Fisiopatologia da   desnutrição nospacientes com câncerde estômago, cólon e      pâncreas              Tatiana Oliveira   ...
Câncer & Desnutrição          Prevalência de                         40 a 80%              Pacientes Internados           ...
Prevalência de desnutrição em pacientes com câncer                 Prevalência de Desnutrição               Pâncreas      ...
Câncer       Efeitos do tumor                                   Efeitos do tratamentoDéficit energético + Alterações nos  ...
Mecanismos de ação da perda de peso induzida pelo câncer                                Células tumorais malignas  Produçã...
Distúrbios Metabólicos                                                                                         LipóliseFat...
IMPACTO CLÍNICO DA CAQUEXIA NEOPLÁSICA 22% MORTES: CAUSADAS POR CAQUEXIA   2/3 dos                Resposta à              ...
Caquexia    Pré Caquexia        Caquexia               Refratária                                                         ...
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
Estratégias de tratamento da SAC                                           Equipe                                      Mul...
Tratamento anti-neoplásico          Radioterapia         Quimioterapia            Cirurgia         Imunoterapia  Transplan...
Câncer & Desnutrição   Risco de infecções    Perda de massa muscular   Hospitalização prolongada         Tolerância ao tra...
Câncer GástricoAbordagem Nutricional
Quadro Clínico                                       Perda de                                        peso e               ...
Tratamento             Cirurgia      Única chance de cura
Tratamento    CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA             QUIMIOTERAPIA (5FU/LV) + RADIOTERAPIA ...
Tratamento Cirúrgico     Tumores     Proximais         • Gastrectomia Total  Tumores Distais      • Gastrectomia total ou ...
Gastrectomia - Consequências   Perda da capacidade de armazenamento   Alteração na absorção de nutrientes devido  às mod...
Gastrectomia - Consequências              ↓ na produção               de gastrina     Perjuízo na Remoção do              ...
Consequências Nutricionais          Anorexia              Diarréia                                     Síndrome     Anemia...
Anorexia•     Medo de comer• ↓ do estômago = plenitude gástrica → ↑ distensão abdominal• Aumento de CCK, PYY e neurotensin...
Diarréia•   Rápido esvaziamento gástrico → alteração da função da VB e ↑ da    excreção de sais biliares• Malabsorção secu...
Síndrome de Dumping   • Manifestações vasomotoras e gastrointestinais, após a ingestão     de alimentos hipertônicos   • C...
Síndrome de Dumping                    • É resultado da passagem rápida do quimo      Precoce         hiperosmolar para o ...
Perda de Peso   •   Diminuição da ingestão alimentar   • Malabsorção de nutrientes   • Conseqüência da doença de base     ...
Anemia  Ferropriva                   Megaloblástica    • ↓ Ácido clorídrico    • Anastomose Billroth II      • Fator intrí...
O acompanhamento ambulatorial para o   paciente gastrectomizado torna-se de        extrema necessidade para o  monitoramen...
Câncer ColorretalAbordagem Nutricional
Estado Nutricional      •   Baixa incidência de desnutrição      • Anemia      •   Maior perda de peso no pós-operatório  ...
Colectomia direita ampliadaColectomia esquerda ampliada   Colectomia esquerda   Sigmoidectomia/   Retossigmoidectomia
Contra-indicação de alimentação via oral               Peritonite  Vômitos                  ÍleoIncoercíveis            pa...
Colostomia
Ileostomia                  Observações:Avaliar restrição de gordura, sacarose e lactose          Débito normal até 500ml/...
LOCALIZAÇÃO DAS OSTOMIAS E SUAS INTERCORRÊNCIAS                                                                           ...
Conseqüências sobre o estado nutricionalSíndrome do Intestino curto Limitação da ingestão oral e do aproveitamento dos nut...
Câncer PâncreasAbordagem Nutricional
Câncer de Pâncreas - Apresentação Clínica  •   Sintomas vagos e inespecíficos  •   Icterícia obstrutiva  •   Dor abdominal...
