El documento proporciona información sobre los registros de enfermería, incluyendo sus objetivos, características legales y el procedimiento para completar la hoja de enfermería. Los registros de enfermería buscan documentar los cuidados brindados a los pacientes, comunicar información al equipo médico y garantizar la calidad de la atención. Deben realizarse de forma rigurosa y usar tintas de colores específicos según el turno. El procedimiento describe cómo completar cada sección de la hoja de enfermería de acuerdo con

1. INDICE
Introducción……………………………………………………..……...1
Objetivos generales………………………………………..…………..2
Objetivos específicos……………………………………..…………....2
Características de los registros de enfermería………..………….....3
Consideraciones legales……………………………….…….………...3
Procedimiento de registro de la hoja de enfermería………….……..4

2. Introducción
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la
asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo
que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y
legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que
garantice la calidad de los mismos.
Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente
a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad
sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales,
deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también
la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de
la salud.

3. Objetivos generales:
- registrar de forma escrita las intervenciones y observaciones del cuidado
hacia el paciente de enfermería.
- Concentrar los datos más importantes acerca de la evolución, tratamiento e
impacto de la atención otorgada.
- Impedir en la atención o demora al usuario, así como comunicar
información sobre hechos y observaciones en el paciente hacia el equipo
médico y enfermero.
Objetivo específico:
- Evaluar el adecuado llenado de la hoja de enfermería.
- Dar a conocer la importancia de un correcto llenado de la hoja de
enfermería.
- Instruir al personal sobre el llenado de la hoja de enfermería.

4. Hoja de registro de enfermería
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos
administrados al paciente.
Características de los registros de enfermería
- Registrar los eventos presentados durante las 24 hrs.
- Anotar fecha y hora de las intervenciones de enfermería, nuevos signos y
síntomas, destacando si la evolución del paciente es favorable o no.
- Registrar las medidas de prevención y seguridad aplicadas y su impacto al
paciente.
- Los datos deben ser reales y actuales.
- Redactar los registros de forma legible y clara, utilizar tinta dependiendo del
turno (matutino= azul, vespertino= verde y nocturno=rojo).
- Comunicar al equipo médico o enfermero alguna eventualidad o reacción
adversa que presente el paciente.
- Anotar nombre completo y firma de la persona responsable de los registros
realizados.
Consideraciones legales
Dentro de la legislación nacional, la Norma Oficial Mexicana de “expediente
clínico” NOM-168-SSA1-1998, menciona lo siguiente:
9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
9.1. Hoja de enfermería
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por
las normas del establecimiento y las órdenes del médico, deberá contener como
mínimo:
9.1.1. Habitus exterior
9.9.2. Grafica de signos vitales.
9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha hora, cantidad y vía.
9.1.4. Procedimientos realizados
9.1.5. Observaciones
PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA

5. Concepto:
Procedimiento mediante el cual el personal de enfermería realiza el registro en la
hoja de observaciones de enfermería, siendo éste un documento clínico legal que
debe contener información sobre la valoración, diagnostico e intervenciones de
enfermería, así como la evaluación de la eficiencia del cuidado del paciente
durante su estancia.
INDICACIONES
- Pacientes hospitalizados y/o en servicios en los cuales se realiza funciones
e intervenciones de enfermería.
MATERIAL Y EQUIPO
- Formato oficial de la hoja de enfermería
- Tinta azul, negra, roja y verde
- Expediente clínico
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
- Recabe los datos necesarios mediante la observación directa, valoración,
diagnostico e intervenciones realizadas, durante la interacción con el
paciente.
- Dispone del equipo necesario, para la realización del reporte de enfermería.
- Iniciar con el membrete de la hoja con los datos del paciente con la tinta
color negra.
- En el siguiente recuadro del formato se anotan los signos vitales con el
color de la tinta, dependiendo del turno en curso, a excepción de la
temperatura que solo se anota con tinta roja.
- En el segundo recuadro se escribe todo con la tinta dependiendo del turno.
(glicemia, Glasgow, antropometría, tiras reactivas de orina y evacuación,
diuresis, evacuaciones, vómitos, drenajes, estudio de laboratorio, gabinete
y cirugías, tipo de dieta o formula)
- En el tercer recuadro se anotan lasinfusiones a dosis de respuesta,
infusiones parenterales y componentes y elementos sanguíneos con el
color de la tinta del turno en curso.

6. HOJA DE ENFERMERÍA
Tempera corporal y temperatura de la
cuna térmica CON TINTA ROJA
2º
cuadro
3º
cuadro
MEMBRETE
CON TINTA
NEGRA

7. CONTINUACIÓN
- En la parte de atrás en la hoja se enfermería en el primer cuadro se
encuentra la valoración del cuidado de la líneas vasculares: catéter venoso
periférico (CVP), catéter venoso periférico heparinizado (CVPPH), catéter
venoso central (CVC) y (CVCPH), al igual que la valoración de drenajes:
sonda Foley y parámetros ventilatorios. Color de la tinta depende del turno
en curso.
- En el segundo cuadro se encuentran los medicamentos los cuales se
anotaran la dosis, vía, frecuencia y horario, dependiendo de las
indicaciones médicas, se escribirán todos los medicamentos con tinta de
color negra y solo los antibióticos con tinta color roja.
- En el tercer cuadro se encuentra la valoración de enfermería, se valora el
riesgo de U.P.P, riesgo de caídas y el dolor dependiendo del estado y
patología que se encuentre el paciente (alto, medio y bajo). Color de la
tinta depende del turno en curso.
- En el cuarto se realiza el plan de cuidados de enfermería (PLACE), se
basan los resultados dependiendo del estado y patología del paciente,
guiándose en los libro NIC, NANDA Y NOC. Color de la tinta dependiendo
del turno en curso.
- En la parte derecha del cuadro se anota la evolución, observaciones/
eventos adversos y altas. Color de tinta del turno en curso.
- Al final de la hoja en el quinto cuadro se anotara el nombre y firma del
enfermero(a) responsable de los registros realizados. Tinta del color del
turno en curso.
TURNO COLOR DE
LA TINTA
matutino azul
vespertino verde
nocturno rojo