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ESTRATTO DA LIBRO




    LE NORME NAZIONALI
             SULLE UNI-
      TA’OSPEDALIERE DI
     RECUPERO E RIABILI-
    TAZIONE FUNZIONALE
    FRANCO PESARESI MARINA SIMONCELLI




                                                        2002




CAP.1   ESTRATTO DAL VOLUME   “LA   RIABILITAZIONE OSPEDALIERA E LA LUN-
        GODEGENZA POST-ACUZIE IN    ITALIA” FRANCO ANGELI   EDITORE
Le norme nazionali sulle unità ospedaliere
di recupero e riabilitazione funzionale

        Franco Pesaresi Marina Simoncelli




 Cap. 1 estratto dal volume
                LA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA
                        E LA LUNGODEGENZA
                       POST-ACUZIE IN ITALIA
                     Franco Pesaresi & Marina Simoncelli
                    Franco Angeli Editore, Milano, 2002




                                   5
Indice




Presentazione                                                       pag. 11
di Mario Ferraresi

Prefazione                                                          »   13
di Nino Basaglia

Introduzione                                                        »   17

            Prima parte - Recupero e riabilitazione funzionale

1. Le norme nazionali sulle unità ospedaliere di recupero
    e riabilitazione funzionale                                     »   21
         1.1. La riabilitazione                                     »   21
         1.2. La riabilitazione ospedaliera in regime di degenza
              ordinaria                                             »   24
         1.3. I letti di riabilitazione                             »   26
         1.4. Gli standard dell’area di degenza                     »   27
         1.5. Il day hospital riabilitativo                         »   28
         1.6. Gli standard di personale                             »   31
         1.7. Le tariffe ospedaliere                                »   38
         1.8. Il disegno normativo                                  »   39

2. Epidemiologia e bisogno riabilitativo                            »   41

3. Presenza e attività della riabilitazione ospedaliera in Italia   »   48
        3.1. I posti letto e l’attività svolta                      »   48
        3.2. Dotazioni diagnostiche e di attrezzature
             negli ospedali pubblici                                »   52

                                       6
3.3. Tipologie di interventi riabilitativi                     »     54
        3.4. Il personale                                              »     60
        3.5. I ricoveri di riabilitazione                              »     61
4. L’organizzazione della riabilitazione ospedaliera
nelle regioni italiane                                                pag.   70
        4.1. Le previsioni dei posti letto                             »      70
        4.2. L’utenza e il mandato                                     »      74
        4.3. L’inizio e la durata della degenza                        »      81
        4.4. La collocazione e le dimensioni                           »      84
        4.5. I collegamenti funzionali                                 »      88
        4.6. Le modalità assistenziali ed organizzative                »      91
        4.7. Il day hospital riabilitativo                             »     101
        4.8. Il personale                                              »     107
        4.9. L’autorizzazione e l’accreditamento                       »     115
        4.10. I requisiti strutturali                                  »     118
        4.11. I requisiti tecnologici                                  »     125
        4.12. Gli indicatori di qualità                                »     135
        4.13. Le tariffe ospedaliere                                   »     137
        4.14. Il dipartimento di riabilitazione                        »     145

5. Conclusioni                                                         »     151
       Bibliografia                                                    »     153
       Norme nazionali di riferimento                                  »     154
       Normativa regionale                                             »     156


                Seconda parte - Le alte specialità riabilitative


1. Le norme nazionali sulle alte specialità riabilitative              »     165
        1.1. Le alte specialità riabilitative                          »     165
        1.2. La neuro-riabilitazione                                   »     168
        1.3. L’unità spinale unipolare                                 »     171
             1.3.1. Le modalità assistenziali nell’unità spinale       »     174
             1.3.2. Il percorso assistenziale e riabilitativo delle
                     lesioni spinali dell’età evolutiva                »     185
        1.4. L’unità per le gravi cerebrolesioni acquisite ed i
             gravi traumi cranioenecefalici                            »     193
        1.5. L’unità per le disabilità gravi in età evolutiva          »     196
        1.6. L’unità per la riabilitazione delle turbe
             neuropsicologiche acquisite                               »     197
        1.7. Il sistema integrato di assistenza ai pazienti
             traumatizzati (Siat)                                      »     198

                                         7
1.8. Il processo assistenziale ai pazienti con gravi
               mielolesioni o cerebrolesioni post-traumatiche           » 202
                 1.8.1. Fase dell’emergenza extraospedaliera            » 204
                 1.8.2. Fase acuta e post-acuta ospedaliera           pag. 204
                 1.8.3. Fase post acuta precoce del mieloleso           » 205
                 1.8.4. Fase post acuta precoce del grave
                           traumatizzato cranioencefalico               » 207
        1.9. Fase degli esiti. Le unità operative per il trattamento
              degli esiti delle gravi mielolesioni e/o cerebrolesioni   » 208
        1.10. Gli standard dell’area di degenza                         » 209
        1.11. Il day hospital riabilitativo                             » 211
        1.12. Gli standard di personale                                 » 214
        1.13. Indicatori di efficacia ed efficienza                     » 215
        1.14. Le tariffe ospedaliere                                    » 216
        1.15. Il disegno normativo                                      » 217

2. Epidemiologia e dimensionamento delle alte
    specialità riabilitative                                              »   220

3. Presenza e attività delle alte specialità riabilitative                » 236
        3.1. Le unità spinali: i posti letto e l’attività svolta          » 236
        3.2. La neuro-riabilitazione: i posti letto e l’attività svolta   » 243
        3.3. Le unità per la riab. delle disabilità gravi in età
             evolutiva: posti letto e attività                            »   250
        3.4. L’unità per la riabilitazione delle turbe
             neuropsicologiche acquisite                                  »   253
        3.5. Le alte specialità riabilitative:
             posti letto e attività                                       »   253

4. L’organizzazione delle alte specialità riabilitative
    nelle regioni italiane                                                » 255
        4.1. Le norme regionali sulle alte specialità riabilitative       » 255
        4.2. Le previsioni dei posti letto                                » 259
        4.3. L’unità spinale (Us)                                         » 266
            4.3.1. L’unità spinale: l’utenza e il mandato                 » 266
            4.3.2. L’unità spinale: inizio e durata della degenza         » 271
            4.3.3. L’unità spinale: la collocazione e le dimensioni       » 272
            4.3.4. L’unità spinale: i collegamenti funzionali             » 275
            4.3.5. L’unità spinale: modalità organizzative
                    ed assistenziali                                      »   277
            4.3.6. L’unità spinale: il personale                          »   281
            4.3.7. L’unità spinale: i requisiti strutturali               »   284
            4.3.8. L’unità spinale: i requisiti tecnologici               »   286

                                          8
4.3.9. L’unità spinale: gli indicatori di efficacia
            ed efficienza                                      » 290
4.4. L’unità gravi cerebrolesioni acquisite (Ugc)              » 293
    4.4.1. L’Ugc: l’utenza e il mandato                     pag. 293
    4.4.2. L’Ugc: l’inizio e durata della degenza              » 295
    4.4.3. L’Ugc: la collocazione e le dimensioni              » 296
    4.4.4. L’Ugc: i collegamenti funzionali                    » 298
    4.4.5. L’Ugc: le modalità organizzative
           ed assistenziali                                   »   300
    4.4.6. L’Ugc: il personale                                »   304
    4.4.7. L’Ugc: i requisiti strutturali                     »   306
    4.4.8. L’Ugc: i requisiti tecnologici                     »   310
    4.4.9. L’Ugc: gli indicatori di efficacia
            ed efficienza                                     »   313
4.5. L’area subintensiva ad alta valenza riabilitativa        »   314
    4.5.1. L’area subintensiva: l’utenza e il mandato         »   314
    4.5.2. L’area subintensiva: la collocazione               »   316
    4.5.3. L’area subintensiva: i requisiti strutturali
            e tecnologici                                     »   316
4.6. L’unità per la riabilitazione delle gravi disabilità
     in età evolutiva (Ugdee)                                 » 318
    4.6.1. L’Ugdee: l’utenza e il mandato                     » 318
    4.6.2. L’Ugdee: l’inizio e durata della degenza           » 320
    4.6.3. L’Ugdee: la collocazione e le dimensioni           » 320
    4.6.4. L’Ugdee: i collegamenti funzionali                 » 321
    4.6.5. L’Ugdee: le modalità assistenziali                 » 323
    4.6.6. L’Ugdee: il personale                              » 327
    4.6.7. L’Ugdee: i requisiti strutturali                   » 328
    4.6.8. L’Ugdee: i requisiti tecnologici                   » 330
    4.6.9. L’Ugdee: gli indicatori di efficacia
            ed efficienza                                     »   333
4.7. L’unità per la riabilitazione delle turbe
     neuropsicologiche acquisite (Urtna)                      »   334
     4.8.1. L’Urtna: l’utenza e il mandato                    »   334
     4.8.2. L’Urtna: l’inizio e durata della degenza          »   336
     4.8.3. L’Urtna: la collocazione                          »   336
     4.8.4. L’Urtna: i collegamenti funzionali                »   337
     4.8.5. L’Urtna: il personale                             »   338
     4.8.6. L’Urtna: le modalità organizzative
            ed assistenziali                                  »   338
     4.8.7. L’Urtna: i requisiti strutturali                  »   340
4.8. Autorizzazione e accreditamento                          »   340
4.9. Le tariffe ospedaliere                                   »   340

                                 9
5. Conclusioni                                                     »    346
       Bibliografia                                                 »    348
       Norme nazionali di riferimento                             pag.   350
       Normativa regionale                                          »    351

         Terza parte - La lungodegenza post-acuzie ospedaliera

1. Le norme nazionali sulla lungodegenza post-acuzie                »    361

2. Presenza e attività della lungodegenza post-acuzie in Italia     » 368
        2.1. I posti letto e l’attività svolta                      » 368
        2.2. I ricoveri di lungodegenza post-acuzie                 » 372

3. L’organizzazione della lungodegenza nelle regioni italiane       » 379
        3.1. Le previsioni dei posti letto                          » 379
        3.2. L’utenza e il mandato                                  » 381
        3.3. La durata della degenza                                » 389
        3.4. La collocazione e le dimensioni                        » 390
        3.5. I collegamenti funzionali                              » 393
        3.6. Modalità assistenziali ed organizzative                » 393
        3.7. Il personale                                           » 398
        3.8. I requisiti strutturali e tecnologici                  » 400
        3.9. Indicatori di efficacia ed efficienza                  » 403
        3.10. Le tariffe ospedaliere                                » 405

4. Conclusioni                                                      »    407
    Bibliografia                                                    »    411
    Norme nazionali di riferimento                                  »    411
    Normativa regionale                                             »    412




                                     10
1. Le norme nazionali sulle unità ospedaliere
di recupero e riabilitazione funzionale




1.1. La riabilitazione

    L’approvazione delle linee guida del 1998 sulle attività di riabilitazione
(Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998) ha costituito un momento storico di
messa a punto concettuale ed organizzativa dell’assistenza riabilitativa. Con
questo atto si offre al settore un valido punto di riferimento, spesso anche a-
vanzato rispetto alla realtà italiana, che funge contemporaneamente da motore
per una migliore organizzazione e da strumento per il perseguimento di una
maggiore qualità dell’assistenza riabilitativa (particolarmente significativi in
tal senso alcuni concetti delle “linea guida” esposti di seguito).
    La riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione,
nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livel-
lo di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, emozionale, affettivo e
relazionale, con la minore restrizione possibile delle sue scelte operative, pur
nell’ambito dei limiti della sua menomazione e delle risorse disponibili.
    La riabilitazione, in particolare in caso di episodio acuto, ha inizio dal
momento dell’intervento terapeutico in fase acuta. Questo deve essere, da su-
bito, impostato anche attraverso un bilancio attento dei possibili esiti della
malattia in corso, assumendo, nell’iter terapeutico della fase acuta, i provve-
dimenti che possono limitarli e prevedendo le condizioni che possono facilita-
re il successivo ed immediato passaggio alla fase più propriamente riabilitati-
va.
    Le attività sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle di semplice te-
rapia fisica strumentale per disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie,
richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona
mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua
realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi.
    Si definisce progetto riabilitativo individuale l’insieme di proposizioni, e-
laborate dall’équipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile. Il pro-
getto riabilitativo individuale:
 indica il medico specialista responsabile del progetto stesso;

                                        11
    tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente
     (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disa-
     bilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori
     ambientali, contestuali e personali;
 definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente, dei
     suoi familiari, quando è necessario, e dell’équipe curante;
 deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte dell’intera
     équipe riabilitativa, dell’insieme delle problematiche del paziente, com-
     presi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola
     può non prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà
     una descrizione in termini qualitativi e generali;
 definisce il ruolo dell’équipe riabilitativa, composta da personale adegua-
     tamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimen-
     to degli esiti desiderati;
 definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine,
     i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento de-
     gli esiti desiderati;
 è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai suoi
     familiari;
 è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso;
 costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall’équipe riabilitati-
     va.
    Il medico coordinatore dell’équipe riabilitativa, d’intesa con la stessa équi-
pe, provvede a garantire un flusso costante di informazioni da e con il medico
di famiglia, e con tutte le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo.
    Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato, adattato e nuo-
vamente comunicato al paziente ed agli operatori qualora si verifichi un cam-
biamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato (bisogni,
preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue, limiti ambientali e di ri-
sorse, aspettative, priorità) anche in relazione ai tempi, alle azioni o alle con-
dizioni precedentemente definiti.
    All’interno del progetto riabilitativo, il “programma riabilitativo” defini-
sce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e le
modalità di erogazione degli interventi, gli operatori coinvolti, la verifica de-
gli interventi. In particolare:
 definisce le modalità della presa in carico da parte di una specifica struttu-
     ra dell’area riabilitativa;
 definisce gli interventi specifici durante il periodo della presa in carico;
 individua ed include gli obiettivi immediati (da raggiungere nello spazio
     di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere
     nell’ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo;
 definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste
     negli stessi interventi;

                                          12
    definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi,
     l’esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungi-
     mento di un dato esito;
 individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il re-
     lativo impegno, nel rispetto delle relative responsabilità professionali;
 è puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente durante il periodo
     di presa in carico;
 costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo.
    Le fasi dell’intervento riabilitativo sono:
 la fase della prevenzione del danno secondario e delle conseguenti me-
     nomazioni, inserendo l’intervento riabilitativo già nel periodo della acu-
     zie all’interno del protocollo terapeutico.
 la fase della riabilitazione intensiva. È caratterizzata da interventi valuta-
     tivi e terapeutici intensivi ed è abitualmente collocata nella cosiddetta fase
     dell’immediata post-acuzie della malattia, quando l’intervento riabilitativo
     può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recu-
     pero nella momento in cui la disabilità è maggiormente modificabile; tale
     fase può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazioni o recidive
     dell’evento patologico.
 Fase di completamento del processo di recupero e del progetto di riabili-
     tazione o della riabilitazione estensiva.
 Fase del mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disa-
     bilità: si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari
     abitualmente integrati con l’attività di riabilitazione sociale.
    Gli interventi di riabilitazione, in relazione alla loro intensità e complessità
e alla quantità e qualità di risorse assorbite, si distinguono in:
a) attività di riabilitazione estensiva o intermedia: caratterizzata da un mode-
     rato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assi-
     stenziale verso i soggetti in trattamento. L’impegno clinico e terapeutico è
     comunque tale da richiedere una presa in carico specificatamente riabilita-
     tiva e complessivamente le attività terapeutiche sono variabili tra una e tre
     ore giornaliere. Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono
     rivolti al trattamento di:
     1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve
          programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle
          prestazioni previste dal DM 22 luglio 1996 e successive modifiche ed
          integrazioni;
     2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple,
          che richiedono una presa in carico nel lungo termine richiedenti un
          “progetto riabilitativo”. Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi
          attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi,
          contenuti (con alcune eccezioni) entro 240 giorni.


