Conflitos éTicos Em Uti Colorido Com Marcadores Para CóPia

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Ula Uti ministrada pelo Residente Lúcio neves . Escola Paulista de medicina

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Conflitos éTicos Em Uti Colorido Com Marcadores Para CóPia

  1. 1. Lúcio Roberto de Oliveira das Neves JUL 2008
  2. 5. <ul><li>Processo de dar valor aos fenômenos: </li></ul>
  3. 6. <ul><li>Processo de dar valor aos fenômenos </li></ul><ul><li>o que tem e o que não tem valor… </li></ul>
  4. 7. <ul><li>Processo de dar valor aos fenômenos </li></ul><ul><li>o que tem e o que não tem valor… </li></ul><ul><li>no que acredita ou no que não acredita... </li></ul>
  5. 8. <ul><li>Processo de dar valor aos fenômenos </li></ul><ul><li>o que tem e o que não tem valor… </li></ul><ul><li>no que acredita ou no que não acredita... </li></ul><ul><li>qual o grau de importância… </li></ul>
  6. 24. EVENTO
  7. 33. <ul><li>Como nossa personalidade pode ser construída </li></ul>
  8. 36. <ul><li>Dar sentido à sua existência… </li></ul>
  9. 37. <ul><li>Dar sentido à sua existência… </li></ul><ul><li>≠ RELIGIÃO… </li></ul>
  10. 38. <ul><li>Dar sentido à sua existência… </li></ul><ul><li>≠ RELIGIÃO… </li></ul><ul><li>… um caminho para se desenvolver a Espiritualidade </li></ul>
  11. 42. Freud,S.Totem e Tabu.1913
  12. 43. <ul><li>Totem  talismã </li></ul><ul><li>Objeto de adoração… </li></ul>
  13. 44. <ul><li>O Líder… </li></ul>
  14. 59. Novo Dicionário Aurélio.1975 política mesquinha, estreita, de interesses pessoais
  15. 63. <ul><li>Prevenção da doença e do sofrimento, promoção e manutenção da saúde; </li></ul><ul><li>Alívio da dor e do sofrimento; </li></ul><ul><li>Cura e cuidado das pessoas com doenças curáveis e daquelas cujas doenças não são curáveis; </li></ul><ul><li>Evitar a morte prematura e buscar uma morte em paz </li></ul>Pessini L. A medicina e seus objetivos. In: Pessini L, ed. Distanásia. Até quando prolongar a vida? 1ª ed. São Paulo:Centro Universitário São Camilo: Loyola; 2001. p. 45-65.
  16. 64. <ul><li>Não se pode negar … que a Medicina Baseada em Evidências (MBE), sendo um movimento voltado para a formação de médicos com espírito crítico aguçado e aptos a manter o processo de educação continuada, tem ajudado a definir novas estratégias e métodos didático-pedagógicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos . </li></ul>Lopes,AA. Medicina Baseada em Evidências. Rev Ass Med Brasil 2000; 46(3): 285-8
  17. 71. <ul><li>Trabalho em equipe </li></ul><ul><li>Morte encefálica </li></ul><ul><li>Admissão do paciente na UTI </li></ul><ul><li>Pacientes sem Recursos Terapêuticos de Cura </li></ul>
  18. 72. <ul><li>Trabalho em equipe </li></ul><ul><li>Morte encefálica </li></ul><ul><li>Admissão do paciente na UTI </li></ul><ul><li>Pacientes sem Recursos Terapêuticos de Cura </li></ul>
  19. 73. <ul><li>Trabalho em equipe </li></ul><ul><li>Morte encefálica </li></ul><ul><li>Definição de prognósticos e investimentos </li></ul><ul><li>(quanto e como investir?) </li></ul>
  20. 75. <ul><li>Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe multidisciplinar , além da certeza do diagnóstico e do prognóstico apurado, o respeito à autonomia do paciente, a conduta padrão da comunidade científica em casos semelhantes e normas próprias da instituição de saúde. </li></ul>Pereira, MT & Reis, TCS.A não-ressuscitação, do ponto de vista do médico, em uma Unidade de Cuidados Paliativos Oncológicos. Rev Bras de Cancerologia 2007; 53(2): 225-9
  21. 76. <ul><li>Freqüentemente, comete-se o erro de não fazer participar o restante da equipe de saúde , especialmente a enfermagem, das discussões e tomada de decisões. Isto, segundo Kipper, traz problemas de comunicação para toda a equipe e para o relacionamento com o paciente e sua família , já que a enfermagem tem mais contato com o paciente e a família e conhece melhor a dinâmica familiar. </li></ul>Pereira, MT & Reis, TCS.A não-ressuscitação, do ponto de vista do médico, em uma Unidade de Cuidados Paliativos Oncológicos. Rev Bras de Cancerologia 2007; 53(2): 225-9
  22. 77. <ul><li>… falta de compromisso de alguns membros da equipe , o que interfere negativamente na qualidade da assistência prestada ao cliente… </li></ul>Leite MA, Vila VSC. Dificuldades vivenciadas pela equipe multiprofissional na unidade de terapia intensiva. Rev Latino-am Enfermagem 2005 março-abril; 13(2):145-50.
