Fisiopatologia shock séptico
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  • 1. FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TUTORIA FISIOLOGIA PATOLOGICA DR. ANGEL SEGALE 5TO CICLO B GRUPO Nº10 Shock Septico INTEGRANTES: GABRIEL ADRIAN MARYURI DELGADO JOYCE GONZALES CARLOS ORELLANA MIRIAM SOLIS JESSICA VELOZ
  • 2. INDICE Introducción .................................................................................................................................. 4 Epidemiología ................................................................................................................................ 4 Etiología ......................................................................................................................................... 5 Fisiopatología del shock séptico.................................................................................................... 5 Mediadores Exógenos ............................................................................................................... 6 Mediadores Endógenos............................................................................................................. 7 Citoquinas................................................................................................................................ 10 Tratamiento................................................................................................................................. 12 Tratamiento de soporte .......................................................................................................... 12 Tratamiento etiológico ............................................................................................................ 13 Tratamiento fisiopatológico .................................................................................................... 14 Complicaciones de Shock séptico ............................................................................................... 14 Respiratorio: Síndrome de distress respiratorio ..................................................................... 15 Cardiovascular ......................................................................................................................... 16 Renal: Insuficiencia Renal aguda ............................................................................................. 16 Gastrointestinal/hepático ....................................................................................................... 16 Neurológico ............................................................................................................................. 16 Hematológicas ......................................................................................................................... 16 Coagulación intravascular diseminada.................................................................................... 16 Inmunológicas ......................................................................................................................... 17 Endocrino/metabólico............................................................................................................. 17 Conclusiones ............................................................................................................................... 18 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Referencias Bibliográficas ........................................................................................................... 19 2
  • 3. Marco Teórico Autores del trabajo: Gabriel Adrián Maryuri Delgado Joyce González Carlos Orellana Miriam Solís Jessica Veloz Estudiantes de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil Título del Trabajo:“Fisiopatología del Shock Séptico” Fecha: 28/Junio/2013 Lugar:Guayaquil-Ecuador Justificación del tema: Como lo demuestran las estadísticas en Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito-Ecuador (2008, 2009 y 2010)1, la letalidad de la sepsis y del shock séptico llegan a ser bastante elevadas, del 50-70%.El Shock séptico es una de las entidades de mayor preocupación dentro de la medicina a nivel nacional y del mundo. Es por esto, que los profesionales y estudiantes de las ciencias médicas deben poseer un adecuado conocimiento de las bases fisiopatológicas del shock séptico y su tratamiento para poder actuar oportuna y adecuadamente en beneficio del paciente. Metodología: Se llevó a cabo un trabajo investigativo de consulta bibliográfica. Se recopiló, analizó y extrajo información de la literatura médica que se encuentra en libros y también en publicaciones o artículos de bases virtuales en Internet. Objetivo general: Sintetizar información que resulte óptima para un correcto entendimiento del shock séptico y su fisiopatología. Generar conceptos básicos sobre sepsis, sepsis grave y shock séptico a partir de la información revisada. Enunciar las diferentes causas etiológicas que dan lugar al shock séptico. Comprender los cambios fisiopatológicos que se producen en el shock séptico. Indicar las complicaciones que pueden ocurrir consecuente con un shock séptico. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Objetivos específicos: 3