Câncer de Pâncreas - Tratamento• Cirurgia : única modalidade curativa• Apenas 15% são candidatos a cirurgia curativa• 80% ...
Tumores incuráveis  80% dos casos              Wray CJ, 2005; Lygidakis NJ, 2005
Duodenopancreatectomia     •   Remoção da metade distal do estômago     •   Remoção parcial ou total do pâncreas     •   R...
Perda de peso          •   Conseqüência da doença de base          •   Deficiência de enzima pancreática          •   Secr...
Complicações Pós-operatórias          •   Saciedade precoce          •   Retardo no esvaziamento gástrico          •   Dia...
Inflamação
Terapia Nutricional no Câncer      A perda de peso no câncer sugere uma participação importante de    mediadores celulares...
Ácido Eicosapentaenóico - EPA  • Ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (LCPUFA) essencial da série ômega 3  • Encontr...
EPA  Membrana celular  composta por AA                                               EPA incorporado à                    ...
Composição da Membrana Celular                                 EPA   DHA                      EPA                DHA      ...
Propriedades de EPA e DHA na Membrana Fosfolípidica    EPA e DHA                                                          ...
EPA: efeito na perda de peso induzida pelo câncer                              Células tumorais malignas       EPA        ...
Quais a evidências da suplementação oral em câncer?
AG. Ômega - 3: Efeito no Tratamento da Caquexia do Câncer  Total de 17 estudos:  Wigmore et al Nutrition 1996  Swallls et ...
EPA em Câncer •   Promove ganho de peso •   Auxilia na formação de massa magra •   Melhora a qualidade de vida •   Atenua ...
EPA no paciente com câncer: há evidência de benefício?                  Em ensaios clínicos randomizados as evidências ain...
PORQUE HÁ INCONSISTÊNCIA ENTRE ESTUDOS        PRÉ-CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS?  • Ingestão muito baixa de AG n-3• População...
1. Suplemento oral com ácido graxo ω-3 é benéfico para pacientes com câncer avançado e perda de peso e são indicados para ...
Na prática qual a melhor estratégia...                        Diluição adequada             Volumes pequenos são muito bem...
Na prática qual a melhor estratégia...           Administrar o suplemento no horário da tomada da                         ...
Conclusão...               Paciente com         Paciente em          Suplementação                  Câncer          Risco ...
Conclusão
Muito Obrigada!                            Tatiana Oliveira                     Mestre em Ciências área de Oncologia      ...
50   fisiopatologia da desnutrição dos pacientes com câncer de estômago, cólon e pâncreas
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50 fisiopatologia da desnutrição dos pacientes com câncer de estômago, cólon e pâncreas

  1. 1. Fisiopatologia da desnutrição nospacientes com câncerde estômago, cólon e pâncreas Tatiana Oliveira Mestre em Ciências área de Oncologia Especialista em Nutrição em OncologiaNutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP tatiana.oliveira@cccancer.net
  2. 2. Câncer & Desnutrição Prevalência de 40 a 80% Pacientes Internados 67% Ollenschager G et al. Cancer Res 1991; 121:249-59; Gómez Candela C et. al. Nutr Hosp 2010; 25:400-5. 2010; Waitzberg DL et al . Nutrition 2001; 17:573-80 2001.
  3. 3. Prevalência de desnutrição em pacientes com câncer Prevalência de Desnutrição Pâncreas 80 – 85% Estômago 65 – 85% Cabeça e pescoço 65 – 75% Esôfago 60 – 80% Pulmão 45 – 60% Cólon/Reto 30 – 60% Urológico 10% Ginecológico 15% Adaptado de Stratton et al., 2003.
