Shared care hbp ii

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Shared care hbp ii

  1. 1. “SHARED CARE” NA HBP Fortunato de Barros Serviço de Urologia do Hospital do Desterro
  2. 2. “SHARED CARE” NA HBP Conceito  “Shared Care”= Partilha de cuidados  “Shared care” na HBP- Abordagem conjunta Médico de família/urologista do doente com HBP.
  3. 3. “SHARED CARE” NA HBP Fundamento  Extensão do problema  Problema de saúde pública  Heterogeneidade da história natural  Alternativas terapêuticas  Pressão publicitária
  4. 4. “SHARED CARE” NA HBP Extensão do problema  Aumento da expectativa de vida /aumento da prevalência (universal) - 88% de probabilidade de ter HBP - 50% de probabilidade de LUTS  HBP histológico- 50% aos 50 a; 90% aos 85 a;  HBE- 21% aos 50/60 a; 53% aos 80 a;  HBP sintomática (LUTS)- 24% aos 50 a; 43% aos 65 a;
  5. 5. “SHARED CARE” NA HBP Problema de Saúde Pública  Factores epidemiológicos (raça, dieta, patologias associadas); mortalidade  Perturbação da qualidade de vida ( IPSS-QoL)  Impacto do “factor cancro”  Impacto sócio-cultural e económico
  6. 6. “SHARED CARE” NA HBP História Natural  Multifactorial; heterogeneidade; controvérsia  Relação vol/sintomatologia; sintomas/grau de obstrução;  Evolução da patologia: - Estável- 30% - Melhoria- 15% - Agravamento- 55%
  7. 7. α
  8. 8. Metabolismo da testosterona na próstata • A testosterona é metabolizada em DHT • A DHT é o androgénio mais activo • As isoenzimas 5-α redutase (5AR), tipo 1 e 2, são responsáveis pelo metabolismo da testosterona em DHT
  9. 9. O papel da testosterona e da DHT no sexo masculino Estádio Feto Puberdade Adulto Testosterona DHT Epidídimo, vas deferens, vesículas seminais Órgãos genitais externos e próstata Órgãos genitais, laringe, músculos Maior desenvolvimento da próstata Líbido, produção de esperma Acne, calvície, HBP
  10. 10. A enzima 5AR na próstata •Duas isoformas distintas da 5AR - Tipo 1 e tipo 2 •O tipo 1 também se encontra expresso na próstata (principalmente no epitélio) •O tipo 2 é a isoenzima dominante no estroma da próstata humana normal
  11. 11. Os marcos importantes na progressão da HBP •A investigação revelou que, num número significativo de homens, a HBP é uma doença progressiva –Aumento do volume da próstata (VP) –Agravamento dos sintomas do tracto urinário inferior (Lower Tract Urinary Symptoms – LUTS), incómodo, interferência, e QoL Deterioração –Deterioração da velocidade do fluxo urinário (Qmax) –Maior risco de retenção urinária aguda (Acute Urinary Retention – AUR) –Maior risco de necessidade de cirurgia para tratamento da HBP •O aumento da próstata é principalmente regido pela dihidrotestosterona (DHT)
  12. 12. Estudos “chave” de apoio à HBP como doença progressiva Estudo Olmsted County Study (USA) n "Follow-up" 471–2115 42 meses–6 anos Baltimore Longitudinal Study of Ageing (USA) 537 Transversal Forth Valley Study (Scotland) 217 3 anos Veterans Affairs Hospitals (USA) 556 60 meses Health Professionals Study (USA) Urology Practice Study (USA) 6100 Transversal 500 4 anos 2-year Combined Finasteride Data 4222 2 anos The PLESS Study (USA) 3040 4 anos
  13. 13. Risco de AUR e de cirurgia relacionada com HBP •Na população geral, os homens com mais de 60 anos de idade têm um risco de AUR de 23% durante o tempo de vida –O risco de AUR durante o tempo de vida aumentou nos homens com LUTS e próstata aumentada •Os homens acima dos 60 anos de idade com aumento da próstata (>30cc) e sintomas de esvaziamento apresentam um risco de cirurgia relacionada com HBP de 39% durante o tempo de vida
  14. 14. Complicações da HBP •A HBP não tratada pode levar a complicações, p.e. AUR e insuficiência renal •A AUR pode afectar até 25% dos homens observados anualmente nas clínicas de urologia •O risco de complicações aumenta com: –a idade (homens de 70 anos têm um risco 8x maior do que os de 40 anos) –a gravidade dos sintomas (IPSS>7 significa um risco 4x maior) 2 –o VP (>30cc significa um risco 3x maior de AUR ) a –a diminuição da Qmax (<12ml/s significa um risco 3x maior) –o uso de fármacos anti-hipertensores (não diuréticos) ou antiarrítmicos •Na HBP, a AUR é geralmente considerada indicação para cirurgia prostática
  15. 15. Complicações da HBP (cont.) •“Bexiga de esforço” •Hematúria •Infecção •Litíase •Uropatia obstrutiva •Insuficiência renal
