Cuidados de enfemagem

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Cuidados de enfemagem

  1. 1. Sondagem Nasogástrica Definição: A Sonda Nasogástrica é um tubo de polivinil que quando prescrito, deve ser tecnicamente introduzido desde as narinas até o estômago. Sua finalidade está associada à maneira com ficará instalada no paciente Objetivo da Sonda Nasogástrica: A maneira como ela estará instalada determinará seu objetivo. Pode ser aberta ou fechada. Sonda Nasogástrica Aberta: Quando o objetivo é drenar líquidos intra-gástrico, a saber: - esverdeado: Bile - borra de café: bile + sangue - sanguinolenta vivo - sanguinolento escuro - amarelado Podemos exemplificar cirurgias onde no pós operatório se deseja o repouso do sistema digestivo e também em casos de intoxicação exógena, onde o conteúdo ingerido precisa ser removido rapidamente. Sonda Nasogástrica Fechada Utilizada com finalidade de alimentação, quando por alguma razão o paciente não pode utilizar a boca no processo de digestão. Ex: câncer de língua, anorexia, repouso pós- cirúrgico. Material: Bandeja contendo: - Sonda Nasogástrica (também chamada de Levine) de numeração 10, 12, 14, 16, 18 (adulto) - esparadrapo - xilocaína gel - gaze - par de luvas - seringa de 20cc -estetoscópio - copo com água
  2. 2. - toalha de rosto de uso pessoal Caso a Sonda Nasogástrica seja aberta adicione: -extensão - saco coletor. Técnica: - explicar a procedimento ao paciente; - colocá-lo em posição de Fowler; - colocar a toalha sob o pescoço; - calçar as luvas; - abrir a sonda; - medir o comprimento da sonda: da asa do nariz, ao lóbulo da orelha e para baixo até a ponta do apêndice xifóide. (FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM/ATKINSON). - marcar o local com o esparadrapo; - passar xilocaína gel aproximadamente uns 10 cm; - introduzir a sonda s por uma das narinas; - flexionar o pescoço aproximando ao tórax, pedindo ao paciente para realizar movimentos de deglutição; - introduzir a sonda até o ponto do esparadrapo; - fazer os 3 testes: pegar a ponta da sonda e colocá-la em um copo com água, se borbulhar, retirar a sonda, pois ao invés de estar no estômago, está no pulmão; pegar a ponta da sonda, encaixar a seringa e aspirar se vier líquido, a sonda está no lugar certo; pegar o estetoscópio e auscultar.
  3. 3. SONDA NASOENTERAL SONDA NASOENTERAL (do nariz ao duodeno) Somente estará aberta se estiver infundido. Somente usada para alimentação. Material: - sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril); - seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo. Procedimento - Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada; - Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze; - Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele; - Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais 10cm) ; - Marcar com adesivo; - Calçar luvas; - Injetar água dentro da sonda (com mandril); - Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar; - Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo; - Retirar o fio guia após a passagem correta; - Aguardar a migração da sonda para duodeno, antes de administrar alimentação (até 24hs)
  4. 4. confirmada pelo RX; - Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; - Para verificar se a sonda está no local: · Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos; · Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada. · Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar; · Fechá-la ou conectá-la ao coletor; · Fixar a sonda não tracionando a narina; · Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica. Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente com Dreno de Tórax CONSIDERAÇÕES INICIAIS Drenagem Torácica: esvaziamento de conteúdo líquido ou gasoso patologicamente retido na cavidade pleural. TUBOS TORÁCICOS Os tubos torácicos são usados em clientes nos quais é necessário retirar o conteúdo líquido ou gasoso patologicamente retido na cavidade pleural ou mediastínico. Os diâmetros dos tubos são aferidos em medida francesa (F) (French).Os tubos mais calibrosos (20F a 36F) são usados para drenar sangue e secreções espessas,enquanto os mais finos (16F a 20F) são utilizados para retirar ar.Os sistemas de drenagem torácica podem ter um,dois ou três frascos cheio de água.O princípio é igual em todos eles,a vedação aquática com selo d’ água usa uma válvula unidirecional que possibilita que o ar deixe a cavidade pleural mas impede que volte,mantendo,desse modo,pressão negativa. Tubo cilíndrico em PVC cristal flexível, transparente, superfície lisa, atóxico ,com linhas radiopacas em toda sua extensão .
  5. 5. Material para drenagem torácica Mesa auxiliar Foco auxiliar Caixa pequena cirurgia padronizada pela instituição Drenos tórax compatível com a finalidade Gazes estéreis Fios de sutura Seringas e agulhas Solução anti-séptica Luvas estéreis Capote Gorro cirúrgico Máscaras Anestésico local a 2% sem vasoconstritor Lâmina de bisturi de acordo com cabo de bisturi Frascos de sistema de drenagem Soro fisiológico para preenchimento do frasco ou frascos Fita adesiva Recipiente para lixo Cuidados de enfermagem na Assistência á Drenagem Torácica Lavar as mãos, reunir material e levar para beira leito Dispor material sobre mesa auxiliar Auxiliar o médico no posicionamento do tórax a ser drenado;elevar acima da cabeça e restringir o braço no lado a ser drenado Colocar sobre campo estéril ,fio de sutura,lâmina de bisturi e cateter de drenagem. Segurar anestésico para que o médico possa aspirar o conteúdo sem contaminar Despejar solução anti-séptica na cuba rim Ajustar foco luz Atender paciente e o médico durante procedimento Preencher o frasco de drenagem com SF 0,9% conforme orientação médico Após introdução dreno ,auxiliar na conexão deste á extremidade distal do sistema sem contaminar Após termino do procedimento,descartar material perfuro cortante em recipiente especial(descarpack) e os demais no lixo hospitalar Fazer curativo no local da inserção Registrar todo material utilizado,deixar paciente e a unidade em ordem Identificar curativo com data,hora,nome do realizador e anotar no prontuário Lavar mãos Ligar para o setor de raio-x para realização de raio-x de tórax. (confirmar posicionamento do dreno tórax)
