Analyse du système de Santé Français - Fondation April

La santé dévoilée
DÉMÊLER LE VRAI DU FAUX
LasantédévoiléeFondationAPRILSantéÉquitable
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April

Démêlerlevraidufaux
LA SANTÉ DÉVOILÉE

Crédits photographiques - 1ère de couverture: Fotolia / Photographies pages
13, 15, 22, 25, 27, 45, 51, 69, 70, 80, 87: Myriam Voreppe; pages 19, 23, 75, 83:
iStockPhoto; pages 47: LEEM; pages 49, 67: Shutterstock; pages 52, 84:
Thinkstock / Graphiques et cartes : Fondation APRIL Santé Équitable.
Fondation APRIL Santé Équitable
114 Boulevard Vivier Merle
69003 Lyon - France
ISBN: 978-2-9537284-0-8

Pourquoi«Lasantédévoilée»?
L
a Fondation d’entreprise APRIL Assurances pour une Santé
Équitable a pour mission d’éclairer le grand public sur les diffé-
rentes façons de comprendre la santé, sur les principes, idéolo-
gies et intérêts qui gouvernent le monde de la santé, sur les flux
d’argent qui y circulent, ainsi que sur les bénéfices ou désavantages
réels que nous en retirons. Pour développer son action, quel meilleur
moyen pour la Fondation que d’apporter au plus grand nombre des
informations simples et robustes pour permettre à chacun de mieux
s’orienter dans la conduite de ses choix de vie et dans ses décisions
de soins face à un système avare d’explications compréhensibles?
À travers ce livre, la Fondation APRIL Santé Équitable veut engager
la mise en transparence de ce système devenu opaque car trop com-
plexe. Cet ouvrage balaye un certain nombre d’idées reçues, en
démystifie certaines, nous invite également à passer de l’autre côté
du miroir, afin que chacun puisse comprendre les enjeux et pouvoirs
des différents acteurs ou déterminants, pour aborder d’un autre œil
les problèmes de santé du 21ème
siècle.
Partant du constat que jusqu’ici aucune loi n’a abouti à la rénovation
radicale du système, puisse notre éclairage être salutaire pour tous
ceux qui cherchent un sens derrière les mots!
Patrick Petitjean
Président de la Fondation APRIL Santé Équitable
7

Préface
D
ans la mythologie grecque, Asclépios, dieu de la médecine
équivalant à Esculape chez les romains, délègue auprès des
humains ses deux filles, Hygie et Panacée, pour l’assister dans
les soins qu’il leur porte.
Alors que Panacée aide son père en préparant des médicaments,
ou « panacées », à partir de diverses plantes, Hygie s’efforce de limi-
ter les interventions de celui-ci en suggérant aux hommes quels ali-
ments manger et quelle « hygiène » de vie adopter pour prévenir les
maladies, souffrances et autres maux.
Des deux sœurs, Hygie a été sans conteste la plus honorée durant
l’Antiquité et considérée comme une puissante divinité en charge du
plus précieux des biens de l’homme : sa santé.
Bien avant nos sociétés modernes et bien avant les spécialistes de
santé publique, les hommes et les femmes ont compris que les ali-
ments, l’environnement et les comportements de la vie comptaient
tout autant, si ce n’est plus, que les médicaments pour être en
bonne santé. Mais, que reste-t-il aujourd’hui de ces préceptes
antiques ? Qui se souvient encore du rôle de l’hygiène, dans l’histoire
de la santé des populations ?
Au cours du dernier siècle, en particulier dans les sociétés occiden-
tales, l’effet conjugué des découvertes thérapeutiques et d’une pro-
Préface
9

