Desmame Da VentilaçãO MecâNica

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Aula ministrada pelo Residente Carlos Neto EPM

Desmame Da VentilaçãO MecâNica

  1. 1. DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Carlos Alberto Franchin Neto R2 Clínica Médica Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>1 em 4-5 pacientes consome ½ tempo total de VM (Paul Marino 3 Ed.) </li></ul><ul><li>Processo de desmame ocupa 40% do tempo total de VM (Esteban A, JAMA 2002) </li></ul>
  3. 3. <ul><li>“ Tubos endotraqueais nunca devem ser removidos com base na suposição de que será mais fácil para o paciente respirar” (Paul Marino) </li></ul>
  4. 4. Desmame: complexo e criterioso
  5. 5. PERGUNTAS CHAVES <ul><li>PARA QUEM ??? </li></ul><ul><li>COMO ??? </li></ul>
  6. 6. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  7. 7. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  8. 8. Pacientes Elegíveis- PARA QUEM? <ul><li>“ Aspecto mais importante na descontinuação da VM não é como fazê-lo, mas sim quando fazê-lo, isto é, reconhecer quando paciente está pronto para tentar respiração espontânea” (Paul Marino) </li></ul>
  9. 9. Pacientes Elegíveis- PARA QUEM? <ul><li>F </li></ul><ul><li>A </li></ul><ul><li>S – Sedação contínua: preditor independente de maior duração da VM (Kollef MH, CHEST 1998) </li></ul><ul><li>T </li></ul><ul><li>H </li></ul><ul><li>U </li></ul><ul><li>G </li></ul><ul><li>E </li></ul><ul><li>P – Programar desmame diariamente </li></ul><ul><li>M </li></ul>
  10. 10. Pacientes Elegíveis- PARA QUEM? <ul><li>“ Devem-se estabelecer estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para TRE” (Evidência: A) </li></ul><ul><li>III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica </li></ul><ul><li>“ Empirismo aplicado ao desmame prolonga tempo de ventilação mecânica” </li></ul><ul><li>Ely EW e cols- N Engl J Med. 1996 </li></ul><ul><li>Kollef MH e cols- Crit Care Med. 1997 </li></ul>
  11. 11. Pacientes Elegíveis- PARA QUEM? <ul><li>CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR PACIENTES ELEGÍVEIS PARA O TRE </li></ul><ul><li>Doença Pulmonar estável/resolvida </li></ul><ul><li>Troca gasosa adequada com PEEP ≤ 5-8 cmH2O / FiO2 ≤ 0.4-0.5 </li></ul><ul><li>Estabilidade Hemodinâmica (sem necessidade significante de suporte vasopressor) </li></ul><ul><li>Capacidade de iniciar respiração espontânea </li></ul><ul><li>MacIntyre NR, CHEST 2007 </li></ul>
  12. 12. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  13. 13. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  14. 14. IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? <ul><li>INDICES PREDITIVOS DE FRACASSO </li></ul><ul><li>Relação FR/VC (índice de respiração rápida superficial) parece ser a mais acurada </li></ul><ul><li>(Evidência:B) </li></ul>
  15. 15. IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? <ul><li>MENSURADOS NO VENTILADOR </li></ul>Adaptado de MacIntyre NR, CHEST- 2007 > 13 CROP > 0,3 P0,1/ PImáx > -30 cmH20 PI máx < 5ml/Kg Volume Corrente < 10-15 ml/Kg Capacidade Vital Predizem Fracasso Índices
  16. 16. IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? <ul><li>Mensurados durante ventilação espontânea </li></ul>Adaptado de MacIntyre NR, CHEST- 2007 > 104 ipm/L FR/VC >35 ipm Frequência respiratória < 5ml/Kg Volume Corrente < 10-15 ml/Kg Capacidade Vital Predizem fracasso Índices
