ophtalmology

1. Marc LABETOULLE
Service d’Ophtalmologie
CHU Bicêtre
Université Paris-Sud
KÉRATITES
HERPÉTIQUES
Kératites épithéliales
Dendritiques GéographiquesKPS
Stromales
Endothéliales
Diffuses LinéairesDisciformes
Nécrosantes
Non
Nécrosantes
Limbiques
Archipels
Méta-
herpétiques
(neuro
trophiques)

2. Quelle répartition
des formes cliniques ?
56,30%
9,80%
4%
29,50%
1,80%
1,10% 2,50%
Dendritic keratitis
Geographic keratitis
Ponctuate keratitis
Stromal keratitis
Ulcer
Limbal lesion
Other
DIAGNOSTIC

3. Méthodes diagnostiques
des kératites herpétiques
Prélèvement
Grattage cornéen
Écouvillonnage
Bandelette de Schirmer
Mise en évidence du virus
Étalement sur lame
Giemsa
Immuno-
fluoréscence
Liquide de transport viral
(MEM)
Culture
PCR
Kératite herpétique
1ère question:

4. Kératites épithéliales
Dendritiques GéographiquesKPS
Stromales
Endothéliales
Diffuses LinéairesDisciformes
Nécrosantes
Non
Nécrosantes
Limbiques
Archipels
Méta-
herpétiques
(neuro
trophiques)
Corticoïdes ou non ???
Kératites épithéliales
Dendritiques GéographiquesKPS
Méta-
herpétiques
(neuro
trophiques)
= Contre-indication aux stéroïdes
Limbiques
Nécrosantes

5. Kératite herpétique
2ème question
Comment reconnaître une vrai dendrite ??
Vraie dendrite
= diffusion progressive de la fluorescéine

6. Pseudo-dendrite
= Bords surélevés + Pas de diffusion de la fluorescéine
Arrêt
des conservateurs
des antiviraux & Antibiotiques
Collyres mouillants +++
Vraie dendrite
= diffusion progressive de la fluorescéine
Gordon 2000

7. Comment traiter
les kératites épithéliales en curatif ?
Collyres
Trifluridine – Virophta®
Aciclovir – Zovirax ®
Ganciclovir - Virgan ®
Per os
Aciclovir – Zovirax ®
Valaciclovir - Zelitrex ®
Famciclovir - Oravir ®
Antiviraux topiques
Sont-ils nécessaires?
Alors que la cicatrisation spontanée est la règle

8. 7 jours
14 jours
Idoxuridine > placebo
Kératites
Épithéliales
(toutes formes)
Wilhelmus 2007
Même le plus ancien des antiviraux faisait mieux que le placebo !!
Antiviraux topiques
Sont ils equivalents ?

9. Comment traiter les kératites à risque
en curatif ?
Collyres
Trifluridine – Virophta®
Aciclovir – Zovirax ®
Ganciclovir - Virgan ®
Pas de différence en terme de cicatrisation
Wilhelmus 2007
Mais pas d’étude sur le rapport
Efficacité / Tolérance
Antiviraux topiques en bref
Trifluridine Aciclovir Ganciclovir
VIROPHTA ZOVIRAX VIRGAN
Collyre Pommade Gel
1% 2% 0,15%
Gène visuelle - +++ +
Nombre d’applications 7/j 5/j 5/j
TK – dépendante - +++ ++
Sélectivité - +++ ++
Toxicité épithéliale ++ - (-)
Efficacité sur souche altérées ++ - +

10. Antiviraux topiques
Que peut-on ajouter en topique?
Cycloplégie à visée antalgique
Collyres mouillants
Antiseptique ??
Débridement ++
Antiviraux oraux
A la place des topiques ?

11. Antiviral oral
à la phase aiguë
Si traitement local impossible ou mal vécu …
Concentration lacrymale efficace
Équivalent d’instillation très fréquente
Mais pas plus efficace que topique seul Hung 1984, Collum 1986
Intéressant chez enfants, patients dépendants, hyperactifs
Schwartz 2000, Kaufman 2000
Valaciclovir oral > Aciclovir topique ???? Sozen 06
Cicatrisation + rapide, baisse + rapide des symptômes
…. Mais 30 patients seulement
Aciclovir: 5 fois 2 comprimés à 200 mg/j (soit 2 g/j)
Valaciclovir: 2 fois 1 comprimé à 500 mg/j (soit 1 g/j)
Traitement topique
Trifluridine
VIROPHTA
Aciclovir
ZOVIRAX
Ganciclovir
VIRGAN
Kératite supposée herpétiqueKératite
Neurotrophique
Ou Toxique
Epithéliale pure
Pas de corticoïdes
Traitement oral
Valacilcovir
ZELITREX
Aciclovir
ZOVIRAX
Famciclovir
ORAVIR
Arrêt des conservateurs
Arrêt des antiviraux
Arrêt des antibiotiques
Collyres mouillants +++

