El documento describe la reforma del sistema de salud en Uruguay, incluyendo sus antecedentes, objetivos y principales resultados e desafíos. La reforma tuvo como objetivo lograr el acceso universal a servicios integrales de salud a través de la creación de un Sistema Nacional Integrado de Salud financiado por un Fondo Nacional de Salud. Entre los principales resultados se encuentra un aumento del gasto en salud y la cobertura, aunque persisten desafíos como mejorar la eficiencia y eliminar barreras de acceso como copagos.

1. La Reforma de la Salud en Uruguay
aspectos conceptuales, resultados y desafíos
Federación Uruguaya de la Salud
FUS – PIT CNT
Diciembre 2011

2. Estructura de la presentación
• Antecedentes
• La Reforma de la Salud
• Principales Resultados de la Reforma
• Algunos Desafíos
• Reflexiones Finales

3. Estructura de la presentación
• Antecedentes
• La Reforma de la Salud
• Principales Resultados de la Reforma
• Algunos Desafíos
• Reflexiones Finales

4. Antecedentes
Durante años el sistema de salud en Uruguay se mantuvo
intacto, a pesar de los cambios sociales y económicos
ocurridos.
Una de las características del sistema hasta la entrada en
vigencia de la reforma actual, era su segmentación.
La atención brindada por hospitales y policlínicas del subsistema
público estaba dirigida a la población de menores ingresos,
es decir a quienes no podían hacer frente al pago de las
cuotas de las instituciones privadas.
Por su parte, el sector privado -constituido por las Instituciones
de Asistencia Médica Colectivas (IAMC) estaba orientado a la
atención de los grupos de ingresos medios y altos que pagan
las cuotas mutuales de su bolsillo.

5. Antecedentes
El cobro de tickets y órdenes se transformó en un elemento
clave para el financiamiento de las instituciones. Ello
determinó que un creciente número de personas tuviera
cobertura formal en las instituciones privadas, no hiciera uso
de los servicios porque los tickets operaban como una
barrera a la atención.
Los recursos destinados al subsistema público por parte de los
distintos gobiernos fueron cada vez menores con la
consecuente reducción de la calidad de la atención.
El resultado fue la estratificación de la población en relación con
su cobertura de salud entre: quienes no podían pagar,
quienes podían “parcialmente” pagar, entre quienes podían
pagar “totalmente”, y quienes contrataban seguros privados.

6. Antecedentes
“No existía universalidad en el acceso a la atención en
salud, la injusticia en la distribución del gasto sanitario
era cada vez más grande y se profundizaba el diferencial
en la calidad de los servicios a los que accedían
diferentes grupos de población”
En síntesis, se configuró una situación de inexistencia de
Sistema de Salud. Lo que teníamos era “una suma de
sectores fragmentados entre sí, injusticia en el acceso y el
gasto, diferencias en la calidad de los servicios y falta de
sustentabilidad global”.
Todo esto a pesar de contar con un gasto en salud en el entorno
de 10% del PBI, lo que equivalía a US$ 400 por año y por
persona.

7. Estructura de la presentación
• Antecedentes
• La Reforma de la Salud
• Principales Resultados de la Reforma
• Algunos Desafíos
• Reflexiones Finales

8. La Reforma de la Salud
La reforma del sistema de salud, que comienza con el gobierno
que asume en marzo de 2005, tiene como uno de sus
principales objetivos asegurar el acceso universal a servicios
integrales de salud.
El diagnóstico de los problemas del sistema vigente hasta esa
fecha llevó a que se plantearan tres ejes estratégicos de
cambio:
– Un nuevo modelo de atención (calidad en los servicios)
– Un nuevo modelo de gestión (eficiencia en el gasto)
– Un nuevo modelo de financiamiento (equidad de acceso)
El propósito de la creación del nuevo sistema era alcanzar una
atención en salud de acceso universal y de alta calidad para
todos los habitantes del país.