  • 4. Fisiopatología del Shock Séptico Introducción ElShock séptico es una sepsis grave que cursa con hipotensión (PAS < 90 mm Hg, PAM < 60 mm Hg o descenso de PAS > 40 mm Hg) refractaria a la reanimación con líquido. Sepsis (del griego sepo, que significa putrefacción) es un cuadro de inflamaciónsistémica producto de una sobreexagerada respuesta del organismo frente a una infección. La sepsis grave se caracteriza por estar asociada a disfunción orgánica, hipotensión o hipoperfusión(acidosis láctica, oliguria o compromiso del estado mental).2 Con el motivo de estandarizar conceptos para un mejor entendimiento una conferencia de consensos (de la “American College of ChestPhysicians” y la “Society of CriticalCare Medicine”) realizada en 1991 y revisada en el 2001, estableció entre otros conceptos, los que se muestran en la tabla 1. 2 Definiciones clínicas de sepsis Posee dos o más de los siguientes signos: 1. Temperatura >38ºC o menor de 36ªC 2. Frecuencia cardiaca >90/min Síndrome de respuesta inflamatoria 3. Frecuencia respiratoria mayor de sistémica (SIRS) 20/min, o PaCO2 menor de 32 mmHg 4. Recuento leucocítico> 12x109/L o menor de 4x109/, o mayor de 10% de formas inmaduras (bandas) Sepsis SIRS más evidencia de infección Sepsis más disfunción de órgano, hipotensión, o hipoperfusión (incluso Sepsis grave acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental). Hipotensión (pese a reanimación con Shock séptico líquido) más anormalidades por hipoperfusión Tabla 1. Definiciones clínicas de sepsis3 La sepsis y sus agravamientos son la primera causa mundial de muerte en las unidades de terapia intensiva no cardiológicas. Al año existen aproximadamente 500.000 casos nuevos de sepsis. Su incidencia se ha incrementado en más del 139% desde 1998 debido a las nuevas implementaciones terapéuticas que aumentan el riesgo de infección y posible sepsis, como es el uso de catéteres intravasculares a permanencia, el uso de prótesis, medicamentos inmunosupresores y quimioterápicos.Error! Unknown switch argument.,4 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Epidemiología 4
  • 5. Etiología La sepsis puede darse por infeccione M,s de cualquier tipo de microorganismo: bacterias, hongos virus y protozoos.Actualmente, la causa más frecuente son las bacterias gram positivas (que representan poco más del 50% de los casos) aunque antiguamente eran las gram negativas. Entre las infecciones por gramnegativas más frecuentes están E. coli, Klebsiella y Pseudomonas; y por gran positivos está el estafilococo coagulasa negativo, Streptococcuspneumoniae y S. aureusmeticilínsensible. De los hongos, Candida es el de mayor frecuencia. Los sitios de infección más comunes en pacientes con sepsis son las vías respiratorias, las vías génitourinarias, fuentes abdominales (vesícula y colon), infecciones vinculadas con dispositivos invasivos y heridas de tejidos blandos.2,3 Fisiopatología del shock séptico La secuencia de fenómenos que conducen a la sepsis empieza por la liberación a la sangre de toxinas bacterianas que pueden encontrarse de manera estructural en la pared de las bacterias gram negativas o en forma de exotoxinas.El lipopolisacárido (LPS) o la endotoxina, interactúa con el sistema retículo-endotelial (todas las células fagociticas, incluyendo las presentadoras de antígeno) al igual como lo hacen las exotoxinas estafilocócicas, los glucolípidos de las micobacterias y los mananos de la pared celular de las levaduras, provocando así el estado séptico.3 El estímulo inicial exógeno infeccioso produce la estimulación de los Ls T CD4, provocando la liberación tanto de citoquinas pro-inflamatorias (T-helper 1) como de citoquinas antiinflamatorias (T-helper 2). Un desequilibrio entre las citoquinas anti y pro inflamatorias con elevación de las pro inflamatorias o disminución de las anti inflamatorias puede llevarnos a una sepsis y consecuentementela cascada de mediadores conduciendo a dos procesos: primero, la producción de metabolitos tóxicos que afectan múltiples órganos; y segundo, una exagerada disminución de la resistencia vascular sistémica. Por este mecanismo se producirá secuencialmente disfunción cardiaca e injuria microvascular, shock y muerte. Si la respuesta inflamatoria del huésped es adecuada la infección se controla y los microorganismos o sus toxinas son eliminados o neutralizados. Sin embargo, si la respuesta es localmente insuficiente, ésta se perpetúa por mecanismos moleculares que la tornan excesiva o incontrolada y acaban afectándose órganos distantes del foco infeccioso inicial. Estos mecanismos moleculares que, teóricamente, deberían tener finalidad defensiva, ponen de manifiesto la imperfección de un sistema inmunitario que en determinadas circunstancias se vuelve contra uno mismo de forma suicida. 5 El sistema inmunitario opera con elementos celulares que interactúan entre sí utilizando mediadores y receptores químicos. Una de las familias de mediadores mejor conocidas son las citoquinas proinflamatorias (Factor de necrosis tumoral [TNF], Inteleucina-1 [IL-1], Interleucina-6 [IL-6]), las cuales son liberadas a la circulación sanguínea y causan la activación de varias células, como neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas y células endoteliales. Así mismo, son también responsables de la activación de las cascadas proteicas plasmáticas: FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Existen datos que revelan que tanto el riesgo de adquirir la infección como el riesgo de desarrollar complicaciones severas varían mucho entre los pacientes.5 5
