Conversas com o especialista ii

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Conversas com o especialista ii

  1. 1. Conversas com o especialista Disfunção eréctil e Iatrogenia Fortunato Barros Consulta de Andrologia Hospital S. José Responsável do Serviço: Dr. Vaz Santos Lisboa, 2 de Dezembro de 2008
  2. 2. Tratamento da DE iatrogénica Estratégia      Descontinuação das drogas implicadas Substituição por drogas menos tóxicos Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.
  3. 3. Prostatectomia radical Etiologia da DE  Neurogénica (lesão do FVN) Neurotomia ou neuropraxia (estiramento, térmica, isquémico e inflamatório)  Vasculogénica Lesão da art. Pudenda acessória  IMVO Apoptose do musculo liso cavernoso e atrofia tecidularfibrose e colagenização do tecido cavernoso e diminuição do comprimento e volume penianos  Psicogénica (stress da cirurgia, medo oncológico, recuperação da continência etc)
  4. 4. DE pós cirurgia pélvica Prevenção   Aplicação cuidada da técnica cirúrgica Mapeamento nervoso intraoperatório “CaverMap” (baixa especificidade)     Ampliação do campo cirúrgico Enxerto nervoso Preservação das vesículas seminais Medidas de reabilitação sexual precoce
  5. 5. DE pós Cirurgia pélvica Reabilitação sexual pós-PR “Fisioterapia peniana”  IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana 61% de respostas satisfatórias   IIC de PGE + sildenafil Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose
  6. 6. Tratamento da DE Estratégia terapêutica  Atenção ás causas e factores de risco – –  Estilo de vida; hábitos; iatrogenia; interacções; risco cardiovascular Tratamento directo – – – Decisão partilhada Comodidade e reversibilidade Pouco invasivo e baixo custo
  7. 7. Tratamento da DE iatrogénica Modalidades terapêuticas      Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Prótese peniana
  8. 8. Tratamento farmacológico  Agentes orais – Agentes intracavernosos  Alprostadil  Papaverina  Fentolamina  Outros  Agentes intrauretrais  Alprostadil  Agentes de acção tópica  Alprostadil Acção periférica  Inibidores da 5 – Fosfodiesterase Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil  –  L-arginina Agentes de acção central  Apomorfina  Trazodona  Yohimbina
  9. 9. Inibidores da 5 - PDE  Actualmente: – Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:  Sildenafil (Viagra®)  Tadalafil (Cialis®)  Vardenafil (Levitra®) Terapêutica de primeira linha
  10. 10. Inibidores da 5-PDE Aspectos relevantes      Farmacocinética Estímulo sexual adequado Efeito vasodilatador dose-dependente Interferência do álcool e dos alimentos Contra-indicação: nitratos e dadores de NO
  11. 11. Mecanismo de acção dos inibidores da 5-PDE
  12. 12. Inibidores da 5-PDE Farmacocinética Eliminação Selectividade Tempo de para PDE resposta (min) Vida média (hs) Dose (mg) Sildenafil Fezes 3.5 30-60 4-5 25-50-100 Vardenafil Fezes 0.7 30-60 4-5 5-10-20 Tadalafil Fezes 1 20-30 24 10-20
  13. 13. Inibidores da 5 - PDE Eficácia – Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na maioria dos estudos publicados – Média de 75% de sucesso nas tentativas sexuais  Estudos com populações mistas
  14. 14. Inibidores da 5 - PDE Eficácia – Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil  Diabetes Mellitus – Sildenafil – Sildenafil Diabetes Study Group (Rendell et al, 1999) 50-56% de resposta – Vardenafil - Goldstein et al, 2003  72% de resposta  54% sucesso nas relações
