Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida

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Aula de Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ministrada durante o internato de Clínica Cirúrgica da Universidade do Estado do Pará, Belém, Pará, Brasil.
Autor: José Gabriel Miranda da Paixão.

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Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida

  1. 1. José Gabriel Miranda da Paixão GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA INTERNATO CLÍNICA CIRÚRGICA
  2. 2. IMC CLASSIFICAÇÃO GRAU DE OBESIDADE RISCO DE DOENÇA < 18,5 Baixo peso (magreza) 0 Elevado 18,5 – 24,9 Normal 0 Normal 25 – 29,9 Sobrepeso 0 Pouco elevado 30 – 34,9 Obesidade I Elevado 35 – 39,9 Obesidade II Muito elevado ≥ 40 Obesidade grave III Extremamente elevado • Classificação OMS:
  3. 3. IMC CLASSIFICAÇÃO GRAU DE OBESIDADE RISCO DE DOENÇA < 18,5 Baixo peso (magreza) 0 Elevado 18,5 – 24,9 Normal 0 Normal 25 – 29,9 Sobrepeso 0 Pouco elevado 30 – 34,9 Obesidade I Elevado 35 – 39,9 Obesidade II Muito elevado ≥ 40 Obesidade grave III Extremamente elevado • Classificação OMS:
  4. 4.  EUA : 3 - 5% de prevalência  Brasil : 606 mil pessoas  1974 a 2003  aumento de 255%  Maior entre as mulheres  Norte : segundo maior crescimento ( 410%) Santos e cols., 2010.
  5. 5.  Obesidade Primária (95 – 99%)  Mal compreendida  Componentes Genéticos X Ambientais  Falta de saciedade ou manutenção da saciedade  Regulação apetite-saciedade • Incretinas : GIP, GLP-1  anorexígenas • Grelina  orexígenas
  6. 6. Fonte: JC Han, DA Lawlor, SYS Kimm Lancet 2010; 375: 1737-48
  7. 7.  Aumento de risco  Diversas condições  Sociais discriminatórios  Estado geral
  8. 8.  Cardiovasculares • HAS(> 30%), TVP, IC.  Pulmonares • Asma (25%), Apnéia obstrutiva do sono.  Metabólicas • DM 2 (20%), Hiperlipidemia, Hipercolesterolemia.  Gastrointestinais • DRGE (20-30%), Colelitíase.  Músculo-esqueléticas • Hérnias ventrais, Doença articular degenerativa e/ou artrite (50%).  Pele • Acantose nigricans, infecções fúngicas.
  9. 9.  Oncológicas • Mama, endométrio, colo uterino e ovário (♀) • Estômago e próstata (♂)  Outras • Gota • AVE • Baixa auto-estima/ Depressão • Irregularidades menstruais • Hirsutismo  Incidência aumenta • Duração • Idade
  10. 10.  Terapia clínica • Sucesso limitado a curto prazo • Inexistente a longo prazo • Qualquer dieta • Perda suficiente • Alteração importante  Dieta com supervisão deve se oferecida • Pequena perda • Pré-operatório • Pós-operatório
  11. 11.  Terapia farmacológica • Sibutramina  Bloqueador da recaptação do receptor pré-sináptico de norepinefrina e serotonina • Orlistat  Inibe a lipase pancreática  Uso de um ou ambos • Perda máxima de 10 % • Recuperado em 12 a 18 meses
  12. 12.  Origens: • Anos 1950: Disabsortivas para hiperlipidemias graves • Anos 1970: Derivação Bilio-pancreática (Scopinaro) e ↑ frequência • Anos 1980: “Switch” duodenal ( Hess- Marceau) • Anos 1990: Gastro-entero anastomose em Y de Roux. ( Santo e cols., 2010)  Conhecimento acumulado • Alterações de processos metabólicos • Acompanhamento a longo prazo • Durabilidade e tão importante quanto a dimensão
  13. 13. Restritivas: • ↓ quantidade de alimento • Ex: Enfaixamento gástrico ajustável Disabsortivas: • ↓ capacidade de absorção do intestino • Ex: Desvio biliopancreático Mista • Ex: Cirurgia de Fobi-Capella
  14. 14.  Enfaixamento gástrico ajustável • Restritivo puro • Anel + dispositivo subcutâneo  ajuste da constrição • Vantagem: ser ajustável • Desvantagem: possibilidade de dieta hipercalórica
  15. 15.  Enfaixamento gástrico ajustável • Complicações precoces:  Obstrução estomacal aguda  Perfuração gástrica  Broncopneumonia • Complicações tardias:  Erosão da banda  Deslocamento do anel ( semelhante à acalásia)  Esofagite  ⅓ dos paciente  revisão cirúrgica ou remoção