  • 6. coagulación, fibrinolisis, complemento y calicreína-quinina; de mediadores lipídicos: eicosanoides (metabolitos del ácido araquidónico) y Factor activador de plaquetas (PAF); y por fin, de radicales de oxígeno y óxido nítrico. Pronto se comprobó que, de forma simultánea, en esta respuesta orgánica también se producían citoquinas antiinflamatorias (Interleucina-10 [IL10]), antagonistas de citoquinas (antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1Ra] y receptores solubles del TNF [sTNF-R]) (17,18).5Ver figura 1 Figura 1. Secuencia patogénica de eventos del shock séptico. Mediadores Exógenos Endotoxina: la endotoxina o lipopolisacárido (LPS) es un componente estructural de la membrana externa de las bacterias gramnegativas y es el factor microbiano, entre los que activan la respuesta inflamatoria, mejor caracterizado y estudiado, considerándosele el mediador exógeno más importante del choque séptico. Estructuralmente está formada por dos dominios químicamente diferentes, uno hidrofílico (antígeno 0 y núcleo central) y otro hidrofóbico (lípido A). Este último, de composición semejante en todas las enterobacterias, es el principal responsable de la toxicidad del LPS. 5 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO 3Obtendido de: McPhee. Fisiopatología de la enfermedad: Una introducción de la medicina clínica. 6ed. Interamericana de España: Mc Graw Hill; 2010 p. 79-81 6
  • 7. Cuando la endotoxina es inyectada en animales de experimentación, provoca un estado muy parecido al del choque séptico, con hipotensión y disfunción orgánica. Este trastorno en la homeostasis hemodinámica está relacionado, en gran parte, con la liberación masiva de una amplia variedad de mediadores endógenos merced a la capacidad que tiene el LPS para unirse y activar diferentes tipos celulares (macrófagos, células endoteliales y plaquetas) y sistemas enzimáticos del medio extracelular (sistema del complemento, cascada de la coagulación y el sistema kalicreína-cinina). 5 Más detalladamente, el LPS se puede unir a varias moléculas de superficie de células de mamíferos pero la única proteína de unión que le permite efectuar una señal funcional patológica en las células es CD14 que se expresa en monocitos, macrófagos, granulocitos y con menor intensidad en linfocitos B. En el plasma, el LPS puede unirse a proteínas como la proteína enlazante de LPS (LBP), formando un complejo que favorece y aumenta la sensibilidad del receptor CD14 al LPS. El resultado de la interacción LPS-receptor CD14 potencia la fosforilación y activación de quinasas intracelulares, en concreto, proteín tirosina quinasas (PTK) y MAP quinasa, del inglés, MytogenActivatedProtein quinasa. Las quinasas activadas modulan la expresión genética de la célula incrementando, en este caso, los niveles de ARN mensajero que codifican proteínas tales como las citoquinas, receptores de citoquinas, moléculas de adhesión, proteínas de fase aguda, factor tisular o la enzima sintasa NO (Óxido Nítrico) inducible. Es decir, como resultado final se obtiene la liberación de mediadores que activan, intensifican y perpetúan la respuesta inflamatoria que de esta forma, puede volverse incontrolada. 5 Además de activar a monocitos, granulocitos y linfocitos B, LPS también estimula células CD14 negativas, como son las células endoteliales y los fibroblastos. Este efecto parece ser mediado por CD14 soluble que es liberado por los monocitos en dos formas: alfa y beta. Estas dos formas solubles de receptor permiten una función activadora a distancia. 5 Peptidoglicanos: son compuestos elementales de la pared celular de todas las bacterias. La infusión de peptidoglicanos en animales de experimentación induce fiebre y cambios hemodinámicos comparables a los inducidos por la endotoxina, aunque de menor intensidad. 5 Mediadores Endógenos Sistema del complemento: la activación del sistema del complemento en el choque séptico puede ser producida por LPS, por lesión directa extensa de los tejidos blandos, o por interacción con el sistema de coagulación (conversión de C1 a C1 activado por el factor Hageman activado) o con los sistemas fibrinolíticos (conversión de C1 a C1 activado por plasmina). (Figura 2)5 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Exotoxinas: los microorganismos habitualmente implicados en la secreción de exotoxinas con capacidad de provocar síndromes de hipotensión y de choque son el Staphyilococcusaureus (síndrome del choque tóxico provocado por la exotoxina TSST-1) y el Streptococcuspyogenes (exotoxina A). Las exotoxinas de ambos pertenecen al grupo de los superantígenos, dotados de una gran capacidad de estimulación del sistema inmunitario induciendo una importante proliferación no específica de linfocitos T y producción de citoquinas. 5 7
  • 8. Figura 2. Participación del sistema de complement en la patogenia de la sepsis. La activación del complemento es importante, porque aumenta la permeabilidad del endotelio y produce la degranulación de los mastocitos con liberación de sustancias vasodilatadoras (acciones mediadas por las anafilotoxinas C3a y C5a). Así mismo C5a es un potente quimioatrayente estimulando la migración, adherencia y agregación de las células polimorfonucleares con lo que potencia a los neutrófilos en su lesión oxidativa y proteolítica del endotelio. 5 Sistema de la coagulación: la sepsis se acompaña frecuentemente de coagulación intravascular diseminada. La consecuencia de este acontecimiento fisiopatológico sin freno puede ser fatal por el acúmulo de microtrombos en la microcirculación de cualquier órgano, que impiden la normal circulación de la sangre y el normal intercambio de oxígeno y nutrientes. 5 Figura 3. Mecanismos de producción de la CID La cascada de la coagulación se activa, bien por la vía extrínseca, por medio del factor tisular producido por fagocitos mononucleares y las células endoteliales, o bien por la vía intrínseca, al activar el LPS directamente al factor Hageman. 5 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO En su patogenia concurren: a) un aumento de la activación de la coagulación, b) una depresión de los mecanismos inhibidores de la coagulación, y c) una inhibición del sistema fibrinolítico. Figura 3.5 8