  15. 15. Inibidores da 5 - PDE – Eficácia Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil  Pós-Prostatectomia – radical /cirurgia pélvica Resposta directamente relacionada com:  Função eréctil prévia  Idade  Estádio oncológico  Preservação dos feixes vasculonervosos
  16. 16. Inibidores da 5 - PDE – Eficácia Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil  Pós-Prostatectomia radical com preservação bilateral do feixes vasculonervosos: – Resposta aos inibidores da 5-fosfodiesterase  47 a 65% nos estudos publicados (Brock et al, J Urol, 2003; Montorsi et al, 2004; Padma-Nathan et al, 2004)   60% de eficácia aos 18-24 meses Aumenta erecções nocturnas, oxigenação dos tecidos e diminui fibrose e lesões irreversíveis
  17. 17. Inibidores da 5 - PDE  Qual é o mais eficaz? – Estudos publicados  Populações e metodologias diferentes  Faltam estudos comparativos directos – Eficácia sobreponível Carson e Lue, 2005
  18. 18. Inibidores da 5 - PDE Preferência entre os inibidores da 5-PDE – Maioria dos estudos têm metodologias questionáveis  71% tadalafil Vs 29% sildenafil Eardley et al, BJU Int 2005  52% tadalafil Vs 28% sildenafil Vs 20% vardenafil Tolra et al, J Sex Med 2006 Eficácia sobreponível  Tadalafil – maior tempo de acção  Maior espontaneidade 
  19. 19. Inibidores da 5 - PDE  Má resposta –  30-35% dos doentes Estratégias – – – – – – – Educação  Uso incorrecto Correcção de factores de risco  Dislipidémia  Diabetes  Hipogonadismo Mudança de estilos de vida Aumento da dose Tentativa com outro inibidor da 5-PDE Psicoterapia  Se factores psicosociais Terapêutica de segunda e terceira linha
  20. 20. Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE Ef. acessórios Mto. Freq. (>=10%) Frequente (1-10%) Raro (<1%) Taxa de abandono Vardenafil Cefaleias (16%) Rubor (12%) Dispepsia (4%) Náuseas Tonturas Rinite (10%) HTA; Síncope Fotossensib. alts visuais Hipertonia 3.7% Tadalafil Cefaleias(14%) Dispepsia Tontura;Rubor Cong. nasal Lombalgia Mialgias Hiperémia conj. Edema; palp. Dor ocular 2.5% Sildenafil Cefaleias (16%) Rubor (10%) Tonturas (2%) Dispepsia (7%) Cong.nasal(4%) Alts visuais (3%) Dores Musculares 2.8%
  21. 21. Inibidores da 5 - PDE Efeitos adversos – Pico nas primeiras duas semanas  14%  Cedem – com o uso continuado 4% após dois meses
  22. 22. Inibidores da 5 - PDE Efeitos adversos – Neuropatia óptica anterior isquémica não-arterítica  Estudos sugerem uma associação com todos os 3 inibidores da PDE-5 – Muito rara – Relação causal não está totalmente estabelecida – Obriga à interrupção do fármaco Laties et al, J Sex Med 2006
  23. 23. Inibidores da 5-PDE Precauções •Inibidores das proteases (anti-retrovirais) •Inibidores do Citocrómio P450 •Idosos com insuficiência hepática e renal •Hipotensores •Doentes com risco de priapismo •Retinite pigmentosa •Grupos de risco cardiovascular
  24. 24. Inibidores da 5 - PDE Contra-indicações – Nitratos  Uso – concomitante está totalmente contraindicado Hipotensão grave 24h com sildenafil e vardenafil  48h com tadalafil 
  25. 25. Inibidores da 5 - PDE Contra-indicações – Bloqueadores alfa  Ex. – tansulosina, alfuzosina, doxazosina  Uso concomitante pode provocar hipotensão ortostática – – – – Tadalafil não é recomendado Janela de 4h (sildenafil) a 6h (vardenafil) Doses baixas Anti-hipertensores  Quedas minor da TA, sem significado clinico