  16. 16.  Derivação bilio-pancreática com Desvio Duodenal • Cirurgia de Hess-Marceau e DBP com“switch” duodenal • É disabsortiva • Gastrectomia vertical (100mL) • DBP com canal comum de 100cm • Colecistectomia profilática?  Complicações • Mais comum: Estase gástrica pós-operatória • Colelitíase em 50% dos casos
  17. 17.  Derivação bilio-pancreática • Cirurgia de Scopinaro • É disabsortiva • Gastrectomia parcial distal + Gastroileostomia • Alça alimentar = 200cm • Alça comum= 50cm  Complicações: • + comum: Desnutrição protéica • Diarréia excessiva, irritação perianal • Hipovitaminoses ( vit. Lipossolúveis) • Deficiência de cálcio.
  18. 18.  Derivação gástrica em Y de Roux • Cirurgia de Fobi-Capella • É mista • Bolsa gástrica proximal pequena (30mL) • Ramo Roux de pelo menos 75 cm • Anastomose término-lateral, confeccionando-se enteroenterostomia  Complicações: • Síndrome do “Dumping” • Deficiência: Fe, Vit. B12, Cálcio, Vit. Lipossolúveis, B1 e Folato.
  19. 19.  Derivação Gástrica em Y de Roux • É a que apresenta melhores resultados • 75% dos pacientes  perda ≥ 50% do excesso de peso ( 5 anos de PO) (Santo e cols.,2010) • Mais de 80%  resolução do DM • Altas taxas de resolução de HAS (50%) e Apnéia do sono (60%) (Sungerman et al, 2003) • Melhora na hiperlipidemia  ↓ ≥ 50% da Trigliceridemia • Melhora na hipercolesteroloemia  ↓ ≥ 15% da colesterolemia (Brolin et al, 2000) • Resolução de DRGE
  20. 20.  Anamnese • Afastar obesidade secundária • Pesquisa de comorbidades • Tratamentos realizados  Encaminhamentos • Processo multidisciplinar  Nutrição, Psicologia, Endocrinologia • Maior segurança e melhores resultados
  21. 21.  Calcular IMC • Indicação de cirurgia  Critérios da NIH: IMC > 40 ou IMC > 35 + Comorbidade, somado à falha em outras tentativas • Critérios práticos:  Estabilidade psiquiátrica  Atitude motivada  compreensão ( Comportamentais e estilo de vida)  Sobrevida em PO • Superobeso: > 50 kg/m²  Contra-indicação  Perder peso  ↑ incidência de complicações no PO
  22. 22.  Risco cirúrgico: • Cardiologista, Pneumologista e Anestesiologista  Exames complementares • Bioquímica sanguínea • EDA + biópsia • US de abdome superior (cálculos e lobo hepático esquerdo) • Espirometria • Radiografia de tórax • ECG
  23. 23.  Complicação mais temida: deiscência da linha anastomótica • Observação de sinais vitais • Taquicardia, taquipnéia ou agitação • Sinais de peritonite  Reposição de líquidos • 400 mL/h de ringer lactato • Aberta x Laparoscópica  Controle da dor
  24. 24.  Profilaxia de TVP • Causa principal de morte: TEP • Deambulação precoce + Medidas de compressão + HBPM  Alta hospitalar • Mobilidade • Dieta líquida oral • Dor • Sem sinais de complicação em FO
  25. 25.  Acompanhamento: • 1º ano: 3/3 meses • 2º ano: 6/6 meses • Laboratório (Hemograma, Proteínas T e F, Transferrina e Fe) • Recalcular o IMC • Vômitos? Queda de cabelo? • Alimentação • Exercícios  6º mês: caminhada leve  9º mês: Normal
  26. 26.  Sabiston – Tratado de Cirurgia. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. 17ª edição.Ed.Saunders-Elsevier  Santos LMP, Oliveira IV, Peters LR, Conde WL. Trends in morbid obesity and in bariatric surgeries covered by the Brazilian public health system. Obes Surg. 2010;20(7):943-8.  JC Han, DA Lawlor, SYS Kimm Lancet 2010; 375: 1737-48  Santo e col Rev Assoc Med Bras 2010; 56(6): 615-37  Site da sbcb  Sungerman HJ, Wolfe LG, Sica DA, Clore JN. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss.Ann surgery 237 : 751-8, 2003.  Brolin RE, Bradley LJ, Wilson AC, Cody RP. Lipid risk profile and weight stability after gastric restrictive operations for morbid obesity. J Gastrointest Surg 4: 464- 9, 2000.

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