Aula Iam C Supra Fabio

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Aula De IAM com Supra do Residente Fábio Costa EPM 2008
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Aula Iam C Supra Fabio

  1. 1. TEMAS EM UTI : SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST Fábio Figueirêdo Costa R2 CM 10/09/2008
  2. 2. SCA com supra de ST OBJETIVO: <ul><li>MFP, 76 anos, sexo feminino refere quadro de dor retroesternal tipo aperto de forte intensidade, progressiva, 10 em 10, com irradiação para o dorso e membro superior esquerdo, sem fatores de melhora, associado a náuseas e sudorese. </li></ul><ul><li>AP: Tabagista 100 maços/ano </li></ul><ul><li>HAS de longa data </li></ul><ul><li>Dislipidêmica de longa data </li></ul><ul><li>Aneurisma intracraniano com indicação de cirurgia </li></ul><ul><li>EF: REG, sudoréica, acianótica, eupnéica, agitada </li></ul><ul><li>PA: 190x110 mmHg FC: 114 bpm </li></ul><ul><li>AR: MV + com EC bibasais </li></ul><ul><li>ACV: RCT em 2T, BNMF sem sopros </li></ul><ul><li>Demais sem alterações </li></ul>
  3. 3. SCA com supra de ST <ul><li>Classe de recomendações </li></ul><ul><li>Classe I: condições para as quais há evidência e/ou acordo geral que um dado procedimento ou tratamento é benéfico, útil e eficaz </li></ul><ul><li>Classe II: evidência conflitante e/ou divergencia de opinião quanto à utilidade e eficácia do tratamento ou procedimento </li></ul><ul><li>Classe IIa: as evidências/opiniões favorecem a utilidade/eficácia do procedimento ou tratamento </li></ul><ul><li>Classe IIb: a utilidade/eficácia do procedimento ou tratamento é menos bem estabelecida por evidências/opiniões </li></ul><ul><li>Classe III: condições para as quais há evidência e/ou acordo geral que um dado procedimento ou tratamento não é útil/eficaz, podendo em alguns casos ser prejudicial </li></ul><ul><li>Nível de evidência </li></ul><ul><li>A: dados derivados de múltiplos éstudos clínicos randomizados ou metanálises </li></ul><ul><li>B: dados de um único estudo clínico randomizado ou de estudos não-randomizados </li></ul><ul><li>C: opiniões de consenso de especialistas e de estudo de casos </li></ul>Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  4. 4. SCA com supra de ST Importância: <ul><li>Responsável por grande número de mortes </li></ul><ul><li>Causa importante de morbidades </li></ul><ul><li>Custo: </li></ul><ul><li>Junho 2008 na cidade de São Paulo 570 internações com custo aproximado R$ 1,5 milhões. </li></ul>www.datasus.gov.br
  5. 5. <ul><li>90% dos casos ocorrem por trombose intracoronariana </li></ul><ul><li>Outros mecanismos: </li></ul><ul><li>Espasmo coronariano </li></ul><ul><li>Embolia </li></ul><ul><li>Dissecção coronariana </li></ul>SCA com supra de ST Fisiopatogenia:
  6. 6. SCA com supra de ST Fisiopatogenia: Sano, K. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:734-741
  7. 7. SCA com supra de ST Fisiopatogenia: Fuster, V. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:937-954
  8. 8. SCA com supra de ST Fisiopatogenia: <ul><li>Fatores que levam à fissura da placa: </li></ul><ul><li>Estimulação simpática aumentada </li></ul><ul><li>Estresse emocional ou físico </li></ul><ul><li>Inflamação local ou sistêmica acentuada </li></ul><ul><li>Vasoconstrição aumentada </li></ul>
  9. 9. SCA com supra de ST Fatores de Risco: <ul><li>Não modificáveis: </li></ul><ul><li>Idade ≥ 45 anos para o sexo masculino; ≥ 55 anos para o sexo feminino </li></ul><ul><li>História familiar de DAC </li></ul><ul><li>Modificáveis: </li></ul><ul><li>Tabagismo </li></ul><ul><li>Dislipidemia </li></ul><ul><li>Hipertensão arterial </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul><ul><li>DM </li></ul>