tection sociale efficace permettant l’accès du plus grand nombre à
ces découvertes, a substitué à la notion assez large de « santé »
celle plus réductrice de « soin ». Cette évolution a entraîné deux
effets néfastes : l’abandon de la santé à la seule thérapeutique et,
son corollaire, l’augmentation croissante des dépenses consacrées
aux soins pour un gain de moins en moins important en termes de
santé.
Va-t-on et peut-on continuer longtemps dans cette direction ou est-
il possible d’imaginer d’autres futurs possibles, ces futuribles aux-
quels nous conviait Bertrand de Jouvenel? Pourquoi ne pas innover
et imaginer un monde dans lequel la santé serait un « construit »,
un bien symbolique pour lequel chacun de nous s’engagerait et en
même temps engagerait ses enfants et sa famille, son groupe tout
entier ?
Vivre en bonne santé n’est pas facile pour tout le monde, tant sont
nombreuses les contraintes de tous ordres qui déterminent nos
comportements et notre état de santé. Mais tout ne peut être joué
d’avance...
Éduquer, apprendre à se nourrir, prendre soin de son corps et l’en-
tretenir au quotidien, tels sont pour chacun de nous les détermi-
nants individuels d’une vie en bonne santé où chacun de nous doit
investir et « donner » pour « gagner ».
Dans cette nouvelle utopie qu’est « la santé toute la vie », le système
de santé n’est plus réduit au seul système de soins, l’engagement
personnel vient interagir avec les déterminants génétiques et
sociaux pour adapter son hygiène de vie et ainsi se faire le moteur
d’une santé raisonnée, à la fois propre à chacun et collectivement
inscrite.
PRÉFACE
Préface
10

La première étape de cette démarche passe par une amélioration
de la connaissance du système de santé actuel et de ses détermi-
nants tant socioculturels que politiques et économiques.
Si Panacée est nécessaire pour s’occuper de nos maux, Hygie a
toute sa place pour les prévenir, les éviter, et nous aider à vivre en
bonne santé.
Alors bonne route dans ce début du chemin qui mène au retour
d’Hygie aux côtés de sa sœur Panacée.
Bruno Rousset
Président du groupe APRIL
Préface
PRÉFACE
11

12
Pourquoi ?
L’histoire commence comme ça! Elle reflète la
complexité des facteurs globaux ou des conditions qui
déterminent si les hommes sont en santé ou pas.
« Pourquoi Éric est-il à l’hôpital?
– Parce qu’il a une grave infection à la jambe.
– Pourquoi a-t-il cette infection?
– Parce qu’il s’est coupé gravement à la jambe et qu’elle s’est
infectée.
– Mais pourquoi cela s’est-il produit?
– Parce qu’il jouait dans le parc à ferraille près de l’immeuble
où il habite et qu’il est tombé sur un morceau d’acier
tranchant qui s’y trouvait.
– Mais pourquoi jouait-il dans un parc à ferraille?
– Parce que son quartier est délabré. Beaucoup d’enfants
jouent là sans surveillance.
– Mais pourquoi habite-t-il ce quartier?
– Parce que ses parents ne peuvent se permettre mieux.
– Mais pourquoi ses parents ne peuvent-ils habiter un plus
beau quartier?
– Parce que son père est sans emploi et que sa mère est
malade.
– Mais pourquoi son père est-il sans emploi?
– Parce qu’il n’est pas très instruit et qu’il ne peut trouver un
emploi.
– Mais pourquoi…? »
Extrait de Pour un avenir en santé: deuxième rapport sur la santé de la
population canadienne.

Lasantéenquestions
Chapitre 1
Lasanté
enquestions
Pourquoi est-on en bonne santé ? Quelles sont nos
chances de le rester ? Doit-on se soigner pour être en
bonne santé ? Sommes-nous tous égaux face à la santé ?
M
ais pourquoi Eric est-il à l’hôpital ?
Parce que son père n’est pas ins-
truit… Prise par ses extrêmes, l’his-
toire racontée dans l’encadré ci-contre
paraît absurde, et pourtant elle traduit la
distance qui sépare la santé du soin. Elle
montre aussi, sous la forme d’une para-
bole, que le recours aux soins n’arrive
qu’en fin de course alors qu’en amont
interviennent de multiples facteurs, qui
concourent à l’état de santé en mal ou en bien. Le système de soins
n’est pas «le seul responsable» de notre état de santé, loin s’en
faut. De cette approche «à l’envers» naît une idée qui peut paraître
étonnante: il n’est ni suffisant, ni même obligatoire de se soigner
pour être en bonne santé !
13