  6. 6. Cuidados Intensivos de Enfermagem Lavar as mãos,secar e fazer anti-sepcia com álcool 70% ( ou seguir protocolo de cada instituição) Preencher o selo d´água com 300 ml de soro fisiológico 0,9%, ou 500 ml da mesma solução.( ou seguir protocolo da sua instituição) Após-instalação do dreno, a mensuração dos débitos dos drenos deverá ser feita a cada 6 hora ou intervalos menores caso haja registros de débitos superiores a 100 ml/hora.( casos de conteúdo liquido ). A mensuração deverá ser feita colocando uma fita adesiva ao lado da graduação do frasco, onde o técnico de enfermagem deverá marcar com uma caneta o volume drenado marcando também a hora da conferência A troca do selo d´água deverá ser feita a cada 12h. Clampeiar o dreno para que não haja entrada de ar para a cavidade torácica e após a troca, lembrar sempre que o dreno deve ser desclampeado. Os curativos na inserção dos drenos devem ser trocados diariamente utilizando os produtos preconizados pelo Serviço de Infecção Hospitalar de cada instituição Colocar frasco de drenagem no piso,dentro de suporte,próximo ao leito do paciente,ou dependurá-lo na parte inferior do leito,evitando-se desconexões acidentais ou tombamento do frasco. "Ordenhar" ou massagear a tubulação na direção do frasco coletor de drenagem,de 2 em 2horas ou conforme protocolo da instituição. Nunca elevar frasco de drenagem acima do tórax sem ser clampeado. Lavar as mãos,conforme após procedimento e sempre que houver necessidade de "ordenhar" tubulação. PNEUMOTÓRAX BILATERAL PÓS-DRENAGEM
  7. 7. Hemotórax Gasometria Arterial Gasometria Arterial A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado ácido-básico. Tipicamente, os valores gasométricos são obtidos quando o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenação, na ventilação e no estado ácido-básico. Os níveis dos gases arteriais também são obtidos para avaliar alterações na terapia que podem afetar a oxigenação, tal como a mudança na concentração de oxigênio inspirado (FiO2), níveis aplicados de pressão expiratória final positiva (PEEP), pressão das vias aéreas, ventilação (mudança de freqüência da respiração, alterações do volume corrente) ou equilíbrio ácido-básico (administração de bicarbonato de sódio ou terapia com acetazolamida). Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso. Valores Normais de uma Gasometria Arterial são: pH 7,35 a 7,45 PO2 80 a 100 mmHg PCO2 35 a 45 mmHg BE -2 a +2 HCO3 22 a 28 mEq/L SatO2 >95% • pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico, dependendo do grau de compensação.
  8. 8. O desequilíbrio ácido-básico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico. • PaO2 => A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt anatômicos e da reação ventilação / perfusão pulmonar. Alterações desses fatores constituem causas de variações de PaO2. • PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste gás. Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg. Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH estiver maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória. Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando, e se o pH estiver menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória. • HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear desequilíbrios ácido-básicos por distúrbios metabólicos. Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em Alcalose Metabólica. Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em Acidose Metabólica. Acidose Respiratória (Aumento da PCO2) Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar, aumenta a concentração de CO2 (aumenta H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratória. Hipoventilação Hipercapnia (PCO2 > 45mmHg) Acidose respiratória 2 Causas de Acidose Respiratória: • Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor); • Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos); • Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho); • Infecções agudas (Pneumonias); • Edema Pulmonar; • SDRA, Atelectasias, Pneumotórax, Fibrose Pulmonar; • Trauma torácico, deformidades torácicas severas; • P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias; • Distensão abdominal severa; • Doenças Neuromusculares (Poliomelite, Polirradiculoneurites); • Tromboembolia Pulmonar; • Fadiga e falência da musculatura respiratória. Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratória: pH = 7.30 PaO2 = 140
  9. 9. PaCO2 = 50 HCO3 = 24 BE = -6 SatO2 = 99% Alcalose Respiratória (diminuição da PCO2) Quando a ventilação alveolar está aumentada a PCO2 alveolar diminui, conseqüentemente, haverá diminuição da PCO2 arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose respiratória (diminuição de H+, aumento do pH). Hipoventilação Hipocapnia (PCO2 < 35mmHg) Alcalose respiratória Causas de Alcalose Respiratória: • Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes; • Hiperventilação por VM; • Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana; • Salicilatos e sulfonamidas; • Alcalose pós acidose. Manifestações Clínicas: A principal característica clinica é a hiperventilação. Em casos graves, pode ser observado tetania com sinais de Chvostek e de Trousseau, parestesia circumoral, acroparestesia, câimbra nos pés e mãos resultante de baixas concentrações de Cálcio ionizado no soro. Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose respiratória: pH = 7.58 PaO2 = 50 PaCO2 = 23 HCO3 = 22 BE = +5 SatO2 = 87% 3 Acidose e Alcalose Metabólica São anormalidades na concentração de HCO3- (Bic) que podem alterar o pH do sangue. - HCO3- = 22-28 mEq/L - BE = +2 à –2 mEq/L Acidose Metabólica (diminuição de HCO3-) Causas de Acidose Metabólica: • Insuficiência Renal; • Cetoacidose diabética; • Ingestão excessiva de ácidos; • Perdas excessivas de bases (diarréias); • Elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do trabalho respiratório); • Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório); • Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia. Manifestações Clínicas: Na acidose metabólica leve, as manifestações clínicas são aquelas decorrentes da própria intoxicação. Nos casos de acidose mais grave (pH < 7.2, bicarbonato < 13 mEq/L), independente da causa de
  10. 10. base, podem ser produzidos efeitos diretos cardiovasculares, respiratórios, gastrointestinais e em SNC. A contratilidade do miocárdio é afetada e pode progredir para choque circulatório. A respiração se torna anormal, mais profunda e então mais freqüente. A depressão de SNC evolui para o coma. Dor abdominal e náusea podem estar presentes. Hipercalemia é uma complicação da acidose, que resulta em potencial risco de vida. Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metabólica: pH = 7.32 PaO2 = 89 PaCO2 = 38 HCO3 = 15 BE = -7 SatO2 = 97% Alcalose Metabólica (aumento de HCO3-) Causas de Alcalose Metabólica: • Oferta excessiva de bicarbonato; • Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas; • Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides; • Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2). Manifestações Clínicas: A manifestação clínica na alcalose metabólica pode vir acompanhada de história recente de perda excessiva do conteúdo gástrico, administração de altas doses de diurético de alça ou sobrecarga de álcali em pacientes com falência renal, irritabilidade, hiperexcitabilidade, confusão mental, as vezes semelhante a intoxicação alcoólica, bradipnéia, cianose às vezes extrema, fraqueza muscular, redução do peristaltismo gastrointestinal e poliúria, sugerem depleção associada de K+ . Tetania pode ocorrer devido à diminuição de cálcio ionizado no soro. 4 Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metabólica: pH = 7.50 PaO2 = 93 PaCO2 = 43 HCO3 = 31 BE = +3 SatO2 = 96% Mecanismos Compensatórios na Acidose e Alcalose Na acidose respiratória, a persistente elevação da pressão parcial de CO2, repercute a nível renal e após um período de 12 a 48 horas já se consegue detectar diminuição da eliminação renal de HCO3- com maior eliminação de H+ na urina. O aumento da reabsorção renal de HCO3- constitui o principal mecanismo