  4. 4. Câncer Efeitos do tumor Efeitos do tratamentoDéficit energético + Alterações nos Anorexia + Alterações físicas e macronutrientes psicológicas Distúrbios metabólicos Redução da ingestão de alimentos Caquexia no Câncer Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
  5. 5. Mecanismos de ação da perda de peso induzida pelo câncer Células tumorais malignas Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de proteólise (PIF) Resposta protéica Apetite de fase aguda ( PCR) Gasto Alteração do Ingestão de metabolismo de Massa energético magra alimentos macronutrientes em repouso Perda de peso induzida por câncer
  6. 6. Distúrbios Metabólicos LipóliseFator Mobilizador de Gordura Hipotálamo Lipídios (LMF) Anorexia Gasto Citoquinas energético Adrenal/cel Proteínas deTumor fase aguda Insulina AAs Cortisol Fator Indutor de Glucagon Proteólise (PIF) Músculos Proteólise Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
  7. 7. IMPACTO CLÍNICO DA CAQUEXIA NEOPLÁSICA 22% MORTES: CAUSADAS POR CAQUEXIA 2/3 dos Resposta à Mortalidade Incidência pacientes quimioterapia em de apresentam e pacientes complicações caquexia na radioterapia cirúrgicos morte• PERDA DE PESO > 2,75% AO MÊS:• INDICADOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE PARA DA SOBREVIDA Andreyev et al. Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400-7.
  8. 8. Caquexia Pré Caquexia Caquexia Refratária MORTE• Perda de Peso <5% • Perda de Peso >5% • Graus variáveis de ou Caquexia.• Anorexia IMC <20 e perda de • Câncer pró-catabólicos• Alt. Metabólicas peso >2% e não responsÍvel ao tratamento anti-câncer ou sarcopenia e perda de peso >2% • Baixa performance, sobrevida • Freqüente redução esperada <3 meses na ingestão alimentar • Inflamação sistêmica Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
  9. 9. Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
  10. 10. Estratégias de tratamento da SAC Equipe Multiprofissional Intervenção Oncologista Precoce Cuidados Terapia Paliativos Tratamento Nutricional Terapia Antiinflamatória Exercício Tratar anemia Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
  11. 11. Tratamento anti-neoplásico Radioterapia Quimioterapia Cirurgia Imunoterapia Transplante de Medula Óssea
  12. 12. Câncer & Desnutrição Risco de infecções Perda de massa muscular Hospitalização prolongada Tolerância ao tratamento Desfavorece o prognóstico de cura van Bokhorst de van der Schueren , 2005
  13. 13. Câncer GástricoAbordagem Nutricional
  14. 14. Quadro Clínico Perda de peso e Fraqueza Náuseas Anemia Vômitos Plenitude Disfagia precoce Dor Melena abdominal
  15. 15. Tratamento Cirurgia Única chance de cura
  16. 16. Tratamento CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA QUIMIOTERAPIA (5FU/LV) + RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE (*ECF x 3) CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (*ECF x 3) *epirrubicina, cisplatina e 5-FU
  17. 17. Tratamento Cirúrgico Tumores Proximais • Gastrectomia Total Tumores Distais • Gastrectomia total ou (antro e corpo) subtotal (margem > 5cm)
  18. 18. Gastrectomia - Consequências  Perda da capacidade de armazenamento  Alteração na absorção de nutrientes devido às modificações no trânsito intestinal Tipo de anastomose: Billroth I – BI: duodeno Billroth II – BII: jejuno Y – Roux
  19. 19. Gastrectomia - Consequências ↓ na produção de gastrina Perjuízo na Remoção do Diminuição de ↓ do estímulo digestão de antro HCl e FI de secreção de proteínas gastrina
  20. 20. Consequências Nutricionais Anorexia Diarréia Síndrome Anemia de Dumping Perda de peso Papini-Berto SJ et al, 2001