  10. 10. Definição Universal de Infarto do Miocárdio <ul><li>Elevação de marcador de necrose miocárdica – preferencialmente troponina – acima do percentil 99 do limite superior do valor de referência associado a evidência de isquemia miocárdica com pelo menos um dos seguintes: </li></ul><ul><li>Sintomas de isquemia </li></ul><ul><li>Alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia ( novas mudanças de ST-T ou BRE novo) </li></ul><ul><li>Surgimento de ondas Q patológicas </li></ul><ul><li>Exame de imagem que demonstra nova perda de miocárdio viável ou novo distúrbio de movimentação segmentar </li></ul>Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  11. 11. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Marcadores de Necrose <ul><li>Mioglobina </li></ul><ul><li>CPK </li></ul><ul><li>CKMB atividade e CKMB massa </li></ul><ul><li>Troponina </li></ul>Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653 Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  12. 12. SCA com supra de ST Marcadores de Necrose <ul><li>Úteis para a avaliação prognóstica (IIa) </li></ul><ul><li>Úteis para o diagnóstico de reperfusão à beira do leito (IIa) </li></ul><ul><li>Mioglobina útil para afastar IAM nas primeiras 6h em pacientes com ECG sugestivo (IIa) </li></ul><ul><li>Não devem ser utilizados para comprovar SCA com supra de ST (III) </li></ul>Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  13. 13. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: SCA com supra de ST no ECG <ul><li>Elevação nova do segmento ST no ponto J em 2 derivações contíguas com os seguintes pontos de corte: ≥ 0.2 mV em homens ou ≥ 0,15 mV em mulheres nas derivações V 2 -V 3 e/ou ≥ 0,1 mV nas demais derivações. </li></ul>Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  14. 14. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: I nfarto Prévio no ECG <ul><li>Qualquer onda Q nas derivações V 2 -V 3 ≥0,02s ou complexos QS em V 2 -V 3 </li></ul><ul><li>Onda Q ≥ 0,03s e ≥ 0,1 mV ou complexos QS em 2 das derivações contíguas: DI, aVL,ou, DII, DIII, aVF, ou, V 4 -V 6 , ou V 7 -V 9 </li></ul><ul><li>Onda R ≥ 0,04s em V 1 -V 2 e R/S ≥ 1 com onda T concordante na ausência de distúrbios de condução </li></ul>Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  15. 15. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Reinfarto <ul><li>CKMB x Troponina </li></ul><ul><li>Quando colher os marcadores? </li></ul><ul><li>Qual o percentual de aumento que devemos considerar? </li></ul>Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  16. 16. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Reinfarto – Caso Clínico <ul><li>Paciente de 50 anos no 6 º PIM de parede inferior refere queixa de precordialgia tipo aperto de moderada intensidade com irradiação para a mandíbula. </li></ul><ul><li>ECG: sem alteração em relação ao ECG basal </li></ul><ul><li>Troponina: no momento da dor 15 ng/mL; 4h após, 20 ng/mL </li></ul><ul><li>Qual o diagnóstico? </li></ul>
  17. 17. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Infarto após Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) <ul><li>Aumento dos marcadores de necrose 3x acima do percentil 99 é indicativo de infarto do miocárdio relacionado ao procedimento </li></ul><ul><li>Medir o marcador antes ou imediatamente após o procedimento e novamente 6-12h e 18-24h após. </li></ul><ul><li>Se a troponina estiver elevada antes do procedimento e não estiver estabilizado 6h antes, não existem dados suficientes para recomendar o diagnóstico de infarto peri-procedimento com o uso desse biomarcador, porém, se estabilizou ou começou a cair, podemos usar o marcador junto com os outros critérios para o diagnóstico de reinfarto </li></ul>Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  18. 18. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Infarto após Intervenção Coronariana Percutânea – Caso Clínico <ul><li>Paciente no 9º DIH na UCO do HSP por SCA com supra de ST de parede anterior é submetido à ICP de DA. Após o procedimento cursou com mal-estar e náuseas. </li></ul><ul><li>Colhido troponina no momento do desconforto: 12 ng/mL; 6h após: 15 ng/mL; 18h após: 18 ng/mL. </li></ul><ul><li>Seus valores de troponina 12h e 36h após o evento primário eram, respectivamente: 18 e 16 ng/mL </li></ul><ul><li>Eco: hipocinesia nova ínfero-apical </li></ul><ul><li>Qual o diagnóstico? </li></ul>