  11. 11. de compensação renal à acidose hipercápnica. O HCO3- elevando-se no sangue, tenderá a normalizar o pH. A acidose respiratória compensada apresentará pH normal ou próximo do normal, PCO2 elevada e HCO3-. Numa insuficiência pulmonar, devido a hipoxia ou ao aumento de trabalho muscular respiratório, a produção de ácido láctico pode estar aumentada, e este é tamponado no plasma pelo bicarbonato, com conseqüente diminuição dos seus níveis, diminuindo ainda mais o pH e levando a uma Acidose Mista. Na hipocapnia de longa duração, a eliminação renal de bicarbonato está aumentada, levando a correção do pH do sangue. A alcalose respiratória compensada apresentará um pH normal ou próximo do normal com níveis de bicarbonato baixos. A associação de alcalose respiratória e alcalose metabólica, Alcalose Mista, é freqüente em pacientes com insuficiência respiratória quando hiperventilados mecanicamente, e ocorrem perdas de suco gástrico ou uso de diuréticos. Na acidose metabólica, a compensação ocorrerá pela hiperventilação alveolar secundária ao aumento de H+ no plasma e no líquor, levando a uma diminuição da PCO2. Essa hiperventilação tenderá a corrigir o pH do sangue. Na alcalose metabólica, o mecanismo de compensação não é tão eficiente. Embora o aumento de HCO3- no líquor deprima a respiração, sua passagem pela barreira liquórica é muito lenta. Daí o fato de que a depressão respiratória não ser observada com freqüência na clínica. quinta-feira, 12 de agosto de 2010 Conduta e Assistência de Enfermagem em Hepatites Virais ;) Acredito que Conduta e Assistência de Enfermagem sejam a mesma coisa, pois não deixa de ser uma prestação de cuidados ao paciente, mas existem pessoas que insistem em dizer que são diferentes, por este motivo decidi postar algumas coisas que podem servir como conduta e outras que são consideradas assistências, espero que gostem. Conduta de Enfermagem em Hepatites Virais: · Notificar o caso através da ficha compulsória; · Em caso de hepatite aguda, deve-se encaminhar para o médico de plantão, pois pode evoluir para uma hepatite fulminante; · Encaminhar o paciente para uma nutricionista; · Designar um agente de saúde para acompanhar o paciente e as pessoas que entraram em contato com o mesmo; · Encaminhar paciente para o CEPEM.
  12. 12. Assistência de Enfermagem em pacientes diagnosticados com Hepatite Viral: 1. Repouso: · Ensinar o doente a aumentar lenta e progressivamente a sua tolerância, à atividade; · Limitar as atividades físicas se após retomar a rotina os níveis das enzimas hepáticas aumentarem. 2. Nutrição e hidratação: · Proporcionar uma adequada ingesta de líquidos, pelo menos 3000 ml/dia; · Administrar os líquidos por via oral se náuseas e vômitos não forem graves, caso contrário, administra-se por via endovenosa; · Avaliar diariamente o balanço hídrico e o peso do paciente; · Proporcionar uma dieta bem equilibrada em termos de nutrientes e calorias, sendo que estes devem estar de acordo com a idade do paciente e com a superfície corporal; · Incentivar o paciente a realizar pequenas e freqüentes refeições durante o dia; · Restringir as gorduras; · Orientar quanto a não ingestão de bebidas alcoólicas por no mínimo seis meses. 3. Icterícia: · Orientar quanto medidas de conforto para aliviar o prurido; · Orientar quanto à utilização de roupas leves e não apertadas; · Aplicar na pele loções e cremes emolientes; · Orientar o paciente para que evite atividades que estimulem o suor e aumentem a temperatura corporal; · Cortar as unhas das mãos do paciente para evitar coceira e lesões cutâneas; · Orientar o uso de sabonete neutro. 4. Febre: · Controlar rigorosamente a temperatura; · Aplicar compressas mornas; · Orientar, auxiliar e supervisionar a ingesta de líquidos; · Atentar para o risco de crise convulsiva; · Registrar sinais vitais. 5. Cefaléia: · Diminuir a luminosidade e ruídos, se possível; · Orientar repouso relativo. 6. Dor abdominal: · Realizar exame físico dirigido: localização da dor, distensão abdominal, som maciço, edema, presença de defesa abdominal; · Colocar paciente em posição confortável, preferencialmente com a cabeceira elevada; · Auxiliar o paciente nas movimentações; · Verificar e avaliar os sinais vitais; · Controlar líquidos ingeridos e eliminados. 7. Vômitos:
  13. 13. · Estimular a ingesta de soro de reidratação oral; · Atentar para sinais de hiponatremia e hipocalemia; · Incentivar a ingesta de alimentos/frutas ricas em potássio; · Observar e avaliar os sinais e sintomas de desidratação; · Verificar e avaliar as alterações dos sinais vitais; · Anotar volume, característica, data, hora do vômito e freqüência; · Manter o ambiente livre de odores desagradáveis. Hepatite designa qualquer degeneração do fígado por causas diversas, sendo as mais freqüentes as infecções pelos vírus tipo A, B e C e o abuso do consumo de álcool ou outras substâncias tóxicas (como alguns remédios). Enquanto os vírus atacam o fígado quando parasitam suas células para a sua reprodução, a cirrose dos alcoólatras é causada pela ingestão freqüente de bebidas alcoólicas - uma vez no organismo, o álcool é transformado em ácidos nocivos às células hepáticas. Tipos: Hepatite A: é transmitida por água e alimentos contaminados ou de uma pessoa para outra; a doença fica incubada entre 10 e 50 dias e normalmente não causa sintomas, porém quando presentes, os mais comuns são febre, pele e olhos amarelados, náusea e vômitos, mal-estar, desconforto abdominal, falta de apetite, urina com cor de coca-cola e fezes esbranquiçadas. A detecção se faz por exame de sangue e não há tratamento específico, esperando-se que o paciente reaja sozinho contra a doença. Apesar de existir vacina contra o vírus da hepatite A (HAV), a melhor maneira de evitá-la se dá pelo saneamento básico, tratamento adequado da água, alimentos bem cozidos e pelo ato de lavar sempre as mãos antes das refeições. Hepatite B e Hepatite C: os vírus da hepatite tipo B (HBV) e tipo C (HCV) são transmitidos sobretudo por meio do sangue. Usuários de drogas injetáveis e pacientes submetidos