  • 9. Las alteraciones de la función de los mecanismos inhibidores de la coagulación se atribuyen a la disminución de antitrombina III (AT-III) y a la inhibición del sistema proteína C-proteína S. AT-III es rápidamente consumido por la progresiva formación de trombina. La proteína C se activa mediante la formación de un complejo con trombina, trombomodulina, una proteína endotelial, y proteína S. En la sepsis, el TNF inhibe la síntesis de trombomodulina endotelial, por lo que disminuye la actividad antitrombogénica de la proteína C. 5 La inhibición del sistema fibrinolítico se debe al incremento en la concentración plasmática del inhibidor del plasminógeno activado tipo I (PAI-1), acontecimiento observado a la hora de la administración de LPS. En la sepsis se produce un estado de máxima sensibilización de las plaquetas, responsable de que éstas expresen en su superficie moléculas de adhesión, que desempeñan una función fundamental en la agregación de las plaquetas entre sí y en su adhesión al endotelio vascular y a los neutrófilos. Estos conglomerados son retenidos en la microcirculación y agravan la perfusión de los órganos. Esta sensibilidad plaquetaria viene mediada por sustancias inflamatorias de fase aguda, como fibrinógeno, derivados de proteína C reactiva, complemento e IL-6. 5 En la agregación plaquetaria al endotelio también participa activamente el endotelio mediante la expresión de endotelina-1 (ET-1). ET-1 induce la liberación de factor Von Willebrand por las células endoteliales que contribuye a la adherencia de la plaqueta al endotelio. Además ET-1 estimula la actividad fosfolipasa y la liberación de Tromboxano A2, conocido factor por favorecer la vasoconstricción y la agregación plaquetaria. 5 Figura 4. Mecanismos de producción de la agregación plaquetaria. Sistema Kalicreína-cinina: la activación del sistema de contacto de la coagulación (vía intrínseca de la coagulación, mediada por el LPS al activar al factor XII de Hageman) genera bradicinina a partir de cininógeno. La bradicinina es un potente hipotensor, acción mediada por el óxido nítrico y la prostaciclina liberados por el endotelio vascular, inducido por la bradicinina. Figura 5.5 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Asimismo en la sepsis se produce el factor activador plaquetario (PAF), fosfolípido producido por numerosas células como macrófagos, neutrófilos, plaquetas y células endoteliales en respuesta a diferentes estímulos tanto inmunológicos como no inmunológicos. Entre sus efectos se citan la inducción de agregación plaquetaria y trombosis intravascular. Figura 4. 9
  • 10. Figura 5. Mecanismos de producción de la bradiquinina Metabolitos del ácido araquidónico: el LPS estimula la capacidad de los macrófagos para producir metabolitos del ácido araquidónico, genéricamente denominados eicosanoides, bien por la vía de la ciclooxigenasa sintetizándose las diferentes prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX), bien por la vía de la lipooxigenasa produciéndose los leucotrienos (LT). Este efecto podría estar mediado por la activación directa de la fosfolipasa de membrana por parte del TNF-alfa. Como mecanismo de retroalimentación, estos eicosanoides han demostrado in vitro su capacidad de modular la producción de citoquinas, así como alguno de los efectos de dichas sustancias sobre las células diana. Los principales eicosanoides hoy día implicados en la mediación de los efectos de la endotoxina son el Tromboxano A2 (TXA2), la prostaciclina (PGI2), la prostaglandina E2 (PGE2) y el leucotrieno B4 (LTB4). 5 Citoquinas Muchos de los efectos de las citoquinas son mediados a nivel de los tejidos efectores por el óxido nítrico, las prostaglandinas, los eicosanoides, el factor activador plaquetario y los derivados de la lipooxigenasa. La IL-1 y el TNFα estimulan la elaboración de otras citoquinas.5,6 Esta cascada inflamatoria se produce por la liberación de compuestos endógenos como las citoquinas, estos péptidos van a dar lugar a diferentes reacciones inmunológicas que pueden conducir a un fallo multiorgánico y finalmente a la muerte.Error! Bookmark not defined. La presencia de microorganismos o de la endotoxina/lipopolisacaridasa (endotoxina/LPS), que es el componente polisacárido de la toxina bacteriana, además de activar al complemento, produce la activación de los macrófagos, los cuales sintetizan el TNF-α, el cual se une principalmente al pulmón, riñón e hígado, estimulando la producción en linfocitos, macrófagos y células endoteliales de las interleukinas, el interferón, el factor estimulante de colonias de neutrófilos (FECN) y el factor activador plaquetario (PAF).5,6 El interferón y la IL-1 estimulan la síntesis y liberación endotelial de óxido nítrico. Todos estos mediadores mencionados, junto con el complemento activado, inducen la quimiotaxis de neutrófilos en los órganos diana (pulmón, hígado y riñón), dando lugar a su activación. La activación del complemento da lugar además a la degranulación de los mastocitos, liberándose FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Algunas citoquinas favorecen la inflamación y se denominan proinflamatorias, como por ejemplo el TNF-α, la IL-1 y la IL-8; otras, inhiben la activación de las citoquinas proinflamatorias y se denominan antiinflamatorias, como la IL-6; y otras, como la IL-4, IL-10 y la IL-13, actúan indistintamente según los procesos biológicos.5,6 10