L’Organisation mondiale de la santé (OMS)
définit la santé comme «un état complet de
bien-être physique, mental et social», sans se
limiter à la seule absence de maladie ou d’in-
firmité. Dans cette conception, la santé est un
état idéal auquel aspire tout être humain, un
concept personnel que chacun est appelé à
définir : il est impossible de le faire d’une
manière unique, acceptable pour tous, en tout
lieu et en tout temps. La réalisation de cet état
de santé dépend donc de facteurs multiples et
variables.
Conseiller du gouvernement canadien et de
plusieurs organismes publics européens,
l’économiste Robert Evans s’est penché à par-
tir de 1992 sur la question des déterminants et
des facteurs de santé. À partir d’études com-
paratives sur les systèmes de soins et leurs
modes de financement, il conclut que «les
sociétés modernes consacrent une part très
importante de leurs richesses, (…) de leurs
efforts et de leur intention à tenter de mainte-
nir et d’améliorer la santé des individus qui
constituent leurs populations», des efforts qui
«passent principalement par les systèmes de
soins, ce qui ne fait sans doute que traduire
une conviction: le principal déterminant [de la
santé] serait l’accès à des soins appropriés».
Il se demande alors: «Mais si ce n’était pas
vrai? Si les principaux déterminants de la
santé des populations se situaient ailleurs ?»
En posant publiquement la question : «pour-
quoi certains sont-ils en meilleure santé que
ÊTRE OU NE PAS ÊTRE
EN BONNE SANTÉ…
Sans remettre en
question le rôle et
l’utilité des systèmes
de soins, Robert
Evans défend l’idée
qu’il se peut que les
sociétés occidentales
se soient engagées
sur de fausses pistes,
en investissant
massivement sur les
systèmes de soins dits
« curatifs »,
essentiellement
organisés autour de
la prise en charge de
la maladie. Pour lui,
il faut s’intéresser
davantage aux causes
de la maladie, car au
fond le système de
soins ne devrait être
là que pour soigner et
non pallier les
déficits sociaux,
environnementaux,
économiques… La
santé ne se résume
pas aux soins.
Lasantéenquestions
CHAPITRE 1
14

d’autres ?», Robert Evans met en évidence «les rapports étroits
entre position sociale et inégalités de santé», dans un monde où le
risque de décès des 20% les plus pauvres est près de 2,5 fois plus
élevé que le risque de décès des 20% les plus riches.
Plus généralement, de multiples études scientifiques ont établi que
l’état de santé des individus et des populations était le résultat d’in-
teractions complexes entre de multiples facteurs souvent plus
influents que les soins : le patrimoine génétique, les expériences de
la première enfance, les situations économiques et sociales (notam-
ment les conditions de travail), les comportements individuels (ali-
mentation, risques du tabac et de l’alcool, façon de se soigner), mais
aussi l’environnement géographique et climatique. Ces détermi-
nants de la santé sont à l’origine d’inégalités qui sont parfois diffi-
ciles à réduire ou contre lesquelles les mesures de lutte,
d’information, de prévention et de soutien, ne sont pas encore assez
développées.
CHAPITRE 1
Lasantéenquestions
15

Lesinégalitésseconstituent
dèsl’enfance :l’innéetl’acquis
Les inégalités génétiques et biologiques : seule la
recherche peut contribuer à les réduire
Le patrimoine génétique constitue la première des inégalités devant
la santé. Elle est déterminée avant même la naissance par les mala-
dies des chromosomes et des gènes, qui concernent 1 à 2% des nais-
sances, et touchent 25 millions de personnes en Europe et 3 à 4
millions de personnes en France. Ces enfants doivent vivre avec une
maladie qui impose souvent des soins lourds et réduit parfois sensi-
blement leur espérance de vie elle-même.
Ce sont des maladies dites «rares», parce qu’elles touchent moins
d’une personne sur 2000. Ce faible effectif de patients pour chaque
pathologie en complique le diagnostic, parce que leurs signes sont
peu connus et difficilement identifiables. Cela complexifie également
la recherche et la mise au point de traitements, tant du point de vue
scientifique que financier.
Mais les inégalités génétiques existent aussi pour des maladies fré-
quentes, telles que l’obésité ou le cancer : on sait maintenant que
certaines personnes sont plus exposées que d’autres à ces patholo-
gies dites multifactorielles, parce que leur apparition renvoie à divers
facteurs génétiques et environnementaux. Ainsi, les facteurs géné-
tiques pourraient intervenir pour 25 à 40% dans les déterminants de
l’obésité. Parmi ces maladies, certaines formes particulières sont
liées à un gène majeur qui permet de mieux les repérer : c’est par
CHAPITRE 1
Lasantéenquestions
16