                                          13
b) attività di riabilitazione intensiva: dirette al recupero di disabilità impor-
    tanti, modificabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico medico
    specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico in termini di complessi-
    tà e/o di durata dell’intervento (orientativamente riferibile ad almeno tre
    ore giornaliere di terapia specifica, intese come quelle erogate direttamente
    dal personale tecnico sanitario della riabilitazione, quale, ad esempio, il fi-
    sioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, l’educatore profes-
    sionale e l’infermiere in quegli atti finalizzati al miglioramento delle Adl -
    attività della vita quotidiana). Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi
    attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di
    norma contenuti entro 120 giorni. Gli interventi di riabilitazione intensiva
    sono rivolti al trattamento:
    1. di patologie complesse che richiedono la permanenza in ambiente ria-
         bilitativo specialistico e l’interazione con altre discipline specialistiche;
    2. delle menomazioni più gravi e delle disabilità più complesse, nonché
         di quelle connesse con forme di patologia rara per il cui trattamento si
         richiede l’acquisizione di un’adeguata esperienza o l’utilizzo di attrez-
         zature particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e
         l’integrazione con altre branche altamente specialistiche (Conferenza
         Stato-Regioni 7/5/1998).
    L’assistenza riabilitativa comprende strutture e servizi a diversi livelli (di-
strettuale, sovra-distrettuale e multizonale), con diverse modalità di organiz-
zazione dell’offerta (ospedaliera ed extraospedaliera, di natura residenziale e
semi-residenziale), essa deve garantire la valutazione del bisogno e
l’inquadramento diagnostico sulla base di programmi terapeutici e riabilitativi
validati da evidenze scientifiche di efficacia (DPR 23/7/1998).
    Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogati da una rete di unità
operative ospedaliere e da talune strutture residenziali extraospedaliere appo-
sitamente organizzate.


1.2. La riabilitazione ospedaliera in regime di degenza ordinaria

    Gli interventi di riabilitazione intensiva sono dunque erogati presso i pre-
sidi ospedalieri plurispecialistici e monospecialistici ove siano già presenti
funzioni di ricovero e cura ad alta intensità diagnostica ed assistenziale, o nei
quali sia costituita una specifica unità operativa in grado di garantire la presa
in carico multicomprensiva di individui di tutte le età nel recupero funzionale
di menomazioni e disabilità recuperabili il cui trattamento è indifferibile, ga-
rantendo almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero (Con-
ferenza Stato-Regioni 7/5/1998). Le attività di riabilitazione ospedaliera sono
prevalentemente effettuate nelle unità operative di recupero e riabilitazione
funzionale e di alta specialità, in particolare neuroriabilitativa.

                                         14
L’unità operativa ospedaliera di medicina fisica e riabilitativa rappresenta
dunque la struttura organizzativa destinata alla presa in carico omnicompren-
siva e ad assistere individui di tutte le età nel recupero funzionale di menoma-
zioni e disabilità indifferibili e recuperabili di varia natura e gravità tale da
rendere necessaria una tutela medica e interventi di nursing ad elevata specifi-
cità riabilitativa articolati nell’arco delle intere 24 ore, nonché interventi valu-
tativi e terapeutici riabilitativi non erogabili in forma extraospedaliera. Essa
deve garantire tramite una sua articolazione organizzativa gli interventi riabi-
litativi nelle diverse unità operative per acuti con l’obiettivo di collaborare al-
la prevenzione dei danni e delle menomazioni secondarie al trauma, alle tera-
pie praticate ed alle modalità assistenziali utilizzate. È altresì suo compito
predisporre idonei percorsi del paziente traumatizzato nell’ambito delle diver-
se strutture della rete riabilitativa del territorio di riferimento e regionale, atti-
vare le procedure e prendere i contatti necessari per garantire un’adeguata
presa in carico del paziente da parte delle stesse una volta trasferito dalle unità
operative per acuti (Conf. Stato-Regioni 4/4/2002).
    Nell’ambito della programmazione regionale possono essere previste an-
che unità di riabilitazione intensiva ad orientamento specialistico, che per la
loro peculiarità necessitano di una specifica organizzazione. In particolare
possono essere previste nell’ambito della riabilitazione intensiva ospedaliera
unità operative dedicate per:
 la riabilitazione cardiologica, con il compito di mettere in atto tutti gli in-
     terventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche
     e sociali, per consentire ai pazienti con cardiovasculopatia cronica o post-
     acuta possano conservare o riprendere il proprio posto nella società;
 la riabilitazione respiratoria, con il compito di mettere in atto tutti gli in-
     terventi diretti a persone con malattie polmonari ed alle loro famiglie, di
     solito da parte di un team interdisciplinare di specialisti, per far loro rag-
     giungere e mantenere il massimo livello di indipendenza e di attività nella
     comunità.
    La riabilitazione cardiologica e respiratoria, superata la fase acuta della
malattia, può essere svolta anche in sede extraospedaliera in regime di degen-
za a ciclo continuativo, a ciclo diurno o ambulatoriale (Conferenza Stato-
Regioni 7/5/1998).
    Le evidenze scientifiche non suggeriscono, invece, l’identificazione di un
settore specialistico autonomo di riabilitazione oncologica, mentre è prevedi-
bile l’afferenza dei pazienti oncologici, con turbe d’organo funzionali reversi-
bili, ai diversi reparti di riabilitazione specialistica, eventualmente ricorrendo
anche all’intervento riabilitativo multispecialistico. Semmai, vista la specifici-
tà della malattia oncologica, si raccomanda di ricomprendere nel processo ria-
bilitativo, che deve essere quanto più globale possibile, interventi atti a soste-
nere il recupero psico-relazionale dei pazienti oncologici (Conferenza Stato-
Regioni 8/3/2001).

                                         15
Le diverse unità operative sia polivalenti che ad orientamento specialistico
svolgono attività in regime di ricovero ordinario o in regime di day hospital.
    L’episodio di ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è appropriato
se:
a) il paziente è giudicato suscettibile di significativi miglioramenti funziona-
    li durante il ricovero, cioè si attende il risultato di far tornare il paziente
    nella comunità (con o senza supporto) o di farlo progredire ad un altro li-
    vello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare ecc.);
b) le condizioni del paziente richiedono un ricovero con disponibilità conti-
    nuativa nell’arco delle 24 ore di prestazioni diagnostico-terapeutiche-
    riabilitative ad elevata intensità (da parte di personale medico e paramedi-
    co) ed un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile efficiente-
    mente in regimi alternativi. La necessità di tutela medica continuativa è
    legata ad una alto rischio di potenziale instabilità clinica, e prevede un
    contatto diretto regolare individuale tra paziente e specialista. La necessità
    di assistenza infermieristica è legata al bisogno (o al rischio di dover di-
    sporre) di un nursing riabilitativo multiplo o complesso;
c) le condizioni cliniche del paziente sono tali da permettere un trattamento
    riabilitativo da somministrarsi con l’approccio multidisciplinare più ade-
    guato (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998).


1.3. I letti di riabilitazione

    Nel 1985, la legge n.595 prevedeva una dotazione media di posti letto
nell’ambito delle regioni o delle province autonome del 6,5 per mille abitanti,
di cui almeno l’uno per mille riservato alla riabilitazione. La situazione cam-
biava però con la legge finanziaria del 1992 in cui si parlava di una dotazione
complessiva di 6 posti letto per mille abitanti, di cui lo 0,5 per mille riservato
alla riabilitazione e alla lungodegenza post-acuzie (L. 412/1991). Successiva-
mente, con la Finanziaria del 1994 (L. 537/1993) la dotazione è stata fissata in
5,5 posti letto e più recentemente, con il DL 347/2001, in 5 posti letto per
mille abitanti di cui uno riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza
post-acuzie. Di tale parametro, la norma non ha mai indicato la ripartizione
interna di risorse tra riabilitazione e lungodegenza; aspetto quest’ultimo af-
frontato esclusivamente dalle regioni.
    Questo significa che dovremmo attenderci in Italia 57.844 posti letto di ri-
abilitazione e lungodegenza post-acuzie, ipotizzando poi una ripartizione a
metà tra le due discipline, possiamo pensare a circa 28.900 posti-letto dedicati
alla riabilitazione ospedaliera.




                                        16
1.4. Gli standard dell’area di degenza

    Con il DPR 14/1/1997 il Governo ha approvato l’atto di indirizzo e coor-

Tab. 1 – Requisiti minimi per l’ area di degenza secondo il DPR 14/1/1997
   Tipologia                                          Requisiti
Area di         Deve essere strutturata in modo da garantire il rispetto della privacy dell’utente
degenza         ed un adeguato comfort alberghiero. Devono essere garantiti spazi comuni di
                raccordo tra le degenze e/o i servizi sanitari nei quali prevedere utilities per gli
                accompagnatori o visitatori.
Requisiti       La dotazione minima di ambienti per la degenza:
minimi              camera di degenza: 9 mq. per posto letto e non più di 4 posti letto per ca-
strutturali          mera, almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto, almeno il 10% delle
                     stanze di degenza deve ospitare un solo letto;
                    un locale per visita e medicazioni;
                    spazio per capo-sala;
                    un locale per medici;
                    un locale per soggiorno;
                    un locale per il deposito del materiale pulito;
                    un locale per deposito attrezzature;
                    un locale, presente in ogni piano di degenza, per il materiale sporco, e
                     dotato di vuotatoio e lavapadelle;
                    una cucina di reparto;
                    servizi igienici per il personale;
                    spazio attesa visitatori;
                    un bagno assistito.
Requisiti       Dotazione minima impiantistica:
minimi              impianto di illuminazione di emergenza;
impiantistici       impianto forza motrice nelle camere con almeno una presa per alimenta-
                     zione normale;
                    impianto chiamata con segnalazione acustica e luminosa;
                    impianto di gas medicali: prese vuoti e ossigeno.
Requisiti           carrello per la gestione dell’emergenza completo di cardiomonitor con
minimi tecno-        defibrillatore e unità di ventilazione manuale;
logici              carrello per la gestione terapia;
                    carrello per la gestione delle medicazioni con eventuale strumentario chi-
                     rurgico.
Requisiti min.      In ogni reparto la dotazione organica del personale addetto deve essere
organizzativi        rapportata al volume delle attività.

dinamento alle regioni in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed orga-
nizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private. La competenza a fissare i requisiti minimi per le autoriz-

                                                17
zazioni rimane in capo alle regioni per cui l’atto per diventare efficace deve
essere recepito integralmente o con modificazioni dalle regioni. Il DPR
14/1/1997 comunque non propone requisiti minimi specifici per le unità ope-
rative di recupero e riabilitazione funzionale, propone invece dei requisiti mi-
nimi per le aree di degenza e di day hospital, indicati rispettivamente nelle
Tab.1 e Tab.2, e applicabili anche alla riabilitazione ospedaliera.