  • 11. histamina y serotonina, y a la activación del sistema kalikreína (K-K), con la producción de bradicinina.5,6 La activación de los neutrófilos tiene dos consecuencias: su degranulación, con la liberación de sus enzimas proteolíticos y la producción de radicales libre de oxígeno.5,6 Estos últimos originan la peroxidación de los fosfolípidos de la membrana celular, cuya consecuencia es la producción de leukotrienos y prostanoides, estación última de la cascada inflamatoria.5,6 Todos estos mediadores inflamatorios, debido a sus acciones, son causa de las disfunciones orgánicas que caracterizan el cuadro clínico del shock séptico.5,6 Adicionalmente, la revascularización del tejido isquémico es responsable de una interacción leucocito-endotelial que conlleva, ulteriormente, una migración transendotelial del leucocito y con ello, la liberación de sus factores lesivos para los tejidos circundantes. Esta interacción leucocito-endotelial es inicialmente laxa, adhesión por rodadura, debida a la interacción entre selectinas del endotelio y del leucocito. Seguidamente, la fijación se convierte en adhesión fuerte cuando los neutrófilos expresan en su superficie unas moléculas llamadas integrinas (CD11 y CD18) que se unen a inmunoglobulinas endoteliales (ICAM-1 e ICAM-2) (36,56). En la expresión de las citadas moléculas de adhesión por parte de las células endoteliales y los neutrófilos intervienen activamente el LPS, el TNF y la IL-1 (57). Por último, en esta interacción leucocito-endotelio también participa la endotelina-1 (ET-1) (36), aunque como vimos anteriormente, su papel era más significado en la inducción de los microtrombos circulatorios por favorecer la agregación entre las plaquetas y el endotelio. 5,6 Óxido Nítrico (NO): la síntesis del NO por la célula endotelial, catalizada por la familia de las NO sintetasas a partir del aminoácido L-arginina, es responsable del tono vasodilatador, esencial para la regulación de la tensión arterial y una síntesis excesiva puede ser responsable de la hipotensión refractaria del choque séptico. El LPS, y las citoquinas proinflamatorias estimulan la liberación masiva endotelial de esta sustancia por inducir la expresión de una isoforma, diferente de la habitual, de la enzima sintetasa de NO. 5,6 Además, esta liberación desmesurada de NO desencadena un mecanismo de actuación diferente del habitual. En condiciones fisiológicas, el NO ejerce sus efectos mediante la FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Radicales libres, radicales tóxicos de oxígeno: en el choque establecido la infusión de líquidos en altos volúmenes logra, en ocasiones, remontar una precarga adecuada y con ello una perfusión de tejidos que hasta el momento se encontraban en situación isquémica. Este fenómeno de isquemia-reperfusión activa en el seno de las células endoteliales ciertos sistemas enzimáticos de oxidación ajenos a las mitocondrias, por ejemplo el de la xantinaoxidasa, con la consiguiente conversión de oxígeno molecular a radicales tóxicos de oxígeno, en particular, el anión superóxido y el radical hidroxilo. Tales agentes oxidantes inducen lesión tisular directa (destrucción de enzimas, lesión de ADN, degradación del colágeno, depolimerización y peroxidación de lípidos). La producción de radicales libres puede también ser importante en otras estirpes celulares como los neutrófilos, los monocitos y los macrófagos. 5,6 11
  • 12. activación de la fracción soluble de la enzima guanilatociclasa, con el consiguiente aumento en la concentración del segundo mensajero guanosinamonofosfato cíclico (cGMP). En este nuevo marco hiperproductor, el NO actúa independientemente de la cGMP, bien sea aumentando la ribosilación de ADP en las proteínas plaquetarias, inactivando enzimas mitocondriales, o dañando el ADN, en definitiva, causando daño celular intenso irreversible en la microcirculación.5,6(Figura 6) Figura 6. Efectos nocivos del NO. Tratamiento En el tratamiento de la sepsis es importante su instauración precoz ysu abordaje múltiple, ya que para ser efectivo debe incluir no sólo eltratamiento etiológico, sino también el de soporte.2 Tratamiento de soporte Presenta dos partes: Reanimación inicial ( primeras 6 h del diagnóstico) Mantenimiento posterior. Se recomienda que esta reanimación sea guiada por objetivos o cuantitativa en busca progresivamente de unas metas fisiológicas y de laboratorio predefinidas: presión venosa central (PVC) de 8-12 mm Hg, presión arterial media igual o superior a 65 mm Hg, débito urinario por encima de 0,5 mL/kg de peso y hora y SvcO2 igual o superior al 70% o SvO2 igual o mayor del 65%.2 El primer tratamiento que se puede ofrecer al paciente con sepsis con hipoperfusión es la fluidoterapia. Esta se puede realizar con coloides (albúmina, almidones, dextranos y gelatinas) o con cristaloides, ya que no se han demostrado diferencias en términos de mortalidad si consiguen los mismos objetivos hemodinámicos. Los cristaloides son de menor coste, aunque al tener menor osmolaridad y mayor volumen de distribución se requieren cantidades FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO En primer lugar, se estabilizará rápidamente la respiración, con fijación de la vía aérea y corrección de la hipoxemia mediante la oxigenación suplementaria y, si fuera necesaria, la ventilación mecánica.2 12