  23. 78. <ul><li>“ não sabemos como agir” . </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Saber o que esperam do nosso trabalho é algo que diminui a ansiedade. Dessa forma, dizer o que esperamos de cada um da equipe , encorajar o profissional a ser responsável pelos próprios atos e deixar claro o impacto que esse trabalho tem para a equipe como um todo é essencial para uma assistência de qualidade </li></ul>Leite MA, Vila VSC. Dificuldades vivenciadas pela equipe multiprofissional na unidade de terapia intensiva. Rev Latino-am Enfermagem 2005 março-abril; 13(2):145-50. Silva MJP. Humanização em Unidade de Terapia Intensiva. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de Enfermagem ao Paciente Crítico. São Paulo (SP): Atheneu; 2000. p.1-11
  24. 79. <ul><li>A capacidade de relacionamento da equipe deve ser estimulada para que as boas relações possam acontecer, pois um dos maiores estressores enfrentados pelos funcionários é a falta de coleguismo e de compromisso da equipe de saúde. </li></ul>Leite MA, Vila VSC. Dificuldades vivenciadas pela equipe multiprofissional na unidade de terapia intensiva. Rev Latino-am Enfermagem 2005 março-abril; 13(2):145-50. Silva MJP. Humanização em Unidade de Terapia Intensiva. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de Enfermagem ao Paciente Crítico. São Paulo (SP): Atheneu; 2000. p.1-11
  25. 80. <ul><li>Necessidade de Sistemas de apoio e recursos para os profissionais </li></ul>American Association of Critical Care Nurses.Moral Distress Position Statement. Alisio Viego, CA, Association of Critical Care Nurses, January 12, 2005 Embriaco, N; Azoulay, E; Barrau, K; et al.High level of burnout in intensivists: Prevalence and associated factors. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:686–92 Poncet, MC; Toullic, P; Papazian, L; et al.Burnout syndrome in critical care nursing staff. Am J Respir Crit Care Med 2006; 175:698–704 Mealer, ML; Shelton, A; Berg, B; et al.Increased prevalence of post traumatic stress disorder symptoms in critical care nurses. Am J Respir Crit Care Med 2006; 175:693–7
  26. 82. <ul><li>Muita vezes há um problema de entendimento, por parte do leigo , no tratamento oferecido ao paciente com morte cerebral, que quando é doador, tem todas as medidas mantidas até a retirada dos órgãos, sendo posteriormente interrompida abruptamente, o que poderia gerar uma sensação de se estar retirando órgãos de um paciente ainda vivo – duvidando portanto dos interesses do médico. </li></ul>Ferreira-Santos R. Médicos e medicina. Evolução e mudanças em meio século. Medicina (Ribeirão Preto) 1995;28:31-8
  27. 83. <ul><li>… quando se considera o critério de morte cerebral , pode-se notar que seus critérios, pelo menos em um momento histórico inicial, apesar de objetivos, não eram (não são) aceitos por todos , gerando uma crise de confiabilidade e muita discussão. Isto é refletido na necessidade de se instituir regras para definição do diagnóstico, como as da resolução 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina </li></ul>França GV. Conceito. Critérios atuais para um diagnóstico de morte. Resolução CFM n° 1.480/97. In: França GV. Medicina legal. 6ª ed. ed. , Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 308-13.