  16. 16. “SHARED CARE” NA HBP Comportamento do doente      Medo do cancro; Medo do ridículo Relutância em discutir os sintomas com as médicas; Fuga ao toque rectal Medo da cirurgia e das implicações na sexualidade  Tradicionalmente o seguimento da HBP está a cargo do urologista  mudança de atitude
  17. 17. “SHARED CARE” NA HBP Objectivo Melhoria dos cuidados prestados à comunidade  Canais de comunicação
  18. 18. “SHARED CARE” NA HBP Vantagens para o doente  Acesso fácil ao urologista  Menor tempo de espera para consulta e cirurgia  Melhor conhecimento da patologia  Melhor adesão ao tratamento e seguimento
  19. 19. “SHARED CARE” NA HBP Vantagens para o médico de família  Aumentar os conhecimentos sobre HBP e criar protocolos de actuação  Desenvolver canais de comunicação com o urologista  Melhorar relação com o doente no âmbito da patologia
  20. 20. “SHARED CARE” NA HBP Vantagens para o urologista  Redução das admissões hospitalares e do tempo para cirurgia  Melhor qualidade de atendimento dos doentes  Melhor participação nos cuidados de saúde primário  Desemvolver o intercâmbio médico
  21. 21. “SHARED CARE” NA HBP Discussão diagnóstica       História clínica Exame objectivo Avaliação analítica Exames de imagem Urofluxometria; estudo urodinâmico Outros exames
  22. 22. “SHARED CARE” NA HBP História Clínica  LUTS- Tabelas de quantificação (IPSS) - Sintomas de esvaziamento e de enchimento - Ligeiro- 0-7; moderado- 8-18; grave- 19-35; - Vantajosas  Diagnóstico diferencial
  23. 23. SHARED CARE – IPSS Nunca Quase sempre 2 3 4 5 Nunca 1X 2X 3X 4X 5X 0 1 2 3 4 5 No último mês, quantas vezes parou e recomeçou a urinar durante a micção? 4 5 6 7 Mais de metade No último mês, quantas vezes teve de urinar com menos de duas horas de intervalo entre as micções? 3 1 Cerca de metade No último mês, quantas vezes teve a sensação de não esvaziar por completo a bexiga, depois de ter urinado? 2 Menos de metade 0 1 Menos de 1x em 5 No último mês, quantas vezes teve dificuldade em conter a micção? No último mês, quantas vezes teve um jacto urinário fraco? No último mês, quantas vezes teve dificuldade em iniciar a micção? No último mês, quantas vezes por noite se levantou para urinar?
  24. 24. “SHARED CARE” NA HBP Exame Objectivo  Toque rectal  Avaliação abdominal  Inspecção dos genitais  Exame neurológico sumário
  25. 25. “SHARED CARE” NA HBP Avaliação analítica  Urina  PSA II e creatinina sérico - 25% HBP- PSA> 4 ng/ml; 3-13% -PSA> 10 ng/ml; - 10-20% de CaP tem PSA normal  PSA relacionadoà idade. Densidade. Velocidade. PSAl /PSAt
  26. 26. “SHARED CARE” NA HBP Exames de Imagem  Ecografia vesical  Ecografia prostática  Ecografia renal  Rx convencional
  27. 27. “SHARED CARE” NA HBP Urofluxometria  Recomendável Qmax <10 ml/s - alteração miccional (10% de erro) Qmax- 10-15 ml/s - zona duvidosa Qmax >15 ml/s  Necessidade - obstrução improvavel (10% de erro) de estudo urodinâmico
  28. 28. SHARED CARE – Urofluxometria Voiding Time(T100)................. 17 - 62 s Time to Max Flow(TQmax)..... 5 - 15 s Max Flow Rate(Qmax).............. 15 – 30 ml/ s Voided Volume(Vcomp)........... 240 - 140 ml Residual Volume(RV) .............. 10 - 150 ml Almeida Santos 2002
  29. 29. “SHARED CARE” NA HBP Decisão terapêutica  Conhecimento  Droga das várias modalidades ideal?  Efeitos acessórios  Seguimento
  30. 30. Factores relacionados com o doente •A terapêutica de eleição deverá ser adaptada a cada doente •A terapêutica irá depender –da HBP ser sintomática ou assintomática –do tamanho da próstata –da vontade de ser submetido a cirurgia –da vontade de tomar a medicação –da necessidade de obter alívio rápido ou estar preparado para esperar por esse alívio –do risco de o doente desenvolver complicações durante o tempo de vida
  31. 31. Arsenal terapêutico Vigilância Modificações Tratamento do estilo de vida médico - Fitoterapia - Alfa-bloqueantes - Hormonoterapia –5ARIs (finasteride e dutasteride) - Associações Tratamento cirúrgico Tratamentos minimamente invasivos
  32. 32. Opções terapêuticos Vigilância ------------------------- 25% Tratamento medicamentoso ----- 60-65% Cirurgia ---------------------------- 5-10% (Marberger-Patient care, 2001)