9. La Reforma de la Salud
Esencialmente la reforma de la salud se compone de tres leyes,
todas aprobadas en 2007.
La Ley Nº 18.131, que crea el Fondo Nacional de Salud
(FONASA). Denominada “ley chica”.
La Ley Nº 18.161, referida a la descentralización de ASSE.
La Ley Nº 18.211, crea el Sistema Nacional Integrado de Salud
(SNIS). Plantea como principios rectores la cobertura
universal, la accesibilidad y sustentabilidad de los servicios
de salud.
Para cumplir con algunos de estos principios, la denominada
“ley grande” creó el Seguro Nacional de Salud (SNS) que es
administrado por la Junta Nacional de Salud (JUNASA).

10. La Reforma de la Salud
El SNIS tiene como principal objetivo lograr el acceso universal
a la atención integral en salud de toda la población, tendiendo
a la cohesión social, con “equidad, calidad homogénea,
sustentabilidad, y con justicia distributiva en la carga
económica que el gasto en salud representa para cada
ciudadano”.
Se trata de disminuir la segmentación del sistema,
independizando la pertenencia al seguro de la forma de
inserción laboral.
El SNS tiene como imagen objetivo amparar a todos los
uruguayos, tanto a trabajadores dependientes como
independientes y también a la población sin capacidad de
contribución. El mismo se conforma a partir del Seguro de
Enfermedad del Banco de Previsión Social (ex DISSE). y es
financiado por el FONASA

11. La Reforma de la Salud
Si bien todos los ciudadanos son usuarios del SNIS,
originalmente solo un parte de los mismos integró el
Seguro Nacional de Salud.
Si bien paulatinamente, fueron ingresando nuevos colectivos y se
tienen previsto la incorporación de otros más, es preciso comentar
que aún no han ingresado al SNS los trabajadores de las
Intendencias Municipales, Sanidad Militar, Sanidad Policial y
CHASSFOSE quienes continúan teniendo la misma cobertura de
salud que antes de la reforma, por fuera de la Seguridad Social.
Por último, la JUNASA administra el SNS, firmando Contratos
de Gestión con los prestadores integrales, y paga a los
mismos una “cuota salud” por cada beneficiario. Dicha cuota
salud consta de un componente cápita ajustado por edad y
sexo de los usuarios y un pago por el cumplimiento de metas
asistenciales.

12. Estructura de la presentación
• Antecedentes
• La Reforma de la Salud
• Principales Resultados de la Reforma
• Algunos Desafíos
• Reflexiones Finales

13. Principales Resultados
Los resultados derivados de la implementación de la
Reforma pueden ser analizados desde diversos puntos
de vista:
Resultados Indirectos: suelen manifestarse como
consecuencia de su implementación, aunque no forman parte
del diseño. Están vinculados al nivel de gasto y/o efectos
sobre la equidad.
Resultados Directos: aquellos que se explicitan en los
objetivos de diseño. Están íntimamente relacionados con la
imagen objetivo que se proponen en el desarrollo de la
propuesta.

14. Principales Resultados
Entre los Resultados Indirectos:
• El Gasto en Salud en Uruguay creció 23,1 % en términos
reales entre los años 2004 y 2008. En relación a la
asignación presupuestal, también se ha producido un mayor
desembolso de recursos destinados a la salud, registrándose
un incremento de más de U$S 1.200 millones.
• Los resultados globales del período muestran un aumento
del financiamiento público de un 53% y una disminución
del financiamiento privado de los hogares de un 11% en el
período 2005-2008 en términos reales. Lo cual es coherente
con los objetivos de la reforma y significa un importante
cambio respecto al modo de financiamiento del pasado.
• El crecimiento del gasto de ASSE creció 37% en el período,
pasando de 13,7% del gasto total en salud en 2005 a 18,8%
en 2008.

15. Principales Resultados
Entre los Resultados Indirectos:
• El FONASA supuso un aumento de la población
asegurada en todos los deciles de ingreso. Sin embargo,
dicho aumento fue mucho más significativo en los deciles de
menores ingresos.
• Por lo tanto, en términos de Equidad, con la implementación
de la reforma de salud se ha producido un cambio
sustancial, avanzando hacia un financiamiento más
equitativo; sin embargo, hay una serie de barreras al acceso
(copagos, órdenes y tiques).
• Por otro lado, un componente que sí fue resuelto por la
reforma es el asociado a la inequidad en la asignación de
los recursos obtenidos con ese financiamiento a las
entidades prestadoras.