a material cirúrgico contaminado e não-descartável estão entre as maiores vítimas, daí o cuidado que se deve ter nas transfusões sangüíneas, no dentista, em sessões de depilação ou tatuagem. O vírus da hepatite B pode ser passado pelo contato sexual, reforçando a necessidade do uso de camisinha. Freqüentemente, os sinais das hepatites B e C podem não aparecer e grande parte dos infectados só acaba descobrindo que tem a doença após anos e muitas vezes por acaso em testes para esses vírus. Quando aparecem, os sintomas são muito similares aos da hepatite A, mas ao contrário desta, a B e a C podem evoluir para um quadro crônico e então para uma cirrose ou até câncer de fígado. Tratamento: Não existe tratamento para a forma aguda. Se necessário, apenas sintomático para náuseas e vômitos. O repouso é considerado importante pela própria condição do paciente. A utilização de dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser de melhor digestão para o paciente sem apetite. De forma prática deve ser recomendado que o próprio indivíduo doente defina sua dieta de acordo com sua aceitação alimentar. A única restrição está relacionada à ingestão de álcool. Esta restrição deve ser mantida por um período mínimo de seis meses e preferencialmente de um ano. Prevenção:
  14. 14. A melhor estratégia de prevenção da hepatite A inclui a melhoria das condições de vida, com adequação do saneamento básico e medidas educacionais de higiene. A vacina específica contra o vírus A está indicada conforme preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI). A prevenção da hepatite B inclui o controle efetivo de bancos de sangue através da triagem sorológica; a vacinação contra hepatite B, disponível no SUS,conforme padronização do Programa Nacional de Imunizações (PNI); o uso de imunoglobulina humana Anti-Vírus da hepatite B também disponível no SUS, conforme padronização do Programa Nacional de Imunizações (PNI); o uso de equipamentos de proteção individual pelos profissionais da área da saúde; o não compartilhamento de alicates de unha, lâminas de barbear, escovas de dente, equipamentos para uso de drogas; o uso de preservativos nas relações sexuais. Não existe vacina para a prevenção da hepatite C, mas existem outras formas de prevenção, como: triagem em bancos de sangue e centrais de doação de sêmen para garantir a distribuição de material biológico não infectado; triagem de doadores de órgãos sólidos como coração, fígado, pulmão e rim; triagem de doadores de córnea ou pele; cumprimento das práticas de controle de infecção em hospitais, laboratórios, consultórios dentários, serviços de hemodiálise; tratamento dos indivíduos infectados, quando indicado; abstinência ou diminuição do uso de álcool, não exposição a outras substâncias que sejam tóxicas ao fígado, como determinados medicamentos. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Proporcionar repouco relativo; Observar, comunicar e antar nível de consciência; Aferir sinais vitais; Observar, comunicar e anotar aceitação alimentar; Observar, comunicar e anotar sinais e sintomas; Controle do peso e jejum; Balanço Hídrico; Medir circunferência abdominal; 1 Assistência de Enfermagem ao RN • Cuidados Essenciais • Responsabilidades da enfermagem • Assistência mediata • Assistência Imediata • Exame Físico 1. CUIDADOS ESSENCIAIS • No período pós-parto RN apresenta alterações biofisiológicas e comportamentais complexas, resultantes da vida extra-uterina;
  15. 15. • As primeiras horas pós-parto representam um período de ajustamento fundamental para o RN. Na maioria dos hospitais a enfermeira presta cuidados ao RN imediatamente após o parto; • Depois do período de transição, o bebê é avaliado em intervalos periódicos, tendo ajustado o plano de cuidados de acordo com o aparecimento dos achados; • Deve-se manter o equilíbrio entre as necessidades familiares de privacidade e a necessidade de monitorar a transição do RN à vida extra-uterina; METAS DOS CUIDADOS COM O RN Período inicial pós-parto: • Manter via aérea pérvia e o suporte as respirações; • Manter o aquecimento e prevenir a hipotermia; • Garantir ambiente seguro e prevenir contra acidentes ou infecção; • Identificar problemas atuais ou potenciais que possam requerer atenção imediata; Cuidados contínuos: • Continuar protegendo contra acidentes ou infecção e identificando problemas atuais ou potenciais que possam requerer atenção; • Facilitar o desenvolvimento de um relacionamento íntimo pais-RN; • Fornecer informações aos pais sobre os cuidados que devem ter; • Assistir os pais no desenvolvimento de atitudes saudáveis sobre as práticas de maternagem. FATORES QUE INTERFEREM NA ADAPTAÇÃO DO RN • As experiências pré-parto da mãe e do RN; • Experiências da mãe e do RN no intraparto;
  16. 16. • Capacidade fisiológica do RN de fazer a transição à vida extra-uterina; • Habilidade dos profissionais de saúde para avaliar e responder adequadamente em caso de problemas. RESPONSABILIDADES DA ENFERMAGEM • Dar apoio a adaptação do RN à vida extra- uterina; • Prevenir ou minimizar complicações potenciais; • Facilitar a interação pais-RN. • • É prestada logo após o nascimento, ou seja, nas duas primeiras horas que se seguem após o parto; • Também é conhecida como admissão do RN; • Realizada no Centro Obstétrico. • O incentivo precoce a formação do vínculo familiar • Amamentação precoce • RECEBER O RN (luvas) – RN envolto por secreções corporais, principalmente liquido amniótico e vérnix caseoso e, eventualmente, sangue. • SECAR E AQUECER O RN - berço aquecido e utilizar compressa macia para retirar o excesso de líquido amniótico que envolve o RN. Minimiza o choque térmico e restringem as perdas de calor (evaporação). • ASPIRAR O RN – Contribui para a boa ventilação do RN. trendelemburg e decúbito lateral - Impede que: o muco, liquido amniótico, coágulos sanguíneos, mecônio penetrem nas vias respiratórias baixas, provocando obstruções graves. Afasta a possibilidade atresia de esôfago e coanas. • VERIFICAR A TEMPERATURA RETAL – temperatura central do organismo do RN. Afasta a possibilidade de ânus imperfurado • CREDEIZAR - profilaxia da oftalmia gonocócica. 1gta de nitrato de prata a 1% em cada olho;
  17. 17. Profilaxia da vulvovaginite gonococica 1gta na genitália feminina LIMPEZA OCULAR: Conjuntivite química - irritação periocular Cuidados com o frasco de nitrato de prata 1% Prazo de Validade; O frasco depois de violado, deve ser trocado diariamente, pois a evaporação do diluente aumenta a concetração acentuando a ação caustica; A solução é límpida e transparente (senão descartar); Contaminação do conta-gotas PIG – pequeno para idade gestacional AID – adequado para a idade gestacional GIG- grande para a idade gestacional RN despido e balança tarada. • VERIFICAR PERÍMETROS E ALTURA DO RN – comparar o crescimento.