  21. 21. Anorexia• Medo de comer• ↓ do estômago = plenitude gástrica → ↑ distensão abdominal• Aumento de CCK, PYY e neurotensina Papini-Berto SJ et al, 2001
  22. 22. Diarréia• Rápido esvaziamento gástrico → alteração da função da VB e ↑ da excreção de sais biliares• Malabsorção secundária ao super crescimento bacteriano• Insuficiência pancreática exócrina• Alterações da mucosa intestinal• Produção deficiente de lactase pelo intestino Papini-Berto SJ et al, 2001
  23. 23. Síndrome de Dumping • Manifestações vasomotoras e gastrointestinais, após a ingestão de alimentos hipertônicos • Caracteriza-se por sensação de desconforto abdominal , fraqueza, tremores, sudorese, taquicardia, palidez, vertigem • Melhora com o decúbito • Precoce ou tardio Papini-Berto SJ et al, 2001
  24. 24. Síndrome de Dumping • É resultado da passagem rápida do quimo Precoce hiperosmolar para o ID , promovendo seqüestro do fluido intraluminal. Estas alterações ↓ volume (10 a 30 min.) plasmático → hipotensão e taquicardia, distensão abdominal, dor e diarréia • Rápido esvaziamento gástrico leva à maior oferta Tardio de carboidrato ao ID. A glicose rapidamente absorvida → hiperglicemia → (2 a 3h) insulina, provocando como rebote (2 a 3h) → hipoglicemia Papini-Berto SJ et al, 2001
  25. 25. Perda de Peso • Diminuição da ingestão alimentar • Malabsorção de nutrientes • Conseqüência da doença de base Papini-Berto SJ et al, 2001
  26. 26. Anemia Ferropriva Megaloblástica • ↓ Ácido clorídrico • Anastomose Billroth II • Fator intrínseco → • ↓ Ingestão alimentar ↓ Vit. B12 Papini-Berto SJ et al, 2001
  27. 27. O acompanhamento ambulatorial para o paciente gastrectomizado torna-se de extrema necessidade para o monitoramento do estado nutricional,visando prevenir alterações nutricionais e otimizar a qualidade de vida
  28. 28. Câncer ColorretalAbordagem Nutricional
  29. 29. Estado Nutricional • Baixa incidência de desnutrição • Anemia • Maior perda de peso no pós-operatório Planas M et al, 2007
  30. 30. Colectomia direita ampliadaColectomia esquerda ampliada Colectomia esquerda Sigmoidectomia/ Retossigmoidectomia
  31. 31. Contra-indicação de alimentação via oral Peritonite Vômitos ÍleoIncoercíveis paralítico Nutrição Parenteral Distensão Diarréia abdominal
  32. 32. Colostomia
  33. 33. Ileostomia Observações:Avaliar restrição de gordura, sacarose e lactose Débito normal até 500ml/dia
  34. 34. LOCALIZAÇÃO DAS OSTOMIAS E SUAS INTERCORRÊNCIAS Eliminações Ostomia Região excluída Perdas Nutricionais (tipo de fezes) Cólon transverso H2O, sódio, potássio, Semi Colostomia de descendente, sig desat. de enzimas líquida, abundantes, eliminaçãcólon ascendente móide e reto digestivas o de enzimas digestivas CólonColostomia cólon H2O, vitamina K Semi líquida – formada descendente transverso intermitente sigmóide e reto Colostomia do Cólon sigmóide e Formadas com intervalos cólon Pouca – nenhuma reto regulares descendenteColostomia cólon Pouca – nenhuma Formadas com intervalos Reto sigmóide interferência regulares Ca, Mg, H2O, vit. B12, Fe, Vit Cólon e reto Líquidas abundantes e Ileostomia A, D, E, K, gordura, p completo pastosa/ tardio roteína, ác. fólico, sais biliares Waitzberg DL, 2000 e Campos MDSR, Farias LV, 1995
  35. 35. Conseqüências sobre o estado nutricionalSíndrome do Intestino curto Limitação da ingestão oral e do aproveitamento dos nutrientes Diarréia Desidratação Alterações psicossociais
  36. 36. Câncer PâncreasAbordagem Nutricional