16. Principales Resultados
Entre los Resultados Directos:
• La cantidad de Profesionales dentro de la de la salud no han
sufrido grandes variaciones una vez implementada la
reforma. Desde 2007, el número de profesionales médicos y
enfermeras ronda 14.600 y 4.400 respectivamente.
• Si bien la mayoría de la población se atiende en una
institución privada (IAMC) en lugar de ASSE, en una
relación 55%-35%. Sin embargo los resultados cambian
sensiblemente si se analiza Montevideo-Interior.
• Se incorporaron Contratos de Gestión que supusieron el
cumplimiento de Metas Asistenciales (indicadores
asistenciales de calidad), como contrapartida al modelo de
financiamiento.

17. Principales Resultados
Entre los Resultados Directos:
• Analizando las IAMC, podemos apreciar que el número de
afiliados se incrementó 37,5% respecto a 2004. En la
actualidad totalizan 1.942.974 de afiliados.
• El porcentaje de afiliados a una IAMC mayores de 64 años
experimentó una importante caída.
• Los indicadores asistenciales de calidad en las prestaciones
(número de consultas, tiempos de espera, cantidad de
intervenciones) no sufrieron variaciones significativas. En
cambio, sí lo hicieron los relacionados a los exámenes.
• Importantes cambios en el financiamiento, a partir de la
instalación del FONASA. También en el registro por sexo.

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• Antecedentes
• La Reforma de la Salud
• Principales Resultados de la Reforma
• Algunos Desafíos
• Reflexiones Finales

19. Algunos Desafíos
• Uruguay presenta niveles de gasto destinado a salud
similares a los de los países desarrollados, sin embargo, sus
resultados en términos de prestaciones y calidad son
distintos. (Problemas de Eficiencia)
• Garantización de Acceso Universal de las Prestaciones vs
Garantización de la Generación de Igualdades de
Oportunidad de Acceso. (Problema de Oportunidades)
• Problemas en el cumplimiento del acceso universal asociado
a la ausencia de una política explícita vinculada a la
reducción o eliminación de copagos o su eventual vinculación
con la capacidad de pago de la población. (Problema de
Acceso Universal)
• El objetivo de cobertura universal se vincula con el problema
sociodemográfico de la informalidad. (Problema de
Sostenibilidad)

20. Algunos Desafíos
• La reforma debería hacer un énfasis particular en la equidad
inter-generacional. El “deber ser” del sistema debería generar
equilibrios inter-generacionales en términos de las
prestaciones de salud integrales que se desean brindar a los
individuos. (Problemas Vulnerabilidades)
• Sectores Prioritarios. Es necesario considerar que cada grupo
se asocia a ciertas patologías y enfermedades que pueden
requerir distintos modelos de atención. (Problemas en el
modelo de atención)
• Coherencia e integralidad. Uno de los principales desafíos
que enfrenta la Reforma, es cómo articular el nuevo modelo
de financiamiento, con la necesidad de un nuevo modelo de
gestión y de atención. (Problemas de Coordinación)

21. Estructura de la presentación
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• La Reforma de la Salud
• Principales Resultados de la Reforma
• Algunos Desafíos
• Reflexiones Finales

22. Reflexiones Finales
La falta de un modelo de atención y gestión coherente,
obligan a considerar otros aspectos en el diseño. En
particular, preocupa la sostenibilidad del esquema actual.
El diagnóstico supone la necesidad de descentralización de
los servicios de salud, tanto a nivel geográfico como de
prestaciones específicas entre subsistemas y prestadores.
Todo hace suponer que las características propias de nuestro
mercado parecen indicar que no es posible garantizar
oportunidades de acceso, garantías de cobertura y calidad en
las prestaciones en un mercado altamente concentrado en
algunas instituciones y geográficamente.