirurgia associada a CPI/meia elástica OU; Enoxoparina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório associada a CPI/meia elástica; Muito alto (1- cirurgias de grande porte em pacientes >40 a associado a TEV prévio, câncer ou hipercoagulabilidade; 2- pctes com múltiplos fatores de risco) HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da cirurgia OU; Enoxoparina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório OU; Compressão pneumática intermitente iniciada imediatamente antes da cirurgia e mantida até a alta hospitalar Alto (pacientes que não se enquadram em nenhum dos outros 3 grupos) HNF 5000 U SC 12/12h, iniciando 1-2h antes da cirurgia OU; Enoxoparina 20 mg SC 1-2h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório OU; Meia elástica ou compressão pneumática intermitente iniciadas imediatamente antes da cirurgia e mantidas até a alta hospitalar Moderado (1- cirurgia de pequeno porte em pcte com fatores de risco; 2- cirurgia de porte intermediário em pctes entre 40-60 a sem fatores de risco, 3- cirurgias de grande porte em pacientes <40 a e sem fatores de risco) Mobilização precoce Baixo (cirurgia de pequeno porte, pcte<40 a, sem fatores de risco) Conduta Risco para TEV
  17. 18. Profilaxia de TVP <ul><li>Por quanto tempo manter a profilaxia para TVP no pcte cirúrgico? </li></ul><ul><li>Como realizar a profilaxia de TVP no pcte clínico? </li></ul>
  18. 22. Profilaxia de TVP <ul><li>Pode-se usar profilaxia com heparina em pcte com ClCr<30mL/min? </li></ul>
  19. 23. Cabeceira elevada
  20. 24. Profilaxia de úlcera de stress <ul><li>Qual a importância da úlcera de stress no pcte crítico? </li></ul><ul><li>Qual a fisiopatologia por trás desta patologia? </li></ul>
  21. 26. Profilaxia de úlcera de stress <ul><li>Quais os locais mais comumente afetados? </li></ul><ul><li>Quais as estratégias para prevenção? </li></ul><ul><li>Quais as medicações disponíveis para prevenção? </li></ul><ul><ul><li>Bloqueadores H2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Inibidores de bomba de próton </li></ul></ul><ul><ul><li>Sucralfato </li></ul></ul>
  22. 27. Profilaxia de úlcera de stress <ul><li>Quais as indicações de profilaxia medicamentosa? </li></ul><ul><ul><li>VM por mais do que 48 hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatia (plaq<50.000, RNI>1,5 ou relação do ttpa>2) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensão </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepse grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Politraumatismo </li></ul></ul><ul><ul><li>TCE grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Queimaduras envolvendo >30-35% SC </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiência hepática ou renal </li></ul></ul>
  23. 28. Profilaxia de úlcera de stress <ul><li>Qual medicação escolher – IBP ou bolqueador H2? </li></ul>
  24. 29. Profilaxia de úlcera de pressão <ul><li>Mudança de decúbito 2/2h </li></ul><ul><li>Supina > decúbito lateral direito > decúbito lateral esquerdo </li></ul><ul><li>Quando estiver em decúbito lateral – angulação de 30 graus para prevenir pressão direta sobre os trocanteres </li></ul><ul><li>Pcte sentados – mudança de decúbito de 1/1h </li></ul>
  25. 30. Controle glicêmico <ul><li>Quais os principais trabalhos sobre controle glicêmico em UTI? </li></ul><ul><ul><li>Leuven 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Krinsley </li></ul></ul><ul><ul><li>Leuven 2 </li></ul></ul>
  26. 31. Controle glicêmico <ul><li>Leuven 1 </li></ul><ul><ul><li>1548 pctes (predominantemente cirúrgicos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo intervenção com glicemia média de 103 x grupo controle com glicemia média de 153 </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuiu a mortalidade de 10,9% para 7,2% </li></ul></ul><ul><ul><li>Também diminui polineuropatia, bacteremia, ira, hiperbilirrubinemia, anemia, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar </li></ul></ul>
  27. 32. Controle glicêmico <ul><li>Krinsley </li></ul><ul><ul><li>1600 pctes (clínicos e cirúrgicos) </li></ul></ul><ul><ul><li>125x179 </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuiu mortalidade, ira, tempo de internação em uti, custos de internação </li></ul></ul>
  28. 33. Controle glicêmico <ul><li>Leuven 2 </li></ul><ul><ul><li>1200 pctes (clínicos) </li></ul></ul><ul><ul><li>105x160 </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuiu polineuropatia, miopatia, ira, hiperbilirrubinemia, duração de ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar </li></ul></ul><ul><ul><li>Não diminui mortalidade no grupo geral, mas diminuiu no grupo que ficou pelo menos 3 dias internados em uti </li></ul></ul>
  29. 34. Controle glicêmico <ul><li>Leuven 2 </li></ul><ul><ul><li>Aumentou a mortalidade no grupo que ficou internado por menos de 3 dias na uti </li></ul></ul><ul><ul><li>Após ajustar os dados para outros fatores – este efeito pareceu não existir </li></ul></ul>
  30. 35. Controle glicêmico <ul><li>NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation) </li></ul>