1.5. Il day hospital riabilitativo

    Nel 1992 il Governo approvava un atto di indirizzo alle regioni per
l’attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali (DPR
20/10/1992). Si legge nel decreto che «per l’erogazione di prestazioni di carat-
tere diagnostico, terapeutico e riabilitativo che non comportino la necessità
del ricovero ordinario e che per la loro natura e complessità di esecuzione ri-
chiedano che sia garantito un regime di assistenza medica ed infermieristica
continua, non attuabile in ambito ambulatoriale, sono destinate dalle Usl, sulla
base delle indicazioni fornite dalle regioni e province autonome, ambienti de-
dicati all’assistenza ospedaliera diurna.
    L’attività erogata presso le strutture dove è svolta l’assistenza ospedaliera
diurna è caratterizzata da ricoveri o cicli di ricovero in forma programmata,
ciascuno di durata inferiore ad una giornata, con erogazione di prestazioni
multiprofessionali e plurispecialistiche. L’impegno operativo richiesto nelle
attività di assistenza diurna deve di regola comportare, per ciascuna giornata,
la trattazione di un numero di casi non superiore al doppio dei posti istituiti».
    Nelle diverse unità operative ospedaliere il numero dei posti di assistenza
ospedaliera diurna da istituire è determinato con provvedimento regionale en-
tro una media regionale del 10% del numero dei posti letto di dotazione ordi-
naria. Con tale provvedimento di riconversione in day hospital dei posti letto
ordinari viene rideterminato, in diminuzione, il fabbisogno di personale dei
posti di degenza ordinaria (DPR 20/10/1992). Questo ultimo passaggio della
legge stupisce notevolmente e fa dubitare della competenza del suo estensore
dato che l’attività effettuata in regime di ricovero diurno, quando è appropria-
ta ed efficiente, richiede di norma un maggior impegno assistenziale del regi-
me di ricovero ordinario e quindi una maggior coinvolgimento del personale
che deve concentrare tutte le attività assistenziali in un periodo di tempo più
breve.
    I posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna sono di regola
ubicati in contiguità con le rispettive unità ordinarie di degenza al fine di fa-
vorire l’opportuna integrazione operativa e del personale, nonché
l’utilizzazione comune delle risorse strumentali. Nel caso in cui le condizioni
ambientali rendano necessaria l’utilizzazione di spazi separati deve essere


                                       18
comunque garantito il collegamento tra le due attività e il relativo coordina-
mento funzionale.
    «L’attività dei posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna è
disciplinata mediante apposito regolamento dell’azienda sanitaria locale di-
retto a stabilire, sulla base di indirizzi regionali, i criteri per la programmazio-
ne del lavoro, le assegnazioni di organico le modalità di accettazione, il colle-
gamento con i vari servizi e in particolare con quelli di diagnostica per imma-
gini e di laboratorio, nonché i rapporti con i pazienti e con i loro familiari ed,
in particolare, con il medico curante al fine di garantire la necessaria continui-
tà assistenziale».
    Per ciascun ricovero o ciclo programmato di ricoveri di assistenza diurna è
compilata una cartella clinica ed una scheda nosologica distinta rispetto a
quella riguardante i ricoveri in regime di degenza ordinaria.
    Ai fini del mantenimento degli elementi di proficuità e qualità dei servizi
resi anche dal punto di vista economico e gestionale sono considerati ottimali
i seguenti indici di attività:
 indice di rotazione, in ogni posto letto, non inferiore ad uno e non superio-
     re a due per ciascun giorno di funzionamento;
 funzionamento della struttura per non meno di 250 giorni l’anno;
 tasso di occupazione dei posti letto tendenzialmente prossimo al 100 per
     cento, con riferimento ai due precedenti parametri (DPR 20/10/1992).
    I requisiti minimi necessari per l’esercizio dell’attività in regime di day ho-
spital sono stati fissati dal DPR 14/1/1997, come abbiamo appena visto al
par. 1.4. In relazione alla sostanziale equivalenza delle attività prestate nei po-
sti letto di assistenza ospedaliera diurna con le attività di ricovero ordinario e
avuto riguardo alle connessioni esistenti tra i trattamenti praticati nei due re-
gimi, le prestazioni specialistiche di diagnostica strumentale e di laboratorio e
le somministrazioni di farmaci nell’assistenza ospedaliera diurna, non sono
soggetti alla partecipazione alla spesa da parte dell’assistito.
    Nell’ambito dei cicli di cura programmati, possono essere concessi
dall’ospedale anche eventuali farmaci che l’assistito debba assumere al pro-
prio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati per il solo uso ospedaliero.
    Non possono rientrare nel regime di assistenza ospedaliera diurna le pre-
stazioni di diagnostica strumentale che non facciano parte di un programma di
interventi di tipo multiprofessionale e plurispecialistico da attuare nell’ambito
di uno o più ricoveri programmati. Nel caso di erogazione di dette prestazioni
nel regime di assistenza ospedaliera diurna, senza che ne ricorrono le previste
condizioni, si procede al recupero delle quote di partecipazione dovute
dall’assistito in base alle vigenti norme sull’assistenza specialistica» (DPR
20/10/1992).
    Infine, le linee guida del 1998 forniscono alcuni utili suggerimenti
sull’appropriatezza d’uso del d. h. in riabilitazione. In tale documento, infatti,
l’episodio di ricovero in day hospital in riabilitazione intensiva viene conoide-

                                        19
Tab. 2 – Requisiti minimi per l’esercizio delle attività sanitarie secondo il DPR 14/1/1997:
area del day hospital.
    Tipologia                                            Requisiti
Area di tratta- Deve disporre di spazi per il trattamento diagnostico-terapeutico e per il sog-
mento             giorno dei pazienti in regime di ricovero a tempo parziale (di tipo diurno).
Requisiti mi- I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle at-
nimi strutturali tività erogate.
                  La dotazione minima di ambienti per il day hospital è la seguente:
                      spazio da dedicare alle attività di segreteria, registrazione, archivio;
                      spazio attesa;
                      locale visita;
                      ambienti dedicati alla degenza;
                      locale lavoro infermieri;
                      cucinetta;
                      deposito pulito;
                      deposito sporco;
                      servizi igienici distinti per utenti e per il personale.
                  Ad eccezione degli ambienti dedicati alla degenza in regime di ricovero diur-
                  no, qualora la funzione di day hospital si svolga all’interno di un’area di de-
                  genza, i servizi di supporto sopraindicati possono essere comuni.
Requisiti mi- Dotazione minima impiantistica prevista:
nimi impianti-              impianto di gas medicali;
stici                       impianto di rilevazione incendi.
Dotazione mi- Camere di degenza:
nima arredi                 impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e luminosa;
                            utilities per attività alberghiera.
                  Locale visita trattamento:
                            attrezzature idonee in base alle specifiche attività;
                            lettino tecnico.
Requisiti mi- In ogni struttura erogante prestazioni la dotazione organica del personale
nimi organizza- medico ed infermieristico deve essere rapportata al volume delle attività e
tivi              delle patologie trattate; nell’arco delle ore di attività di day hospital deve es-
                  sere garantita la presenza di almeno un medico e un infermiere professionale
                  anche non dedicati.

rato appropriato se il paziente:
a) è suscettibile di significativi miglioramenti funzionali e della qualità della
    vita in un ragionevole lasso di tempo;
b) ha indicazione per un intervento riabilitativo di elevata intensità o comun-
    que prolungato nell’ambito della stessa giornata, da somministrarsi con
    l’approccio multiprofessionale più adeguato spesso plurispecialistico;
c) presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tale
    intervento che i trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio;

                                                20
d) è clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di assistenza sa-
    nitaria continuativa per 24 ore al giorno (Conferenza Stato-Regioni
    7/5/1998).
    Per i ricoveri nei day hospital di riabilitazione, la tariffa giornaliera da cor-
rispondere è la stessa del ricovero ordinario.


1.6. Gli standard di personale

    Gli standard del personale ospedaliero delle unità operative di riabilitazio-
ne sono stati trattati nel “decreto Donat-Cattin” (DM sanità 13/9/1988) del
1988, che rappresenta attualmente soltanto un importante punto di riferimento
tecnico-culturale, essendo totalmente nelle mani delle regioni la competenza a
deliberare in merito a tali questioni. Se esso fosse oggi applicabile costituireb-
be l’unica norma organizzativa specifica riferita alle unità operative di recupe-
ro e riabilitazione funzionale (cod. 56).
    Nel decreto, per la riabilitazione vengono previsti moduli organizzativi di
32 posti letto. La dimensione indicata, viene detto, costituisce la soglia mini-
ma al di sotto della quale la gestione dell’unità operativa diviene antiecono-
mica. Di conseguenza il modulo tipo di 32 letti non costituisce riferimento per
la strutturazione formale delle unità operative, potendo queste ultime essere
costituite dall’aggregazione di più moduli, secondo le indicazioni programma-
torie delle regioni.
    Per il modulo tipo di 32 posti letto di riabilitazione il decreto prevede il se-
guente personale:
 unità di personale medico: 4;
 unità di personale infermieristico: 13;
 unità di personale di riabilitazione: 7;
 ausiliari socio-sanitari: 0,25 per posto letto.
    Per ogni modulo successivo di 32 posti letto:
 unità di personale medico: 3;
 unità di personale infermieristico: 13;
 unità di personale di riabilitazione: 7;
 ausiliari socio-sanitari: 0,25 per posto letto.
    Per ogni unità operativa viene inoltre prevista la figura di un operatore pro-
fessionale di prima categoria (caposala) per il coordinamento dell’attività del
personale infermieristico, tecnico e ausiliario. Secondo il decreto citato lo
standard di personale da assegnare agli eventuali sottomultipli di modulo deve
essere stabilito applicando ai posti letto del sottomultiplo di modulo lo stan-
dard relativo ai “moduli successivi” dell’unità operativa interessata propor-
zionalmente ridotto con arrotondamenti in difetto, data la minore economicità
del sottomultiplo stesso. Tutti gli standard di personale complessivamente in-


                                         21
tesi costituiscono il dimensionamento massimo della dotazione regionale del
personale ospedaliero.
    Occorre segnalare che solo 14 anni fa nel decreto Donat-Cattin era preva-
lente una concezione dell’organizzazione della riabilitazione ospedaliera di-
versa da quella attuale che preferiva una presenza dei letti di riabilitazione dif-
fusa in reparti di altre discipline per acuti. Infatti si affermava che «la fun-
zione riabilitativa può essere esercitata sia presso le singole unità operative
cui afferisce la patologia principale, nel qual caso configura l’ipotesi di attivi-
tà interdisciplinare, sia presso apposite unità operative polifunzionali espres-
samente riservate all’attività di riabilitazione di tutto il presidio». Lo stesso
Decreto continuava affermando che «le regioni e le province autonome stabi-
liscono la modalità organizzativa da adottare nei presidi dove è presente la
funzione, tenendo presente che, ovunque è possibile, è da preferire la soluzio-
ne dell’attività dipartimentale interdisciplinare decentrata. In questa ipotesi, il
modulo tipo di posti letto di riferimento per la determinazione degli standard
del personale di riabilitazione è dato dalla somma dei posti letto di riabilita-
zione attivati nelle singole unità operative e il personale risultante va propor-
zionalmente distribuito tra le unità operative in questione in aggiunta al per-
sonale assegnato alle stesse per le normali funzioni assistenziali» (L.
595/1985). Attualmente invece tale orientamento, come vedremo estesamente
più avanti, è stato ampiamente rivisto.
    Infine, per completezza di trattazione, occorre brevemente ricordare che in
precedenza era stata approvata la normativa sui requisiti delle case di cura
private (DPCM 27/6/1986) che indicava lo standard minimo da osservare per
l’area di degenza nelle case di cura ad indirizzo riabilitativo, che secondo le
modifiche apportate nel 1990 (DM sanità 16/6/1990), era caratterizzato da un
rapporto tra posti letto e personale infermieristico che andava da 2,7 a 3,2 a
seconda della classificazione della casa di cura, e prevedeva un ausiliario so-
cio-sanitario per ogni posto letto per ciascuno dei due turni.
    Come abbiamo visto, negli unici standard disponibili si parla di “unità di
personale di riabilitazione” senza definire le figure che ne fanno parte. In real-
tà, solo nel 2001, il Ministero della sanità ha stabilito con proprio decreto
(DM sanità 29/3/2001) le seguenti figure professionali che fanno parte delle
“professioni sanitarie riabilitative”:
a) podologo;
b) fisioterapista;
c) logopedista;
d) ortottista–assistente di oftalmologia;
e) terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva;
f) tecnico della riabilitazione psichiatrica;
g) terapista occupazionale;
h) educatore professionale.


                                        22
A questi operatori sanitari la legge (L. 251/2000) assegna la funzione di
svolgere con titolarità e autonomia professionale attività dirette alla preven-
zione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, al
fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professiona-
li, illustrati nella Tab. 3. Inoltre, occorre sottolineare che la norma non pre-
vede l’utilizzo in ambiente ospedaliero della sola figura professionale
dell’educatore professionale (DM sanità n.520/1998).


Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative
    Figura         Profilo professionale                             Competenze
professionale
Tecnico della È l’operatore sanitario          Collabora alla valutazione della disabilità psichica
riabilitazione che, in possesso del di-        e delle potenzialità del soggetto, analizza bisogni e
psichiatrica    ploma universitario abili- istanze evolutive e rileva le risorse del contesto
                tante, svolge,                 familiare e socio-ambientale;
                nell’ambito di un progetto Collabora all’identificazione degli obiettivi forma-
                terapeutico elaborato da       tivo-terapeutici e di riabilitazione psichiatrica non-
                un’équipe multidisciplina- ché alla formulazione dello specifico programma
                re, interventi riabilitativi e di intervento mirato al recupero e allo sviluppo del
                educativi sui soggetti con soggetto in trattamento;
                disabilità psichica.           Attua interventi volti all’abilitazione/riabilitazione
                                               dei soggetti alla cura di sé e alle relazioni interper-
                                               sonali di varia complessità nonché, ove possibile,
                                               ad un’attività lavorativa;
                                               Opera nel contesto della prevenzione primaria sul
                                               territorio, al fine di promuovere lo sviluppo delle
                                               relazioni di rete, per favorire l’accoglienza e la ge-
                                               stione delle situazioni a rischio e delle patologie
                                               manifestate;
                                               Opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei sog-
                                               getti, allo scopo di favorirne il reinserimento nella
                                               comunità;
                                               Collabora alla valutazione degli esiti del pro-
                                               gramma di abilitazione e riabilitazione nei singoli
                                               soggetti, in relazione agli obiettivi prefisssati;
                                               Contribuisce alla formazione del personale di sup-
                                               porto e concorre direttamente all’aggiornamento
                                               relativo al proprio profilo professionale.