Lasantéenquestions
CHAPITRE 1
17
exemple le cas de 5% des cancers du sein, qui
sont donc qualifiés d’héréditaires.
Le développement biologique est aussi une
source d’inégalités. Pour l’OMS, les fondements
de la santé de l’adulte s’établissent dans la
période prénatale et la petite enfance: «un
mauvais départ dans la vie et une croissance
insuffisante laissent une empreinte biologique
durable pendant la phase de développement de
l’enfant. L’individu acquiert dès avant la nais-
sance son capital biologique et humain».
Seule la recherche peut dépister les maladies
génétiques et les séquelles du développement,
en comprendre les mécanismes, et trouver des
traitements pour lutter contre elles. Mais parce
qu’elle nécessite d’énormes investissements
humains et financiers, cette recherche ne peut
se développer qu’à une large échelle.
Les facteurs comportementaux : dès
l’enfance, le modèle de l’adulte se
construit en fonction de son
environnement
Manger, bouger, boire, fumer… ces activités
sont individuelles et relèvent de choix person-
nels qui sont fonction des goûts de chacun.
Mais l’environnement, l’entourage, la culture
dans lesquels on évolue avant même la nais-
sance, l’éducation que l’on a reçue, les connais-
sances acquises au cours de la vie, jouent aussi
un rôle majeur dans nos comportements.
CHROMOSOMES &
GÈNES
> Les maladies
génétiques sont liées
à des mutations des
gènes. Ce sont pour la
plupart des maladies
rares, mais
nombreuses et variées
puisqu’on en
distingue plus de
6000 et que cinq
nouveaux types sont
décrits chaque
semaine. La
mucoviscidose est
l’une des plus
répandues et touche
près de 6000
personnes en France.
> Les maladies
chromosomiques sont
liées à l’absence ou à
la présence en
surnombre d’un
chromosome, ou à des
anomalies dans sa
structure. À la
naissance, 0,6 à 0,9 %
des enfants vivants
sont porteurs
d’anomalies
chromosomiques.
Elles sont la cause de
la majorité ds
avortements
spontanés et de 60%
des avortements du
premier trimestre.

Lasantéenquestions
CHAPITRE 1
De même que les enfants de fumeurs ont plus
de risque de fumer à l’adolescence, les modes
d’alimentation dépendent de l’environnement
familial et culturel : les familles italiennes man-
gent beaucoup de pâtes mais aussi des
légumes, les alsaciennes beaucoup de charcu-
terie, les familles les plus riches consomment
plus de fruits et légumes... Mais sous l’impul-
sion de l’industrie agroalimentaire et de la
publicité, les comportements alimentaires
s’uniformisent. Les enfants sont les premières
victimes de cette offre débordante et peu
variée : trop de sucres et de graisses, pas assez
d’exercice, voilà les principaux facteurs du fléau
de l’obésité. Selon des données de 2006, un
adulte sur six est obèse en France, le taux
d’adultes en surpoids atteint 50% et le nombre
d’enfants obèses a doublé en dix ans.
Une enquête de 2005 menée auprès de 7 200
élèves de CM2 montrait que 16% avaient un
surpoids modéré et 4% étaient obèses, mais
que l’obésité était dix fois plus fréquente parmi
les enfants d’ouvriers (6%) que parmi ceux de
cadres (0,6%). D’une façon générale, «plus le
revenu mensuel du ménage diminue, plus
l’obésité est fréquente chez les adultes (...) dans
toutes les tranches d’âge, la fréquence de l’obé-
sité est multipliée par plus de deux entre les
20% de personnes ayant les revenus les plus
faibles et les 20 % disposant des revenus les
plus élevés.» Les inégalités ont donc aussi des
déterminants sociaux majeurs.
18
L’ALCOOL EN
CHIFFRES
> 3 VERRES
En 2008, la
consommation
d’alcool sur le
territoire français
pouvait être estimée à
12,3 litres d’alcool
pur par an, par
habitant âgé de 15
ans ou plus.
> 1 VERRE = 10 G.
Un verre d’alcool
standard contient 10
grammes d’alcool
pur.
> 31 %
En 2006, 31% des
adultes présentaient
une consommation
excessive d’alcool
dans l’année.
> 3 FOIS PLUS
33% des 18 à 74 ans
sont des
consommateurs à
risque ; 24,9% à
risque ponctuel et
8,5% à risque
chronique.