  18. 18. PC 3,5 é 2 a 3cm maior que o PT identifica-se a falha de crescimento cerebral ou hidrocefalia PT 30,5 a 33cm Estatura 48 a 53cm Variações de 5 ou mais cm exigem avaliação + detalhada • Avaliar o coto umbilical e realizar curativo Detectar anomalias do RN ( normalidade 2 artérias 1 veia) a presença de apenas uma artéria pode denunciar malformações como agenesia renal e problemas cardíacos congênitos. promoção da mumificação do coto(RH da mãe positivo) RN em boas condições receberão cuidados visando anti-sepsia (álcool a 70%) 3x/dia para a RN de médio e alto risco (mãe RH negativo ou diabéticas) até que não apresentem mais riscos, terão o coto umbilical umidificado com solução fisiológica manter os vasos umbilicais permeáveis, caso haja necessidade de cateterização Medida: cerca de 55cm (variar 30 a 100cm) Diâmetro: 1 a 2,5 cm Úmido, Esbranquiçado, Leitoso, Aspecto retorcido e espiralado, Recoberto pela geléia de Wharton Nunca cortar o cordão em direção ao abdômen da criança. 6 ONFALITE (Parte 2 de 2)
  19. 19. • Eritema e edema da região umbilical com ou sem saída de secreção, por bactérias do canal de parto, hospitalares ou domiciliares • Complica com disseminação hematogênica até fígado ou peritônio • Tratamento local ou com antibiótico endovenoso • Epitelização incompleta sobre o anel, com secreção seropurulenta • Tratamento com cauterização química com nitrato de prata bastão • Falha do fechamento do anel umbilical, vista como protusão do umbigo mais evidente ao choro, tosse ou esforço • RN baixo-peso acometendo 80 % dos RN < 1200g • Fechamento espontâneo até os 3 anos • Cirurgia se não fechou até 4-5 ano Utilização da impressão plantar do RN; digital da mãe; Bracelete de punho ou tornozelo (nome da mãe, sexo da cç, data e hora do parto, número do quarto ou do registro) Parto múltiplo: usar a identificação I, I, II, IV, • MINISTRAR 1MG DE VITAMINA K (KANAKION) IM – objetivo evitar a deficiência passageira na coagulação sanguínea Prevenir a doença hemorrágica neonatal
  20. 20. Local: Hoschstetter ou reto femural - o músculo vasto lateral é contra-indicado, por ter a possibilidade de causar contratura do quadríceps femural. Objetivo livrar o RN do perigo de aspiração de mucosidades e líquidos do parto. estas secreções, quando abundantes pode causar vômitos e regurgitações. Materiais: Sonda de aspiração (6-8), Seringa de 20ml, AD (copo). Evoluir no prontuário Registrar no livro da sala de parto Preencher a DN Caderneta de saúde da criança • REALIZAR O APGAR Criado por uma anestesista inglesa Virgínia Apgar, na década de 50. É o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à vida extra-uterina, avaliando suas condições de vitalidade. Consiste na avaliação de 5 itens do exame físico do recém-nascido, com 1, e 5 minutos de vida 8 a 10 presente em cerca de 90% dos recém-nascidos significa que o bebê nasceu em ótimas condições. 7 significa que o bebê teve uma dificuldade leve. 4 a 6, traduz uma dificuldade de grau moderado, 0 a 3 uma dificuldade de ordem grave. Se estas dificuldades persistirem durante alguns minutos sem tratamento, pode levar a alterações metabólicas no organismo do bebê gerando uma situação potencialmente perigosa, a chamada anóxia neonatal Escore de APGAR 01 2 Freq. cardíaca Ausente < 100 > 100 Respiração Ausente Irregular superficial Choro forte Tônus muscular Flácido Atonia/hipotonia Ligeira flexão extremidades Movimentos ativos
  21. 21. Irritabilidade reflexa Sem resposta Careta Tosse, espirro, choro Cor da pele Cianose pálidez Corpo róseo, ext. azuis rósea • Após as 2 primeiras horas de vida o RN deverá receber: Higiene corporal; Exame físico completo; Avaliação dos reflexos Tônus muscular Atividade espontânea Postura e fácies Tiragens Estridores Gemidos Característica do choro Vômitos e regurgitação Sangramentos Convulsões Eliminação de mecônio e urina Distensão abdominal Sopros cardíacos Características da pele do RN Lanugem - pelos finos e felpudos que recobre, todo o corpo e desaparecem após o primeiro mês de vida. Vérnix Caseoso - substância gordurosa e esbranquiçada que recobre o corpo para proteção da pele. Milium sebáceo - pequenos pontos de acúmulo de gordura na pele localizados na face. Manchas Mongólicas - manchas azuladas que aparecem geralmente na região glútea, podendo diminuir ou perdurar por toda a vida Coloração de Arlequim – Presença de alteração temporária da coloração da pele de recém natos, benigna, onde uma metade do corpo fica avermelhada e outra metade clara, com demarcação visível dos limites da coloração. Hemangiomas Acrocianose Máscara equimótica Existem diferentes tipos de intubação são eles: Intubação Orotraqueal
  22. 22. Intubação Nasotraqueal Traqueostomia A intubação Orotraqueal é a mais utilizada por manter e proteger as vias aéreas comprometidas e por constituir a via mais rápida, pois é mais bem sucedida e permite que seja utilizado um tubo de calibre maior. Intubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traquéia, seja através da via oral ou da via nasal. A traqueostomia já havia sido descrita antes da Era Cristã pelo grego Asclepíades. A intubação traqueal, por sua vez, só foi descrita séculos depois. A primeira descrição conhecida cabe a Andreas Vesalius em 1543, realizada em animais em um modelo de pneumotórax. Vesalius pode ser considerado um homem muito além do seu tempo, pois tinha observado a interação do sistema cardiorrespiratório. Descreveu que, pela insuflação rítmica dos pulmões, evitava-se o colapso pulmonar e que, com isso, o coração tornava-se forte e não parava. Descreveu, ainda, que tais medidas poderiam salvar vidas. No entanto, somente em 1896 Trendelenburg realizou a primeira intubação traqueal