                                                                                          (Continua)




                                                 23
Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative
    Figura         Profilo professionale                          Competenze
professionale
Fisioterapista È l’operatore sanitario       In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del
                che, in possesso del di-     medico, nell’ambito delle proprie competenze:
                ploma universitario abili- Elabora, anche in équipe multidisciplinare, la defi-
                tante, svolge in via auto-   nizione del programma di riabilitazione volto
                noma, o in collaborazione all’individuazione ed al superamento del bisogno
                con altre figure sanitarie, di salute del disabile;
                gli interventi di preven-    Pratica autonomamente attività terapeutica per la
                zione, cura e riabilitazio- rieducazione funzionale delle disabilità motorie,
                ne nelle aree della motri- psicomotorie e cognitive utilizzando terapie fisi-
                cità, delle funzioni corti-  che, manuali, massoterapiche e occupazionali;
                cali superiori, e di quelle Propone l’adozione di protesi ed ausili, ne addestra
                viscerali conseguenti a      all’uso e ne verifica l’efficacia;
                eventi patologici, a varia   Verifica le rispondenze della metodologia riabilita-
                eziologia, congenita o       tiva attuata agli obiettivi di recupero;
                acquisita.                   Svolge attività di studio, didattica e consulenza
                                             professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove
                                             si richiedono le sue competenze professionali.
Logopedista     È l’operatore sanitario      La sua attività è volta all’educazione e rieducazio-
                che, in possesso del di-     ne di tutte le patologie che provocano disturbi del-
                ploma universitario abili- la voce, della parola, del linguaggio orale e scritto
                tante, svolge la propria     e degli handicap comunicativi.
                attività nella prevenzione In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del
                e nel trattamento riabilita- medico, nell’ambito delle proprie competenze:
                tivo delle patologie del     Elabora, anche in équipe multidisciplinare, il bi-
                linguaggio e della comu- lancio logopedico volto all’individuazione ed al
                nicazione in età evolutiva, superamento del bisogno di salute del disabile;
                adulta e geriatrica.         Pratica autonomamente attività terapeutica per la
                                             rieducazione funzionale delle disabilità comunica-
                                             tive e cognitive, utilizzando terapie logopediche di
                                             abilitazione e riabilitazione della comunicazione e
                                             del linguaggio, verbali e non verbali;
                                             Propone l’adozione di ausili, ne addestra all’uso e
                                             ne verifica l’efficacia;
                                             Verifica le rispondenze della metodologia riabilita-
                                             tiva attuata agli obiettivi di recupero funzionale;
                                             Svolge attività di studio, didattica e consulenza
                                             professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove
                                             si richiedono le sue competenze professionali.

                                                                                       (Continua)


                                               24
Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative
   Figura          Profilo professionale                           Competenze
professionale
Terapista oc- È l’operatore sanitario         In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del
cupazionale     che, in possesso del di-      medico, nell’ambito delle proprie competenze ed
                ploma universitario abili- in collaborazione con altre figure socio-sanitarie:
                tante, opera nell’ambito      Effettua una valutazione funzionale e psicologica
                della prevenzione, cura e del soggetto ed elabora, anche in équipe multidi-
                riabilitazione dei soggetti sciplinare la definizione del programma riabilitati-
                affetti da malattie e disor- vo, volto all’individuazione ed al superamento dei
                dini fisici, psichici sia con bisogni del disabile ed al suo avviamento verso
                disabilità temporanee che l’autonomia personale nell’ambiente di vita quoti-
                permanenti, utilizzando       diana e nel tessuto sociale;
                attività espressive, ma-      Tratta condizioni fisiche, psichiche e psichiatriche,
                nuali-rappresentative, lu- temporanee o permanenti, rivolgendosi a pazienti
                diche, della vita quotidia- di tutte le età; utilizza attività sia individuali che di
                na.                           gruppo, promovendo il recupero e l’uso ottimale di
                                              funzioni finalizzate al reinserimento,
                                              all’adattamento e alla integrazione dell’individuo
                                              nel proprio ambiente personale, domestico e socia-
                                              le;
                                              Individua ed esalta gli aspetti motivazionali e le
                                              potenzialità di adattamento dell’individuo, proprie
                                              della specificità terapeutica occupazionale;
                                              Partecipa alla scelta e all’ideazione di ortesi con-
                                              giuntamente o in alternativa a specifici ausili;
                                              Propone, ove necessario, modifiche dell’ambiente
                                              di vita e promuove azioni educative verso il sog-
                                              getto in trattamento, verso la famiglia e la colletti-
                                              vità;
                                              Verifica le rispondenze della metodologia riabilita-
                                              tiva attuata agli obiettivi di recupero funzionale e
                                              psicosociale;
                                              Svolge attività di studio, didattica, ricerca e di
                                              supporto in tutti gli ambiti in cui è richiesta la spe-
                                              cifica professionalità;
                                              Contribuisce alla formazione del personale di sup-
                                              porto e concorre direttamente all’aggiornamento
                                              relativo al proprio profilo professionale.


                                                                                         (Continua)



                                                 25
Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative
    Figura           Profilo                                 Competenze
professionale professionale
Terapista del- È l’operatore In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico,
la neuro e      sanitario che, nell’ambito delle proprie competenze:
psicomotrici- in possesso        Adatta gli interventi terapeutici alle peculiari caratteristiche dei
tà dell’età     del diploma      pazienti in età evolutiva;
evolutiva       universitario Individua ed elabora, nell’équipe multiprofessionale, il pro-
                abilitante,      gramma di prevenzione, di terapia e riabilitazione volto al su-
                svolge, in       peramento del bisogno di salute del bambino con disabilità del-
                collaborazio- lo sviluppo;
                ne con           Attua interventi terapeutici e riabilitativi nei disturbi percetti-
                l’équipe mul- vo-motori, neurocognitivi e nei disturbi di simbolizzazione e di
                tiprofessiona- interazione del bambino fin dalla nascita;
                le di neurop- Attua procedure rivolte all’inserimento dei soggetti portatori di
                sichia-tria      disabilità e di handicap neuro-psicomotorio e cognitivo;
                infantile ed in Collabora all’interno dell’équipe multiprofessionale con gli
                collaborazio- operatori scolastici per l’attuazione della prevenzione, della
                ne con le altre diagnosi funzionale e del profilo dinamico-funzionale del pia-
                discipline       no educativo individualizzato;
                dell’area pe- Svolge attività terapeutica per le disabilità neuropsicomotorie,
                diatrica, gli    psicomotorie e neuropsicologiche in età evolutiva;
                interventi di    Attua procedure di valutazione dell’interelazione tra funzioni
                prevenzione, affettive, funzioni cognitive e funzioni motorie;
                terapia e ria- Identifica il bisogno e realizza il bilancio diagnostico e tera-
                bilitazione      peutico tra rappresentazione somatica e vissuto corporeo e tra
                delle malattie potenzialità funzionali generali e relazione oggettuale;
                neuropsichia- Elabora e realizza il programma terapeutico che utilizza schemi
                triche infanti- e progetti neuromotori come atti mentali e come strumenti co-
                li, nelle aree   gnitivi e meta-cognitivi; utilizza altresì la dinamica corporea
                della neuro-     come integrazione delle funzioni mentali e delle relazioni in-
                psicomotrici- terpersonali;
                tà, della neu- Verifica l’adozione di protesi e di ausili rispetto ai compensi
                ropsicologia e neuropsicologici e al rischio psicopatologico;
                della psicopa- Partecipa alla riabilitazione funzionale in tutte le patologie acu-
                tologia dello te e croniche dell’infanzia;
                sviluppo.        Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale,
                                 nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue com-
                                 petenze professionali;
                                 Contribuisce alla formazione del personale di supporto e con-
                                 corre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo
                                 professionale.

                                                                                         (Continua)

                                                 26
Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative
    figura         profilo professionale                          competenze
professionale
Educatore       È l’operatore sociale e     Programma, gestisce e verifica interventi educativi
professionale sanitario che, in possesso mirati al recupero e allo sviluppo delle potenzialità
                del diploma universitario dei soggetti in difficoltà per il raggiungimento di
                abilitante, attua specifici livelli sempre più avanzati di autonomia;
                progetti educativi e riabi-  Contribuisce a promuovere e organizzare strutture
                litativi, nell’ambito di un  e risorse sociali e sanitarie, al fine di realizzare il
                progetto terapeutico ela-    progetto educativo integrato;
                borato da un’équipe mul-     Programma, organizza, gestisce e verifica le pro-
                tidisciplinare, volti a uno  prie attività professionali all’interno di servizi so-
                sviluppo equilibrato della ciosanitari e strutture sociosanitarie riabilitative e
                personalità con obiettivi    socio educative, in modo coordinato e integrato
                educativo/relazionali in     con altre figure professionali presenti nelle struttu-
                un contesto di partecipa-    re, con il coinvolgimento diretto dei soggetti inte-
                zione e recupero alla vita   ressati e/o delle loro famiglie, dei gruppi, della
                quotidiana; cura il positi-  collettività;
                vo inserimento o reinse-     Opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei pa-
                rimento psicosociale dei     zienti, allo scopo di favorire il reinserimento nella
                soggetti in difficoltà.      comunità;
                                             Partecipa ad attività di studio, ricerca e documen-
                                             tazione finalizzata agli scopi sopra elencati;
                                             Contribuisce alla formazione degli studenti e del
                                             personale di supporto, concorre direttamente
                                             all’aggiornamento relativo al proprio profilo pro-
                                             fessionale e all’educazione alla salute.
Podologo        È l’operatore sanitario     Su prescrizione medica, previene e svolge la medi-
                che, in possesso del di-    cazione delle ulcerazioni delle verruche del piede e
                ploma universitario abili- comunque assiste, anche ai fini dell’educazione
                tante, tratta direttamente, sanitaria, i soggetti portatori di malattie a rischio.
                nel rispetto della normati- Individua e segnala al medico le sospette condi-
                va vigente, dopo esame      zioni patologiche che richiedono un approfondi-
                obiettivo del piede, con    mento diagnostico o un intervento terapeutico.
                metodi incruenti, ortesici
                ed idromassoterapici, le
                callosità, le unghie iper-
                trofiche, deformi ed in-
                carnite, nonché il piede
                doloroso.



                                                                                        (Continua)


                                                27
Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative
    Figura         Profilo professionale                        Competenze
professionale
Ortottista   - È l’operatore sanitario È responsabile dell’organizzazione, pianificazione
assistente di che, in possesso del di- e qualità degli atti professionali svolti nell’ambito
oftalmologia ploma universitario abili- delle proprie mansioni.
                tante e su prescrizione del
                medico, tratta i disturbi
                motori e sensoriali della
                visione ed effettua le tec-
                niche di semiologia stru-
                mentale-oftalmologica.
Fonti: Decreti Ministero della sanità n. 666/1994, n.741/1994, n.742/1994, n.743/1994, n.56/1997,
n.182/2001, n.136/1997, n.520/1998.



1.7. Le tariffe ospedaliere

    Rientrano nelle prestazioni di riabilitazione ospedaliera erogate in regime
di degenza gli episodi di ricovero negli ospedali di riabilitazione, oppure gli
episodi di ricovero per i quali il reparto di dimissione indicato nella scheda di
dimissione ospedaliera sia identificato dal codice di disciplina “56 recupero e
riabilitazione funzionale” o “28 unità spinale” (secondo le indicazioni del de-
creto ministeriale 19 marzo 1988), specificati secondo il sistema di classifica-
zione dei Drg (Linee guida n.1/1995). In queste indicazioni, tratte dalle linee
guida del Ministero della sanità n.1/1995 sulle tariffe ospedaliere, stranamen-
te, non vengono però contemplate le prestazioni eseguite dalle unità operative
contraddistinte dal cod.75 “neuroriabilitazione” che invece vanno ricomprese
a pieno titolo fra quelle di riabilitazione ospedaliera e a cui si applicano, di
norma, le stesse tariffe.
    Le tariffe massime relative alle prestazioni di riabilitazione ospedaliera e-
rogate in regime di degenza sono state stabilite con DM del 14/12/1994 come
il prodotto fra il numero delle giornate di degenza e la tariffa giornaliera spe-
cifica per classi di raggruppamenti omogenei di diagnosi. Il D.M. 30/6/1997
ha poi confermato tali tariffe come indicato nella Tab. 4, specificando che, in
caso di ricoveri con degenza superiore a 60 giorni, la remunerazione da corri-
spondere oltre il sessantesimo giorno è pari alla tariffa giornaliera ridotta del
40%.
    Le tariffe giornaliere specifiche sono raggruppate per classi di Drg che
corrispondono alle grandi categorie diagnostiche (Mdc) del sistema di classi-
ficazione Drg; per le grandi categorie diagnostiche identificate dai codici 1, 4,
5 e 8, corrispondenti rispettivamente alle malattie del sistema nervoso,
dell’apparato respiratorio, dell’apparato cardiocircolatorio, del sistema musco-
lo-scheletrico e del tessuto connettivo, sono state fissate tariffe giornaliere. Le

                                               28
quattro grandi categorie diagnostiche per le quali sono state indicate tariffe
giornaliere specifiche corrispondono alle attività riabilitative evidenziate co-
me prioritarie nel piano sanitario nazionale 1994-1996 (capitolo 4C “attività
di riabilitazione”) ed includono i Drg maggiormente rappresentati nei reparti
di riabilitazione degli ospedali italiani.
    Per i ricoveri nei day hospital di riabilitazione, la tariffa giornaliera da cor-
rispondere è la stessa del ricovero ordinario (Linee guida n.1/1995).


1.8. Il disegno normativo

    Le linee-guida ministeriali del 1995 sulle tariffe delle prestazioni di assi-
stenza ospedaliera (Linee guida n.1/1995) collocano la funzione della riabili-
tazione all’interno di un progetto assistenziale-ospedaliero di carattere gene-
rale legato all’introduzione del nuovo sistema tariffario basato sui Drg. Le
linee-guida si sono preoccupate innanzitutto di invitare le regioni alla diffe-
renziazione della rete ospedaliera nelle due grandi categorie operative: acuti
da una parte e riabilitazione e lungodegenza post-acuzie dall’altra. Infatti, le
linee guida sostengono che la realizzazione dell’area della riabilitazione e del-
la lungodegenza post-acuzie sia indispensabile per garantire la continuità assi-
stenziale. È necessario in tal senso tenere presente che il valore soglia specifi-
co per Drg potrebbe provocare forti ripercussioni sulla funzionalità e sul fi-
nanziamento degli ospedali, con fenomeni sia sul fronte delle dimissioni anti-
cipate sia sul fronte del prolungamento inappropriato della degenza in un re-
parto di cure intensive, ove non fosse presente l’area della post-acuzie. Dun-
que, la continuità assistenziale può essere garantita attraverso l’integrazione
delle unità operative di degenza per acuti, dove avviene la fase iniziale ed in-
tensiva di diagnosi e di trattamento, con le unità di degenza per la riabilitazio-
ne e la lungodegenza post-acuzie, dove vengono assicurati i successivi inter-
venti di recupero e riabilitazione funzionale, unitamente alle necessarie misure
di sorveglianza e di trattamento medico (Linee guida n.1/1995).
    A questo proposito anche il piano sanitario 1998-2000 (DPR 23/7/1998)
pone nell’ambito della riorganizzazione dell’attività di riabilitazione i seguenti
obiettivi generali:
 garantire la continuità assistenziale, assicurando l’organica collocazione
     della riabilitazione nel circuito “prevenzione, cura e riabilitazione”;
 assicurare l’efficacia delle prestazioni rese;
 articolare i livelli di intensità delle prestazioni tenuto conto della natura
     dei bisogni.
    A questo fine i piani sanitari regionali devono assumere obiettivi di natura
gestionale e professionale attuando forme di monitoraggio sistematico di effi-
cienza e di efficacia ed incentivando le integrazioni funzionali fra le diverse


                                         29
unità operative interessate, al fine di garantire continuità assistenziale nel rap-
porto tra cura e riabilitazione (DPR 23/7/1998).
    Nel complesso emerge una normativa nazionale di settore, sintetizzata nel-
la Tab.4, che pur non disponendo di molte norme specifiche riferite alla de-
genza ospedaliera di riabilitazione, permette comunque di definire le funzioni
e l’organizzazione delle unità operative consegnando alle regioni un modello
che potrà solo essere completato e perfezionato.