  19. 19. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Infarto após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio <ul><li>Aumento dos marcadores de necrose 5x acima do percentil 99 durante as primeiras 72h da cirurgia é indicativo de infarto do miocárdio relacionado ao procedimento, se associado a nova onda Q patológica ou novo BRE ou nova oclusão arterial na coronariografia ou exame de imagem evidenciando perda de miocárdio viável </li></ul>Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  20. 20. SCA com supra de ST Diagnóstico em Situações Especiais - BRE <ul><li>Presente em 7% dos infartos </li></ul><ul><li>Critérios de Sgarbossa: </li></ul><ul><li>Elevação do segmento ST ≥ 1 mm concordante com o complexo QRS em qualquer derivação – 5 pontos </li></ul><ul><li>Depressão do segmento ST ≥ 1 mm em qualquer derivação de V 1 -V 3 – 3 pontos </li></ul><ul><li>Elevação do segmento ST ≥ 5 mm discordante do complexo QRS – 2 pontos </li></ul><ul><li>Limitações </li></ul><ul><li>Sinal de Cabrera: “entalhe” proeminente na fase ascendente da onda S em V 3 e V 4 </li></ul><ul><li>Sinal de Chapman: “entalhe” proeminente na fase ascendente da onda R em V 5 e V 6 </li></ul>UpToDate 15.3
  21. 21. SCA com supra de ST Diagnóstico em Situações Especiais - BRE
  22. 22. SCA com supra de ST Diagnóstico em Situações Especiais - Marcapasso <ul><li>Critérios: </li></ul><ul><li>Elevação do segmento ST ≥ 5 mm em derivações que predominam um complexo QRS negativo </li></ul><ul><li>Elevação do segmento ST ≥ 1 mm em derivações que possuem complexo QRS predominantemente positivo </li></ul><ul><li>Depressão do segmento ST ≥ 1 mm em qualquer derivação de V 1 -V 3 </li></ul>UpToDate 15.3
  23. 23. SCA com supra de ST Diagnóstico Diferencial <ul><li>SCA sem supra de ST </li></ul><ul><li>Dissecção de aorta </li></ul><ul><li>Estenose aórtica </li></ul><ul><li>Cardiomiopatia hipertrófica </li></ul><ul><li>Angina de Prinzmetal </li></ul><ul><li>Pneumotórax </li></ul><ul><li>Embolia pulmonar </li></ul><ul><li>Pericardite </li></ul><ul><li>Miocardite </li></ul><ul><li>Úlcera péptica </li></ul><ul><li>Repolarização precoce </li></ul><ul><li>Síndromes de Brugada e Wolff-Parkinson-White </li></ul>UpToDate 15.3
  24. 24. SCA com supra de ST Exames Laboratoriais: <ul><li>Marcadores de necrose </li></ul><ul><li>Hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, RNI + TTPa </li></ul><ul><li>Perfil lipídico </li></ul>Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  25. 25. SCA com supra de ST Exames de Imagem: <ul><li>Rx de tórax </li></ul><ul><li>Ecocardiograma: </li></ul><ul><li>BRE de data indeterminada </li></ul><ul><li>Portador de marcapasso </li></ul><ul><li>Suspeita de infarto de parede ínfero-basal isoladamente </li></ul><ul><li>Avaliação de complicações mecânicas </li></ul><ul><li>Suspeita de dissecção de aorta </li></ul><ul><li>TC de tórax: </li></ul><ul><li>Suspeita de TEP </li></ul><ul><li>Suspeita de dissecção de aorta </li></ul>Martins et al. Emergências Clínicas; 3ª ed.; 2007
