O documento discute o uso da radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) no tratamento do câncer de pulmão. A SBRT oferece um tratamento potencialmente curativo com baixa morbidade para pacientes com câncer de pulmão inicial que não podem ser submetidos à cirurgia, como aqueles com função pulmonar comprometida ou idade avançada. Embora a SBRT tenha apresentado bons resultados em termos de controle local e sobrevida, o tratamento de lesões centrais apresenta maior risco de toxicidade grave.

1. Radioterapia Estereotáctica Corpórea
no Câncer de Pulmão
Carlos Vita Abreu

3. Por que o interesse por SBRT em
ca de pulmao no EI?
• Sucesso no tto de tu no SNC
• A cirurgia é boa mas não é para
todos
• Não tratar é ruim
• E o cenário de opcões alternativas é
muito inferior a cirurgia

4. CNPCP no EI-II
Clinicamente Inoperável
• Função pulmonar/ Espirometria
– FEV1 <1.2–2 L (if pneumec.<2.5 L, if lobectomy<1.2L)
– post-op FEV1 <0.8 L;
– DLCO <60%.
– FEV1 <40%
• Co morbidades
• Idade (>70a)
• Tipo de cirurgia (pneumect.)
• Pacientes recusam a cirurgia

5. Estadio I
Não tratar é uma opção ruim!
California Tumor Registry:
19.000 ptes Stage I
Untreated: T1 vs T2
• Median OS:
T1: 13 mo
T2: 8 mo
• Median OS for patients who
refused surgery:
T1+T2:14 meses
Raz D J et al. Chest 2007;132:193-199

6. Quais as principais aternativas não cirurgicas?
(Estadio I-II)
Local
Dose OS(%)
Treatment control N/Ref.
(Gy) 2/3y
2/3y
N>2000/ 27 estudos
Conventional /2D 50-60 30-40% 20-40 Cochraine Review,2007
N=179/ Bradley J 2005
60(I)/
Conformal/3D 60-80 55-70% RTOG p.II :
40(II) dose escalation trial
Radiofrequency
50%(<3cm) N=75
ablation (RFA) --- ---
25%(>3cm) Simon CJ, 2007
--- vs ----
N=247 T1N0
Surgery --- 80-95 60-90
Ginsberg, LCSG pIII,1995

7. O que é Radiocirurgia corporal?
• Modalidade de radioterapia de alta precisão…
• Ferramentas:
– Desafio do tumor em movimento: 4DCT
– Imobilização: “body frame”
– Localização do tumor: IGRT
– Múltiplos campos ou arcos não co-planares
• Permite:
– Queda abrupta da radiação na periferia…
– Poucas frações (1-5fxs)
– Poder ablativo de doses altas (biologicamente, não nominal)
• > 10.000 cGy

8. Body frame
“Camisa de força”!!

9. 4D CT

10. Novalis TX,
Image guided Varian & Brain Lab
Kv Cone beam CT
Axesse, Elekta

11. Seleção de pacientes para SBRT
• RTOG 0236 (3x 18Gy)
– T1-2N0M0; T ≤ 5 cm
– Comprovação histológica de CNPCP e PET mandatória
– Inoperável
– Periférico
– PS 0-2
• VU-Amsterdam (3x 20Gy; 5x 12Gy*, 8 x 7.5Gy*)
– Aceita PET e CT altamente sugestivo sem
comprovação histológica
– Aceita lesões centrais*
OBS: PFP ruim não é contra-indicação

12. Results N =55; SBRT= 3 x 18Gy
(median FU 34m)
Primary control 97%
(1 failure)
Involved lobe 90%
control (3 failures) Median OS:
T1 > 36 mo
Regional control 87%
T2 = 33 mo
(2 failures)
Distant failure 22%
(T1 14%; T2 47%)
RTOG 0236

13. Revisão sistemática de 35 estudos
( 7 prospectivos)
• Complicações grau ≥ 3: < 10%
10-28% em 3/25 estudos
• Toxicidade severa e morte ocorreram no tto de lesão
central & 1-3 fxs
• Toxicidades comuns (maioria tumores periféricos):
aguda: pneumonite, esofagite,reação cutanea, fadiga
tardia: pneumonite, dor (inter-costal), plexopatia
braquial e fratura de costela
Chi A Radiother Oncol 2010

14. Zona de perigo
Morte e toxicidade no tto de lesões centaris
no Indiana trial (3 x20Gy)
6 mortes
Timmerman R et al. JCO 2006;24:4833-4839

15. 8 m após

16. Resultados de SBRT no
CPNPC/E I
Hospital Sírio Libanês

17. • 25 patients treated until october/2011
• Median age : 80 years (55 – 91y)
• PS ≤ 2
• Median follow-up: 17 months* (range: 7 -58m)
* 1 pt lost on folow-up
18
16 Stage
14
12
10 Adenoca
8 SCC
NSCLC 44% T1 T2
6
4 56%
2
0
Histologies

18. • Local control: 84% (21/24 pts)
– 08 complete image response (linear opacity/scar like
fibrosis)
Dez/09 Ago/10
• Patterns of failure:
- 01 local failure (RFA salvage)
- 01 involved lobe failure
- 02 pleural failure (pleural efusion)
- 01 distante failure (liver metastasis)

19. • Median survival: 19 months (6 - 46m)
• 04 deaths:
- 03 non related to lung cancer
- 01 lung cancer metastasis
• Toxicity:
ACUTE LATE
Grade 2 03 pneumonitis
Grade 3 01 pneumonitis 01 rib fracture
Grade 4 01 skin reaction

20. SBRT para paciente de (muito) alto risco
Risk group N Comments
Haasbeek et al > 75a 193 median OS: 32 mo
Cancer 2010 Toxicity grade 3+: < 10%
Henderson et al Poor baseline 70 Not predict decreased OS
IJROBP 2008 pulmonary Decresed DLco
function
Palma et al DPOC: 176 Median OS: 32 mo
IJROBP 2011 GOLD III-IV
Haasbeek et al Post 15 Toxicity grade 3+: 2/15
Cancer 2009 Pneumec.
Kelly et al Post thoracic 36 55% worsening of dispnea
IJROBP 2010 RT, E I-III 19% oxygen

21. SBRT & DPOC grave
estudo prospectivo, 176 pctes
Complicações G 4-5: 0
30-day mortality:
0 vs 8-25% c/ Cirurgia
Palma et al IJROBP 2011

22. Evidencia de estudos fase III?

23. SBRT vs WR
Pctes inelegíveis para lobectomia
Non randomized, 124 patients
Grills IS JCO 2010

24. SBRT em pacientes medicamente
operáveis
Onishi H IJROBP 2011

25. Ongoing prospective trials
Das M 2010

26. Conclusões
• SBRT oferece tto potencial curativo e de baixa
morbidade para pctes com EI que não podem operar.
• Pensar em SBRT especialmente em:
– DPOC grave
– > 75ª
– PFP não é contra indicação
• Cuidado com lesões centrais!
• RT conformacional e RFA permanecem como opções
alternativas à cirurgia tbém!
Não tratar é a pior opção.

27. Obrigado!