  31. 36. Controle glicêmico <ul><li>Surviving sepsis 2008 – manter glicemia<150 (recomendação fraca) </li></ul><ul><li>Standards of diabetes care 2008 – manter glicemia o mais próximo de 110 e sempre que possível abaixo de 140 </li></ul>
  32. 37. Evitar o uso desnecessário de catéteres e sondas <ul><li>Indicações de catéter venoso central </li></ul><ul><ul><li>Monitorização hemodinâmica </li></ul></ul><ul><ul><li>Administração de medicações que não podem ser feitas por acesso periférico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodiálise, plasmaférese </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de acesso venoso periférico </li></ul></ul>
  33. 38. Evitar o uso desnecessário de catéteres e sondas <ul><li>Indicações de sonda vesical </li></ul><ul><ul><li>Monitorizaçãode débito urinário em pctes instáveis </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrução da via de saída da bexiga não tratada </li></ul></ul><ul><ul><li>Pctes que vão ser submetidos a procedimentos urológicos </li></ul></ul>
  34. 39. Programar desmame <ul><li>Identificar pctes elegíveis para o teste de respiração espontânea </li></ul><ul><ul><li>doença que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória resolvida ou em resolução; </li></ul></ul><ul><ul><li>paciente estável hemodinamicamente, ou seja, sem necessidade drogas vasoativas, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou de arritmias com repercussão hemodinâmica; </li></ul></ul><ul><ul><li>troca gasosa adequada (PaO2>60 mmHg, FiO2<40%, PEEP<5-8 cm H2O); </li></ul></ul><ul><ul><li>ser capaz de iniciar esforços respiratórios </li></ul></ul>
  35. 40. Manter medicações corrigidas pela função hepática e renal <ul><li>Calcular diariamente o ClCr estimado pela fórmula de Cockcroft </li></ul>
  36. 41. Feeding (alimentação) Analgesia Sedation(sedação) Thromboembolic prevention (profilaxia de tromboembolismo venoso) Head of bed elevated (cabeceira da cama elevada) Ulcer prophylaxis (profilaxia de úlceras de stress e de decúbito) Glucose control (controle glicêmico) Evitar uso desnecessário de cateteres e sondas Programar desmame Manter drogas ajustadas pela função hepática e renal Processo Mnemônico expandido – FAST HUG EPM
  37. 42. Caso clínico <ul><li>Pcte masculino de 65 anos, 70kg, sem comorbidades, foi admitido no PS-HSP devido a sepse de foco pulmonar. No primeiro dia de internação evoluiu com falência respiratória e precisou ser intubado. Passado acesso central. SvO2 inicial de 65%, apresentou melhora após 2L de SF 0,9%. Não chegou a precisar de DVA em nenhum momento. Ficou na sala de emergência por 72 hrs até ser transferido para a reta grave. </li></ul>
  38. 43. Caso clínico <ul><li>Ao chegar a UTI, apresentava-se em regular estado geral, estável hemodinamicamente e com fácies de dor. Escala de Ramsay = 2. Estava em PSV com PS=16 cmH2O, PEEP=8, FiO2=40%. O dextro inicial na UTI foi de 220mg/dL. O pcte estava com um catéter de duplo lúmen na veia jugular interna direita, 2 acessos venosos periféricos calibrosos e com SVD. Exames de admissão na UTI: Cr=1,0, Gaso A: pH=7,40, PaO2=72 </li></ul>
  39. 44. Caso clínico <ul><li>A prescrição do pcte no PS era a seguinte: </li></ul><ul><ul><li>Dieta geral via SNE </li></ul></ul><ul><ul><li>SF 0,9% 1000 mL 8/8h </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefepime 2g EV 12/12h </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h </li></ul></ul><ul><ul><li>Dormonid 3 amp </li></ul></ul><ul><ul><li>Fentanil 4 amp em BIC, ACM </li></ul></ul><ul><ul><li>SF 0,9% 180 mL </li></ul></ul>
  40. 45. Caso clínico <ul><ul><li>Liquemine 5000 ui 12/12h </li></ul></ul><ul><ul><li>Dextro 6/6h </li></ul></ul><ul><ul><li>Insulina R – 1 UI SC para cada 30mg/dL acima de 150mg/dL </li></ul></ul><ul><ul><li>Glicose 50% - 3 amp ev lento se Dx<70 </li></ul></ul>
  41. 46. Caso clínico <ul><li>O que deve ser alterado nesta prescrição agora que o pcte está na UTI? </li></ul>
  42. 47. Caso clínico <ul><ul><li>Dieta HD standard – 300 mL via SNG 3/3H (com pausa noturna de 6 hrs) </li></ul></ul><ul><ul><li>Água filtrada após cada infusão de dieta – 100 mL </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefepime 2g EV 12/12h </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciprofloxacino 500mg EV 12/12h </li></ul></ul><ul><ul><li>Fentanil 50 mL EV em BIC ACM </li></ul></ul><ul><ul><li>Dormonid 2 AMP Ev em BIC ACM </li></ul></ul><ul><ul><li>SF 0,9% 80 mL </li></ul></ul>
  43. 48. Caso clínico <ul><ul><li>Clexane 40 mg SC 1x/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Decúbito elevado a 30-45 graus </li></ul></ul><ul><ul><li>Ranitidina 150 mg SNG 12/12h </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança de decúbito de 2/2 hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>Insulina 50 ui EV em BIC ACM </li></ul></ul><ul><ul><li>SF 0,9% 50 mL </li></ul></ul><ul><ul><li>Retirar acesso venoso central </li></ul></ul><ul><ul><li>Retirar SVD e colocar uripen </li></ul></ul><ul><ul><li>Progredir desmame </li></ul></ul>
  44. 49. FIM

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