  28. 84. Cortesia: Prof. Dr. Marcos de Almeida
  29. 85. Cortesia: Prof. Dr. Marcos de Almeida
  30. 86. Cortesia: Prof. Dr. Marcos de Almeida
  31. 87. Cortesia: Prof. Dr. Marcos de Almeida
  32. 88. Cortesia: Prof. Dr. Marcos de Almeida
  33. 89. Cortesia: Prof. Dr. Marcos de Almeida
  34. 91. <ul><li>22% de todas as mortes na Estados Unidos ocorrem atualmente em ou depois da admissão para uma UTI. </li></ul>Angus, DC; Barnato, AE; Linde-Zwirble, WT et a.Use of intensive care at the end of life in the United States: An epidemiologic study. Crit Care Med 2004; 32:638–643
  35. 92. DOENÇA Piva,JP & Carvalho, PRA. Considerações Éticas nos Cuidados Médicos do Paciente Terminal.
  36. 93. DOENÇA VIDA MORTE PRESERVAÇÃO DA VIDA BENEFICÊNCIA SALVÁVEL ALÍVIO DO SOFRIMENTO NÃO-MALEFICÊNCIA MORTE INEVITÁVEL AUTOMONIA JUSTIÇA Piva,JP & Carvalho, PRA. Considerações Éticas nos Cuidados Médicos do Paciente Terminal.
  37. 94. DOENÇA VIDA MORTE AUTOMONIA JUSTIÇA Piva,JP & Carvalho, PRA. Considerações Éticas nos Cuidados Médicos do Paciente Terminal. VIDA MORTE PRESERVAÇÃO DA VIDA BENEFICÊNCIA SALVÁVEL ALÍVIO DO SOFRIMENTO NÃO-MALEFICÊNCIA MORTE INEVITÁVEL
  38. 95. <ul><li>Nos EUA … o direito de recusar todas e quaisquer terapêuticas, incluindo aquelas que sustentam a vida </li></ul><ul><li>Oregon… </li></ul>Luce ,JM & Prendergast, TJ. The changing nature of death in the ICU. In: Managing Death in the Intensive Care Unit: The Transition From Cure to Comfort. Curtis JR, Rubenfeld GD (Eds). Oxford, UK, Oxford University Press, 2001, pp 19–29
  39. 96. <ul><li>Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano com respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (convenio de Oviedo, firmado el 4 de abril de 1997, en vigor en España desde el 1 de enero de 2000) </li></ul><ul><li>Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica </li></ul><ul><li>El capítulo I, “Principios generales/principios básicos” , hace referencia a la dignidad de la persona humana, el respeto a su autonomía , el derecho a decidir libremente y el requerimiento de consentimiento previo </li></ul><ul><li>El capítulo II, “Derecho a la información sanitaria” , repasa el derecho a la información asistencial y el titular del derecho </li></ul><ul><li>El capítulo IV, “El respeto a la autonomía del paciente” , concreta la teoría del Consentimiento Informado : la necesidad de consentimiento libre y voluntario , la forma de establecerlo, el derecho de revocación, así como los límites del consentimiento y el consentimiento por representación. Especial interés tiene dentro de este capítulo el artículo 11, que hace referencia a las “Instrucciones previas” </li></ul><ul><li>Leyes autonómicas que regulan las Instrucciones Previas </li></ul><ul><li>Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro Nacional de Instrucciones Previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal </li></ul>Monzón Marína, JL et al. & Grupo de Bioética de la SEMICYUC . Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(3):121-33
  40. 97. Monzón Marína, JL et al. & Grupo de Bioética de la SEMICYUC . Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(3):121-33
  41. 98. Monzón Marína, JL et al. & Grupo de Bioética de la SEMICYUC . Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(3):121-33               HOSPITAL Identificación del paciente     Servício de Medicina Intensiva           ÓRDENES DE LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL         Fecha Médico responsable Firma     1. En caso de paro cardiorrespiratorio           No iniciar medidas de RCP         2. Otras limitaciones de tratamiento:           No intubación           No diálisis           No transfusión           No fármacos vasoactivos           No nutrición artificial                     3. Mantener el tratamiento iniciado sin aumentarlo     ni iniciar nuevo tratamiento (excepto paliativo)               4. Retirada de Tratamientos de Soporte Vital:     Diálisis           Fármacos vasoactivos           Ventilación mecánica                     5. Rescisión de las órdenes anteriores               Se aconseja mantener este formulario en la sección de órdenes médicas. Si se han de rescindir una o más de las órdenes de limitación   del soporte vital, tachar lo anterior, fechar y rubricar el espacio de rescisión. Entonces iniciar un nuevo formulario actualizado si es     necesario. En caso de alta hospitalaria, las órdenes se consideran automáticamente rescindidas.     El fundamento de las decisiones (argumentos médicos y voluntad del paciente o sus representantes) debe constar en la evolución   clínica.     Verificar si se ha dispuesto el tratamiento paliativo necesario para asegurar el control del dolor y el bienestar del paciente.              