Tab. 4 – Le norme nazionali sul “recupero e riabilitazione funzionale”
   Argomento                               Contenuto                                   Riferimento
                                                                                        normativo
Denominazione          Recupero e riabilitazione funzionale                           D.M
                                                                                      19/3/1988
                       Mdc 2, 3, 6, 7, 10, 11, 12, € 201,42 (L.390.000)
                       13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,
Tariffa giornaliera    20, 21, 22, 23, 24, 25, n.c.                                   D.M.
                       Mdc 4                          € 230,86 (L.447.000)            14/12/1994
                       Mdc 8                          € 236,54 (L.458.000)
                       Mdc 5                          € 251         (L.486.000)
                       Mdc 1                          € 261,84 (L.507.000)
Posti letto            1 ogni 1.000 abitanti da ripartire fra riabilitazione e lun-   L. 537/1993
                       godegenza post-acuzie.
Durata degenza         60 giorni                                                      D.M.
massima                                                                               30/6/1997
Soglia dimensiona-     32 posti letto                                                 D.M.
le minima                                                                             13/9/1988
Standard di             Per modulo di 32 posti letto:                                 D.M.
personale                        4 medici ;                                          13/9/1988
                                 13 infermieri più la capo sala;
                                 7 tecnici della riabilitazione;
                                 8 ausiliari socio-sanitari.
Professioni sanita-              podologo;                                           D.M.
rie riabilitative (uti-          fisioterapista;                                     29/3/2001
lizzabili in ospeda-             logopedista;
le)                              ortottista-assistente di oftalmologia;
                                 ter. della neuro e psicomot. dell’età evolutiva;
                                 tecnico della riabilitazione psichiatrica;
                                 terapista occupazionale.
Requisiti minimi        Tab.1 e 2                                                     D.P.R.
area degenza                                                                          14/1/1997




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Norme nazionali sulle unità ospedaliere di riabilitazione