  17. 17. IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? <ul><li>FR/VC </li></ul>Adaptado de Yang K, N Engl Med- 1991
  18. 18. IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? <ul><li>PI máx </li></ul>Adaptado de Yang K, N Engl Med- 1991
  19. 19. IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? <ul><li>INDICES PREDITIVOS DE FRACASSO </li></ul><ul><li>Índices preditivos de desmame pouco auxiliam na decisão de iniciar ou não TRE </li></ul><ul><li>(Paul Marino) </li></ul><ul><li>Nenhum dos parâmetros são suficientemente sensíveis ou específicos para serem usados como preditores de sucesso do desmame </li></ul><ul><li>Não é recomendado o uso rotineiro na prática </li></ul><ul><li>O TRE: mais efetivo método para acelerar o desmame </li></ul><ul><li>Avaliação diária do desmame com TRE para pacientes elegíveis </li></ul><ul><li>(MacIntyre NR, CHEST 2007) </li></ul>
  20. 20. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto x
  21. 21. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  22. 22. TRE- COMO ? <ul><li>80% dos que toleram TRE por 30-120 min podem ser removidos permanentemente do ventilador </li></ul><ul><li>Re-intubação 15-19% </li></ul><ul><li>(Paul Marino, 3 Ed.) </li></ul>
  23. 23. TRE- COMO ? <ul><li>MÉTODOS </li></ul><ul><li>Ventilador (PSV) </li></ul><ul><li>Tubo T </li></ul><ul><li>Sem evidências de que um método seja superior ao outro </li></ul>
  24. 24. TRE- COMO ? <ul><li>PROTOCOLO </li></ul><ul><li>FiO2 até 40% </li></ul><ul><li>Manter SatO2 > 90% </li></ul><ul><li>30-120 min TRE </li></ul><ul><li>IOT curto período (P.O) = TRE +/- 1h </li></ul><ul><li>IOT semanas = períodos mais longos de TRE </li></ul>
  25. 25. TRE- COMO ? <ul><li>1.Ventilador </li></ul><ul><li>Vantagem: Monitora VC e FR (índice de respiração rápida e superficial) </li></ul><ul><li>Desvantagem: Aumenta trabalho respiratório </li></ul><ul><li>PSV (PS: 5-7 cmH20) </li></ul>
  26. 26. TRE- COMO ? <ul><li>2. Tubo T </li></ul>
  27. 27. TRE- COMO ? <ul><li>2.Tubo T </li></ul><ul><li>Alto Fluxo </li></ul><ul><li>Vantagem: Diminui trabalho respiratório </li></ul><ul><li>Desvantagem: Não mede VC e FR </li></ul><ul><li>Preferido para pacientes com FR alta </li></ul>
  28. 28. Mehta S.- Crit Care Med 2000
  29. 29. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  30. 30. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  31. 31. FRACASSO - COMO ? <ul><li>Definição: Necessidade de retorno à VM em até 48hs pós retirada </li></ul>
  32. 32. FRACASSO - COMO ? PARÂMETROS PARA INTERROMPER TRE III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica Agitação, sudorese, RNC Clínica > 180 mmHg ou < 90 mmHg PAS > 140 bpm FC < 90% SaO2 > 35ipm FR
  33. 33. FRACASSO - COMO ? <ul><li>Movimento abdominal paradoxal </li></ul><ul><li>Musc. Acessórios supera diafragma </li></ul><ul><li>Fraqueza diafragma </li></ul><ul><li>RETORNAR À VM </li></ul>
  34. 34. FRACASSO - COMO ? <ul><li>RESPIRAÇÃO RÁPIDA: ANSIEDADE X FALHA </li></ul><ul><li>ANSIEDADE: VC e PaCO2 normais </li></ul><ul><li>FALHA: VC e PaCO2 diminuídos </li></ul>