  37. 37. Câncer de Pâncreas - Apresentação Clínica • Sintomas vagos e inespecíficos • Icterícia obstrutiva • Dor abdominal superior (em faixa) – irradiação dorsal • Perda de peso, perda de apetite • Pancreatite aguda • Trombose venosa profunda • Aumento de volume abdominal Doença silenciosa
  38. 38. Câncer de Pâncreas - Tratamento• Cirurgia : única modalidade curativa• Apenas 15% são candidatos a cirurgia curativa• 80% dos pacientes evoluem com progressão de doença durante o primeiro ano após cirurgia• Adjuvância: quimioterapia (5-FU ou Gencitabina x 6 meses) e eventualmente radioterapia
  39. 39. Tumores incuráveis 80% dos casos Wray CJ, 2005; Lygidakis NJ, 2005
  40. 40. Duodenopancreatectomia • Remoção da metade distal do estômago • Remoção parcial ou total do pâncreas • Remoção de todo o duodeno • Remoção da primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz
  41. 41. Perda de peso • Conseqüência da doença de base • Deficiência de enzima pancreática • Secreção de bile insuficiente • Malabsorção de nutrientes • Esteatorréia • Deficiência de vitaminas lipossolúveis Cooperman AM et al, 2000
  42. 42. Complicações Pós-operatórias • Saciedade precoce • Retardo no esvaziamento gástrico • Diarréia • Esteatorréia • Síndrome de dumping • Refluxo biliar-gástrico
  43. 43. Inflamação
  44. 44. Terapia Nutricional no Câncer A perda de peso no câncer sugere uma participação importante de mediadores celulares e do eixo neuroendócrino na gênese da caquexia, como citocinas pró-inflamatórias, liberação de neuro-hormônios e fatores derivados do tumor DeWys WD, et al. 1980 Estudos clínicos demonstraram que aumentar a ingestão dietética geralmente não é efetivo para tratar a perda de peso induzida pelo câncer, e o tratamento pode ter sucesso apenas quando são abordadas as alterações metabólicas subjacentes Jho D, et al. 2003
  45. 45. Ácido Eicosapentaenóico - EPA • Ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (LCPUFA) essencial da série ômega 3 • Encontrado naturalmente em óleo de peixe de águas profundas • Sintetizado do ácido -linolênico ou proveniente de óleo de peixe • Ingestão típica ~0,25 g/dia • Desempenha papel na membrana celular - receptor e função enzimática • Reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias • Regula a resposta inflamatória (reduzindo-a) • Regula o nível/atividade do PIF (diminuindo-o) Calder PC, Braz J. Med Bio Res, 2003
  46. 46. EPA Membrana celular composta por AA EPA incorporado à membrana AA livre Substratos para síntese EPA livre de eicosanóides COX 5-LOX COX 5-LOXPGE2 e TX LTB4 PGE3 e TX LT5 Redução dos efeitos Efeitos menos Fisiopatológicos + potentes = Redução da inflamação e da imunossupressão Adaptado de Calder PC, Braz J .Med Bio Res, 2003
  47. 47. Composição da Membrana Celular EPA DHA EPA DHA EPA
  48. 48. Propriedades de EPA e DHA na Membrana Fosfolípidica EPA e DHA DHA • Altera a estrutura • Altera a composição básica da membrana do Raft • Fluidez e Elasticidade • Influencia a transdução de sinal de proteínas • Permeabilidade iônica • Regulação de respostas • Organização das imune, inflamatória e proteínas tumorigênica Chapkin. et al. ProstLeu Fatty Acids. 2009; 81, Yaqooba. et al. Curr Opin C Nutr Metabolic Care. 2010, 13:156-66.
  49. 49. EPA: efeito na perda de peso induzida pelo câncer Células tumorais malignas EPA EPAProdução de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de proteólise (PIF) Resposta protéica Apetite de fase aguda ( PCR) Gasto Metabolismo de Ingestão de macronutrientes Massa energético magra alimentos normalizado em repouso Atenuação da perda de peso induzida pelo câncer
  50. 50. Quais a evidências da suplementação oral em câncer?