  33. 33. Fitoterapia •Em alguns homens os sintomas melhoram (p. ex. menor número de micções e melhoria do jacto urinário) •O modo de acção não é claro mas existem várias teorias •Os produtos individuais podem ter constituintes e eficácia diferentes •Embora muitos artigos sugiram que a fitoterapia é eficaz, dados disponíveis relativos a ensaios controlados, de selecção aleatória são limitados •O total global de vendas de produtos de fitoterapia para tratamento dos LUTS e da HBP aumentou para mais de £283 milhões
  34. 34. Eficácia dos bloqueadores alfa: resumo •Os bloqueadores alfa melhoram rapidamente os sintomas e o fluxo urinário •Não reduzem o VP •Os homens com um VP >40cc podem ter uma taxa de insucesso terapêutico mais elevada •Em geral a tolerabilidade é boa •Os bloqueadores alfa não reduzem o risco global, a longo prazo, de AUR ou de cirurgia
  35. 35. Inibidores da 5AR •Finasterida –Inibidor do tipo 2 ® •Avodart –Inibidor simultâneo do tipo 1 e do tipo 2 ® •Avodart é 2,5x mais potente para a isoenzima de tipo 2 do que a finasterida •A maior potência e a inibição dupla permitem garantir a optimização da supressão da DHT
  36. 36. ® Avodart (dutasterida) Um 5ARI inovador
  37. 37. ® Avodart estudos de fase IIIa: eventos adversos relacionados com o fármaco (>1%) ® Placebo (n=2,158) n (%) Avodart (n=2,167) n (%) 303 (14) 412 (19) Disfunção eréctil 86 (4) 158 (7) Diminuição da líbido 46 (2) 91 (4) Perturbações da ejaculação 17 (<1) 48 (2) Ginecomastia 16 (<1) 50 (2) Evento adverso Qualquer evento adverso relacionado com o fármaco
  38. 38. Efeitos da terapêutica com 5ARI: resumo •Dados de estudos de grandes dimensões, controlados, robustos confirmaram que, nos homens com aumento de ® próstata, tanto Avodart como a finasterida têm um efeito significativo em comparação com o placebo, a nível da –Redução dos sintomas e impacte da HBP –Redução do VP Melhoria –Melhoria da Qmax –Redução do risco de AUR e de cirurgia
  39. 39. O papel da terapêutica de associação •A supressão de DHT e a diminuição do VP pelos 5ARI está na base da terapêutica farmacológica a longo prazo em homens com aumento da próstata •A associação de um bloqueador alfa com um 5ARI pode proporcionar um início mais rápido do alívio sintomático em determinados doentes •Os 5ARIs são bem tolerados e podem ser continuados a longo prazo para aliviar os sintomas e reduzir o risco de complicações
  40. 40. SMART-1: resumo dos resultados de eficácia •Depois de 6 meses de terapêutica de associação, 77% dos ® doentes medicados com Avodart em monoterapia sentiam-se melhor ou na mesma, 6 semanas depois de terem suspendido a tamsulosina ( versus 91% nos doentes que mantiveram a terapêutica de associação) •Nos doentes com os sintomas controlados 6 semanas após a suspensão da tamsalusina, esse controlo mantinha-se às 12 semanas •A percentagem de doentes com agravamento dos sintomas foi maior nos doentes cujas pontuações iniciais no IPPS eram
  41. 41. Cirurgia •A cirurgia pode ser recomendada para doentes que não respondem ao tratamento médico ou como terapêutica de primeira linha •RTUP –é o tratamento cirúrgico mais comum –é o “gold standard” das intervenções cirúrgicas –utiliza-se um ressectoscópio para extirpar o tecido doente –a maioria dos doentes refere melhoria dos sintomas, mas podem ocorrer complicações pósoperatórias (por ex., ejaculação retrógrada)
  42. 42. Cirurgia (continuação) •Prostatectomia a céu aberto (cirurgia abdominal) –Necessária se a próstata for muito grande (tiver mais de 80cc) e se for necessária cirurgia concomitante da bexiga •Incisão transuretral da próstata (ITUP) ou incisão do colo da bexiga –Método comum que implica apenas uma ou duas incisões na próstata e no colo da bexiga para aliviar a pressão na uretra •Cirurgia laser –Semelhante à RTUP, mas um feixe de laser substitui a lâmina do ressectoscópio
  43. 43. Complicações pós-operatórias •Ejaculação retrógrada (>70%) •Incontinência urinária (1%) •Contractura do colo da bexiga (1–2%) •Estenoses uretrais (2–20%) •Disfunção eréctil (10–20%) •Repetição de cirurgia (2%) •Hemorragia (12%) •Síndrome de ressecção transuretral (2%) –confusão mental, náuseas, vómitos, hipertensão, bradicardia, perturbações da visão
  44. 44. “SHARED CARE” NA HBP Quando enviar ao urologista?        IPSS moderado a grave; Alteração importante da Qol Má resposta a terapêutica Toque rectal duvidoso Hematúria; Alteração da função renal PSA> 4 ng/ml ITU e litíase Fluxo < 10 ml/s

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