  26. 26. SCA com supra de ST Tratamento: Oxigênio <ul><li>Oxigênio suplementar para todos os pacientes com SaO 2 < 90% (I B) </li></ul><ul><li>É razoável administrar oxigênio para todos os pacientes com infarto do miocárdio não complicado nas primeiras 6 horas (IIa C) </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  27. 27. SCA com supra de ST Tratamento: Nitratos <ul><li>Sublingual: deve ser dado a todos os pacientes com precordialgia desde que não haja contra-indicações (I C) </li></ul><ul><li>Intravenoso: deve ser administrado aos pacientes que permanecem com dor após 3 doses de nitrato SL, aos que estão hipertensos ou com congestão pulmonar (I C) </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  28. 28. SCA com supra de ST Tratamento: Analgesia <ul><li>Morfina continua a ser o analgésico de escolha para pacientes com SCA com supra de ST (I C) </li></ul><ul><li>Pacientes que vinham em uso de AINEs devem ter essa medicação suspensa (I C) </li></ul><ul><li>AINEs não devem ser administrados a pacientes com SCA com supra de ST durante toda a internação (III C) </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117
  29. 29. SCA com supra de ST Tratamento: Antiplaquetários – AAS <ul><li>Recomendado a todos os pacientes com SCA com supra de ST (I A) </li></ul><ul><li>Dose inicial: 162 mg (I A) a 325 mg (I C) </li></ul><ul><li>Dose de manutenção: 75 a 162 mg/dia </li></ul><ul><li>“ Stent”: manter 162 a 325 mg/dia de 1 a 6 meses a depender do tipo de stent (I B); se preocupação quanto ao risco de sangramento do doente, manter 75 a 162 mg/dia (IIa C) </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117
  30. 30. SCA com supra de ST Tratamento: Antiplaquetários – CLOPIDOGREL <ul><li>Em substituição ao AAS nos pacientes com hipersensibilidade (I C) </li></ul><ul><li>Pacientes que irão à ICP; ataque: 300- 600 mg; manter 75 mg/dia por 1 a 12 meses se colocação de “stent” (I B) e no mínimo por 12 meses para “stent” farmacológico (I B) </li></ul><ul><li>Em < 75 anos é razoável fazer 300 mg de ataque a pacientes que irão receber fibrinolíticos ou que não receberão terapia de reperfusão (IIa C) </li></ul><ul><li>75 mg/dia associado a AAS por 14 dias (I B) a 12 meses (IIa C) se paciente recebeu fibrinolítico ou não recebeu qualquer tipo de terapia de reperfusão </li></ul><ul><li>Suspender a droga 5-7 dias da cirurgia de revascularização miocárdica (I B) </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117 UpToDate 15.3 Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV King SB III et al. Circulation. 2008;117:261-295
  31. 31. SCA com supra de ST Tratamento: Antiplaquetários – Inibidores da glicoprotéina IIb/IIIa <ul><li>Na ICP com balão (I B) </li></ul><ul><li>Na ICP com stent em lesões com alto risco de trombose (IIa B) </li></ul><ul><li>Na ICP com stent para todos os pacientes (IIb B) </li></ul><ul><li>Não tem indicação como terapia de reperfusão isolada (III B) </li></ul><ul><li>“ Stents” farmacológicos </li></ul><ul><li>A maioria dos estudos não mostra benefício claro da associação dessa classe </li></ul><ul><li>Cuidado >75 anos </li></ul>Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 UpToDate 15.3
  32. 32. SCA com supra de ST Tratamento: Beta-Bloqueadores <ul><li>β -bloqueador por via oral deve ser administrado nas primeiras 24h para todos os pacientes sem contra-indicações ou fatores de risco para choque cardiogênico (I B) </li></ul><ul><li>β -bloqueador intravenoso pode ser administrado aos pacientes que se apresentam hipertensos e que não tenham contra-indicações ou fatores de risco para choque cardiogênico (IIa B) </li></ul><ul><li>Os pacientes que apresentam IC moderada ou grave devem receber um esquema para prevenção secundária gradual (I B) </li></ul><ul><li>β -bloqueador intravenoso não deve ser administrado a pacientes com sinais de IC e/ou de baixo débito e/ou com fatores de risco para choque cardiogênico e/ou contra-indicações a β -bloqueador (III a) </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117
  33. 33. SCA com supra de ST Fatores de Risco para Choque Cardiogênico <ul><li>Idade > 70 anos </li></ul><ul><li>PAS < 120 mmHg </li></ul><ul><li>Taquicardia Sinusal > 110 bpm </li></ul><ul><li>FC < 60 bpm </li></ul><ul><li>Tempo prolongado do início dos sintomas </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117