  • 13. superiores (de 2 a 4 veces más) para conseguir el mismo objetivo, lo cual provoca más edema.2 Serecomienda iniciar con 20-30 mL/kg de cristaloides o 300-500 mL decoloides en 30 min; pueden ser necesarias cantidades mayores y másrápidas.2 Cuando la fluidoterapia fracasa en el intento de normalizar la presión arterial y la perfusión orgánica, se debe iniciar tratamiento con fármacos vasoconstrictores, idealmente a través de un catéter central.2 Dichos fármacos son agentes catecolamínicos con diferentes efectossobre los receptores a- y b-adrenérgicos .En el shockséptico, los de elección son la noradrenalina o la dopamina.2 La noradrenalinaes más potente y puede ser más efectiva y rápida para revertirla hipotensión, mientras que la dopamina podría ser especialmenteútil en pacientes con alteración de la función sistólica al aumentar elgasto cardíaco, aunque también es más taquicardizante y arritmogénica.2 Si durante la reanimación inicial no se consigue corregir la perfusión global (SvcO2 inferior al 70% o SvO2 menor del 65%) se sugiere el empleo de inótropos (sobre todo si se sospecha o confirma disfunciónmiocárdica), fundamentalmente la dobutamina, o la transfusión de hematíes para conseguir un hematocrito superior al 30%).2 Superada la fase inicial de reanimación se deben mantener la presiónarterial y la perfusión tisular.2 Además se utilizan otros tratamientos adyuvantes. Se sugiere el uso de glucocorticoides en dosis bajas (hidrocortisona a dosis máximade 300 mg/24 h repartida en 3-4 dosis) en pacientes en shock sépticorefractario, con escasa respuesta a fluidos y fármacos vasopresores,antes la posibilidad de la presencia de una insuficiencia suprarrenalrelativa. Dicho tratamiento ayuda a una más rápida resolución hemodinámica,si bien existe controversia en cuanto a si mejora la supervivencia.2 Tratamiento etiológico El tratamiento antibiótico es fundamental y tan importante como lareanimación, por lo que ambos deben realizarse en paralelo.2 Una posible pauta en caso de sepsis grave/shock séptico de foco desconocido, origen comunitario y en un paciente que no ha recibidotratamiento antibiótico previamente podría incluir imipenem 1 g/6 h,meropenem 2 g/8 h, doripenem 1 g/6-8 h o piperacilinatazobactam4,5 g/6 h junto con amikacina 15-20 mg/kg de peso cada 24 h; en casode sospecha de Staphylococcusaureus resistente a meticilina (SARM)puede añadirse vancomicina 1 g/8-12 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Finalmente, cuando los pacientes reciban ventilaciónmecánica, se recomienda mantener una «ventilación protectora» (convolúmenes corrientes y presiones alveolares bajas). Por último, duranteel tratamiento es necesario realizar una monitorización adecuada al grado de gravedad.2 13
  • 14. h, daptomicina 6 mg/kg de pesocada 24 h o linezolid 600 mg/12 h. Alternativas a los blactámicos y alaminoglucósido pueden ser aztreonam 2 g/8 h o ciprofloxacino400 mg/8 h.2 Si el origen es hospitalario o el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente, se utilizará meropenem 2 g/8 h o doripenem1 g/6 h junto con amikacina 15-20 mg/kg de peso cada 24 h y junto avancomicina 1 g/8-12 h, daptomicina 6 mg/kg de peso cada 24 h olinezolid 600 mg/12 h, con valoración de la posibilidad de asociar unantifúngico (equinocandina) si el riesgo de infección por hongos esalto.2 Alternativas son la tigeciclina 100 mg iniciales seguidos de50-100 mg/12 h junto con amikacina 15-20 mg/kg de peso cada 24 h oaztreonam 2 g/8 h y como alternativa a la equinocandina un azol (voriconazolo fluconazol).2 Tratamiento fisiopatológico A pesar de realizar un tratamiento etiológico y de soporte adecuados,la mortalidad por sepsis grave o shock séptico es todavía inaceptablementealta. Para mejorar la supervivencia se considera necesario, porun lado, utilizar los tratamientos disponibles de la forma más precozy apropiada posible, y por otro, buscar tratamientos que actúen sobre la fisiopatología de la sepsis. Sin embargo, a pesar de los numerososestudios realizados hasta la fecha, no se ha encontrado ninguna terapiaefectiva a este nivel. La proteína C activada recombinante, única que,en este sentido, había demostrado tener algún beneficio en la mortalidady se había utilizado en la práctica clínica en pacientes con sepsisgrave y shock séptico, ha sido retirada del mercado recientemente porno comprobarse su eficacia.2 Complicaciones de Shock séptico El síndrome de disfunción orgánica múltiple puede ser:primario en el que hay una disfunción temprana que resulta de un insulto bien definido;y secundario, que se da como una respuesta del huésped, generalmente en una respuesta inflamatoria sistémica como en el caso del shock séptico.Dentro de este se define como un cuadro clínico que continua a la inflamación sistémica ,sepsis,shock séptico ,caracterizado por la incapacidad de mantener la homeostasis sin que haya intervención terapéutica ,se da con frecuencia incluso luego de que se tenga aparentemente una hemodinamia estable; afectando principalmente a 6 sistemas: respiratorio, cardiovascular, renal, hepático, neurológico, hematológico. Puede ir desde una disfunción orgánica leve a una insuficiencia, que se puede cuantificar en una escala numérica (Ver tabla 2) que utiliza variables fisiológicas.7,8,9 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO En enfermedades criticas la baja actividad metabólica se suele compensar con regulación de la actividad mitocondrial, sin embargo en el shock séptico dada la baja la disponibilidad de O2, y el consumo de este, hay menor cantidad de energía lo que lleva a una crisis grave metabólica con complicaciones que van desde disfunción multiorgánica , que puede revertirse si se conoce la etiología y se restablece de este modo el nivel de energía necesario ;hasta provocar finalmente la muerte. 6 14