  35. 35. FRACASSO - COMO ? <ul><li>CAUSAS: </li></ul><ul><li>1. Queda do DO2 </li></ul><ul><li>-QUEDA DO DC: </li></ul><ul><li>Fisiopato: Respiração espontânea – pressão negativa – aumenta pós carga – queda do DC </li></ul><ul><li>Efeitos: congestão pulmonar, disfunção diafragma, piora hipoxemia </li></ul><ul><li>Terapêutica: Usar CPAP </li></ul>
  36. 36. FRACASSO - COMO ? <ul><li>-ISQUEMIA MIOCÁRDICA </li></ul><ul><li>ECG para pacientes com DAC que não toleram TRE </li></ul><ul><li>-ARRITMIAS </li></ul><ul><li>-ANEMIA </li></ul><ul><li>-HIPOTENSÃO </li></ul><ul><li>2. Alimentação excessiva </li></ul><ul><li>Calorias – CO2 – Aumenta FR – dificulta desmame </li></ul>
  37. 37. FRACASSO - COMO ? <ul><li>3. Fraqueza musc. Respiratória </li></ul><ul><li>-Polineuromiopatia do doente grave </li></ul><ul><li>Diagnóstico de exclusão </li></ul><ul><li>Sem tratamento </li></ul><ul><li>Recuperação semanas/meses </li></ul><ul><li>-Disturbios Hidroeletrolíticos: hipoMg, HipoP </li></ul><ul><li>-Fadiga </li></ul><ul><li>4. Incapacidade de gerar estímulo respiratório </li></ul><ul><li>-Lesão SNC </li></ul><ul><li>-Drogas </li></ul>
  38. 38. FRACASSO - COMO ? <ul><li>CONDUTA: </li></ul><ul><li>“ Nos pacientes que não toleram TRE, deve-se ter paciência e repetir o teste diariamente” (Paul Marino) </li></ul><ul><li>REPOUSO MUSCULAR: Permanecer por 24hs em VM confortável, reavaliar e tratar causas de intolerância. (Evidência: A) </li></ul><ul><li>Nova tentativa após 24hs: Paciente elegível, causas de intolerância reavaliadas. (Evidência: A) </li></ul>
  39. 39. FRACASSO - COMO ? <ul><li>Método assistido é o ideal para evitar fadiga por ventilação sem sincronia </li></ul><ul><li>PAC, PSV: preferidos pela maior sincronia </li></ul><ul><li>SIMV: EVITAR </li></ul>
  40. 40. FRACASSO - COMO ? <ul><li>Não há evidências que a redução gradual do suporte melhore o resultado final do desmame </li></ul><ul><li>RECOMENDA-SE: modo confortável (assistido ou controlado), sem ajustar (exceto: se piora do paciente) </li></ul><ul><li>NÃO ESQUECER: avaliação diária de desmame e nos pacientes elegíveis passar para TRE. </li></ul>
  41. 41. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  42. 42. PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto
  43. 43. SUCESSO - COMO ? <ul><li>Definição: Manutenção de ventilação espontânea > 48hs após interrupção da VM. </li></ul>
  44. 44. SUCESSO - COMO ? <ul><li>Considerar antes da extubação: </li></ul><ul><li>Evento que motivou VM revertido ou controlado </li></ul><ul><li>Troca gasosa adequada </li></ul><ul><li>Hemodinâmica estável </li></ul><ul><li>Capacidade de iniciar esforço inspiratório </li></ul><ul><li>Nível de consciência </li></ul><ul><li>Tosse eficaz </li></ul><ul><li>Corrigir distúrbios HE e Ác-Base </li></ul><ul><li>Corrigir sobrecarga hídrica </li></ul><ul><li>Sem intervenção cirurgica próxima </li></ul>
  45. 45. SUCESSO - COMO ? <ul><li>PREOCUPAÇÕES: </li></ul><ul><li>Proteção de vias aéreas </li></ul><ul><li>-Reflexo tosse e vómitos </li></ul><ul><li>-Volume de secreções </li></ul><ul><li>Edema de laringe </li></ul><ul><li>40% das IOT prolongadas </li></ul><ul><li>> chance em IOT traumáticas ou múltiplas </li></ul><ul><li>Estridor inspiratório </li></ul><ul><li>Teste do vazamento do balonete (valor preditivo baixo) </li></ul><ul><li>Opções: adrenalina aerossolizada(s/ eficácia em adultos), heliox (pouco estudado) </li></ul>