  26. 26. Inibidores da 5 - PDE Segurança cardiovascular – Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de morte súbita.  Evidência de nível 1a. – Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de esforço, em doentes com angina estável Jackson et al, Int J Clin Pract 2002 Jackson et al, J Sex Med 2006
  27. 27. Inibidores da 5 - PDE Segurança cardiovascular – Doentes com antecedentes cardiovasculares  O factor mais importante é se há contraindicação para a actividade sexual – Estratificação dos doentes em grupos de risco.  Ex. critérios de Princeton  Uso seguro nos doentes de baixo risco (tipicamente são doentes com capacidade em efectuar exercício de pequena/média intensidade)
  28. 28. Inibidores da 5 - PDE Segurança cardiovascular – Vardenafil  Interfere com a condução cardíaca  Está contraindicado: – Uso concomitante com antiarrítmicos do tipo IA (quinidina ou procainamida) ou do tipo 3 (sotalol ou amiodarona) – Síndrome do QT longo congénito
  29. 29. Inibidores da 5 - PDE Taxa de satisfação – 40-58% de taxa de satisfação Martin-Morales et al, Eur Urol 2007 – 74% de taxa de satisfação nas companheiras Montorsi e Althof, 2004 – 47% de taxa de abandono – – Custo Factores psicosociais  Perda de interesse  Perda da companheira  Problemas conjugais
  30. 30. Inibidores da 5 - PDE – O que há de novo… Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”  Aumenta a taxa de eficácia?  O uso crónico pode levar à ..cura?
  31. 31. Inibidores da 5 - PDE  O que há de novo…Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”  Aumenta a taxa de eficácia? – – –  Haztimouratidis et al, Eur Urol 2006  Até 18,2% de reposta adicional McMahon et al, J Sex Med 2008  Aumento de 27% Christian Gratzke, Eur Urol 2008  “Um número considerável de doentes não responde ao tratamento “On-demand”. O uso crónico diário pode ser uma opção terapêutica Zumbé et al, Eur Urol 2008 – Estudo controlado por placebo, duplamento cego – Não houve diferença entre “On-Demand” Vs “”Once daily”, ao longo de 24 meses
  32. 32. Inibidores da 5 - PDE O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”  O uso crónico pode levar à ..cura?  Estudos pré-clínicos, modelos animais – Uso crónico  Reverte a disfunção endotelial  Aumenta a resposta ao NO  Aumenta a síntese de NO  Menor perda de tecido muscular liso  Menor síntese de colagénio  Reversão da fibrose Behr-Roussel et al, Eur Urol 2005 Musicki et al, J Urol 2005 Ferrini et al, Bio Reprod 2007
  33. 33. Inibidores da 5 - PDE O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”  O uso crónico pode levar à ..cura? – – – – Carreta et al, Eur Urol 2005  Aumento do número de erecções espontâneas McMahon et al, J Se Med 2005  O uso diário está associado a uma melhoria da função eréctil Sighinolfi et al, Andrologia 2006  Após 20 meses de terapia  Melhoria de 10,5% dos parâmetros no ecodoppler De Youg et al, Eur Urol 2008  Uso diário leva a melhoria da função eréctil Estudos com um baixo nível de evidência
  34. 34. Inibidores da 5 - PDE  O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”  O uso crónico pode levar à ..cura? – Porst et al, j Sex Med 2008  Níveis do IIEF-EF voltaram aos níveis de base – Zumbé et al, Eur Urol 2008 – RESTORE STUDY  É o único estudo randomizado, controlado por placebo, duplamente cego  Doentes com disfunção eréctil ligeira a moderada  Não houve benefício clínico após interrupção do tratamento – E em doentes com disfunção eréctil grave?