Les inégalités d’origine sociale : l’obligation d’une action
politique résolue
En France, l’Institut national de la statistique et des études écono-
miques (INSEE) publie chaque année une série d’indicateurs consi-
dérés comme centraux pour l’étude des inégalités sociales. Croisés
avec divers critères socio-économiques comme le revenu, la profes-
sion ou le fait d’être seul ou en couple, trois de ces indicateurs concer-
nent la santé des Français:
• LL’espérance de vie montre que la première
des inégalités est d’être un homme ou une
femme. En 2008, les femmes avaient une
espérance de vie de 84,3 ans, supérieure de
6,8 ans à celle des hommes qui n’était que
de 77,5 ans. Plusieurs facteurs expliquent
cette inégalité, dont les différences de
modes de vie et de comportements face
aux risques (alcoolisme, conduite automo-
bile, travail).
CHAPITRE 1
Lasantéenquestions
19
84,3 ans
77,5 ans
Femmes Hommes

• LLe taux de mortalité
prématurée montre
aussi la forte dispa-
rité entre les sexes :
en 2008, ce taux était
deux fois moins élevé
pour les femmes que
pour les hommes.
Sur 100000 femmes,
131 meurent avant 65
ans alors que ce taux est de 282 pour les
hommes.
• Le troisième indicateur est la fréquence des
déficiences déclarées, qu’elles soient mo-
trices (ne pas pouvoir monter les escaliers ou
se baisser pour mettre des chaussettes, par
exemple), sensorielles (baisse de la vision ou
de l’ouïe), organiques (difficulté à respirer ou
insuffisance cardiaque) ou mentales (perdre
la mémoire ou ne plus pouvoir se repérer
dans le temps). Calculé à âge et sexe compa-
rables, cet indicateur met en évidence le lien
entre la situation socioprofessionnelle et la
présence d’une défi-
cience. Pour un ou-
vrier, le risque
d’avoir une défi-
cience était 1,64 fois
supérieur à celui
d’un cadre en 1999, et
1,18 fois supérieur à
la moyenne de la po-
pulation générale.
CHAPITRE 1
Lasantéenquestions
20
LE CHOC DES
CHIFFRES
Les études montrent
que les catégories
sociales avec le
niveau d’éducation et
les revenus les plus
élevés sont moins
exposées à la maladie,
au handicap et au
décès prématuré.
> À 35 ans, un
ouvrier a une
espérance de vie
inférieure de sept ans
à celle d’un cadre.
> 19,7 % des
agriculteurs et 18 %
des ouvriers non
qualifiés ont un
risque d’alcoolisation
chronique, une
proportion supérieure
à toutes les autres
catégories
socioprofessionnelles.
> Les agriculteurs et
les artisans ont les
prévalences de
surpoids les plus
élevées : 70,3 % chez
les hommes et 44,4 %
chez les femmes. À
l’inverse, les cadres
et les professions
intermédiaires ont les
prévalences les plus
faibles : 50,9 % des
hommes et 26,6 %
des femmes.
131
282
Femmes Hommes
164 %
118 %
Ouvrier / Cadre Ouvrier /
Moyenne nationale