  42. 99. <ul><li>Aos pacientes e suas famílias deve ser dado tempo suficiente para a tomada de decisões sobre os cuidados no final da vida , e as informações deverão ser entregues em formas que sejam sensíveis à cultura do paciente, religiosas, lingüísticas e necessidades. </li></ul>Truog, RD et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American Academy of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:953–963
  43. 100. <ul><li>95% dos doentes podem não ser capazes de tomar essas decisões (doença ou sedação) </li></ul>Luce, JM.Is the concept of informed consent applicable to clinical research involving critically ill patients? Crit Care Med 2003; 31(3 Suppl):S153–S160
  44. 101. <ul><li>30% dos membros da família de doentes graves que morreram estavam insatisfeitos com a comunicação e a tomada de decisão </li></ul><ul><ul><li>insuficiência de tempo gasto comunicar com os médicos </li></ul></ul><ul><ul><li>falta de informação consistente </li></ul></ul><ul><ul><li>informações fornecidas por vários dos prestadores de cuidados </li></ul></ul>Baker, R; Wu, AW; Teno, JM et al. Family satisfaction with end-of-life care in seriously ill hospitalized adults. J Am Geriatr Soc 2000; 48:S61. Ahrens, T; Yancey, V; Kollef, M. Improving family communications at the end of life: implications for length of stay in the intensive care unit and resource use. Am J Crit Care 2003; 12:317
  45. 102. <ul><li>No Brasil , com a sociedade tendo pouca ingerência na destinação de recursos e, muitas vezes, com limitado acesso à saúde , qualquer decisão desse tipo pode ser interpretada como sendo uma discriminação contra os que dependem ou que são carentes de recursos públicos . </li></ul>Pereira, MT & Reis, TCS.A não-ressuscitação, do ponto de vista do médico, em uma Unidade de Cuidados Paliativos Oncológicos. Rev Bras de Cancerologia 2007; 53(2): 225-9
  46. 103. <ul><li>A literatura é ainda escassa em bons estudos sobre a opinião das famílias em relação ao cuidado oferecido a seus entes queridos no final da vida, em Oncologia ou mesmo nas áreas da Pediatria ou UTI . </li></ul>Garros D. Uma &quot;boa&quot; morte em UTI pediátrica: é isso possível? J Pediatr. 2003;79(suppl 2):S243-54. Wiegand DL. Families and withdrawal of life-sustaining therapy: state of science. J Fam Nurs. 2006;12(2):165-84. 20.Meert KL, Thurston CS, Sarnaik AP. End-of-life decisionmaking and satisfaction with care: Parental perspective. Pediatr Crit Care Med. 2000;1(2):179-85. Pereira, MT & Reis, TCS.A não-ressuscitação, do ponto de vista do médico, em uma Unidade de Cuidados Paliativos Oncológicos. Rev Bras de Cancerologia 2007; 53(2): 225-9
  47. 104. <ul><li>Porém, os temas que emergem na maioria dos estudos que parecem correlacionar-se positivamente com o nível de satisfação com o cuidado oferecido são estes: </li></ul><ul><ul><li>sentir-se incluído no processo decisório; </li></ul></ul><ul><ul><li>evitar o prolongamento da morte; </li></ul></ul><ul><ul><li>receber explicações claras sobre o papel familiar; </li></ul></ul><ul><ul><li>receber ajuda para que a família chegue a um consenso; </li></ul></ul><ul><ul><li>receber informação de qualidade, em boa quantidade e no momento adequado. </li></ul></ul>Garros D. Uma &quot;boa&quot; morte em UTI pediátrica: é isso possível? J Pediatr. 2003;79(suppl 2):S243-54. Wiegand DL. Families and withdrawal of life-sustaining therapy: state of science. J Fam Nurs. 2006;12(2):165-84. 20.Meert KL, Thurston CS, Sarnaik AP. End-of-life decisionmaking and satisfaction with care: Parental perspective. Pediatr Crit Care Med. 2000;1(2):179-85. Pereira, MT & Reis, TCS.A não-ressuscitação, do ponto de vista do médico, em uma Unidade de Cuidados Paliativos Oncológicos. Rev Bras de Cancerologia 2007; 53(2): 225-9
  48. 105. <ul><li>Embora a equipe da UTI possa sentir que os familiares ao lado da cama do doente possam atrapalhar em seus cuidados , temos de reconhecer que os transtornos para a saúde nesta fase é mínima em comparação com o sofrimento da família. </li></ul>Levy, MM; McBride, DL. End-of-life care in the intensive care unit:State of the art in 2006.Crit Care Med. 2006;34(11Suppl):S306-8.