  35. 35. Terapêutica intracavernosa – – – 1988- Alprostadil Injectável Invasiva  Considerada – – terapêutica de segunda linha Falência dos inibidores da 5-PDE Intolerância aos mesmos
  36. 36. Terapêutica intracavernosa  Aceitação da terapêutica intracavernosa – 49 a 84% Montesa et al, 1992 Gerber e Levine, 1991 Chandeck  Baixa adesão a longo prazo – – Taxa de abandono – 41 a 68% 50% desistem  Nos primeiros 2-3 meses Lakin et al, J Urol 1990 Leungwattanakij et al, Urol Clin North Am, 2001
  37. 37. Terapêutica intracavernosa  Baixa adesão        Medo da picada/agulha Falta de espontaneidade Dor peniana Perda de interesse Perda da companheira Má resposta Custo Para melhorar a adesão: - Informação e educação; - Ensino e consultas de seguimento
  38. 38. Injecção intracavernosa na DE iatrogénica       Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas) Dor peniana -14% Fibrose peniana- 2.15% Taxa de abandono- 40% Tempo de eficácia- 3 meses (Gontero et al) Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes psiquiátricos e doentes com risco de priapismo
  39. 39. Terapia combinada oral e intracavernosa  Inibidor da 5-PDE e Alprostadil  Eficaz – Até 31% de resposta adicional  Efeitos laterais não desprezíveis – 49% dos doentes  Tonturas – 20% – Uso clínico em doentes muito selecionados
  40. 40. Dispositivo de vácuo •Indicação: - Pós-PR - Pós-explante de prótese - Pós cirurgia vascular do pénis - Trauma medular; diabetes - Opção do doente Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e 50% aos 2 anos Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémico Efeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos primeiros 24 meses após a cirurgia 32% de taxa de utilização
  41. 41. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES PÉNIS CARACTERÍSTICAS COMUNS formadas por dois cilindros  implantação dentro dos corpos cavernosos   objectivo – produzir rigidez pénis cilindro “direito” cilindro “dobrado” cilindro cheio reservatório cilindro vazio bomba encher / vazar reservatório cilindro cheio cilindro vazio bomba encher / vazar
  42. 42. PRÓTESES DO PÉNIS TIPOS  “SOFT SILICONE” - silicone puro  SEMI-RÍGIDAS  MALEÁVEIS - tutor central de plástico / metal  MECÂNICAS - segmentos unidos por um cabo central  HIDRÁULICAS  2 componentes  3 componentes
  43. 43. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES DO PÉNIS MODELOS tipos fabricante MALEÁVEIS Génesis® AMS 650® AMS 600® Coloplast – Mentor AMS AMS MECÂNICAS DURA II AMS 2 COMPONENTES AMBICOR® / DYNAFLEX® EXCEL® AMS Coloplast – Mentor TITAN ® TITAN (narrow base)® SEMIRÍGIDAS modelos Coloplast – Mentor Coloplast – Mentor 700 CX® 700 CX (narrow base)® 700 ULTREX® AMS AMS AMS 700 MS CX® 700 MS CXR® 700 LGX® AMS AMS AMS HIDRÁULICAS 3 COMPONENTES
  44. 44. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO SELECÇÃO DA PRÓTESE  FACTORES DE ESCOLHA  preferência do doente  condicionantes pessoais  neuropatias (alt. da sensibil.) risco erosão dos cilindros  destreza manual / colaboração companheira  imagem corporal - dissimulação da prótese - variação das dimensões (flacidez / erecção)  uso de sistemas colectores urinários externos  cirurgias prévias (pélvicas / inguinais)  preferência e experiência do cirurgião  características da prótese / fiabilidade  custo da prótese
  45. 45. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS AMS 650 DURA II ACCUFORM
  46. 46. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES HIDRÁULICAS  TIPO - 2 COMPONENTES  2 cilindros “pré-ligados” (corpos cavernosos)  bomba (escroto)  MECANISMO  Compressão da bomba promove a transferência de líquido da região post. dos cilindros para a região média provocando a rigidez  Deflação produzida pela flexão ventral do corpo do pénis (o líquido retorna à região posterior dos cilindros) produzindo-se a flacidez
  47. 47. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES HIDRÁULICAS  TIPO - 2 COMPONENTES AMS AMBICOR