  • 1. ESTRATTO DA LIBRO LE NORME NAZIONALI SULLE UNI- TA’OSPEDALIERE DI RECUPERO E RIABILI- TAZIONE FUNZIONALE FRANCO PESARESI MARINA SIMONCELLI 2002 CAP.1 ESTRATTO DAL VOLUME “LA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA E LA LUN- GODEGENZA POST-ACUZIE IN ITALIA” FRANCO ANGELI EDITORE
  • 2. Le norme nazionali sulle unità ospedaliere di recupero e riabilitazione funzionale Franco Pesaresi Marina Simoncelli Cap. 1 estratto dal volume LA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA E LA LUNGODEGENZA POST-ACUZIE IN ITALIA Franco Pesaresi & Marina Simoncelli Franco Angeli Editore, Milano, 2002 5
  • 3. Indice Presentazione pag. 11 di Mario Ferraresi Prefazione » 13 di Nino Basaglia Introduzione » 17 Prima parte - Recupero e riabilitazione funzionale 1. Le norme nazionali sulle unità ospedaliere di recupero e riabilitazione funzionale » 21 1.1. La riabilitazione » 21 1.2. La riabilitazione ospedaliera in regime di degenza ordinaria » 24 1.3. I letti di riabilitazione » 26 1.4. Gli standard dell’area di degenza » 27 1.5. Il day hospital riabilitativo » 28 1.6. Gli standard di personale » 31 1.7. Le tariffe ospedaliere » 38 1.8. Il disegno normativo » 39 2. Epidemiologia e bisogno riabilitativo » 41 3. Presenza e attività della riabilitazione ospedaliera in Italia » 48 3.1. I posti letto e l’attività svolta » 48 3.2. Dotazioni diagnostiche e di attrezzature negli ospedali pubblici » 52 6
  • 4. 3.3. Tipologie di interventi riabilitativi » 54 3.4. Il personale » 60 3.5. I ricoveri di riabilitazione » 61 4. L’organizzazione della riabilitazione ospedaliera nelle regioni italiane pag. 70 4.1. Le previsioni dei posti letto » 70 4.2. L’utenza e il mandato » 74 4.3. L’inizio e la durata della degenza » 81 4.4. La collocazione e le dimensioni » 84 4.5. I collegamenti funzionali » 88 4.6. Le modalità assistenziali ed organizzative » 91 4.7. Il day hospital riabilitativo » 101 4.8. Il personale » 107 4.9. L’autorizzazione e l’accreditamento » 115 4.10. I requisiti strutturali » 118 4.11. I requisiti tecnologici » 125 4.12. Gli indicatori di qualità » 135 4.13. Le tariffe ospedaliere » 137 4.14. Il dipartimento di riabilitazione » 145 5. Conclusioni » 151 Bibliografia » 153 Norme nazionali di riferimento » 154 Normativa regionale » 156 Seconda parte - Le alte specialità riabilitative 1. Le norme nazionali sulle alte specialità riabilitative » 165 1.1. Le alte specialità riabilitative » 165 1.2. La neuro-riabilitazione » 168 1.3. L’unità spinale unipolare » 171 1.3.1. Le modalità assistenziali nell’unità spinale » 174 1.3.2. Il percorso assistenziale e riabilitativo delle lesioni spinali dell’età evolutiva » 185 1.4. L’unità per le gravi cerebrolesioni acquisite ed i gravi traumi cranioenecefalici » 193 1.5. L’unità per le disabilità gravi in età evolutiva » 196 1.6. L’unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite » 197 1.7. Il sistema integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati (Siat) » 198 7
  • 5. 1.8. Il processo assistenziale ai pazienti con gravi mielolesioni o cerebrolesioni post-traumatiche » 202 1.8.1. Fase dell’emergenza extraospedaliera » 204 1.8.2. Fase acuta e post-acuta ospedaliera pag. 204 1.8.3. Fase post acuta precoce del mieloleso » 205 1.8.4. Fase post acuta precoce del grave traumatizzato cranioencefalico » 207 1.9. Fase degli esiti. Le unità operative per il trattamento degli esiti delle gravi mielolesioni e/o cerebrolesioni » 208 1.10. Gli standard dell’area di degenza » 209 1.11. Il day hospital riabilitativo » 211 1.12. Gli standard di personale » 214 1.13. Indicatori di efficacia ed efficienza » 215 1.14. Le tariffe ospedaliere » 216 1.15. Il disegno normativo » 217 2. Epidemiologia e dimensionamento delle alte specialità riabilitative » 220 3. Presenza e attività delle alte specialità riabilitative » 236 3.1. Le unità spinali: i posti letto e l’attività svolta » 236 3.2. La neuro-riabilitazione: i posti letto e l’attività svolta » 243 3.3. Le unità per la riab. delle disabilità gravi in età evolutiva: posti letto e attività » 250 3.4. L’unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite » 253 3.5. Le alte specialità riabilitative: posti letto e attività » 253 4. L’organizzazione delle alte specialità riabilitative nelle regioni italiane » 255 4.1. Le norme regionali sulle alte specialità riabilitative » 255 4.2. Le previsioni dei posti letto » 259 4.3. L’unità spinale (Us) » 266 4.3.1. L’unità spinale: l’utenza e il mandato » 266 4.3.2. L’unità spinale: inizio e durata della degenza » 271 4.3.3. L’unità spinale: la collocazione e le dimensioni » 272 4.3.4. L’unità spinale: i collegamenti funzionali » 275 4.3.5. L’unità spinale: modalità organizzative ed assistenziali » 277 4.3.6. L’unità spinale: il personale » 281 4.3.7. L’unità spinale: i requisiti strutturali » 284 4.3.8. L’unità spinale: i requisiti tecnologici » 286 8
  • 6. 4.3.9. L’unità spinale: gli indicatori di efficacia ed efficienza » 290 4.4. L’unità gravi cerebrolesioni acquisite (Ugc) » 293 4.4.1. L’Ugc: l’utenza e il mandato pag. 293 4.4.2. L’Ugc: l’inizio e durata della degenza » 295 4.4.3. L’Ugc: la collocazione e le dimensioni » 296 4.4.4. L’Ugc: i collegamenti funzionali » 298 4.4.5. L’Ugc: le modalità organizzative ed assistenziali » 300 4.4.6. L’Ugc: il personale » 304 4.4.7. L’Ugc: i requisiti strutturali » 306 4.4.8. L’Ugc: i requisiti tecnologici » 310 4.4.9. L’Ugc: gli indicatori di efficacia ed efficienza » 313 4.5. L’area subintensiva ad alta valenza riabilitativa » 314 4.5.1. L’area subintensiva: l’utenza e il mandato » 314 4.5.2. L’area subintensiva: la collocazione » 316 4.5.3. L’area subintensiva: i requisiti strutturali e tecnologici » 316 4.6. L’unità per la riabilitazione delle gravi disabilità in età evolutiva (Ugdee) » 318 4.6.1. L’Ugdee: l’utenza e il mandato » 318 4.6.2. L’Ugdee: l’inizio e durata della degenza » 320 4.6.3. L’Ugdee: la collocazione e le dimensioni » 320 4.6.4. L’Ugdee: i collegamenti funzionali » 321 4.6.5. L’Ugdee: le modalità assistenziali » 323 4.6.6. L’Ugdee: il personale » 327 4.6.7. L’Ugdee: i requisiti strutturali » 328 4.6.8. L’Ugdee: i requisiti tecnologici » 330 4.6.9. L’Ugdee: gli indicatori di efficacia ed efficienza » 333 4.7. L’unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite (Urtna) » 334 4.8.1. L’Urtna: l’utenza e il mandato » 334 4.8.2. L’Urtna: l’inizio e durata della degenza » 336 4.8.3. L’Urtna: la collocazione » 336 4.8.4. L’Urtna: i collegamenti funzionali » 337 4.8.5. L’Urtna: il personale » 338 4.8.6. L’Urtna: le modalità organizzative ed assistenziali » 338 4.8.7. L’Urtna: i requisiti strutturali » 340 4.8. Autorizzazione e accreditamento » 340 4.9. Le tariffe ospedaliere » 340 9
  • 7. 5. Conclusioni » 346 Bibliografia » 348 Norme nazionali di riferimento pag. 350 Normativa regionale » 351 Terza parte - La lungodegenza post-acuzie ospedaliera 1. Le norme nazionali sulla lungodegenza post-acuzie » 361 2. Presenza e attività della lungodegenza post-acuzie in Italia » 368 2.1. I posti letto e l’attività svolta » 368 2.2. I ricoveri di lungodegenza post-acuzie » 372 3. L’organizzazione della lungodegenza nelle regioni italiane » 379 3.1. Le previsioni dei posti letto » 379 3.2. L’utenza e il mandato » 381 3.3. La durata della degenza » 389 3.4. La collocazione e le dimensioni » 390 3.5. I collegamenti funzionali » 393 3.6. Modalità assistenziali ed organizzative » 393 3.7. Il personale » 398 3.8. I requisiti strutturali e tecnologici » 400 3.9. Indicatori di efficacia ed efficienza » 403 3.10. Le tariffe ospedaliere » 405 4. Conclusioni » 407 Bibliografia » 411 Norme nazionali di riferimento » 411 Normativa regionale » 412 10
  • 8. 1. Le norme nazionali sulle unità ospedaliere di recupero e riabilitazione funzionale 1.1. La riabilitazione L’approvazione delle linee guida del 1998 sulle attività di riabilitazione (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998) ha costituito un momento storico di messa a punto concettuale ed organizzativa dell’assistenza riabilitativa. Con questo atto si offre al settore un valido punto di riferimento, spesso anche a- vanzato rispetto alla realtà italiana, che funge contemporaneamente da motore per una migliore organizzazione e da strumento per il perseguimento di una maggiore qualità dell’assistenza riabilitativa (particolarmente significativi in tal senso alcuni concetti delle “linea guida” esposti di seguito). La riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione, nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livel- lo di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, emozionale, affettivo e relazionale, con la minore restrizione possibile delle sue scelte operative, pur nell’ambito dei limiti della sua menomazione e delle risorse disponibili. La riabilitazione, in particolare in caso di episodio acuto, ha inizio dal momento dell’intervento terapeutico in fase acuta. Questo deve essere, da su- bito, impostato anche attraverso un bilancio attento dei possibili esiti della malattia in corso, assumendo, nell’iter terapeutico della fase acuta, i provve- dimenti che possono limitarli e prevedendo le condizioni che possono facilita- re il successivo ed immediato passaggio alla fase più propriamente riabilitati- va. Le attività sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle di semplice te- rapia fisica strumentale per disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie, richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi. Si definisce progetto riabilitativo individuale l’insieme di proposizioni, e- laborate dall’équipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile. Il pro- getto riabilitativo individuale:  indica il medico specialista responsabile del progetto stesso; 11
  • 9. tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disa- bilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali;  definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell’équipe curante;  deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte dell’intera équipe riabilitativa, dell’insieme delle problematiche del paziente, com- presi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione in termini qualitativi e generali;  definisce il ruolo dell’équipe riabilitativa, composta da personale adegua- tamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimen- to degli esiti desiderati;  definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento de- gli esiti desiderati;  è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai suoi familiari;  è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso;  costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall’équipe riabilitati- va. Il medico coordinatore dell’équipe riabilitativa, d’intesa con la stessa équi- pe, provvede a garantire un flusso costante di informazioni da e con il medico di famiglia, e con tutte le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo. Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato, adattato e nuo- vamente comunicato al paziente ed agli operatori qualora si verifichi un cam- biamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato (bisogni, preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue, limiti ambientali e di ri- sorse, aspettative, priorità) anche in relazione ai tempi, alle azioni o alle con- dizioni precedentemente definiti. All’interno del progetto riabilitativo, il “programma riabilitativo” defini- sce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e le modalità di erogazione degli interventi, gli operatori coinvolti, la verifica de- gli interventi. In particolare:  definisce le modalità della presa in carico da parte di una specifica struttu- ra dell’area riabilitativa;  definisce gli interventi specifici durante il periodo della presa in carico;  individua ed include gli obiettivi immediati (da raggiungere nello spazio di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere nell’ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo;  definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi; 12
  • 10. definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l’esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungi- mento di un dato esito;  individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il re- lativo impegno, nel rispetto delle relative responsabilità professionali;  è puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente durante il periodo di presa in carico;  costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo. Le fasi dell’intervento riabilitativo sono:  la fase della prevenzione del danno secondario e delle conseguenti me- nomazioni, inserendo l’intervento riabilitativo già nel periodo della acu- zie all’interno del protocollo terapeutico.  la fase della riabilitazione intensiva. È caratterizzata da interventi valuta- tivi e terapeutici intensivi ed è abitualmente collocata nella cosiddetta fase dell’immediata post-acuzie della malattia, quando l’intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recu- pero nella momento in cui la disabilità è maggiormente modificabile; tale fase può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazioni o recidive dell’evento patologico.  Fase di completamento del processo di recupero e del progetto di riabili- tazione o della riabilitazione estensiva.  Fase del mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disa- bilità: si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l’attività di riabilitazione sociale. Gli interventi di riabilitazione, in relazione alla loro intensità e complessità e alla quantità e qualità di risorse assorbite, si distinguono in: a) attività di riabilitazione estensiva o intermedia: caratterizzata da un mode- rato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assi- stenziale verso i soggetti in trattamento. L’impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in carico specificatamente riabilita- tiva e complessivamente le attività terapeutiche sono variabili tra una e tre ore giornaliere. Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono rivolti al trattamento di: 1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal DM 22 luglio 1996 e successive modifiche ed integrazioni; 2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico nel lungo termine richiedenti un “progetto riabilitativo”. Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, contenuti (con alcune eccezioni) entro 240 giorni. 13
  • 11. b) attività di riabilitazione intensiva: dirette al recupero di disabilità impor- tanti, modificabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico medico specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico in termini di complessi- tà e/o di durata dell’intervento (orientativamente riferibile ad almeno tre ore giornaliere di terapia specifica, intese come quelle erogate direttamente dal personale tecnico sanitario della riabilitazione, quale, ad esempio, il fi- sioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, l’educatore profes- sionale e l’infermiere in quegli atti finalizzati al miglioramento delle Adl - attività della vita quotidiana). Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro 120 giorni. Gli interventi di riabilitazione intensiva sono rivolti al trattamento: 1. di patologie complesse che richiedono la permanenza in ambiente ria- bilitativo specialistico e l’interazione con altre discipline specialistiche; 2. delle menomazioni più gravi e delle disabilità più complesse, nonché di quelle connesse con forme di patologia rara per il cui trattamento si richiede l’acquisizione di un’adeguata esperienza o l’utilizzo di attrez- zature particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l’integrazione con altre branche altamente specialistiche (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998). L’assistenza riabilitativa comprende strutture e servizi a diversi livelli (di- strettuale, sovra-distrettuale e multizonale), con diverse modalità di organiz- zazione dell’offerta (ospedaliera ed extraospedaliera, di natura residenziale e semi-residenziale), essa deve garantire la valutazione del bisogno e l’inquadramento diagnostico sulla base di programmi terapeutici e riabilitativi validati da evidenze scientifiche di efficacia (DPR 23/7/1998). Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogati da una rete di unità operative ospedaliere e da talune strutture residenziali extraospedaliere appo- sitamente organizzate. 1.2. La riabilitazione ospedaliera in regime di degenza ordinaria Gli interventi di riabilitazione intensiva sono dunque erogati presso i pre- sidi ospedalieri plurispecialistici e monospecialistici ove siano già presenti funzioni di ricovero e cura ad alta intensità diagnostica ed assistenziale, o nei quali sia costituita una specifica unità operativa in grado di garantire la presa in carico multicomprensiva di individui di tutte le età nel recupero funzionale di menomazioni e disabilità recuperabili il cui trattamento è indifferibile, ga- rantendo almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero (Con- ferenza Stato-Regioni 7/5/1998). Le attività di riabilitazione ospedaliera sono prevalentemente effettuate nelle unità operative di recupero e riabilitazione funzionale e di alta specialità, in particolare neuroriabilitativa. 14
  • 12. L’unità operativa ospedaliera di medicina fisica e riabilitativa rappresenta dunque la struttura organizzativa destinata alla presa in carico omnicompren- siva e ad assistere individui di tutte le età nel recupero funzionale di menoma- zioni e disabilità indifferibili e recuperabili di varia natura e gravità tale da rendere necessaria una tutela medica e interventi di nursing ad elevata specifi- cità riabilitativa articolati nell’arco delle intere 24 ore, nonché interventi valu- tativi e terapeutici riabilitativi non erogabili in forma extraospedaliera. Essa deve garantire tramite una sua articolazione organizzativa gli interventi riabi- litativi nelle diverse unità operative per acuti con l’obiettivo di collaborare al- la prevenzione dei danni e delle menomazioni secondarie al trauma, alle tera- pie praticate ed alle modalità assistenziali utilizzate. È altresì suo compito predisporre idonei percorsi del paziente traumatizzato nell’ambito delle diver- se strutture della rete riabilitativa del territorio di riferimento e regionale, atti- vare le procedure e prendere i contatti necessari per garantire un’adeguata presa in carico del paziente da parte delle stesse una volta trasferito dalle unità operative per acuti (Conf. Stato-Regioni 4/4/2002). Nell’ambito della programmazione regionale possono essere previste an- che unità di riabilitazione intensiva ad orientamento specialistico, che per la loro peculiarità necessitano di una specifica organizzazione. In particolare possono essere previste nell’ambito della riabilitazione intensiva ospedaliera unità operative dedicate per:  la riabilitazione cardiologica, con il compito di mettere in atto tutti gli in- terventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali, per consentire ai pazienti con cardiovasculopatia cronica o post- acuta possano conservare o riprendere il proprio posto nella società;  la riabilitazione respiratoria, con il compito di mettere in atto tutti gli in- terventi diretti a persone con malattie polmonari ed alle loro famiglie, di solito da parte di un team interdisciplinare di specialisti, per far loro rag- giungere e mantenere il massimo livello di indipendenza e di attività nella comunità. La riabilitazione cardiologica e respiratoria, superata la fase acuta della malattia, può essere svolta anche in sede extraospedaliera in regime di degen- za a ciclo continuativo, a ciclo diurno o ambulatoriale (Conferenza Stato- Regioni 7/5/1998). Le evidenze scientifiche non suggeriscono, invece, l’identificazione di un settore specialistico autonomo di riabilitazione oncologica, mentre è prevedi- bile l’afferenza dei pazienti oncologici, con turbe d’organo funzionali reversi- bili, ai diversi reparti di riabilitazione specialistica, eventualmente ricorrendo anche all’intervento riabilitativo multispecialistico. Semmai, vista la specifici- tà della malattia oncologica, si raccomanda di ricomprendere nel processo ria- bilitativo, che deve essere quanto più globale possibile, interventi atti a soste- nere il recupero psico-relazionale dei pazienti oncologici (Conferenza Stato- Regioni 8/3/2001). 15