  49. 106. Byock, I. Where do we go from here? A palliative care perspective.Crit Care Med. 2006;34(11 Suppl):S416-20.
  50. 107. <ul><li>Depois da morte do paciente, a família se beneficia de informações sobre recursos educacionais e espirituais, além de grupos de apoio e de profissionais da saúde mental com especialização em luto. </li></ul>Institute of Medicine: Committee on Care at the End of Life: Approaching Death. Washington DC, National Academy Press, 1997 National Consensus Project for Quality Palliative Care: Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Pittsburgh, National Consensus Project, 2004 Lautrette, A; Darmon, M; Megarbane, B et al.A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356:469–78 Truog, RD; Christ, G; Browning, DM et al.Sudden traumatic death in children: “We did everything, but your child didn’t survive.” JAMA 2006; 295:2646–54 Williams, MA; Lipsett, PA; Rushton, CH et al.The physician’s role in discussing organ donation with families. Crit Care Med 2003;31:1568–73 Meyer, EC; Burns, JP; Griffith, JL et al. Parental perspectives on end-of-life care in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:226–31
  51. 108. <ul><li>A decisão de LTSV deve ser ajustada ao conhecimento atual da Medicina ( MBE ). Quando houver dúvidas razoáveis, é recomendável a prática de tratamento intensivo condicional , segundo a evolução . </li></ul><ul><li>A decisão deve ser discutida coletivamente para tormar-se um consenso . A presença de dúvidas em algum membro da equipe faz com que esta decisão seja reconsiderada , respeitando-se a liberdade da consciência como um dos direitos fundamentais da Constituição Espanhola. Em casos pontuais a decisão de LTSV terá que ser tomada individualmente , sendo aconselhável que seja discutida a posteriori com a equipe . Perante as dúvidas , são aconselhadas iniciar ou manter a TSV. </li></ul><ul><li>Sempre informar e consultar com familiares ou representantes legais , tentar chegar a um acordo com eles, no sentido de respeitar as preferências do paciente . Sob nenhuma circunstância a família deverá ser responsabilizada pela tomada de decisão. Normalmente o médico é um dos que toma a iniciativa de LTSV e, mais raramente é o paciente ou familiares. O apoio psicológico adequado e oportuno para reduzir o trauma ea angústia da família, parentes e profissionais, deveria ser a norma. </li></ul>Monzón Marína, JL et al. & Grupo de Bioética de la SEMICYUC . Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(3):121-33
  52. 109. <ul><li>Na falta de acordo entre as partes envolvidas (profissionais de saúde e /ou familiares ou representante legal), é muito conveniente ter em conta as recomendações do Comité de Ética , que serão incluídas na história clínica . </li></ul><ul><li>Uma vez tomada a decisão de retirar ou omitir a TSV , é obrigação médica não abandonar o paciente durante o processo de morrer, e garantir uma morte digna com os cuidados paliativos que ele necessita. </li></ul><ul><li>As decisões por omissão ou retirada de TSV devem constar na história clínica , de acordo com os números anteriores. Recomenda-se a adoção de um formulário específico que contenham as ordens de LTSV . </li></ul><ul><li>Uma exceção para o exposto acima seria a manutenção do indivíduo em morte encefálica cuja finalidade é a obtenção de órgãos para transplante . </li></ul>Monzón Marína, JL et al. & Grupo de Bioética de la SEMICYUC . Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(3):121-33
  53. 110. Truog, RD et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American Academy of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:953–963
  54. 111. Truog, RD et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American Academy of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:953–963
  55. 112. Truog, RD et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American Academy of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:953–963
  56. 113. Benditt, JO. Noninvasive ventilation at the end of life. Respir Care 2000; 45:1376–1381 Levy, M; Tanios, MA; Nelson, D et al.Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32:2002–2007 Curtis, JR; Cook, DJ; Sinuff, T et al.Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: Understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007; 35:932–939
  57. 114. <ul><li>A melhor abordagem é a de individualizar o tratamento com base na dispnéia, no nível de consciência do paciente (percepções e necessidades) </li></ul>Truog, RD et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American Academy of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:953–963
  58. 115. Kirchhoff, KT; Conrado, KL; Aumandla, PR. ICU nurses’preparation of families for death of patients following withdrawal of ventilator support. Applied Nursing Research. 2003;16:85-92. Faber-Langendoen, K & Bartels, DM. Process of forgoing lifesustaining treatment in a university hospital: a empirical study.Crit Care Med. 1992;20:570-7. Faber-Langendoen, K. A multi-institutional study of care given to patients dying in hospitals. Ethical and practice implications.Arch Intern Med. 1996;156:2130-6.