  34. 34. SCA com supra de ST Tratamento: Anticoagulantes <ul><li>HNF x HBPM </li></ul><ul><li>Pacientes que recebem fibrinolíticos deverão receber terapia anticoagulante por no mínimo 48h (I C), mas, preferencialmente, durante toda a internação, até 8 dias (I A) </li></ul><ul><li>Pacientes não submetidos à terapia de reperfusão deverão ser anticoagulados (não usar HNF) por toda a hospitalização, até 8 dias (IIa B) </li></ul><ul><li>Doses: </li></ul><ul><li>HNF: 60 U/Kg (max. 4000 UI) de ataque seguido por 12 UI/Kg (max. 1000 UI) de manutenção para manter o TTPa 1,5 a 2x o tempo de controle (I C) </li></ul><ul><li>HBPM - enoxaparina: para < 75a, fazer “bolus” de 30 mg; 15 min. após iniciar 1 mg/Kg 12/12h. Cl Cr < 30 mL/min; 1 mg/kg a cada 24h. Idade > 75a, não fazer o “bolus” e fazer 0,75mg 12/12h (I A) </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117
  35. 35. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão <ul><li>ICP x Fibrinolíticos </li></ul><ul><li>Mortalidade </li></ul><ul><li>Sangramento intracraniano </li></ul><ul><li>Reinfarto </li></ul><ul><li>SCA com Supra de ST em hospital com equipe de hemodinâmica deve ser submetido a ICP dentro de 90 minutos do primeiro contato médico (I A) </li></ul><ul><li>SCA com supra de ST em hospital sem equipe de hemodinâmica deve receber fibrinolítico dentro de 30 minutos da chegada ao hospital (I B) </li></ul>UpToDate 15.3 Antman et al. Circulation 2008; 117
  36. 36. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - Fibrinolíticos Effect of fibrinolytic therapy on mortality according to admission electrocardiogram. Patients with bundle-branch block (BBB) and anterior ST-segment elevation (ANT ST Elevation) derive the most benefit from fibrinolytic therapy. Effects in patients with inferior ST-segment elevation (INF ST Elevation) are much less, while patients with ST-segment depression (ST DEP) do not benefit. The Lancet 1994;343:311-22) (156).
  37. 37. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - Fibrinolíticos <ul><li>Indicações: SCA com supra de ST ou BRE novo Δ T < 12h (I B) ou Δ T 12-24h se persistência de sintomas e do supra/BRE (IIa B) </li></ul><ul><li>Pode ser usado no IAM de parede posterior (IIa C) </li></ul><ul><li>Trombólise na 1ª hora salva 40/1000, entre a 2ª e 12ª hora salva 20 a 30/1000 </li></ul><ul><li>Trombólise pré-hospitalar </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117 Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  38. 38. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - Fibrinolíticos <ul><li>Contra-indicações absolutas: </li></ul><ul><li>AVCh prévio, AVCi nos últimos 3 meses (exceto nas últimas 3h), neoplasia intracraniana maligna (primária ou metastática), lesão vascular cerebral estrutural conhecida, suspeita de dissecção de aorta, TCE ou trauma facial grave nos últimos 3 meses, sangramento interno ativo (exceto menstruação) ou diátese hemorrágica </li></ul><ul><li>Contra-indicações relativas: </li></ul><ul><li>HAS crônica grave e não-controlada; HAS grave e não-controlada na apresentação (PAS ≥ 180 mmHg, PAD ≥ 110 mmHg); AVCi há mais de 3 meses, demência ou outra patologia do SNC; uso atual de anticoagulantes orais (quanto maior o RNI, maior o risco); cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas; gravidez; úlcera péptica ativa; sangramento interno recente (2 a 4 semanas); punções vasculares não-compressíveis; RCP prolongada (> 10 min) e potencialmente traumática; para estreptoquinase, uso prévio (> 5 dias e < 2 anos) ou antecedente de reação alérgica </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  39. 39. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - Fibrinolíticos Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 Droga Estreptoquinase Alteplase Reteplase Tenecteplase Dose 1500000 UI em 30-60 min. 15 mg IV em bolo; 0,75 mg/Kg em 30 min; 0,5 mg/Kg em 60 min; max 100 mg 10U IV em 2 min. seguida de nova dose em 30 min 30mg < 60 Kg 35mg 60-69 Kg 40mg 70-79 Kg 45mg 80-89 Kg 50mg > 90 Kg Administração em “bolus” Não Não Sim Sim Potencial antigênico Sim Não Não Não Reaçõe alérgicas (hipotensão a mais comum) Sim Não Não Não Depleção do Fibrinogênio Importante Leve Moderado Mínimo Patência (%) em 90 min. 50 73-84 83 77-88 Fluxo TIMI 3 (%) 32 54 60 63 Custo por dose (US $) $300 $1800 $2200 $2200 (50 mg)