  • 13. Le diverse unità operative sia polivalenti che ad orientamento specialistico svolgono attività in regime di ricovero ordinario o in regime di day hospital. L’episodio di ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è appropriato se: a) il paziente è giudicato suscettibile di significativi miglioramenti funziona- li durante il ricovero, cioè si attende il risultato di far tornare il paziente nella comunità (con o senza supporto) o di farlo progredire ad un altro li- vello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare ecc.); b) le condizioni del paziente richiedono un ricovero con disponibilità conti- nuativa nell’arco delle 24 ore di prestazioni diagnostico-terapeutiche- riabilitative ad elevata intensità (da parte di personale medico e paramedi- co) ed un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile efficiente- mente in regimi alternativi. La necessità di tutela medica continuativa è legata ad una alto rischio di potenziale instabilità clinica, e prevede un contatto diretto regolare individuale tra paziente e specialista. La necessità di assistenza infermieristica è legata al bisogno (o al rischio di dover di- sporre) di un nursing riabilitativo multiplo o complesso; c) le condizioni cliniche del paziente sono tali da permettere un trattamento riabilitativo da somministrarsi con l’approccio multidisciplinare più ade- guato (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998). 1.3. I letti di riabilitazione Nel 1985, la legge n.595 prevedeva una dotazione media di posti letto nell’ambito delle regioni o delle province autonome del 6,5 per mille abitanti, di cui almeno l’uno per mille riservato alla riabilitazione. La situazione cam- biava però con la legge finanziaria del 1992 in cui si parlava di una dotazione complessiva di 6 posti letto per mille abitanti, di cui lo 0,5 per mille riservato alla riabilitazione e alla lungodegenza post-acuzie (L. 412/1991). Successiva- mente, con la Finanziaria del 1994 (L. 537/1993) la dotazione è stata fissata in 5,5 posti letto e più recentemente, con il DL 347/2001, in 5 posti letto per mille abitanti di cui uno riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. Di tale parametro, la norma non ha mai indicato la ripartizione interna di risorse tra riabilitazione e lungodegenza; aspetto quest’ultimo af- frontato esclusivamente dalle regioni. Questo significa che dovremmo attenderci in Italia 57.844 posti letto di ri- abilitazione e lungodegenza post-acuzie, ipotizzando poi una ripartizione a metà tra le due discipline, possiamo pensare a circa 28.900 posti-letto dedicati alla riabilitazione ospedaliera. 16
  • 14. 1.4. Gli standard dell’area di degenza Con il DPR 14/1/1997 il Governo ha approvato l’atto di indirizzo e coor- Tab. 1 – Requisiti minimi per l’ area di degenza secondo il DPR 14/1/1997 Tipologia Requisiti Area di Deve essere strutturata in modo da garantire il rispetto della privacy dell’utente degenza ed un adeguato comfort alberghiero. Devono essere garantiti spazi comuni di raccordo tra le degenze e/o i servizi sanitari nei quali prevedere utilities per gli accompagnatori o visitatori. Requisiti La dotazione minima di ambienti per la degenza: minimi  camera di degenza: 9 mq. per posto letto e non più di 4 posti letto per ca- strutturali mera, almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto, almeno il 10% delle stanze di degenza deve ospitare un solo letto;  un locale per visita e medicazioni;  spazio per capo-sala;  un locale per medici;  un locale per soggiorno;  un locale per il deposito del materiale pulito;  un locale per deposito attrezzature;  un locale, presente in ogni piano di degenza, per il materiale sporco, e dotato di vuotatoio e lavapadelle;  una cucina di reparto;  servizi igienici per il personale;  spazio attesa visitatori;  un bagno assistito. Requisiti Dotazione minima impiantistica: minimi  impianto di illuminazione di emergenza; impiantistici  impianto forza motrice nelle camere con almeno una presa per alimenta- zione normale;  impianto chiamata con segnalazione acustica e luminosa;  impianto di gas medicali: prese vuoti e ossigeno. Requisiti  carrello per la gestione dell’emergenza completo di cardiomonitor con minimi tecno- defibrillatore e unità di ventilazione manuale; logici  carrello per la gestione terapia;  carrello per la gestione delle medicazioni con eventuale strumentario chi- rurgico. Requisiti min.  In ogni reparto la dotazione organica del personale addetto deve essere organizzativi rapportata al volume delle attività. dinamento alle regioni in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed orga- nizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. La competenza a fissare i requisiti minimi per le autoriz- 17
  • 15. zazioni rimane in capo alle regioni per cui l’atto per diventare efficace deve essere recepito integralmente o con modificazioni dalle regioni. Il DPR 14/1/1997 comunque non propone requisiti minimi specifici per le unità ope- rative di recupero e riabilitazione funzionale, propone invece dei requisiti mi- nimi per le aree di degenza e di day hospital, indicati rispettivamente nelle Tab.1 e Tab.2, e applicabili anche alla riabilitazione ospedaliera. 1.5. Il day hospital riabilitativo Nel 1992 il Governo approvava un atto di indirizzo alle regioni per l’attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali (DPR 20/10/1992). Si legge nel decreto che «per l’erogazione di prestazioni di carat- tere diagnostico, terapeutico e riabilitativo che non comportino la necessità del ricovero ordinario e che per la loro natura e complessità di esecuzione ri- chiedano che sia garantito un regime di assistenza medica ed infermieristica continua, non attuabile in ambito ambulatoriale, sono destinate dalle Usl, sulla base delle indicazioni fornite dalle regioni e province autonome, ambienti de- dicati all’assistenza ospedaliera diurna. L’attività erogata presso le strutture dove è svolta l’assistenza ospedaliera diurna è caratterizzata da ricoveri o cicli di ricovero in forma programmata, ciascuno di durata inferiore ad una giornata, con erogazione di prestazioni multiprofessionali e plurispecialistiche. L’impegno operativo richiesto nelle attività di assistenza diurna deve di regola comportare, per ciascuna giornata, la trattazione di un numero di casi non superiore al doppio dei posti istituiti». Nelle diverse unità operative ospedaliere il numero dei posti di assistenza ospedaliera diurna da istituire è determinato con provvedimento regionale en- tro una media regionale del 10% del numero dei posti letto di dotazione ordi- naria. Con tale provvedimento di riconversione in day hospital dei posti letto ordinari viene rideterminato, in diminuzione, il fabbisogno di personale dei posti di degenza ordinaria (DPR 20/10/1992). Questo ultimo passaggio della legge stupisce notevolmente e fa dubitare della competenza del suo estensore dato che l’attività effettuata in regime di ricovero diurno, quando è appropria- ta ed efficiente, richiede di norma un maggior impegno assistenziale del regi- me di ricovero ordinario e quindi una maggior coinvolgimento del personale che deve concentrare tutte le attività assistenziali in un periodo di tempo più breve. I posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna sono di regola ubicati in contiguità con le rispettive unità ordinarie di degenza al fine di fa- vorire l’opportuna integrazione operativa e del personale, nonché l’utilizzazione comune delle risorse strumentali. Nel caso in cui le condizioni ambientali rendano necessaria l’utilizzazione di spazi separati deve essere 18
  • 16. comunque garantito il collegamento tra le due attività e il relativo coordina- mento funzionale. «L’attività dei posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna è disciplinata mediante apposito regolamento dell’azienda sanitaria locale di- retto a stabilire, sulla base di indirizzi regionali, i criteri per la programmazio- ne del lavoro, le assegnazioni di organico le modalità di accettazione, il colle- gamento con i vari servizi e in particolare con quelli di diagnostica per imma- gini e di laboratorio, nonché i rapporti con i pazienti e con i loro familiari ed, in particolare, con il medico curante al fine di garantire la necessaria continui- tà assistenziale». Per ciascun ricovero o ciclo programmato di ricoveri di assistenza diurna è compilata una cartella clinica ed una scheda nosologica distinta rispetto a quella riguardante i ricoveri in regime di degenza ordinaria. Ai fini del mantenimento degli elementi di proficuità e qualità dei servizi resi anche dal punto di vista economico e gestionale sono considerati ottimali i seguenti indici di attività:  indice di rotazione, in ogni posto letto, non inferiore ad uno e non superio- re a due per ciascun giorno di funzionamento;  funzionamento della struttura per non meno di 250 giorni l’anno;  tasso di occupazione dei posti letto tendenzialmente prossimo al 100 per cento, con riferimento ai due precedenti parametri (DPR 20/10/1992). I requisiti minimi necessari per l’esercizio dell’attività in regime di day ho- spital sono stati fissati dal DPR 14/1/1997, come abbiamo appena visto al par. 1.4. In relazione alla sostanziale equivalenza delle attività prestate nei po- sti letto di assistenza ospedaliera diurna con le attività di ricovero ordinario e avuto riguardo alle connessioni esistenti tra i trattamenti praticati nei due re- gimi, le prestazioni specialistiche di diagnostica strumentale e di laboratorio e le somministrazioni di farmaci nell’assistenza ospedaliera diurna, non sono soggetti alla partecipazione alla spesa da parte dell’assistito. Nell’ambito dei cicli di cura programmati, possono essere concessi dall’ospedale anche eventuali farmaci che l’assistito debba assumere al pro- prio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati per il solo uso ospedaliero. Non possono rientrare nel regime di assistenza ospedaliera diurna le pre- stazioni di diagnostica strumentale che non facciano parte di un programma di interventi di tipo multiprofessionale e plurispecialistico da attuare nell’ambito di uno o più ricoveri programmati. Nel caso di erogazione di dette prestazioni nel regime di assistenza ospedaliera diurna, senza che ne ricorrono le previste condizioni, si procede al recupero delle quote di partecipazione dovute dall’assistito in base alle vigenti norme sull’assistenza specialistica» (DPR 20/10/1992). Infine, le linee guida del 1998 forniscono alcuni utili suggerimenti sull’appropriatezza d’uso del d. h. in riabilitazione. In tale documento, infatti, l’episodio di ricovero in day hospital in riabilitazione intensiva viene conoide- 19
  • 17. Tab. 2 – Requisiti minimi per l’esercizio delle attività sanitarie secondo il DPR 14/1/1997: area del day hospital. Tipologia Requisiti Area di tratta- Deve disporre di spazi per il trattamento diagnostico-terapeutico e per il sog- mento giorno dei pazienti in regime di ricovero a tempo parziale (di tipo diurno). Requisiti mi- I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle at- nimi strutturali tività erogate. La dotazione minima di ambienti per il day hospital è la seguente:  spazio da dedicare alle attività di segreteria, registrazione, archivio;  spazio attesa;  locale visita;  ambienti dedicati alla degenza;  locale lavoro infermieri;  cucinetta;  deposito pulito;  deposito sporco;  servizi igienici distinti per utenti e per il personale. Ad eccezione degli ambienti dedicati alla degenza in regime di ricovero diur- no, qualora la funzione di day hospital si svolga all’interno di un’area di de- genza, i servizi di supporto sopraindicati possono essere comuni. Requisiti mi- Dotazione minima impiantistica prevista: nimi impianti-  impianto di gas medicali; stici  impianto di rilevazione incendi. Dotazione mi- Camere di degenza: nima arredi  impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e luminosa;  utilities per attività alberghiera. Locale visita trattamento:  attrezzature idonee in base alle specifiche attività;  lettino tecnico. Requisiti mi- In ogni struttura erogante prestazioni la dotazione organica del personale nimi organizza- medico ed infermieristico deve essere rapportata al volume delle attività e tivi delle patologie trattate; nell’arco delle ore di attività di day hospital deve es- sere garantita la presenza di almeno un medico e un infermiere professionale anche non dedicati. rato appropriato se il paziente: a) è suscettibile di significativi miglioramenti funzionali e della qualità della vita in un ragionevole lasso di tempo; b) ha indicazione per un intervento riabilitativo di elevata intensità o comun- que prolungato nell’ambito della stessa giornata, da somministrarsi con l’approccio multiprofessionale più adeguato spesso plurispecialistico; c) presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tale intervento che i trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio; 20
  • 18. d) è clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di assistenza sa- nitaria continuativa per 24 ore al giorno (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998). Per i ricoveri nei day hospital di riabilitazione, la tariffa giornaliera da cor- rispondere è la stessa del ricovero ordinario. 1.6. Gli standard di personale Gli standard del personale ospedaliero delle unità operative di riabilitazio- ne sono stati trattati nel “decreto Donat-Cattin” (DM sanità 13/9/1988) del 1988, che rappresenta attualmente soltanto un importante punto di riferimento tecnico-culturale, essendo totalmente nelle mani delle regioni la competenza a deliberare in merito a tali questioni. Se esso fosse oggi applicabile costituireb- be l’unica norma organizzativa specifica riferita alle unità operative di recupe- ro e riabilitazione funzionale (cod. 56). Nel decreto, per la riabilitazione vengono previsti moduli organizzativi di 32 posti letto. La dimensione indicata, viene detto, costituisce la soglia mini- ma al di sotto della quale la gestione dell’unità operativa diviene antiecono- mica. Di conseguenza il modulo tipo di 32 letti non costituisce riferimento per la strutturazione formale delle unità operative, potendo queste ultime essere costituite dall’aggregazione di più moduli, secondo le indicazioni programma- torie delle regioni. Per il modulo tipo di 32 posti letto di riabilitazione il decreto prevede il se- guente personale:  unità di personale medico: 4;  unità di personale infermieristico: 13;  unità di personale di riabilitazione: 7;  ausiliari socio-sanitari: 0,25 per posto letto. Per ogni modulo successivo di 32 posti letto:  unità di personale medico: 3;  unità di personale infermieristico: 13;  unità di personale di riabilitazione: 7;  ausiliari socio-sanitari: 0,25 per posto letto. Per ogni unità operativa viene inoltre prevista la figura di un operatore pro- fessionale di prima categoria (caposala) per il coordinamento dell’attività del personale infermieristico, tecnico e ausiliario. Secondo il decreto citato lo standard di personale da assegnare agli eventuali sottomultipli di modulo deve essere stabilito applicando ai posti letto del sottomultiplo di modulo lo stan- dard relativo ai “moduli successivi” dell’unità operativa interessata propor- zionalmente ridotto con arrotondamenti in difetto, data la minore economicità del sottomultiplo stesso. Tutti gli standard di personale complessivamente in- 21
  • 19. tesi costituiscono il dimensionamento massimo della dotazione regionale del personale ospedaliero. Occorre segnalare che solo 14 anni fa nel decreto Donat-Cattin era preva- lente una concezione dell’organizzazione della riabilitazione ospedaliera di- versa da quella attuale che preferiva una presenza dei letti di riabilitazione dif- fusa in reparti di altre discipline per acuti. Infatti si affermava che «la fun- zione riabilitativa può essere esercitata sia presso le singole unità operative cui afferisce la patologia principale, nel qual caso configura l’ipotesi di attivi- tà interdisciplinare, sia presso apposite unità operative polifunzionali espres- samente riservate all’attività di riabilitazione di tutto il presidio». Lo stesso Decreto continuava affermando che «le regioni e le province autonome stabi- liscono la modalità organizzativa da adottare nei presidi dove è presente la funzione, tenendo presente che, ovunque è possibile, è da preferire la soluzio- ne dell’attività dipartimentale interdisciplinare decentrata. In questa ipotesi, il modulo tipo di posti letto di riferimento per la determinazione degli standard del personale di riabilitazione è dato dalla somma dei posti letto di riabilita- zione attivati nelle singole unità operative e il personale risultante va propor- zionalmente distribuito tra le unità operative in questione in aggiunta al per- sonale assegnato alle stesse per le normali funzioni assistenziali» (L. 595/1985). Attualmente invece tale orientamento, come vedremo estesamente più avanti, è stato ampiamente rivisto. Infine, per completezza di trattazione, occorre brevemente ricordare che in precedenza era stata approvata la normativa sui requisiti delle case di cura private (DPCM 27/6/1986) che indicava lo standard minimo da osservare per l’area di degenza nelle case di cura ad indirizzo riabilitativo, che secondo le modifiche apportate nel 1990 (DM sanità 16/6/1990), era caratterizzato da un rapporto tra posti letto e personale infermieristico che andava da 2,7 a 3,2 a seconda della classificazione della casa di cura, e prevedeva un ausiliario so- cio-sanitario per ogni posto letto per ciascuno dei due turni. Come abbiamo visto, negli unici standard disponibili si parla di “unità di personale di riabilitazione” senza definire le figure che ne fanno parte. In real- tà, solo nel 2001, il Ministero della sanità ha stabilito con proprio decreto (DM sanità 29/3/2001) le seguenti figure professionali che fanno parte delle “professioni sanitarie riabilitative”: a) podologo; b) fisioterapista; c) logopedista; d) ortottista–assistente di oftalmologia; e) terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva; f) tecnico della riabilitazione psichiatrica; g) terapista occupazionale; h) educatore professionale. 22