  59. 116. Kirchhoff, KT; Conrado, KL; Aumandla, PR. ICU nurses’preparation of families for death of patients following withdrawal of ventilator support. Applied Nursing Research. 2003;16:85-92. Faber-Langendoen, K & Bartels, DM. Process of forgoing lifesustaining treatment in a university hospital: a empirical study.Crit Care Med. 1992;20:570-7. Faber-Langendoen, K. A multi-institutional study of care given to patients dying in hospitals. Ethical and practice implications.Arch Intern Med. 1996;156:2130-6.
  60. 117. . Monzón Marína, JL et al. & Grupo de Bioética de la SEMICYUC . Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(3):121-33 Shee, CD & Green,M. Non-invasive ventilation and palliation: experience in a district general hospital and a review. Palliat Med. 2003;17:21-6.
  61. 118. <ul><li>Realizar um plano, que pode ser: FiO 2 0,21, PEEP 0, SIMV ou pressão de suporte (PS) que permitam a ventilação semelhante à anterior. Descer até o PS 4cm H 2 O, IMV até 5 i.p.m , e, uma vez que o paciente está adequadamente sedado, passar para tubo T . Essa transição poderia ser feita em 15-30 minutos. Tratar as situações de desconforto que possam ocorrer. </li></ul><ul><li>Em certas situações, a ventilação mecânica não invasiva (VMNI) pode ser adequada (a relação benefício / desconforto deve ser favorável), por exemplo, em pacientes que podem sobreviver por muito tempo após a retirada do ventilador ou nos doentes em que há limitações à intubação . Nestes casos, o VMNI pode melhorar a qualidade das últimas horas de vida e facilitar a comunicação com os seus entes queridos. </li></ul><ul><li>Avaliar os resultados para melhorar as condutas </li></ul>. Monzón Marína, JL et al. & Grupo de Bioética de la SEMICYUC . Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(3):121-33 Shee, CD & Green,M. Non-invasive ventilation and palliation: experience in a district general hospital and a review. Palliat Med. 2003;17:21-6.
  62. 119. <ul><li>Evitar uso de bloqueadores neuromusculares </li></ul><ul><li>O que ao nossos olhos parece conforto pode estar mascarando o sofrimento do paciente (perda de parâmetro) </li></ul>Truog, RD et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American Academy of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:953–963
  63. 120. <ul><li>Mais de 50% dos pacientes gravemente doentes internados relatam algum nível de dor. </li></ul>Desbiens, N; Wu, AW; Broste, SK; Wenger, NS;Connors, AF; Lynn, J et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the SUPPORT research investigations.Crit Care Med. 1996;24:1953-61. Desbiens, NA; Mueller-Rizner, N; Connors, AF Jr, et al.The symptom burden of seriously ill hospitalized patients. SUPPORT Investigators:Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcome and Risks of Treatment. J Pain Symptom Manage 1999; 17:248–55 Nelson, JE; Meier, DE; Oei, EJ et al. Selfreported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care. Crit Care Med 2001; 29:277–82 Puntillo, KA; Morris, AB; Thompson, CL; et al. Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Crit Care Med 2004; 32:421–7
  64. 121. <ul><li>Mais de 50% dos pacientes gravemente doentes internados relatam algum nível de dor. </li></ul><ul><li>Metade dos pacientes nos últimos três dias de sua vida sofrem dor moderada/grave. </li></ul>Desbiens, N; Wu, AW; Broste, SK; Wenger, NS;Connors, AF; Lynn, J et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the SUPPORT research investigations.Crit Care Med. 1996;24:1953-61. Desbiens, NA; Mueller-Rizner, N; Connors, AF Jr, et al.The symptom burden of seriously ill hospitalized patients. SUPPORT Investigators:Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcome and Risks of Treatment. J Pain Symptom Manage 1999; 17:248–55 Nelson, JE; Meier, DE; Oei, EJ et al. Selfreported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care. Crit Care Med 2001; 29:277–82 Puntillo, KA; Morris, AB; Thompson, CL; et al. Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Crit Care Med 2004; 32:421–7