  • 15. Tabla 2 Escala de síndrome de disfunción orgánica múltiple. Obtenido de: Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented.Holzheimer RG, Mannick JA, editores.Munich: Zuckschwerdt; 2001 Lo ideal es prevenir el síndrome de disfunción orgánica, y si se da, procurar tomar las medidas correctas en el manejo,ya que la sola disfunción de un sistema eleva la probabilidad de mortalidad del paciente. En la tabla 3 Se presentan los diferentes sistemas afectados y su pronóstico. Tabla3Pronostico de Síndrome de disfunción multiorgánico.Extraído de:SurgicalTreatment: Evidence-Based and ProblemOriented.Holzheimer RG, Mannick JA, A continuación se describen los principales sistemas afectados: editores.Munich:Zuckschwerdt; 2001 La alteración en la disponibilidad de oxígeno, lesión pulmonar, trombosis intravascular o flujo regional irregular contribuye a una alteración en el radio V/Q .La producción de citoquinas por parte de los neutrófilos en los vasos pulmonares, aumenta la permeabilidad capilar alveolar y se da la filtración de líquido y proteínas hacia el intersticio y espacio alveolar, disminuyendo la distensibilidad pulmonar y dificultando la hematosis llevando a hipoxemia,que luego por fatiga de los músculos respiratorios se acompaña de hipercapnea. Los síntomas del SDRA generalmente se desarrollan 24 a 48 horas o más después del traumatismo inicial, la intervención médica durante el SDRA consiste en aumentar la concentración de O2mediante respiración mecánica usando incluso presión positiva; sin embargo muchos pacientes no responden, permanecen hipóxicos y mueren.7,10 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Respiratorio:Síndrome de distress respiratorio 15
  • 16. Cardiovascular La disfunción cardiovascular está caracterizada por: tono vascular disminuido,dado por la acción del óxido nítrico; permeabilidad capilar aumentada que produce edema, flujo sanguíneo regional alterado, estasis y obstrucción de la micro-circulación,alta saturación venosa mixta y depresión mesocárdica derecha resistente a catecolaminas y la administración de líquidos. Para cuantificar la disfunción cardiovascular es necesario calcular: el producto de la frecuencia cardíaca y la relación de venoso central para la presión arterial media (HR × CVP / MAP),si los resultados son valores altos indican una disfunción de mayor severidad.7,8 Renal:Insuficiencia Renal aguda Se puede presentar en las primeras etapas de la sepsis por caída del flujo sanguíneo renal, perfusión regional alterada, o aumento de la presión intra-abdominal; sin embargo también se presentan otros factores adicionales como la apoptosis, estrés oxidativo, disfunción mitocondrial,cambios en respuesta a cascada proinflamatoria,y por endotoxinas, potentes vasoconstrictores que actúan como causantes de isquemia precursora de necrosis tubular aguda. 8,11 Gastrointestinal/hepático La potente vasoconstricción que se da en el shock disminuye la perfusión de la mucosa gastrointestinal que es muy susceptible a isquemia, contribuyendo a la propagación de la lesión que produce el shock ya que la inadecuada perfusión permite que las bacterias de la flora intestinal vayan a la circulación; se aprecia además una redistribución del flujo sanguíneo normal que lleva a ulceras gastrointestinales. 9,12 La disfunción a nivel hepático contribuye a la progresión del shock, ya que en condiciones normales el sistema reticuloendotelial actúa como defensa de primera línea ante bacterias. Se evidencia hiperbilirrubinemia y colestasis y alteración de la síntesis de proteínas hepática, así como niveles séricos elevados de proteína C reactiva y alfa-1-antitripsina en la fase aguda, mientras que los niveles de albúmina, un reactante de fase aguda negativa, están disminuidos. 8,9 Neurológico Hematológicas La principal manifestación es la trombocitopenia,que puede resultar en Coagulaciónintravascular diseminada.Puede observarse también anemia leve acompañada de leucocitosis. 8 Coagulación intravascular diseminada Se da en el 30 a 50%de los pacientes con shock séptico y es mediada por la respuesta inflamatoria que se da en la sepsis por activación del sistema de coagulación con la consiguiente formación de coágulos de fibrina que ocluyen vasos de mediano y pequeño calibre,que contribuye con isquemia e insuficiencia orgánica a la vez que disminuyen las FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Esta disfunción se refleja como una disminución del nivel de conciencia evidenciable con la Escala de Coma de Glasgow causada por reducción de la presión de perfusión cerebral y micro-abscesos. 8 16
  • 17. plaquetas y factores de coagulación. Se trata con anticoagulantes,plasma,plaquetas y antitrombina III. 10 Inmunológicas Se refleja alteraciones en la respuesta de hipersensibilidad, anómala producción de anticuerpos y regulación anormal de la respuesta linfocitaria. 8 Endocrino/metabólico FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Se evidencia con frecuencia hiperglicemia y resistencia a la insulina y menos frecuentemente síndrome eutiroideo enfermo e insuficiencia suprarrenal relativa. 8 17