  • 20. A questi operatori sanitari la legge (L. 251/2000) assegna la funzione di svolgere con titolarità e autonomia professionale attività dirette alla preven- zione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professiona- li, illustrati nella Tab. 3. Inoltre, occorre sottolineare che la norma non pre- vede l’utilizzo in ambiente ospedaliero della sola figura professionale dell’educatore professionale (DM sanità n.520/1998). Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo professionale Competenze professionale Tecnico della È l’operatore sanitario Collabora alla valutazione della disabilità psichica riabilitazione che, in possesso del di- e delle potenzialità del soggetto, analizza bisogni e psichiatrica ploma universitario abili- istanze evolutive e rileva le risorse del contesto tante, svolge, familiare e socio-ambientale; nell’ambito di un progetto Collabora all’identificazione degli obiettivi forma- terapeutico elaborato da tivo-terapeutici e di riabilitazione psichiatrica non- un’équipe multidisciplina- ché alla formulazione dello specifico programma re, interventi riabilitativi e di intervento mirato al recupero e allo sviluppo del educativi sui soggetti con soggetto in trattamento; disabilità psichica. Attua interventi volti all’abilitazione/riabilitazione dei soggetti alla cura di sé e alle relazioni interper- sonali di varia complessità nonché, ove possibile, ad un’attività lavorativa; Opera nel contesto della prevenzione primaria sul territorio, al fine di promuovere lo sviluppo delle relazioni di rete, per favorire l’accoglienza e la ge- stione delle situazioni a rischio e delle patologie manifestate; Opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei sog- getti, allo scopo di favorirne il reinserimento nella comunità; Collabora alla valutazione degli esiti del pro- gramma di abilitazione e riabilitazione nei singoli soggetti, in relazione agli obiettivi prefisssati; Contribuisce alla formazione del personale di sup- porto e concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale. (Continua) 23
  • 21. Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo professionale Competenze professionale Fisioterapista È l’operatore sanitario In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del che, in possesso del di- medico, nell’ambito delle proprie competenze: ploma universitario abili- Elabora, anche in équipe multidisciplinare, la defi- tante, svolge in via auto- nizione del programma di riabilitazione volto noma, o in collaborazione all’individuazione ed al superamento del bisogno con altre figure sanitarie, di salute del disabile; gli interventi di preven- Pratica autonomamente attività terapeutica per la zione, cura e riabilitazio- rieducazione funzionale delle disabilità motorie, ne nelle aree della motri- psicomotorie e cognitive utilizzando terapie fisi- cità, delle funzioni corti- che, manuali, massoterapiche e occupazionali; cali superiori, e di quelle Propone l’adozione di protesi ed ausili, ne addestra viscerali conseguenti a all’uso e ne verifica l’efficacia; eventi patologici, a varia Verifica le rispondenze della metodologia riabilita- eziologia, congenita o tiva attuata agli obiettivi di recupero; acquisita. Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue competenze professionali. Logopedista È l’operatore sanitario La sua attività è volta all’educazione e rieducazio- che, in possesso del di- ne di tutte le patologie che provocano disturbi del- ploma universitario abili- la voce, della parola, del linguaggio orale e scritto tante, svolge la propria e degli handicap comunicativi. attività nella prevenzione In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del e nel trattamento riabilita- medico, nell’ambito delle proprie competenze: tivo delle patologie del Elabora, anche in équipe multidisciplinare, il bi- linguaggio e della comu- lancio logopedico volto all’individuazione ed al nicazione in età evolutiva, superamento del bisogno di salute del disabile; adulta e geriatrica. Pratica autonomamente attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità comunica- tive e cognitive, utilizzando terapie logopediche di abilitazione e riabilitazione della comunicazione e del linguaggio, verbali e non verbali; Propone l’adozione di ausili, ne addestra all’uso e ne verifica l’efficacia; Verifica le rispondenze della metodologia riabilita- tiva attuata agli obiettivi di recupero funzionale; Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue competenze professionali. (Continua) 24
  • 22. Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo professionale Competenze professionale Terapista oc- È l’operatore sanitario In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del cupazionale che, in possesso del di- medico, nell’ambito delle proprie competenze ed ploma universitario abili- in collaborazione con altre figure socio-sanitarie: tante, opera nell’ambito Effettua una valutazione funzionale e psicologica della prevenzione, cura e del soggetto ed elabora, anche in équipe multidi- riabilitazione dei soggetti sciplinare la definizione del programma riabilitati- affetti da malattie e disor- vo, volto all’individuazione ed al superamento dei dini fisici, psichici sia con bisogni del disabile ed al suo avviamento verso disabilità temporanee che l’autonomia personale nell’ambiente di vita quoti- permanenti, utilizzando diana e nel tessuto sociale; attività espressive, ma- Tratta condizioni fisiche, psichiche e psichiatriche, nuali-rappresentative, lu- temporanee o permanenti, rivolgendosi a pazienti diche, della vita quotidia- di tutte le età; utilizza attività sia individuali che di na. gruppo, promovendo il recupero e l’uso ottimale di funzioni finalizzate al reinserimento, all’adattamento e alla integrazione dell’individuo nel proprio ambiente personale, domestico e socia- le; Individua ed esalta gli aspetti motivazionali e le potenzialità di adattamento dell’individuo, proprie della specificità terapeutica occupazionale; Partecipa alla scelta e all’ideazione di ortesi con- giuntamente o in alternativa a specifici ausili; Propone, ove necessario, modifiche dell’ambiente di vita e promuove azioni educative verso il sog- getto in trattamento, verso la famiglia e la colletti- vità; Verifica le rispondenze della metodologia riabilita- tiva attuata agli obiettivi di recupero funzionale e psicosociale; Svolge attività di studio, didattica, ricerca e di supporto in tutti gli ambiti in cui è richiesta la spe- cifica professionalità; Contribuisce alla formazione del personale di sup- porto e concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale. (Continua) 25
  • 23. Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo Competenze professionale professionale Terapista del- È l’operatore In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico, la neuro e sanitario che, nell’ambito delle proprie competenze: psicomotrici- in possesso Adatta gli interventi terapeutici alle peculiari caratteristiche dei tà dell’età del diploma pazienti in età evolutiva; evolutiva universitario Individua ed elabora, nell’équipe multiprofessionale, il pro- abilitante, gramma di prevenzione, di terapia e riabilitazione volto al su- svolge, in peramento del bisogno di salute del bambino con disabilità del- collaborazio- lo sviluppo; ne con Attua interventi terapeutici e riabilitativi nei disturbi percetti- l’équipe mul- vo-motori, neurocognitivi e nei disturbi di simbolizzazione e di tiprofessiona- interazione del bambino fin dalla nascita; le di neurop- Attua procedure rivolte all’inserimento dei soggetti portatori di sichia-tria disabilità e di handicap neuro-psicomotorio e cognitivo; infantile ed in Collabora all’interno dell’équipe multiprofessionale con gli collaborazio- operatori scolastici per l’attuazione della prevenzione, della ne con le altre diagnosi funzionale e del profilo dinamico-funzionale del pia- discipline no educativo individualizzato; dell’area pe- Svolge attività terapeutica per le disabilità neuropsicomotorie, diatrica, gli psicomotorie e neuropsicologiche in età evolutiva; interventi di Attua procedure di valutazione dell’interelazione tra funzioni prevenzione, affettive, funzioni cognitive e funzioni motorie; terapia e ria- Identifica il bisogno e realizza il bilancio diagnostico e tera- bilitazione peutico tra rappresentazione somatica e vissuto corporeo e tra delle malattie potenzialità funzionali generali e relazione oggettuale; neuropsichia- Elabora e realizza il programma terapeutico che utilizza schemi triche infanti- e progetti neuromotori come atti mentali e come strumenti co- li, nelle aree gnitivi e meta-cognitivi; utilizza altresì la dinamica corporea della neuro- come integrazione delle funzioni mentali e delle relazioni in- psicomotrici- terpersonali; tà, della neu- Verifica l’adozione di protesi e di ausili rispetto ai compensi ropsicologia e neuropsicologici e al rischio psicopatologico; della psicopa- Partecipa alla riabilitazione funzionale in tutte le patologie acu- tologia dello te e croniche dell’infanzia; sviluppo. Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue com- petenze professionali; Contribuisce alla formazione del personale di supporto e con- corre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale. (Continua) 26
  • 24. Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative figura profilo professionale competenze professionale Educatore È l’operatore sociale e Programma, gestisce e verifica interventi educativi professionale sanitario che, in possesso mirati al recupero e allo sviluppo delle potenzialità del diploma universitario dei soggetti in difficoltà per il raggiungimento di abilitante, attua specifici livelli sempre più avanzati di autonomia; progetti educativi e riabi- Contribuisce a promuovere e organizzare strutture litativi, nell’ambito di un e risorse sociali e sanitarie, al fine di realizzare il progetto terapeutico ela- progetto educativo integrato; borato da un’équipe mul- Programma, organizza, gestisce e verifica le pro- tidisciplinare, volti a uno prie attività professionali all’interno di servizi so- sviluppo equilibrato della ciosanitari e strutture sociosanitarie riabilitative e personalità con obiettivi socio educative, in modo coordinato e integrato educativo/relazionali in con altre figure professionali presenti nelle struttu- un contesto di partecipa- re, con il coinvolgimento diretto dei soggetti inte- zione e recupero alla vita ressati e/o delle loro famiglie, dei gruppi, della quotidiana; cura il positi- collettività; vo inserimento o reinse- Opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei pa- rimento psicosociale dei zienti, allo scopo di favorire il reinserimento nella soggetti in difficoltà. comunità; Partecipa ad attività di studio, ricerca e documen- tazione finalizzata agli scopi sopra elencati; Contribuisce alla formazione degli studenti e del personale di supporto, concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo pro- fessionale e all’educazione alla salute. Podologo È l’operatore sanitario Su prescrizione medica, previene e svolge la medi- che, in possesso del di- cazione delle ulcerazioni delle verruche del piede e ploma universitario abili- comunque assiste, anche ai fini dell’educazione tante, tratta direttamente, sanitaria, i soggetti portatori di malattie a rischio. nel rispetto della normati- Individua e segnala al medico le sospette condi- va vigente, dopo esame zioni patologiche che richiedono un approfondi- obiettivo del piede, con mento diagnostico o un intervento terapeutico. metodi incruenti, ortesici ed idromassoterapici, le callosità, le unghie iper- trofiche, deformi ed in- carnite, nonché il piede doloroso. (Continua) 27
  • 25. Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative Figura Profilo professionale Competenze professionale Ortottista - È l’operatore sanitario È responsabile dell’organizzazione, pianificazione assistente di che, in possesso del di- e qualità degli atti professionali svolti nell’ambito oftalmologia ploma universitario abili- delle proprie mansioni. tante e su prescrizione del medico, tratta i disturbi motori e sensoriali della visione ed effettua le tec- niche di semiologia stru- mentale-oftalmologica. Fonti: Decreti Ministero della sanità n. 666/1994, n.741/1994, n.742/1994, n.743/1994, n.56/1997, n.182/2001, n.136/1997, n.520/1998. 1.7. Le tariffe ospedaliere Rientrano nelle prestazioni di riabilitazione ospedaliera erogate in regime di degenza gli episodi di ricovero negli ospedali di riabilitazione, oppure gli episodi di ricovero per i quali il reparto di dimissione indicato nella scheda di dimissione ospedaliera sia identificato dal codice di disciplina “56 recupero e riabilitazione funzionale” o “28 unità spinale” (secondo le indicazioni del de- creto ministeriale 19 marzo 1988), specificati secondo il sistema di classifica- zione dei Drg (Linee guida n.1/1995). In queste indicazioni, tratte dalle linee guida del Ministero della sanità n.1/1995 sulle tariffe ospedaliere, stranamen- te, non vengono però contemplate le prestazioni eseguite dalle unità operative contraddistinte dal cod.75 “neuroriabilitazione” che invece vanno ricomprese a pieno titolo fra quelle di riabilitazione ospedaliera e a cui si applicano, di norma, le stesse tariffe. Le tariffe massime relative alle prestazioni di riabilitazione ospedaliera e- rogate in regime di degenza sono state stabilite con DM del 14/12/1994 come il prodotto fra il numero delle giornate di degenza e la tariffa giornaliera spe- cifica per classi di raggruppamenti omogenei di diagnosi. Il D.M. 30/6/1997 ha poi confermato tali tariffe come indicato nella Tab. 4, specificando che, in caso di ricoveri con degenza superiore a 60 giorni, la remunerazione da corri- spondere oltre il sessantesimo giorno è pari alla tariffa giornaliera ridotta del 40%. Le tariffe giornaliere specifiche sono raggruppate per classi di Drg che corrispondono alle grandi categorie diagnostiche (Mdc) del sistema di classi- ficazione Drg; per le grandi categorie diagnostiche identificate dai codici 1, 4, 5 e 8, corrispondenti rispettivamente alle malattie del sistema nervoso, dell’apparato respiratorio, dell’apparato cardiocircolatorio, del sistema musco- lo-scheletrico e del tessuto connettivo, sono state fissate tariffe giornaliere. Le 28
  • 26. quattro grandi categorie diagnostiche per le quali sono state indicate tariffe giornaliere specifiche corrispondono alle attività riabilitative evidenziate co- me prioritarie nel piano sanitario nazionale 1994-1996 (capitolo 4C “attività di riabilitazione”) ed includono i Drg maggiormente rappresentati nei reparti di riabilitazione degli ospedali italiani. Per i ricoveri nei day hospital di riabilitazione, la tariffa giornaliera da cor- rispondere è la stessa del ricovero ordinario (Linee guida n.1/1995). 1.8. Il disegno normativo Le linee-guida ministeriali del 1995 sulle tariffe delle prestazioni di assi- stenza ospedaliera (Linee guida n.1/1995) collocano la funzione della riabili- tazione all’interno di un progetto assistenziale-ospedaliero di carattere gene- rale legato all’introduzione del nuovo sistema tariffario basato sui Drg. Le linee-guida si sono preoccupate innanzitutto di invitare le regioni alla diffe- renziazione della rete ospedaliera nelle due grandi categorie operative: acuti da una parte e riabilitazione e lungodegenza post-acuzie dall’altra. Infatti, le linee guida sostengono che la realizzazione dell’area della riabilitazione e del- la lungodegenza post-acuzie sia indispensabile per garantire la continuità assi- stenziale. È necessario in tal senso tenere presente che il valore soglia specifi- co per Drg potrebbe provocare forti ripercussioni sulla funzionalità e sul fi- nanziamento degli ospedali, con fenomeni sia sul fronte delle dimissioni anti- cipate sia sul fronte del prolungamento inappropriato della degenza in un re- parto di cure intensive, ove non fosse presente l’area della post-acuzie. Dun- que, la continuità assistenziale può essere garantita attraverso l’integrazione delle unità operative di degenza per acuti, dove avviene la fase iniziale ed in- tensiva di diagnosi e di trattamento, con le unità di degenza per la riabilitazio- ne e la lungodegenza post-acuzie, dove vengono assicurati i successivi inter- venti di recupero e riabilitazione funzionale, unitamente alle necessarie misure di sorveglianza e di trattamento medico (Linee guida n.1/1995). A questo proposito anche il piano sanitario 1998-2000 (DPR 23/7/1998) pone nell’ambito della riorganizzazione dell’attività di riabilitazione i seguenti obiettivi generali:  garantire la continuità assistenziale, assicurando l’organica collocazione della riabilitazione nel circuito “prevenzione, cura e riabilitazione”;  assicurare l’efficacia delle prestazioni rese;  articolare i livelli di intensità delle prestazioni tenuto conto della natura dei bisogni. A questo fine i piani sanitari regionali devono assumere obiettivi di natura gestionale e professionale attuando forme di monitoraggio sistematico di effi- cienza e di efficacia ed incentivando le integrazioni funzionali fra le diverse 29
  • 27. unità operative interessate, al fine di garantire continuità assistenziale nel rap- porto tra cura e riabilitazione (DPR 23/7/1998). Nel complesso emerge una normativa nazionale di settore, sintetizzata nel- la Tab.4, che pur non disponendo di molte norme specifiche riferite alla de- genza ospedaliera di riabilitazione, permette comunque di definire le funzioni e l’organizzazione delle unità operative consegnando alle regioni un modello che potrà solo essere completato e perfezionato. Tab. 4 – Le norme nazionali sul “recupero e riabilitazione funzionale” Argomento Contenuto Riferimento normativo Denominazione Recupero e riabilitazione funzionale D.M 19/3/1988 Mdc 2, 3, 6, 7, 10, 11, 12, € 201,42 (L.390.000) 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, Tariffa giornaliera 20, 21, 22, 23, 24, 25, n.c. D.M. Mdc 4 € 230,86 (L.447.000) 14/12/1994 Mdc 8 € 236,54 (L.458.000) Mdc 5 € 251 (L.486.000) Mdc 1 € 261,84 (L.507.000) Posti letto 1 ogni 1.000 abitanti da ripartire fra riabilitazione e lun- L. 537/1993 godegenza post-acuzie. Durata degenza 60 giorni D.M. massima 30/6/1997 Soglia dimensiona- 32 posti letto D.M. le minima 13/9/1988 Standard di Per modulo di 32 posti letto: D.M. personale  4 medici ; 13/9/1988  13 infermieri più la capo sala;  7 tecnici della riabilitazione;  8 ausiliari socio-sanitari. Professioni sanita-  podologo; D.M. rie riabilitative (uti-  fisioterapista; 29/3/2001 lizzabili in ospeda-  logopedista; le)  ortottista-assistente di oftalmologia;  ter. della neuro e psicomot. dell’età evolutiva;  tecnico della riabilitazione psichiatrica;  terapista occupazionale. Requisiti minimi Tab.1 e 2 D.P.R. area degenza 14/1/1997 30