  48. 48. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES HIDRÁULICAS  TIPO - 3 COMPONENTES  2 cilindros (corpos cavernosos)  bomba (escroto)  reservatório (hipogastro “espaço de Retzius”)  MECANISMO  ACTIVAÇÃO: compressão da bomba escrotal promove a transf. de líq. do reservatório p/ os cilindros > rigidez  DESACTIVAÇÃO: compressão da válvula na região mais alta da bomba transf. liq. dos cilindros p/ reservatório > flacidez
  49. 49. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES HIDRÁULICAS  TIPO - 3 COMPONENTES AMS 700 ULTREX / ULTREX PLUS
  50. 50. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES HIDRÁULICAS  TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos  modelos de base estreita - doentes c/ corpos cavernosos pequenos - corpos cavernosos fibrosados . dça Peyronie . infecção prévia dos corpos cavernosos  impregnação com antibióticos - INHIBIZONE® (AMS) - RESIST® (Mentor)  melhoria dos mecanismos de activação / desactivação - MONUMENTARY SQUEEZE® (AMS) - ONE TOUCHE® (Mentor)  válvula bloqueio (anti auto-activação)
  51. 51. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESES HIDRÁULICAS  TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos INHIBIZONE® zona de inibição Staphylococcus epidermidis - AMS: MS 700 / TACTILE - MENTOR: TITAN
  52. 52. Tratamento da DE Prótese do Pénis Vantagens Semi-rígidas - Fácil aplicação Desvantagens taxa de avarias -< custo - Perturba actividade física -Endoscopia díficil -> risco de erosão -Rigidez permanente - Melhor aparência - Melhor rigidez e flacidez - Melhor tamanho - Cirurgia complexa - > Taxa de reparação -< Hidraúlicas
  53. 53. TRATAMENTO DA D.E Prótese do pénis- Pré-operatório          Discutir Tamanho do pénis Taxa de reparação Sensibilidade Ejaculação Destreza manual Estado mental Decisão partilhada Selecção cuidada do doente Irreversibilidade do procedimento      Preparação Urinocultura Lavagem dos genitais Tricotomia no bloco Profilaxia AB Solução antiséptica
  54. 54. TRATAMENTO DA D.E Prótese do pénis- Complicações    Intra-operatório Perfuração da uretra Crossover crural (25%) Perfuração crural proximal Pós-operatório       Problemas mecânicos Extensão/Extrusão do cilindro Hipermobilidade da glande Aneurisma/encurvamento Encurtamento Infecção (1-3%)
  55. 55. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO RESULTADOS  NÍVEIS DE SATISFAÇÃO – parâmetros de avaliação:  grau de desconforto pós operatório  complicações  grau de dissimulação da prótese  aspecto estético  desempenho da prótese  facilidade de activação / desactivação  nível de aceitação da companheira
  56. 56. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO Resultados Prótese do pénis  CAUSAS DE INSATISFAÇÃO  dor local  aspecto do pénis  necessidade de re-operação
  57. 57. TRATAMENTO DA D.E Prótese do pénis Infecção da Prótese    Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes (HbA1>11%) Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos) Tratamento: - Remoção, AB e reinserção aos 6 meses - Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de hidrogénio; reinserção imediata)
  58. 58. TRATAMENTO DA D.E Prótese do pénis Resultados  Satisfação - Doente- 80-90% - Parceira- 70-80%  Taxa de reparação - Aos 5 anos- 5-10% - Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a prótese)
  59. 59. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉCTIL OBJECTIVO RESTABELECER A ACTIVIDADE SEXUAL SATISFATÓRIA informar: riscos e co-morbilidades “trat. médicos gerais” opções de tratamento: aconselhar (doente / companheira) inibidores 5PDE resultado insatisfatório reavaliar / adaptar a dose / informar resultado insatisfatório alternativas (orais / locais) resultado insatisfatório cirurgia / terap. psiquiátrica tratamento: médico / psico-social trat. locais
  60. 60. OBRIGADO

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