  40. 40. SCA com supra de ST Critérios de Reperfusão <ul><li>ECG após 90 min. do início da trombólise com redução de 50% do supra de ST na derivação com o maior supradesnível </li></ul><ul><li>Alívio dos sintomas </li></ul><ul><li>Pico precoce de marcador de necrose </li></ul><ul><li>Arritmias de reperfusão </li></ul><ul><li>Especificidade x Sensibilidade </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  41. 41. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - ICP <ul><li>Melhor estratégia nas primeiras 12h do início do quadro </li></ul><ul><li>Contato – balão < 90 min. </li></ul><ul><li>(Contato – balão) – (Porta – agulha) < 60 min. dentro das primeiras 3h do início dos sintomas </li></ul><ul><li>Choque cardiogênico </li></ul><ul><li>Pacientes com insuficiência cardíaca ou edema pulmonar </li></ul><ul><li>É aceitável a realização entre 12-24h (IIa C) se: </li></ul><ul><li>Instabilidade hemodinâmica ou elétrica </li></ul><ul><li>Sintomas isquêmicos persistentes </li></ul><ul><li>Insuficiência cardíaca grave </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 Antman et al. Circulation 2008; 117
  42. 42. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - ICP <ul><li>Angioplastia facilitada </li></ul><ul><li>Angioplastia de resgate </li></ul><ul><li>Sem critérios de reperfusão após 90 min. do fibrinolítico </li></ul><ul><li>Após fibrinolíticos que desenvolvem choque e/ou arritmias instáveis e/ou edema de pulmão </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117
  43. 43. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - ICP <ul><li>“ Stents” farmacológicos </li></ul><ul><li>Indicações: </li></ul><ul><li>Re-estenose intra-”stent” </li></ul><ul><li>Oclusão total </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>Artérias de pequeno diametro </li></ul>King SB III et al. Circulation. 2008;117:261-295
  44. 44. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão – Cirurgia de Revascularização Miocárdica <ul><li>Lesão de tronco da coronária esquerda </li></ul><ul><li>Angioplastia sem sucesso </li></ul><ul><li>Lesões não passíveis de abordagem por ICP e paciente instável </li></ul><ul><li>Complicações mecânicas </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  45. 45. SCA com supra de ST Terapia Adjuvante <ul><li>Repouso no Leito </li></ul><ul><li>Dieta </li></ul><ul><li>Ansiedade e Insônia </li></ul><ul><li>Constipação </li></ul><ul><li>Reposição de eletrólitos </li></ul><ul><li>Profilaxia para TVP </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  46. 46. SCA com supra de ST Terapia Adjuvante <ul><li>Inibidores da ECA </li></ul><ul><li>Antagonistas dos receptores da angiotensina II </li></ul><ul><li>Estatinas e Fibratos </li></ul><ul><li>Antagonistas da aldosterona </li></ul><ul><li>Bloqueadores do canal de cálcio </li></ul><ul><li>Controle glicêmico </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117 UpToDate 15.3 Deedwania et al. Circulation 2008;117;1610-1619
  47. 47. SCA com supra de ST Terapia Adjuvante - Warfarina <ul><li>Indicações: </li></ul><ul><li>Trombo em VE </li></ul><ul><li>Aneurisma de VE </li></ul><ul><li>FE < 30% </li></ul><ul><li>FA/Flutter </li></ul><ul><li>História prévia de tromboembolismo crônico </li></ul><ul><li>RNI alvo </li></ul><ul><li>Uso conjunto com AAS e clopidogrel </li></ul><ul><li>Avaliar risco de sangramento </li></ul>UpToDate 15.3 Antman et al. Circulation 2008; 117