Lasantéenquestions
CHAPITRE 1
21
L’impactdel’environnement :un
grandchantierestdevantnous
La géographie, le climat
On sait maintenant que l’environnement joue un rôle sur notre
santé : dérèglement climatique, rejets de gaz carbonique dans l’at-
mosphère, présence de pesticides dans les aliments, pollutions chi-
miques… les exemples sont nombreux. Mais du constat empirique
à la surveillance organisée de l’impact d’une nuisance environne-
mentale sur une population, l’évolution est à la fois scientifique et
politique.
Longtemps, on a ignoré les conséquences de l’industrialisation ou
de l’environnement sur la santé des personnes, comme l’illustrent
bien deux exemples connus :
• L’amiante : bien que le lien entre la manipulation de l’amiante et
le cancer de la plèvre (le mésothéliome) ait été identifié par les
médecins longtemps avant les premiers procès, il aura fallu une
large médiatisation pour que l’on s’intéresse de près à ces mala-
dies et que l’on mette en place des politiques efficaces d’élimina-
tion du risque.
• La canicule de 2003 : ce phénomène climatique a engendré une
augmentation de la mortalité des personnes fragiles mais aussi
isolées et dans l’incapacité de faire face seules aux conséquences
de la chaleur sur leur organisme.

Aujourd’hui, on commence tout juste à mesurer sur de grandes
séries de données l’impact sur la santé des produits toxiques, de la
pollution atmosphérique ou d’une concentration importante de
radioactivité naturelle due au radon. En France, cette biosurveillance
est notamment réalisée par l’Institut national de veille sanitaire
(InVS) créé en 1998. La méthode permet de quantifier chez l’homme
les marqueurs biologiques qui reflètent une exposition ou une
imprégnation par des matières polluantes. Selon George Salines,
responsable du département santé et environnement de l’InVS, «on
peut surveiller l’apparition de maladies lorsque l’on connaît bien la
relation de causalité de certaines pathologies vis-à-vis de facteurs
environnementaux: pour la pollution, par exemple, on regarde les
mesures de qualité de l’air dans les grandes villes et un certain
nombre d’hospitalisations ou de [décès], pour établir des liens.»
Mais malgré de réels enjeux de santé, cette approche épidémiolo-
gique rencontre encore de nombreux obstacles et résistances pour
se développer et s’affirmer comme indispensable.
Lasantéenquestions
CHAPITRE 1
22

Les conditions de travail : la responsabilité sociale de
l’entreprise est en jeu
L’environnement professionnel est aussi un facteur de risque bien
identifié, comme l’amiante déjà citée dans la genèse du cancer de la
plèvre ou les pesticides dans celle de certains troubles neurologiques.
Certains métiers déterminent des pathologies particulières comme
la détérioration des articulations de la colonne vertébrale chez les
travailleurs du bâtiment. Un certain nombre de ces maladies liées au
travail sont répertoriées et considérées comme des «maladies pro-
fessionnelles», donnant droit à une indemnisation particulière. Les
employeurs ont l’obligation de mettre en œuvre des mesures de pré-
vention pour les limiter au maximum.
Mais il est plus difficile de cerner l’impact direct du travail, en tant
qu’activité, sur la personne. Lorsqu’on parle de pénibilité du travail,
le débat devient vite politique et pose rapidement la question de la
retraite anticipée, revendication fondée sur la réalité de métiers phy-
siquement ou psychologiquement très éprouvants. Et lorsqu’on parle
CHAPITRE 1
Lasantéenquestions
23

RISQUE DE DÉCÈS ET
EMPLOI
Une étude publiée
dans le Portrait
social 2008 de l’Insee
montre que « les
inégalités sociales de
mortalité sont
particulièrement
prononcées en
France. Ces
inégalités (…)
peuvent résulter
principalement de
différences en termes
de comportements et
modes de vie, et/ou
d’exposition aux
risques
professionnels, les
deux pouvant par
ailleurs être
interdépendants. »
Elle met en évidence
un lien entre risque
de décès et
caractéristiques
d’emploi : taille de
l’entreprise, travail à
temps complet ou
partiel, secteur
d’activité.
Lasantéenquestions
CHAPITRE 1
de stress lié au travail, il est encore plus
malaisé de le démontrer en s’appuyant sur des
indicateurs fiables, alors que certaines condi-
tions de travail génèrent une contrainte telle qui
peut conduire jusqu’au suicide dans les cas les
plus extrêmes...
«Le travail c’est la santé, ne rien faire c’est la
conserver», chantait Henri Salvador. Ce refrain
qui a traversé les générations peut-il être érigé
en modèle ? Pas sans beaucoup de nuances,
car on connaît bien les effets délétères du chô-
mage sur la santé. Mais il faut aussi savoir
prendre en compte et surtout prévenir les
conséquences négatives du travail sur celle-ci.
Aujourd’hui, le débat porte donc aussi sur la
responsabilité sociale de l’entreprise qui intègre
dorénavant certains aspects de la santé des
salariés. Cela passe par la mise en œuvre au
sein des entreprises elles-mêmes de directives
sanitaires, associant dans un difficile équilibre
obligation et incitation, comme sur le taba-
gisme ou la diététique dans la restauration col-
lective par exemple. De la santé au travail à la
santé en entreprise, une prise de conscience
éclaire l’évolution sociétale vers des espaces de
moins en moins cloisonnés entre vies profes-
sionnelle et privée. Dès lors, l’importance de
l’entreprise dans la constitution des inégalités
de santé devient un véritable enjeu, puisque
nous continuons de passer une grande partie
de notre vie au travail.
24

