2. ¿QUÉ ES ?
“Documento médico legal donde queda registrada toda la relación del
personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades
médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su
salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los
centros sanitarios donde el paciente acuda”
“Documento único, reservado y secreto, de utilidad para el paciente, el
establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, en el cual se
registra información del paciente y de su proceso de atención medica.”
3. • La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos
del estado de salud del paciente, su proceso evolutivo,
tratamiento y recuperación, con el objeto de facilitar la
asistencia sanitaria.
• El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la
historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por
parte del paciente, por lo que puede considerarse que la historia
clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario.
• Sin embargo este expediente no se limita a contener una simple
narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones y
consentimiento de la persona enferma, basados en el principio
de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de
salud o enfermedad que presenta y en su participación en las
tomas de decisiones.
4. FUNCIONES DE LA FICHA CLÍNICA
• A partir de ella pueden realizarse estudios e
Docencia e investigación investigaciones sobre determinadas patologías,
publicaciones científicas.
• Considerada por las normas deontológicas y por las
Evaluación de la calidad normas legales como un derecho del paciente
asistencial derivado del derecho a una asistencia médica de
calidad.
• Elemento fundamental para el control y gestión
Administrativa de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias.
Documento público/semipúblico: estando el derecho al
Médico-legal acceso limitado. Testimonio documental de
ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos
clínicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial
5. CARACTERÍSTICAS DE LA FICHA CLÍNICA
Confidencialidad Seguridad Disponibilidad
Única Legible
6. REQUISITOS DE LA FICHA CLÍNICA
Rigor técnico
Veracidad Exacta de los
registros
Identificación
Coetaneidad
Completa del
de registros
profesional
7. CARÁCTER LEGAL
Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso
limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de
Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios,
Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional,
al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los
procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento
médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia
clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto
para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con
el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz
para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes
también constituyen causa de responsabilidad profesional.
8. CARÁCTER LEGAL
Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones
sobre actos clínicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de
informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El
objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica
profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los
siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la
integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado
de los actos médicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc
9. ¿A QUIÉN LE PERTENECE LA FICHA CLÍNICA?
• La ficha clínica es un documento privado, que le pertenece al médico o a la
institución de salud a cuyo cuidado se encuentra el paciente
• La legislación debiera garantizar el derecho del paciente a acceder a la
información contenida en la Ficha Clínica, preferentemente a través del médico
tratante, porque es éste quien conoce mejor la situación del paciente a su cargo. El
médico y la institución prestadora tienen la obligación de custodia y reserva de la
Ficha Clínica
• Hay excepciones a este derecho, las cuales se encuentras ampliamente
documentadas en la doctrina internacional. Ello ocurre, por ejemplo, cuando el
médico juzgue que la información pueda causar un daño al paciente. En
consecuencia, la transmisión de la información ha de ser prudente. Hay
excepciones al deber de informar, ampliamente documentadas en la doctrina
internacional.
10. • Sólo se podrá entregar esta información a terceros con el
consentimiento expreso del paciente o de quien asuma su
representación, si éste no está en condiciones de otorgarla. En ningún
caso esta autorización puede otorgarse de manera general y anticipada.
• El derecho a la intimidad del paciente se prolonga aun después de su
muerte. En consecuencia, los herederos de la persona fallecida no
tienen derecho a acceder a la información contenida en la Ficha Clínica,
a menos que hayan sido expresamente autorizados en vida por el
paciente competente.
• Cualquier conflicto que se suscite en relación con esta materia debe ser
previamente sometido al conocimiento del Comité de Ética que
corresponda, para que éste emita un pronunciamiento al respecto
11. Debe quedar claro que el paciente “tiene derecho a que ninguna persona,
que no este relacionada en forma directa con su atención medica, tengo
acceso a la información de su ficha clínica”. Esto no será aplicable en los
siguientes casos:
Cuando el Ministerio de Salud
Cuando el paciente o sus
o la Superintendencia de
representantes legales
Instituciones de Salud
otorguen autorización,
Previsional, necesiten acceder
previa y por escrito, para
Cuando exista una que cualquier persona,
a los datos contenidos en las
orden judicial. fuera del equipo de salud
fichas clínicas por motivos
estadísticos, de salud pública
directamente involucrado
de fiscalización o para decidir
en la atención, tenga
la procedencia de beneficios
acceso a dichos datos.
previsionales
Proceder en contrario de lo establecido por las normas legales y
éticas que hemos señalado, puede llevar al médico a considerar la
Ficha Clínica como un eventual testigo de cargo sobre su
comportamiento, ya sea frente al paciente, su familia o la justicia,
tanto en el presente como en el futuro
12. ¿CUÁLES SON LOS ELEMENTOS
JURÍDICOS RELACIONADOS CON LA
FICHA CLÍNICA?
Los elementos jurídicos relacionados con la ficha clínica corresponden a
aquellos elementos que sean útiles para el forense ejercer su acción.
Estos elementos pueden ser absolutamente objetivos, es decir que
exista constancia de ellos o subjetivos, los cuales se basan en la
memoria y recuerdos del odontólogo
13. Registro de
extracciones,
urgencias y
acciones
únicas
Colección de
otros
modelos
Libro de citas Elementos Fotografías
o agenda objetivos
Ficha previa y
acciones
realizados al Radiografías
momento del
examen
Ficha clinica
14. Exámenes clínicos
realizados sin
dejar constancia
Reconocimiento
de rasgos Elementos Reconocimiento
personal de
fisonómicos (
frente y perfil) subjetivos tratamientos
efectuados
Reconocimiento
de técnicas
utilizadas y
técnicas propias
15. ¿CUÁLES SON LOS ELEMENTOS JURÍDICOS
RELACIONADOS CON LA FICHA CLÍNICA?
Dimensión jurídica
Es un documento que refleja el acto medico y el
cumplimiento de los deberes del personal sanitario
Prueba documental
Deber de Deber de
que evalúa el nivel de
asistencia informar
calidad asistencial
16. RESPONSABILIDAD MEDICA PROFESIONAL
Veracidad de la Testimonio
declaración en documental de
Prueba
relación a ratificación
material
actos clínicos y sobre
principal
conducta conducta
profesional profesional
Verificar
realización de
Evalúa Valora Verifica el
historia clínica
seguridad conducta del cumplimiento
en forma
asistencial medico de informar
adecuada y
eficaz
17. Enumeración
de todos los
documentos
que la integran
El informe
pericial sobre Análisis
Reconstrucción
de la historia
responsabilidad individual de
los actos
clínica médica médicos
realizados en el
profesional se paciente
valora
Personas que
intervienen
durante el
proceso
asisitencial
18. • Defectos de gestión de
servicios clínicos
• Riesgo medico-legal objetivo,
El incumplimiento por carencia del elemento de
prueba fundamental en
en la realización de reclamaciones por malapraxis
la historia clínica medica
conlleva • Riesgo de potencial
responsabilidad por perjuicios
a la paciente y a la institución