  65. 122. <ul><li>Mais de 50% dos pacientes gravemente doentes internados relatam algum nível de dor. </li></ul><ul><li>Metade dos pacientes nos últimos três dias de sua vida sofrem dor moderada/grave. </li></ul><ul><li>Procedimento moderadamente/gravemente desconfortáveis: </li></ul><ul><ul><li>presença do tubo endotraqueal (aspiração), inseção de catéter central e cuidados de feridas. </li></ul></ul>Desbiens, N; Wu, AW; Broste, SK; Wenger, NS;Connors, AF; Lynn, J et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the SUPPORT research investigations.Crit Care Med. 1996;24:1953-61. Desbiens, NA; Mueller-Rizner, N; Connors, AF Jr, et al.The symptom burden of seriously ill hospitalized patients. SUPPORT Investigators:Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcome and Risks of Treatment. J Pain Symptom Manage 1999; 17:248–55 Nelson, JE; Meier, DE; Oei, EJ et al. Selfreported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care. Crit Care Med 2001; 29:277–82 Puntillo, KA; Morris, AB; Thompson, CL; et al. Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Crit Care Med 2004; 32:421–7
  66. 123. <ul><li>The Behavioral Pain Scale </li></ul><ul><li>The Pain Assessment Behavior Scale </li></ul>Payen, JF; Bru, O; Bosson, JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001; 29:2258–63
  67. 124. <ul><li>Nem os princípios éticos nem atuais evidências empíricas podem apoiar uma visão dogmática sobre esta questão; </li></ul><ul><li>Contribuição de membros da equipe e da família para tomar a decisão, de forma individualizada </li></ul>Truog, RD et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American Academy of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:953–963
  68. 125. <ul><li>Entende a Task Force on Ethics of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) que em uma decisão de suspensão de medidas de suporte de vida não existem diferenças morais intrínsecas entre as categorias de tratamento, tais como reanimação cardiopulmonar, suporte ventilatório, uso de vasopressores, antibióticos e insulina, bem como nutrição e hidratação por meios artificiais. </li></ul>Task Force on Ethics of the SCCM. Consensus report on the ethics of foregoing life-sustaining treatments in the critically ill. Crit Care Med 1990;18: 1435-9.
  69. 126. <ul><li>Apesar de não haver diferenças éticas , morais e legais entre suspender e não introduzir novas medidas terapêuticas, a segunda atitude é mais freqüente , pois geralmente se prefere omissões a ações. Porém, não deveria haver diferença entre ambas, visto que as duas são consideradas condutas ativas que geralmente resultam na abreviação do processo inevitável de morte do paciente. </li></ul>Vincent JL - Ethical principles in end-of-life decisions in different European countries. Swiss Med Wkly, 2004;134:65-68.
  70. 128. <ul><li>Eutanásia </li></ul><ul><li>Distanásia </li></ul><ul><li>Ortotanásia </li></ul><ul><li>Futilidade ou obstinação terapêutica </li></ul>
  71. 129. <ul><li>“ Boa morte” ou “Morte apropriada” </li></ul><ul><li>Atualmente classificada: </li></ul><ul><ul><li>Quanto ao tipo de ação </li></ul></ul><ul><ul><li>Quanto ao consentimento do paciente </li></ul></ul>
  72. 131. <ul><li>Professor Marco Tullio de Assis Figueirdo </li></ul><ul><li>“ EUTANÁSIA = pedido de ajuda” </li></ul>
  73. 132. <ul><li>Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento </li></ul>
  74. 134. Sibbald , R. ; Downar, J. ;Hawryluck, L. Perceptions of “futile care” among caregivers in intensive care units. CMAJ 2007;177(10):1201-8
  75. 135. <ul><li>manter tratamentos fúteis é considerada má prática clínica por ir contra a dignidade humana… </li></ul><ul><li>… consumir recursos sanitários de forma inútil é contra o princípio de justiça distributiva. </li></ul>Rawls, J. Teoría de la Justicia. México DF: Ed. Fondo de cultura económica; 1995.
