Casuistiek met indicatie tot CRRT

1. Casuïstiek ROIG Frans van Nijnatten IC verpleegkundige, Renal Practitioner 23 september 2010

2. Casus ROIG Man 70 jaar. Komt op eerste hulp met sinds 1 week bestaande koorts, rugpijn, hoesten en pijn in ledematen met krachtsverlies. Voorgeschiedenis: DM type II sedert ruim 18 jaar, gecompliceerd door diabetische retinopathie en nefropathie. Hypertensie, hypercholesterolaemie. 11/01 opname ivm geïnfecteerde diabetische voet. Medicatie thuis: Tolbutamide, metformine, lipitor, atacand, diclofenac (sinds 3 dagen ivm rugpijn) Intoxicaties: geen Aanvullend onderzoek Lab: Hematologie: Hb 7.1; Trom 53; leuco’s 4.4 met in de diff 62% segmentkernigen en 20% staafkernigen; APTT 43, PTT 1.27; fibrinogeen 7.7 Chemie: Na 122, K 4.3; Calc 2.18; fosf 1.85; gluc 20.8, lactaat 3.7; alb 24; creat 380; ureum 37.8; alk fosf 105; gGt 102; ASAT 113; ALAT 91; LDH 549; CK 305. Bloedgas met zuurstof masker: pH 7.41; pCO2 29; Bic 17.8; BE –5.4; pO2 305; Sat 99%

3. Vragen: 1. Hoe zou je het lab onderzoek interpreteren ? 2. Wat is je differentiaal diagnose ? 3. Wat kun je zeggen van de bloedgas ?

5. Wat voor aanvullend onderzoek zou je willen doen? ECG: geen tekenen ischemie of infarcering X-Thorax: geen infiltraten X-BOZ : geen afwijkingen X-LWK : discopathie L3-L4, L4-L5, L5-S1 ECHO abdomen: milt, lever, nieren gda; geen vrij vocht; geen aneurysma. ICC neurologie ivm radiculaire meningeale prikkeling. LP: bloederig Wat is nu je verdere beleid t.a.v. verdere diagnostiek en behandeling ?

6. Verdere beloop: Opname afdeling interne geneeskunde en gestart met Augmentin op verdenking infectie. 1 Dag na opname hemodynamisch instabieler en vullingsbehoeftig. Tevens atriumfibrilleren met snelle ventrikelrespons. Waar ga je mee vullen? Wat is je verdere beleid? Kweek uitslagen; bloedkweek en liquor: staph aureus Er volgt overplaatsing naar de MC. Aldaar verdere verslechtering. Lage bloeddruk, perifeer “geknepen” met cutis marmerata. Bloedgassen nog redelijk. Erytromycine wordt bijgeven ivm verdenking op mycoplasma infectie. Volgende ochtend REANIMATIE  IC opname .

7. ICU Tot 2 x toe reanimatie setting. Hoe nu verder ? Wat wil je verder nog weten? Wat is je werkdiagnose ? Welke inotropie ga je gebruiken ? Lab: Hb 4.6; Trombo’s 12; leuco’s 3.7 met 62% staafkernigen ; APTT 60 ; PTT 1.74 ; CRP 194 ; Na 140 ; K 5.6 ; Calc 1.95 ; fosf 2.27 ; alb 8 ; creat 289 ; ureum 42.6 ; lactaat 7.8 Bloedgas : pH 7.03 ; pCO2 55 ; pO2 86 ; Bic 14 ; BE –17 ; sat 99% ECG : AF, geen ischemie of infarcering. Verlengde QT-tijd (haldol?, erytromycine?) Hemodynamiek en Swan-Ganz meting: AF > 150/min; RR 110/60; CVD 12 PAP 50 /29; Wedge 24; CI 4.4; SVRI 1186; SV 78 ml Beademinginstelling: PC FiO2 100%; PEEP 18; PC boven PEEP 28; freq 22 x; AMV 11.1; Vt 480 ml.

8. Werkdiagnose: Fulminante septische shock obv een staph aureus sepsis met ARDS, DIS en MOF. Inotropie: dobutamine 5 ml/h noradrenaline 20 ml/h enoximone/Perfan 4 ml/h

9. Beloop : HD: persisterend instabiel met tensie dalingen, later gevolgd door Torsades des pointes en VT en VF waarvoor magnesium, adrenaline, cardioversie en uitwendige massage noodzakelijk. Steroiden. Resp: Moeizaam. Buikligging kortdurend door recidiverende reanimatie episoden. X-thorax: ARDS beeld. Inf: AB naar flucloxacilline en levofloxacin. Focus? ECHO cor: geen vegetaties, geen lekkage. LVH. Geen wandbewegingsstoornissen. Nieren: start CVVH Neurologisch: gesedeerd. Koel-protocol gestart ivm st na reanimatie. Uiteindelijk overleden tgv een cardiovasculaire collaps.