  46. 46. SUCESSO - COMO ? <ul><li>Corticóide : </li></ul><ul><li>Controverso (necessita estudos adcionais) </li></ul><ul><li>Uso profilático não recomendado (Evidência: B) </li></ul><ul><li>Se estiver estabelecido clinicamente o risco de obstrução de vias aéreas, considerar corticóide 24 hs antes da extubação. (Cheng KC, Crit Care Med- 2006) </li></ul>
  47. 47. SUCESSO - COMO ? <ul><li>VNI: </li></ul><ul><li>Usada para evitar re-intubação em pacientes DPOC </li></ul><ul><li>Utilizar logo após extubação </li></ul><ul><li>Sem benefícios em pacientes sem DPOC </li></ul><ul><li>(JAMA 2002) (NEJM 2004) </li></ul><ul><li>Medida profilática efetiva em pacientes com alto risco de re-intubação (Critical Care 2005) </li></ul>
  48. 48. OBSERVAÇÕES
  49. 49. OBSERVAÇÕES <ul><li>CUIDADOS PRÉ-EXTUBAÇÃO </li></ul><ul><li>Cabeceira elevada 30-45º </li></ul><ul><li>Aspirar vias aéreas </li></ul><ul><li>(Evidência: D) </li></ul>
  50. 50. OBSERVAÇÕES <ul><li>TRAQUEOSTOMIA </li></ul><ul><li>“ Não há regra geral em relação ao tempo que se deve realizar a traqueostomia e este procedimento deve ser individualizado” </li></ul><ul><li>Traqueostomia precoce (48hs) em pacientes com previsão de VM > 14 dias reduz mortalidade, PAV, tempo de UTI e VM. (Evidência: B) </li></ul><ul><li>Rumback MJ e cols. Crit Care Med 2004 </li></ul>
  51. 51. OBSERVAÇÕES <ul><li>TRAQUEOSTOMIA </li></ul><ul><li>Traqueostomia diminui resistência e trabalho ventilatório, facilitando desmame </li></ul><ul><li>(Diehl JL e cols. Crit Care Med 1999) </li></ul><ul><li>Previsão > 14-21 dias em VM = traqueostomia precoce </li></ul><ul><li>(MacIntyre NR, CHEST 2007) </li></ul>
  52. 52. MITOS
  53. 53. MITOS <ul><li>DISPOSITIVO TROCADOR DE CALOR </li></ul><ul><li>Umidificadores dificultam desmame </li></ul><ul><li>(Evidência A) </li></ul>
  54. 54. MITOS <ul><li>HORMÔNIO DE CRESCIMENTO </li></ul><ul><li>Não existe recomendação como recurso para incrementar o desmame </li></ul><ul><li>(Evidência B) </li></ul>
  55. 55. MITOS <ul><li>HEMOTRANSFUSÕES </li></ul><ul><li>Não devem ser usados de rotina visando facilitar desmame </li></ul><ul><li>(Evidência B) </li></ul>
  56. 56. MITOS <ul><li>SUPORTE NUTRICIONAL </li></ul><ul><li>Alto teor de gordura e baixo de carboidrato: benéficos em pacientes com limitada reserva ventilatória. </li></ul><ul><li>(Evidência B) </li></ul>
  57. 57. CONCLUSÃO <ul><li>Avaliação de desmame diária seguido de TRE em pacientes elegíveis – “gold standard” </li></ul><ul><li>Após sucesso no TRE, avaliar capacidade de proteção de vias aéreas antes da extubação </li></ul><ul><li>Em caso de falha na TRE deixar o paciente em ventilação confortável e manter avaliação diária de desmame </li></ul>
  58. 58. CONCLUSÃO Avaliação diária de desmame Paciente elegível Paciente não elegível TRE Ventilação confortável + identificar causas Reavaliar em 24hs Sucesso Falha Avaliar extubação Via aérea OK Via aéreanão OK extubar Considerar traqueostomia
  59. 59. OBRIGADO <ul><li>[email_address] </li></ul>

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