com sucesso em humanos submetidos a anestesia. Ele idealizou um tubo que possuía uma bolsa inflável na parte distal, o que possibilitava a vedação da via aérea quando introduzida através de uma traqueostomia. O desenvolvimento do laringoscópio com diferentes tipos de lâminas possibilitou a colocação do tubo sem a traqueostomia. Hoje dispomos de diversos modelos e tamanhos de lâminas de laringoscópio para uso específico, inclusive modelos com utilização de fibra óptica. A intubação traqueal é um procedimento comum nas unidades de emergência, cuidados intensivos e centros cirúrgicos. Mas, por ser invasiva, não está isenta de riscos e complicações. O manuseio das vias aéreas é a habilidade mais essencial na medicina de emergência. Há mais de 25 anos tem havido uma crescente preocupação em tornar esse procedimento o mais rápido e seguro possível. A intubação traqueal deve ser realizado o mais rápido o possível, por pessoa experiente. Cada tentativa de intubação não deve exceder ao tempo máximo de 30 segundos. Em se tratando de um método extremamente anti-fisiológico, que por melhor conduzido que seja trará complicações pulmonares e sistêmicas para o paciente, o estabelecimento de limites e critérios precisos e bem definidos para indicar o início da ventilação mecânica não é tarefa fácil, porém deve ser feito com muita atenção. É muito importante que conheçamos os objetivos clínicos da ventilação mecânica para que possamos individualizar sua indicação para cada paciente e ajusta-la da forma mais adequada possível para minimizar os malefícios e potencializar os benefícios. Os principais objetivos clínicos da ventilação mecânica são: · Reverter a hipoxemia: a ventilação mecânica deve ser instituída quando por algum motivo não é possível manter uma saturação de oxigenio acima de 90%, mesmo após adequada oxigenoterapia. Quando o paciente mantém uma SaO2 limítrofe refratária a oxigenoterapia, com esforço respiratório aparente (taquipnéia, utilização de musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal), principalmente quando a causa da hipoxemia não tem perspectiva de resolução rápida ou que não seja responsiva a ventilação não invasiva, a ventilação mecânica também deve ser instituída. A presença de instabilidade hemodinâmica deve antecipar o início da ventilação mecânica nessas situações limítrofes. · Reverter a hipercapnia e a acidose respiratória: em pacientes agudos que estejam com desconforto respiratório aparente, principalmente aqueles que estão
  23. 23. desenvolvendo PEEPi e respiração paradoxal, a retenção de gás carbônico é comum, levando então a uma acidose respiratória. Quando esse paciente é não responsivo a ventilação não invasiva, a indicação de ventilação mecânica se faz evidente. Em pacientes previamente retentores de CO2, muitas vezes toleramos a hipercapnia e mesmo a acidose respiratória (pH entre 7,30 e 7,35). Nesses pacientes os critérios clínicos devem ser levados mais em consideracao do que os parâmetros laboratorias, como a piora do nível de consciência e a piora do padrão respiratório (taquipnéia, utilização da musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal) com relato de dispineia. Estes são importantes indicadores clínicos para a intubação traqueal e ventilação mecânica. · Reverter ou prevenir atelectasias: muitas vezes, alguns pacientes realizam respirações superficiais, seja por restrição extrínseca ( pós-operatório, ascites, pleurites) ou por fatores musculares (doenças neuromusculares). Esses pacientes, quando não respondem bem a ventilaçao não invasiva são cadidatos a intubação oro-traqueal e consequente ventilação mecânica invasiva. · Permitir sedação e/ou curarização: muitas vezes algum paciente necessita realizar um procedimento mais invasivo, ou ate mesmo uma cirurgia, e, em muitos casos esse paciente devera ser intubado, até mesmo para proteção das vias aéreas e manutenção da respiração durante esses procedimentos. · Reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão: nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica deve ser instituída no intuito de preservar a demanda energética dos músculos respiratórios favorecendo assim a perfusão para outros órgãos que estejam em desvantagem momentânea, sobretudo coração, sistema nervoso central e território esplânico. · Reduzir a pressão intra-craniana: em pacientes que a pressão intra-craniana (PIC) esteja elevada, faz-se necessário a instituição de estratégias ventilatórias protetoras do sistema nervoso central, através da hipocapnia e hiperoxia permissivas. · Estabilização torácica: muitos pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais e esterno necessitaram de ventilação mecânica, tanto para estabilizar sua caixa torácica como para manter a freqüência respiratória durante a analgesia intensa, caso haja depressão do drive ventilatório. É importante esses objetivos clínicos constituem-se apenas em guias na decisão de se iniciar a ventilação mecânica. Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do paciente naquela condição e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficiência respiratória. Essas avaliações muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubação traqueal. Devemos considerar ainda que a intubação traqueal pode ser, em algumas situações, um procedimento difícil. A sedação (às vezes a curarização) necessária para o procedimento, piora as trocas gasosas e muitas vezes também o cenário hemodinâmico do paciente. Com tudo isso, devemos tentar intubar o paciente antes que ele atinja condições limítrofes, para que nao se transforme um procedimento eletivo em um procedimento emergencial, muitas vezes realizado em condições bastante desfavoráveis.