  48. 48. SCA com supra de ST Complicações <ul><li>Complicações isquêmicas </li></ul><ul><li>Insuficiência cardíaca e choque cardiogênico </li></ul><ul><li>Arritmias ventriculares </li></ul><ul><li>Arritmias supraventriculares </li></ul><ul><li>Bradiarritmias e distúrbios de condução </li></ul><ul><li>Complicações mecânicas </li></ul><ul><li>Pericardites </li></ul><ul><li>Complicações tromboembólicas </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  49. 49. SCA com supra de ST Complicações Isquêmicas <ul><li>Reinfarto </li></ul><ul><li>Incidência: 5-10% </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Fatores de risco: DM, obesidade, sexo ♀, infarto prévio </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Angina Instável </li></ul><ul><li>Conceito: dor anginosa em repouso ou aos mínimos esforços entre 48h e 2 semanas </li></ul><ul><li>Incidência: 20-30% </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  50. 50. SCA com supra de ST Insuficiência Cardíaca e Choque Cardiogênico <ul><li>Fatores de maior importância prognóstica </li></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><li>Insuficiência cardíaca </li></ul><ul><li>Choque cardiogênico </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 KILLIP Característica clínica I Ausência de estertores pulmonares ou B3 II Estertores < 50% dos campos pulmonares podendo ou não ter B3 III Estertores > 50% dos campos pulmonares IV Choque cardiogênico Forrester Característica Hemodinâmica I Hemodinâmica normal: POAP < 18 e IC > 2,2 II Congestão Pulmonar: POAP > 18 e IC > 2,2 III Hipoperfusão Periférica: POAP < 18 e IC < 2,2 IV Congestão Pulmonar e Hipoperfusão Periférica: POAP > 18 e IC < 2,2
  51. 51. SCA com supra de ST Quando utilizar o catéter de Swan-Ganz? <ul><li>Classe I: </li></ul><ul><li>Hipotensão progressiva não responsiva à volume ou quando volume estiver contra-indicado (C) </li></ul><ul><li>Na suspeita das complicações mecânicas se o ECO não tiver sido realizado (C) </li></ul><ul><li>Classe IIa </li></ul><ul><li>Choque cardiogênico (C) </li></ul><ul><li>Insuficiência cardíaca progressiva ou severa, ou edema de pulmão que não respondem rapidamente à terapia (C) </li></ul><ul><li>Hipotensão em paciente com congestão pulmonar que não responde à prova inicial de volume (C) </li></ul><ul><li>Pacientes recebendo vasopressores ou inotrópicos (C) </li></ul><ul><li>Sinais persistentes de hipoperfusão sem hipotensão ou congestão pulmonar (C) </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  52. 52. SCA com supra de ST Arritmias Ventriculares <ul><li>FV primária </li></ul><ul><li>Definição e mecanismo </li></ul><ul><li>Prognóstico </li></ul><ul><li>FV secundária </li></ul><ul><li>Definição e mecanismo </li></ul><ul><li>Prognóstico </li></ul><ul><li>FV tardia </li></ul><ul><li>Definição e mecanismo </li></ul><ul><li>Prognóstico </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Precoce </li></ul><ul><li>Tardia </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  53. 53. SCA com supra de ST Arritmias Ventriculares <ul><li>TV não-sustentada: </li></ul><ul><li>Incidência: 10-20% </li></ul><ul><li>Precoce </li></ul><ul><li>Tardia </li></ul><ul><li>TV sustentada </li></ul><ul><li>Polimórfica: mecanismo isquêmico, refratária a drogas </li></ul><ul><li>Monomórfica: reentrada em foco de miocárdio necrosado; mau prognóstico </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Precoce </li></ul><ul><li>Tardia </li></ul><ul><li>RIVA </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  54. 54. SCA com supra de ST Arritmias Supraventriculares <ul><li>FA </li></ul><ul><li>Incidência: 10% </li></ul><ul><li>Prognóstico </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Flutter e Taquicardia supraventricular paroxística reentrante </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  55. 