12. Traitement des kératites
herpétiques stromales
Mécanismes immunitaires
Production locale de virus
Quantité faible voir nulle
dans les K disciformes
Plus importante
dans les K nécrotiques
Réaction immune anti-virale délétère
+ de virus + d’inflammation
Traitement des
kératites herpétiques
stromales nécrosantes
Urgence
Aciclovir intraveineux
10 mg/kg/8h
Pas de corticoïdes
Au moins pendant les 10 premiers jours

13. Stromales
Endothéliales
Diffuses LinéairesDisciformes
Non
Nécrosantes
Archipels
= Bonne indication aux stéroïdes
MAIS sous couverture antivirale
Traitement des
kératites herpétiques
stromales non nécrosantes
Antiviraux ORAUX à dose curative puis préventive
Début des corticoïdes à J2
Réduction lente Kaye 2006
Garder une couverture antivirale pour le sevrage
Si traitement local pur Kaufman PRER 2000
Récidives à l’arrêt dans 20% des cas

14. Traitement des
kératites herpétiques
stromales
Cyclosporine A Heiligenhaus 99
A la place de stéroïdes qd inefficaces Rao 06
Pour réduire la corticodépendance Donnefeld 09
Pour réduire la fréquence des récidives Sheppard 09
Arch Oph 09
Inhibiteurs de VEGF & néovascularisation cornéenne
Sur 14 cas, dont des HSVK Vassileva 09
2.5 mg/injection (sous-conjunctivale or intrastromale)
1 à 4 injections par œil
80% de réduction de la vascularisation cornéenne
Traitement des
kératites stromales
non-nécrotiques

15. Comment traiter les kératites à risque
en préventif ?
La réactivation
n’est pas si rare
Kératite herpétique
Risque de récidive Liesegang 89, Wilhelmus 81
9,6 % à 1 an
22,9 % à 2 ans,
40% à 5 ans
60,2% à 20 ans

16. Facteurs de risque de l’herpès oculaire
Facteurs déclenchants de la réactivation virale
Biologiques
Traitements immunodépresseurs
Collyres
Corticoïdes, prostaglandines,
Adrénergiques ?
Généraux
Fièvre, anesthésie générale
Physiques
Ultraviolets, froid
Chirurgie oculaire +++++
Facteurs de risque émergeant
Enfant
Plus d’atteintes bilatérales
Plus d’atteintes stromales
Atopique
Plus d’atteintes nécrotiques
Chirurgie réfractive
Cross linking
Traumatisme nerveux
Ultraviolets

17. Le traitement préventif de l’herpès
Aciclovir 400 mg x2/j
Réduction d’un facteur 2 des récurrences HEDS 98, 00
TRAITEMENT OBSERVATION
Placebo
Acyclovir
-50% de récurrrences
Le traitement préventif en pratique
Quand traiter ?
Combien de temps?
Récidives fréquentes:
Au moins 3 épithéliales en 1an
Au moins 2 stromales en 1 an
Exposition à un facteur de risque connu
1 an au moins
Pendant toute la durée d’exposition

18. Le traitement préventif en pratique
Quelle dose ?
Et si cela ne marche pas ?
Aciclovir (ZOVIRAX)
2 cp ( soit 400 mg) x 2/jour
Valaciclovir (ZELITREX)
1 cp ( soit 500 mg) par jour
Doubler les doses
Dossier en cours de discussion à l’AFSSAPS
Bénéfice attendu
Diminution d’un facteur 2 de la fréquence des récidives
Objectif satisfaisant
Objectif insuffisant !
Doubler la dose si pas suffisamment efficace
Formes peu sévères
ET
pas de pronostic visuel immédiatement en jeu
Formes sévères
OU
Risque de BAV dès la prochaine récidive

19. Merci de
votre attention
marc.labetoulle@bct.aphp.fr
Les Traitements Médicaux en
Ophtalmologie :
Mise a jour pratique
» FORMATION PAR SÉMINAIRES DE 2 JOURS ET DEMI (dernière après-midi libre) :
• Les mercredi, jeudi et vendredi matin
• Lieu des cours : en alternance entre la Faculté de Médecine Paris-Sud (site du CHU de Bicêtre)
et le Centre National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts
» COORDONNATEURS :
• Pr Marc LABETOULLE (CHU Bicêtre, Université Paris-Sud)
• Pr Christophe BAUDOUIN (CHNO Quinze-Vingts, Université Versailles)
• Pr Jean-Paul ROMANET (CHU Grenoble, Université Grenoble)
• Dr Antoine LABBE (CHNO Quinze-Vingts, Université Versailles)
» PUBLIC :
• Ophtalmologistes, Internes en Ophtalmologie
» DROITS D’INSCRIPTION :
• 835 euros (tarif réduit pour les internes)
- DIU -Session
2 0 1 3 - 2 0 1 4
Faculté de Médecine Paris-Sud
Faculté de Médecine Paris-Ile de France-Ouest
Faculté de Médecine Grenoble
Département de Formation Médicale Continue
Faculté de Médecine Paris-Sud
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