  24. 24. Existem, entretanto, algumas condições clínicas que indicam intubação em paciente com IRpA, independentemente dos achados laboratoriais ou do esforço ventilatório do paciente. Estas condições são: • Nível de consciência rebaixado, com um resultado na escala de coma de Glasgow abaixo de 8. Esses pacientes normalmente perdem o controle adequado de suas vias aéreas superiores, ficando susceptíveis a queda de língua e broncoaspiracao. • Falência cárdio-circulatória concomitante como choque circulatório, sinais de isquemia miocárdica, arritmias graves, choque cardiogênico. • Paciente com grande trabalho respiratório, com taquipnéia persistente, relato de dispineia e utilização aparente da musculatura acessória da respiração e respiração paradoxal. Deve-se considerar ainda que o suporte ventilatório não-invasivo pode substituir a ventilação mecânica em muitas de suas indicações. Assim, atualmente, muitas vezes a intubação traqueal ocorre após falha da ventilação não-invasiva ou por contra- indicação de seu uso, porém é necessária uma avaliação criteriosa antes da instituição da ventilação não-invasiva, pois vários estudos publicados demonstram que quando uma intubação inevitável é postergada pela ventilação não-invasiva, os pacientes cursam com maior gravidade e mortalidade. Em suma, de acordo com o perfil clínico do paciente ou de sua patologia a ser tratada, a ventilação mecânica invasiva pode estar indicada nos seguintes casos: Eletiva em procedimentos Estado de mal asmático Afogamentos Doenças neuromusculares Exacerbações de doenças pré-existentes DPOCs agudizados Neoplasias pulmonares ou extrapulmonares Broncoaspiracao de conteúdos diversos (gástrico, dieta, sangue) Infecções pulmonares extensas Sepsis Instabilidade hemodinâmica Necessidade de drogas vasoativas Choque Depressão respiratória por nível de consciência
  25. 25. SDRA Coma Etc Dieta : Na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspiração); em crianças abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma dieta antes da intervenção, ou seja, 3 a 4 horas antes. Na urgência o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento. Tempo de permanência: A permanência pode ser de curta duração, até horas, ou semanas. Caso não possa ser retirado e com previsão maior de duas semanas, poderá ocorrer possibilidade de traqueotomia e inserção da cânula baixa permitindo ao paciente maior conforto e até alimentar-se. A traqueotomia é efetuada em geral após a permanência de duas semanas de tubo orotraqueal e pode ser efetuada na UTI ou centro cirúrgico, isto a critério de cada serviço. É relativamente simples, sendo efetuada com anestesia geral endovenosa, podendo surgir complicações como sangramento ou espasmos traqueo- brônquicos. Complicações da intubação orotraqueal Fraturas ou luxações da coluna cervical Deslocamento de mandíbula Traumas dentários Lesões de lábios, língua e mucosa oral Lesões nasais Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago Erro de técnica levando à hipoxemia Intubação esofágica Intubação brônquica Reflexos provocados pela Iaringoscopia e intubação Outras complicações Bacteremia Edema agudo pulmonar não cardiogênico Introdução de corpos estranhos nas vias aéreas Aspiração pulmonar do conteúdo gástrico Material Necessário TOT Cabo laringoscópio Lamina de laringoscópio (curva e reta) Canula e guedel
  26. 26. Luva esterilizada Luva de procedimento Máscara Óculos Touca Xylocaína spray ou gel Seringa 20ml Fixador de TQT Gaze Ambu com extensor de oxigênio e reservatório Fio-guia Respirador equipado Filtro bacteriológico Estetoscópio (Medicações sedativas e tranqüilizantes). Fentanil / Midazolam / Proporfol conforme prescrito pelo medico plantonista e se necessário. (Sedação : Eletiva requer sedação, enquanto na urgência não existe tempo para tal) Não se esquecer de já deixar preparado o kit de aspiração. Pote vacuômetro Látex Sonda de aspiração Gaze intervenções de enfermagem É Imprescendível que o enfermeiro supervisione o trabalho de todos os elementos da enfermagem , de tal modo que o trabalho seja integrado e eficiente. Separar o material de intubação necessário; Lavar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual; Conectar a sonda de aspiração ao sistema de aspiração a vácuo e deixar o respirador preparado para a posterior utilização; Testar o cuff do tubo endotraqueal com seringa de 20 ml; Avaliar o posicionamento do paciente, hiperestender a cabeça e flexionar o pescoço (afastar a possibilidade de trauma cervical); Retirar próteses dentárias e realizar aspiração das secreções na cavidade nasal e oral se necessário; Realizar oxigenação a 100% para prevenir hipoxemia utilizando máscara com reservatório de oxigênio de 3 a 5 minutos antes da intubação, através de movimentos respiratórios freqüentes e lentos (reduz o escape de ar para o estômago, que facilita a distensão gástrica, e facilitam a entrada de ar nos pulmões). A oxigenação adequada com Ambu deve ser mantida até a obtenção de uma via aérea artificial; Providenciar pré medicação, pois os medicamentos tranqüilizantes reduzem a ansiedade do paciente durante a realização do procedimento; Aplicar pressão na cartilagem cricóide, se solicitado; Uma vez inserido e posicionado o tubo endotraqueal, confirmar local e oxigenar o paciente com 100 % de O2. A tentativa de intubação não deve ultrapassar 30 segundos. Pacientes
  27. 27. que apresentam dificuldade no ato de intubar devem ser hiperoxigenados entre as tentativas de realização do procedimento; Auscultar região do epigástrio, no sentido de identificar intubação errônea. Atentar para distensão abdominal; Auscultar bases e ápices dos pulmões, bilateralmente, buscando sons respiratórios. Na ausência de sons respiratórios à esquerda, tracione de 1 a 2 cm a cânula endotraqueal e reavalie ausculta pulmonar e posicionamento; Observar simetria e movimentos da caixa torácica; Avaliar saturação do oxigênio por oximetria de pulso não invasiva; Conectar o tubo endotraqueal ao sistema de ventilação mecânica; Fixar o tubo endotraqueal com cadarço ou fita adesiva; Reconfirmar, após a fixação o correto posicionamento do tubo; Observar e registrar o posicionamento do tubo (na altura da arcada dentária em cm): homens 23 cm e mulheres 21 cm; Realizar aspiração de secreções endotraqueais se necessário, hiperoxigenar a 100% durante o procedimento, utilizando técnica asséptica; Confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal através da radiografia de tórax; Realizar ausculta pulmonar a intervalos regulares de 4 horas; Manter a pressão do cuff em torno de 20 a 25 mmHg. Seria o volume da ar necessário para assegurar o posicionamento da cânula e evitar o risco de aspiração do conteúdo gástrico sem causar isquemia da traquéia Sempre observar os sinais vitais Vigilância contante , monitoramento. Desmame Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. Desmame O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h. Diversas técnicas são utilizadas para o desmame do suporte ventilatório, desde que o paciente esteja pronto para o procedimento.Pode ser realizado pela interrupção abrupta ou pela retirada de forma gradativa do suporte ventilatório, exigindo um esforço progressivo do paciente. O desmame deve ser realizado durante o dia, para que o paciente possa repousar durante a noite, evitando deste modo a fadiga muscular respiratória. As técnicas utilizadas são: Abrupto, tubo “T”, CPAP, SIMV, PS. Técnica Abrupto