55. SCA com supra de ST Bradiarritmias e Distúrbios de Condução <ul><li>Bradicardia sinusal </li></ul><ul><li>BAV 1º grau </li></ul><ul><li>BAV 2º grau Mobitz I </li></ul><ul><li>BAV 2º grau Mobitz II </li></ul><ul><li>BAVT: </li></ul><ul><li>No infarto de VD </li></ul><ul><li>No infarto de parede anterior </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Marcapasso transvenoso: bradicardia sintomática refratária a drogas, BAVs infranodais, bloqueio bi ou trifascicular </li></ul>Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  56. 56. SCA com supra de ST Complicações Mecânicas <ul><li>Aneurisma ventricular </li></ul><ul><li>Insuficiência mitral aguda </li></ul><ul><li>Ruptura do septo interventricular </li></ul><ul><li>Ruptura da parede livre do VE </li></ul>Martins et al. Emergências Clínicas; 3ª ed.; 2007
  57. 57. SCA com supra de ST Pericardites <ul><li>Pericardite Epistenocárdica </li></ul><ul><li>Síndrome de Dressler </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Anticoagulação </li></ul>Martins et al. Emergências Clínicas; 3ª ed.; 2007
  58. 58. <ul><li>Abdome vascular </li></ul><ul><li>AVE </li></ul><ul><li>Necrose de extremidades </li></ul>SCA com supra de ST Complicações Tromboembólicas Martins et al. Emergências Clínicas; 3ª ed.; 2007
  59. 59. SCA com supra de ST Estratificação <ul><li>Pacientes sem complicações </li></ul><ul><li>Alta da UCO </li></ul><ul><li>Alta hospitalar </li></ul><ul><li>Teste ergométrico </li></ul><ul><li>Pacientes com complicações </li></ul><ul><li>Pacientes que receberam fibrinolíticos ou que não receberam terapia de reperfusão </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117 UpToDate 15.3
  60. 60. SCA com supra de ST Prognóstico: Clínico – Laboratorial <ul><li>Idade ≥ 75 anos </li></ul><ul><li>Insuficiência cardíaca </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><li>Glicemia </li></ul><ul><li>Marcadores de necrose </li></ul><ul><li>Angina pós-IAM </li></ul><ul><li>Complicações mecânicas </li></ul><ul><li>Atraso no início da terapia de reperfusão </li></ul>UpToDate 15.3
  61. 61. SCA com supra de ST Prognóstico - ECG <ul><li>IAM de parede anterior </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><li>Distúrbios de condução </li></ul><ul><li>Soma do supra de ST nas diversas derivações </li></ul><ul><li>Presença de ondas Q </li></ul>UpToDate 15.3
  62. 62. SCA com supra de ST Prescrição Pós – Alta <ul><li>Dieta, atividade física e controle do peso </li></ul><ul><li>Cessação do tabagismo </li></ul><ul><li>Controle de HAS, DM e dislipidemia </li></ul><ul><li>Analgésicos </li></ul><ul><li>AAS, β -bloqueador, clopidogrel, IECA, estatina </li></ul>Antman et al. Circulation 2008; 117
  63. 63. SCA com supra de ST Caso Clínico <ul><li>MFP, 76 anos , sexo feminino refere quadro de dor retroesternal tipo aperto de forte intensidade, 10 em 10, com irradiação para o dorso e membro superior esquerdo, sem fatores de melhora, associado a náuseas e sudorese. </li></ul><ul><li>AP: Tabagista 100 maços/ano </li></ul><ul><li>HAS de longa data </li></ul><ul><li>Dislipidêmica de longa data </li></ul><ul><li>Aneurisma intracraniano com indicação de cirurgia </li></ul><ul><li>EF: REG, sudoréica, acianótica, eupnéica </li></ul><ul><li>PA: 190x110 mmHg FC: 114 bpm </li></ul><ul><li>AR: MV + com EC bibasais </li></ul><ul><li>ACV: RCT em 2T, BNMF sem sopros </li></ul><ul><li>Demais sem alterações </li></ul>
  64. 64. SCA com supra de ST Caso Clínico <ul><li>Como conduzir essa paciente? </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Rx Tórax </li></ul><ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>Evolução </li></ul>
  65. 65. SCA com supra de ST <ul><li>Conclusão </li></ul>
  66. 66. Obrigado!

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