O documento discute o papel da radioterapia no tratamento do câncer de pâncreas, incluindo estudos que mostram benefícios da radioterapia adjuvante e neoadjuvante. No entanto, a evidência sobre o uso de quimiorradioterapia adjuvante ainda é controversa, com alguns estudos mostrando benefícios e outros não. Mais pesquisas são necessárias para determinar os protocolos ótimos de dose, técnica e tempo de radioterapia nesse cenário.
6. Adjuvância - EORTC
SG 2 anos
Observação 41%
218 pacientes,
Tumores ressecáveis (p=0.208)
(cabeça e periampulares)
RDT/5FU 51%
25% pacientes com margem +
40 Gy split course concomitante a 5FU
Klinkenbijl et al, Ann Surg, 1999
7. Adjuvância - EORTC
SG 2 anos
Observação 26%
81 pacientes (p=0.099)
“cabeça pâncreas”
RDT/5FU 34%
Garofalo et al, Ann Surg, 2006
8. ESPAC-1 (2x2)
Não QT/RDT X QT/RDT
Obs. QT/RDT
Não QT 69 73 142
X
QT QT/RDT → QT
QT 75 72 147
144 145
RDT 40-60Gy*
Neoptolemos et al, NEJM 2004
9. ESPAC-1: Resultados
17.9m x 15.9m (p=0.05)
20.1m x 15.5m (p=0.009)
Neoptolemos et al, NEJM 2004
10. ESPAC-1: Resultados
Sobrevida média
Observação 16.9m
QT/RDT 13.9m
QT 21.6m
QT/RDT→QT 19.9m
Neoptolemos et al, NEJM 2004
11. ESPAC-1
“ Adjuvant chemotherapy has a significant survival benefit
in patientes with resected pancreatic cancer, whereas
adjuvant chemoradiotherapy has a deleterious effect on
survival.”
Neoptolemos et al, NEJM 2004
17. Adjuvância - Johns Hopkins
• Estudo retrospectivo
• 616 pacientes
• 345 obsv. X 271 QT/RDT adjuvante
• Sobrevida média 21.2m x 14.4m
• Sobrevida em 5 anos 20% x 15%
• Sem benefício para pacientes N0
Abrams et al, IJROBP 2011
18. Adjuvância – QT isolada
X
> tempo livre de progressão
aumento de SG -22,8 x 20,2m
19. Adjuvância
HDR-IORT
Sindelar WF, Ann Oncol 1999
20. Neoadjuvância - Vantagens
• Iniciar precocemente o tratamento sistêmico
• Redução de metástase a distância
• Downstage, possibilidade de ressecção R0
• Melhor tolerância a RDT
• Seleção de pacientes
23. Tumores irressecáveis - Meta-análise
50 trials com 7043 pacientes
É insuficiente a evidência de recomendar QT/RDT em pacientes com
doença localmente avançada como alternativa superior a QT isolada
Sultana et al, BR J Cancer
24. ECOG 4201:
Gencitabina x gencitabina /RDT para
Tumores localmente avançados
316/71
RDT 3D : 39.6Gy tumor + drenagem; boost 10.8Gy – GTV + 2cm margem
Loeher et al, JCO 2011
25. ECOG 4201: Sobrevida Global
- Gen/RDT : 11.1m
- Gen: 9.2m
- Sem impacto no tempo livre de progressão
Loeher et al, JCO 2011
27. GERCOR
p = 0,005 p = 0,0009
Huguet et al , JCO 2007
28. Avanços na Radioterapia
3D x IMRT
Univesity Mariland
•46 pacientes – QT/RDT adjuvante (5FU/IMRT)
•45-50Gy em drenagem, escalonamento de dose até 60Gy em região tumoral
•Menor toxicidade GI 3-4, em comparação ao RTOG 9704
Ben Josef E et al, IJROBP 2004
29. Avanços na Radioterapia
SBRT
•Doses ablativas
•1 a 5 frações
•Apenas lesão sem drenagem
•Alta taxa de controle local
•Sem impacto na sobrevida
•Maior toxicidade
Ben Josef E et al, IJROBP 2004
30. SBRT
Controle local Sobrevida global
• Prospectivo – 77 pacientes
• 1 x 25Gy (CyberKnife) + Gencitabina
• Pouca toxicidade aguda, 25% toxicidade tardia ≥G2
31. SBRT
Stanford
• Prospectivo – 19 pacientes
• 45Gy/5 semanas + boost SBRT 1 x 25Gy
• Controle local de 94%,
• sem benefício em sobrevida
• 12,5% de ulcera duodenal
Cyberknife
Kong AC et al, IJROBP 2005
32. Conclusões
•O uso de QT/RDT adjuvante ainda é controverso
•Após ressecção R0 - QT adjuvante
•Avaliar QT/RDT adjuvante em pacientes de alto risco - ressecção R1, tumores
da cabeça do pâncreas, pN1, diametro tumoral > 3cm.
•Não há evidência em indicar de rotina QT/RDT neoadjuvante em pacientes
ressecáveis.
•Benefício de 10-20% de ressecção R0 em pacientes inicialmente irressecáveis
33. Conclusões
•Estratégia razoável de realizar QT antes de QT/RDT em pacientes
irressecáveis
•Não há definição ainda quanto a dose, técnica, tamanho de campo e
tempo de radioterapia
•Estudos para avaliar qual a melhor interação da RDT com agentes
sistêmicos
•RTOG 0848 – impacto do Erlotinib associado a QT/RDT na sobrevida dos
pacientes com câncer de pâncreas (adjuvante).
Notas do Editor
Grupo de Stanford Prospectivo, 77 pctes, 1 x 25 Gy (Cyberknife) ± QT Pouca toxicidade aguda, porém 25% de toxicidade tardia ≥G2 Bom controle local, sem aumentar sobrevida
Grupo de Stanford Prospectivo, 77 pctes, 1 x 25 Gy (Cyberknife) ± QT Pouca toxicidade aguda, porém 25% de toxicidade tardia ≥G2 Bom controle local, sem aumentar sobrevida