  28. 28. Este método é realizado em doentes com pouco tempo de ventilação mecânica, que não apresentam complicações pulmonares e com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa dependência de suporte. (Borges et al, 1999). Caso resida dúvida da capacidade respiratória voluntária deve- se realizar teste em tubo T ou pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) por 30min, continuando o doente sem grandes alterações: extubar. Este teste pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que existir insegurança da possibilidade de extubação (Borges et al, 1999) Técnica com tubo "T" O tubo "T" é utilizado nas interrupções rápidas ou decrescentes do suporte ventilatório, em que o oxigênio suplementar é administrado através de um tubo "T". O paciente deve ser continuamente monitorado, por no mínimo 20 a 30 minutos com oximetria de pulso e avaliação de sistema de fadiga respiratória. Se apresentar boa tolerância por uma ou duas horas, a extubação poderá ser feita.. Técnica com CPAP O CPAP é utilizado no desmame com o objetivo de melhorar a capacidade residual funcional (CRF) e a PaO2 e diminuir o shunt pulmonar. Como proposta de ventilação não invasiva oferecida por máscara, tem como vantagem amenizar os efeitos deletérios da retirada do tuboendotraqueal, garantindo maior conforto e diminuição da ansiedade, porém o alto fluxo e a máscara aderida à pele, podem provocar incômodo e até intolerância pelos pacientes (Borges et al, 1999). Técnica com Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) A SIMV é uma técnica que permite um esforço gradual da musculatura respiratória. O desmame ocorre pela redução gradual da FR de 1rpm a 3rpm.( COSTA,1999) Para Azeredo(2002) o desmame com SIMV ocorre a partir do ajustamento da FR em torno da metade da utilizada quando em ventilação assistido- controlada (10 +ou – 2 irpm). A freqüência respiratória deve ser reduzida gradativamente entre 2 a 4 ciclos por minuto, de ac ordo com a tolerância do paciente.Aqueles que permanecerem duas horas com freqüência respiratória mecânica menor que 5 irpm,sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilaçãomecânica, devem ser extubados, quando presentes os critérios de extubação. Técnica com Suporte Pressórico (PS) Segundo Costa(1999), a ventilação com suporte pressórico (PS) é uma modalidade em que o suporte pressórico diminui o trabalho da musculatura respiratória, diminui o consumo de O2 e a fadiga dos músculos inspiratórios e proporciona uma readaptação aos esforços de forma gradativa. Inicia –se a PS geralmente com 18 +ou – 4 cmH2O, tentando manter a FR< 30 irpm e o VC > 5 ml/ Kg. A pressão de suporte deve ser reduzida gradativamente em 2 a 4 cmH2O, de acordo com a tolerância do paciente, evitando FR > 35 irpm. Após permanecer por duas horas em PS de 7 cmH2O, sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilação mecânica, podemos extubar o paciente, caso os critérios para extubação estejam presentes. (AZEREDO,2002) Técnica com Pressão Negativa A ventilação por pressão negativa (VPN) é um tipo de ventilação em que a superfície do tórax é exposta a pressão subatmosférica durante a inspiração.Segundo COSTA (1999), os
  29. 29. fatores que podem levar ao insucesso do desmame são hipoxemia, fadiga muscular respiratória, atrofia muscular, endocrinopatias, acidose respiratória,hiperinsuflação pulmonar, disfunção diafragmática por lesão do nervo frênico e fatores emocionais. Segundo Costa(1999), a ventilação com suporte pressórico (PS) é uma modalidade em que o suporte pressórico diminui o trabalho da musculatura respiratória, diminui o consumo de O2 e a fadiga dos músculos inspiratórios e proporciona uma readaptação aos esforços de forma gradativa. Inicia –se a PS geralmente com 18 +ou – 4 cmH2O, tentando manter a FR< 30 irpm e o VC > 5 ml/ Kg. A pressão de suporte deve ser reduzida gradativamente em 2 a 4 cmH2O, de acordo com a tolerância do paciente, evitando FR > 35 irpm. Após permanecer por duas horas em PS de 7 cmH2O, sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilação mecânica, podemos extubar o paciente, caso os critérios para extubação estejam presentes. (AZEREDO,2002) DESMAME DIFÍCIL Segundo Azeredo (2002), o desmame difícil, observado em pacientes que apresentam longa permanência em ventilação mecânica(acima de 2 ou 3 semanas), associado a repetidos insucessos na retirada do suporte ventilatório, constitui uma minoria (aproximadamente 20%)problemática dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva. Geralmente são portadores deDPOC grave, doenças neuromusculares ou apresentam disfunção de múltiplos órgãos Interrupção da ventilação mecânica O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação. O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de "T", com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O. Extubação e decanulação Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação). Teste de Allen é um teste usado para avaliar o suprimento sanguíneo da mão. O teste avalia a circulação colateral da mão através da avaliação das artérias ulnar e radial. Sinal que quando presente revela oclusão da artéria radial ou ulnar, distalmente ao punho, onde o teste é realizado pelo examinador colocando seus polegares sobre os pulsos radial e ulnar de uma mão. Depois do paciente ter cerrado o punho para expulsar o sangue de sua
  30. 30. mão, o examinador comprime as artérias; quando o paciente abre a mão, ela está pálida. Solta-se, então a pressão da artéria radial, mantendo a compressão da ulnar. Se a artéria radial, distal ao punho, for patente a mão torna-se cor de rosa rapidamente;se ela estiver ocluída, a mão permanece pálida. A manobra é repetida para a artéria ulnar. Este teste, antes e depois de exposição ao frio, é importante na diferenciação entre doença oclusiva e doença espástica em pacientes que apresentam o fenômeno de Raynaud. TRAQUEOSTOMIA Introducao de uma canula propria atraves de uma abertura cirurgica na traqueia. Indicacoes: reduzir o espaço morto anatomico; remover secrecoes traqueais; quando nao consegue desmame ventilatorio; Temporária: geralmente, e indicada quando o paciente necessita do uso de ventilador por tempo prolongado. Definitiva: indicada pos laringectomia total; tumores de orofaringe que compromete o precesso ventilatorio do paciente; As complicacoes mais frequentes da traqueostomia sao as hemorragias, lesao da mucosa traqueal, fistula traqueo-esofagica, infeccao. CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA O PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO 01 - Manter a permiabilidade da canula atraves de aspiracao frequente e umidificacao adequada do ar inspirado; 02 - Manter a canula fixa; 03 - Manter o curativo da traqueostomia e cadarco sempre limpos; 04 - Observar as condicoes da traqueostomia, qualquer anormalidade comunicar a enfermeira; 05 - Controlar e observar o padrao respiratorio do paciente; 06 – Lavar a canula do traqueostomo sempre que suspeitar de obstrucao; 07 – Educar o paciente para o autocuidado;

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