  • 18. El shock séptico es un estado de hipotensión resistente a la terapia de reanimación con líquidos, consecuente a un empeoramiento de una sepsis grave. Podemos afirmar del shock séptico que: su tasa de mortalidad es muy elevada a nivel mundial; tiene un origen infeccioso como su etiología lo indica;su proceso fisiopatológico es muy complejo; su tratamiento incluye medidas de soporte vital, de control etiológico y la interrupción de su patogenia; y por último que sus complicaciones pueden afectar múltiples sistemas del organismo humano. Las cifras y estadísticas revelan que el shock séptico es la principal causa de muerte no cardiaca en las unidades de cuidados intensivos a nivel mundial. La tasa de mortalidad va desde un 50-70% en países que como el Ecuador; en Estados Unidos este valor es del 20% pero sigue considerándose una proporción elevada. Es por esto que existe gran interés y preocupación a nivel mundial sobre las consecuencias de este estado patológico. El origen infeccioso del shock séptico abarca una amplia gama de microorganismos diferentes, siendo las bacterias las principales protagonistas. Una infección localizada puede conducir a una respuesta inflamatoria sistémica por una mala respuesta del sistema inmune y este estado se conoce como sepsis. La sepsis puede complicarse a un estado con hipoperfusión, hipotensión y disfunción orgánica pasando a ser llamada sepsis grave. Cuando la sepsis grave se resiste al mejoramiento con fluidoterapia, se produce el shock séptico. La patogenia del shock séptico es muy compleja. La estimulación de los Ls T CD4 por parte de toxinas bacterianas u otros alérgenos biológicos produce la liberación tanto de citoquinas proinflamatorias como de citoquinas antiinflamatorias. El aumento de los valores de citoquinas proinflamatorias por sobre las cantidadde sus antagonistas, conduce a la activación de una cascada de mediadores inflamatorios que llevará a disfunción cardiaca e injuria microvascular, llevando a hipotensión, shock y muerte. El tratamiento del shock séptico incluye medidas de soporte vital, de control etiológico y la interrupción de su patogenia. El soporte vital incluye la estabilización de la respiración, corrección de la hipoxemia y la corrección de la hipotensión e hipoperfusión mediante fármacos vasoconstrictores y/o inotrópicos. El control etiológico se realiza mediante el uso de esquemas farmacológicos que incluyen antibióticos de amplio espectro. La interrupción de su patogenia o tratamiento fisiopatológico se realizaba con la proteína c activada recombinante debido a sus propiedades antitrombóticas, antiinflamatorias y profibrinolíticas pero fue retirada del mercado debido a encontrarse que su eficacia era significante sólo en los peores estados de sepsis y shock séptico. Las complicaciones del shock séptico, como es lógico pensar, pueden afectar múltiples sistemas del organismo. Pueden verse afectados todos los sistemas del organismo, en especial el cardiaco y el respiratorio poniendo en grave riesgo la vida del paciente. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Conclusiones 18
  • 19. Referencias Bibliográficas 1 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Registros Estadística de la Unidad de Terapia Intensiva 2008, 2009, 2010. 2 P. Farreras., C. Rozman. MEDICINA INTERNA. 17ed. España: Elsevier; 2012. p. 2320-2325 3 McPhee. Fisiopatología de la enfermedad: Una introducción de la medicina clínica. 6ed. Interamericana de España: Mc Graw Hill; 2010 p. 79-81 4 Cabrera R. Alfredo, Laguna H. Guadalupe, López H. Guadalupe, Villagómez O. Asisclo, Méndez R. Raquel, Guzmán G. Ricardo., et al. Medicina Interna de México MedIntMex 2008;24(1):38-42 Enlace web: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2008/mim081g.pdf 5 H. J. Durán Giménez-Rico, M.A. Aller Reyero, L. Lorente Ruigómez, L. Durán Giménez-Rico, J. Arias Pérez, H. Durán Sacristán. REVISIÓN DE CONJUNTO Sepsis y shock séptico: un torbellino de mediadores inflamatorios de difícil manejo terapéutico. An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.1 Madrid ene. 2002. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992002000100010&script=sci_arttext 6 Miguel,J. Fisiopatología del shock. Nuevas perspectivas. Medicina vol.71 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct. 2011. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v71n5/v71n5a15.pdf 7 Ali H Al-Khafaji. Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis. Medscapereference.Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/169640-overview#a0101 8 Marshall,John . The multiple organ dysfunction syndrome. Surgical Treatment Evidence-Based and Problem-Oriented .Munich: Zuckschwerdt; 2001.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6868/. 9 Hernandez,K; Santos,J; González Prendes C; Rodríguez ,F; García B; Saínz H . FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE: ACERCAMIENTO AL TEMA. Revista Cubana CardiolCirCardiovasc ;13(1):61-71.Cuba 1999.Disponible en : http://www.bvs.sld.cu/revistas/car/vol13_1_99/car10199.pdf 10 Fauci,A;Braunwald,E; Kasper,D; Hauser,S; Longo,D; Jameson, L; Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. McGraw Hill. Páginas 1698-1699 Porth,C. Fisiopatología: Salud-enfermedad: un enfoque conceptual. Editorial panamericana.7ma edición.2006.Pagina 624 11 Porth,C.Fisiopatología:Salud-enfermedad:un enfoque conceptual.Editorial panamericana.7ma edición.2006.Pagina 624 19