  76. 136. Sibbald , R. ; Downar, J. ;Hawryluck, L. Perceptions of “futile care” among caregivers in intensive care units. CMAJ 2007;177(10):1201-8
  77. 138. <ul><li>Morte no tempo certo… </li></ul>
  78. 139. <ul><li>Morte no tempo certo… </li></ul><ul><li>No que se diferenciaria da Eutanásia? </li></ul><ul><li>Eutanásia -> a morte </li></ul><ul><li>Ortotanásia -> o processo de morrer </li></ul>
  79. 140. <ul><li>Morte no tempo certo… </li></ul><ul><li>No que se diferenciaria da Eutanásia? </li></ul><ul><li>Eutanásia -> a morte </li></ul><ul><li>Ortotanásia -> o processo de morrer </li></ul>
  80. 141. <ul><li>Morte no tempo certo… </li></ul><ul><li>No que se diferenciaria da Eutanásia? </li></ul><ul><li>Eutanásia -> a morte </li></ul><ul><li>Ortotanásia -> o processo de morrer </li></ul>
  81. 142. <ul><li>A eutanásia e a ortotanásia não encontram fundamento nos princípios sociais e morais , tanto que o Anteprojeto cuida do homicídio praticado por motivo de relevante valor social ou moral no § 2.º do art. 121, e delas em dispositivos outros (§§ 3.º e 4.º). </li></ul>Marcão, RF.Homicídio Eutanásico: Eutanásia e Ortotanásia no Anteprojeto de Código Penal. Artigo publicado no Mundo Jurídico (www.mundojuridico.adv.br) em junho/2002
  82. 143. Sibbald , R. ; Downar, J. ;Hawryluck, L. Perceptions of “futile care” among caregivers in intensive care units. CMAJ 2007;177(10):1201-8
  83. 148. <ul><li>Recente publicação sobre cuidados em fim da vida ( EOL Care - End of Life Care ) em relação a Legislação Brasileira sugere que, embora a Resolução do Conselho seja normativa, ela não tem força de lei . </li></ul>Soares M, Terzi RG, Piva JP - End-of-life care in Brazil. Intensive Care Med, 2007;33:1014-1017.
  84. 151. REGULAMENTAÇÃO DO SUS CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA CFM Nº 1805 “ LEI MAGNA”
  85. 152. <ul><li>O Direito é positivo… </li></ul><ul><li>… portanto … </li></ul><ul><li>julga-se somente em função das leis que existem </li></ul>
  86. 154. Pereira, MT & Reis, TCS.A não-ressuscitação, do ponto de vista do médico, em uma Unidade de Cuidados Paliativos Oncológicos. Rev Bras de Cancerologia 2007; 53(2): 225-9
  87. 155. <ul><li>Medidas Ordinárias: </li></ul><ul><ul><li>tratamentos aceitáveis ou mesmo padronizados </li></ul></ul><ul><li>Medidas Extraordinárias: </li></ul><ul><ul><li>condutas novas ou experimentais </li></ul></ul>Garcia PCR. Caso Clínico. Bioética 1993;1:85-7.
  88. 157. Bitencourt, AGV. et al. Condutas de Limitação Terapêutica em pacientes internados emTerapia Intensiva. RBTI 2007:19:2:137-43
  89. 158. Bitencourt, AGV. et al. Condutas de Limitação Terapêutica em pacientes internados emTerapia Intensiva. RBTI 2007:19:2:137-43 N % Não responsivos às medidas de reanimação 25 37,3 Não adoção de medidas de suporte 24 35,8 Decisão de não reanimar 12 17,9 Retirada de medidas de suporte 4 6 Morte encefálica 2 3
  90. 159. Bitencourt, AGV. et al. Condutas de Limitação Terapêutica em pacientes internados emTerapia Intensiva. RBTI 2007:19:2:137-43
  91. 160. Bitencourt, AGV. et al. Condutas de Limitação Terapêutica em pacientes internados emTerapia Intensiva. RBTI 2007:19:2:137-43
  92. 161. Bitencourt, AGV. et al. Condutas de Limitação Terapêutica em pacientes internados emTerapia Intensiva. RBTI 2007:19:2:137-43
  93. 163. Pazin-Filho A, Martin CCS. Ética beneficente não paternalista: dificuldades de aplicação prática. Medicina (Ribeirão Preto) 1995;28: 5-9. Segre M. Considerações sobre o princípio da autonomia. Medicina (Ribeirão Preto) 1995; 28:10-5. Pazin-Filho A. Morte: Considerações para a Prática Médica. Medicina (Ribeirão Preto) 2005;38(1): 20-25

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