  51. 51. AG. Ômega - 3: Efeito no Tratamento da Caquexia do Câncer Total de 17 estudos: Wigmore et al Nutrition 1996 Swallls et al JPEN 1997 Gogos et al Cancer 1998 Positivos Burns et al Clin Cancer Res 1999 12 Sem alteração Barber et al Br J Cancer 1999a 10 Barber et al J Nutr 1999b Barber et al Clin Sci 2000 8 Wigmore et al Nutr Cancer 2000 Zuijdgeest-Van et al Clin Nutr 2000 6 Barber et al Nutr Cancer 2001 Bruera et al J Clin Oncol 2003 4 Fearon et al Gut 2003 2 Burns et al Cancer 2004 Jatoi et al J Clin Oncol 2004 0 Moses et al Br J Cancer 2004 Perrson PC Apetite GE QoL Catabol et al Nutrition 2005 Fearon et al Nutrition 2006 Colomer R et al. Br J Nutr. 2007; 97:823-31; Mazzotta P & Jeney CM. J Pain Symptom Management. 2008; 37: 1069-77
  52. 52. EPA em Câncer • Promove ganho de peso • Auxilia na formação de massa magra • Melhora a qualidade de vida • Atenua a resposta pró-inflamatória • Efeito debilitante relacionado ao câncer • Aumenta o nível de atividade física Tisdale MJ 1996, Gogos CA et al. 1998, Barber MD et al. 1999, Fearon KC et al. 2003
  53. 53. EPA no paciente com câncer: há evidência de benefício? Em ensaios clínicos randomizados as evidências ainda são controversas e atualmente não é possível chegar a ESPEN 2006 qualquer conclusão que o EPA melhora o EN e a capacidade funcional. É pouco provável que os ácidos graxos ω-3 aumente a sobrevida no câncer avançado. A suplementação com ácidos graxos ω-3 pode ajudar a ASPEN 2009 estabilizar o peso em pacientes com câncer, com dieta oral que estão em progressiva perda de peso involuntária B
  54. 54. PORQUE HÁ INCONSISTÊNCIA ENTRE ESTUDOS PRÉ-CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS? • Ingestão muito baixa de AG n-3• PopulaçãoHeterogênea VARIAÇÃO GENÉTICA • AG n-3 e n-6 não • Combinação com nutrientes considerados podem modificar a resposta simultaneamente Larrson et al. Am. J. Clin. Nutr. 79:935-45, 2004
  55. 55. 1. Suplemento oral com ácido graxo ω-3 é benéfico para pacientes com câncer avançado e perda de peso e são indicados para tumores do trato digestivo alto e pâncreas 2. Vantagens observadas: aumento do peso e apetite, melhora da QV, redução de morbidade pós- cirúrgica3. Não existe nenhum padrão definido para combinar diferentes ácidos graxos ω-3 , e é recomendado administrar >1,5 g/dia4. Período mínimo indicado nos estudos para atingir resultados favoráveis com EPA é de 8 semanas
  56. 56. Na prática qual a melhor estratégia... Diluição adequada Volumes pequenos são muito bem aceitos
  57. 57. Na prática qual a melhor estratégia... Administrar o suplemento no horário da tomada da medicação Também pode ser utilizado em preparações culinárias
  58. 58. Conclusão... Paciente com Paciente em Suplementação Câncer Risco Nutricional Nutricional • Previne a desnutrição • Reduz complicações inerentes ao tratamento • Previne o atraso ou interrupção da terapia anti-neoplásica • Melhora a qualidade de vida do paciente
  59. 59. Conclusão
  60. 60. Muito Obrigada! Tatiana Oliveira Mestre em Ciências área de Oncologia Especialista em Nutrição em Oncologia Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP tatiana.oliveira@cccancer.net

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