«C’est grand-peine
d’être vieux, mais ne
l’est pas qui veut»
Gabriel Meurier
« Même lorsque des responsables poli-
tiques et des chercheurs décident d’unir
leurs efforts pour améliorer le système
de santé, le succès n’est pas garanti. »
En démontrant que l’état de santé
d’une population n’était pas exclusive-
ment lié aux soins prodigués, mais
avant tout conditionné par des déter-
minants économiques, politiques et cul-
turels, Robert Evans, comme d’autres
économistes de la santé, a montré que
la réflexion politique devait s’orienter
et s’engager dans des voies différentes:
les processus, les actions menées, le
financement consacré.
Et si l’analyse de cet expert canadien
porte sur tous les pays et tous les sys-
tèmes de soins, en France, elle reste
d’autant plus polémique que la santé
est un secteur stratégique. Selon que
l’on se place du côté du patient, des pro-
fessionnels de santé, des industriels, ou
de ceux qui gèrent et financent le sys-
tème (Assurance maladie, Etat,
mutuelles…), la vision n’est pas la
même. De même, les partis politiques,
à droite comme à gauche, portent un
discours sur le système de soins qui
hésite à aborder les questions de fond de
la santé. Quant aux experts (écono-
mistes, juristes, sociologues…), ils ten-
tent par leur réflexion d’éclairer les
décideurs, sans renoncer parfois à exer-
cer une certaine pression sur ceux-ci.
Un point cependant rallie tout le
monde: si la santé n’a pas de prix, elle
a un coût!
LA SANTÉ, UN SUJET POLITIQUE
CHAPITRE 1
Lasantéenquestions
25

Sommes-nous menacés d’une
pénurie de médecins?
Qu’est-ce qu’un
dépassement d’honoraires?
A quoi servent les différents
établissements de santé?
Qui nous soigne ?
Comment est évaluée
l’efficacité d’un médicament?
26

Chapitre 2
Lesoin
enquestions
Sommes-nous menacés d’une pénurie de médecins ?
Faut-il fermer les petits hôpitaux ? Le médicament est-il
un produit comme un autre ?
L
e système de soins français est
aujourd’hui en grande difficulté.
Pourtant il reste envié par de nom-
breux autres pays et l’Organisation mon-
diale de la santé (OMS) a longtemps
considéré qu’il était l’un des meilleurs du
monde. De même, les sondages confir-
ment régulièrement que les Français y
restent très attachés, tout en s’en plai-
gnant abondamment… Au-delà des points
de vue partisans, et avant même d’aborder la question du finance-
ment, on peut affirmer que le système de soins français souffre de
dysfonctionnements liés à sa complexité, à son cloisonnement, à la
lourdeur et parfois à l’incohérence de sa réglementation. Pour com-
prendre la santé, il est donc essentiel de comprendre comment
fonctionne ce système si complexe.
Lesoinenquestions
27

Les caractéristiques du
système de soins français
La liberté de choix
Dès ses origines, le système de soins français s’est construit sur un
principe de liberté. Influencée par le médecin grec Hippocrate
(5ème siècle avant Jésus-Christ), la tradition de l’exercice de la
médecine instaurait une relation directe entre le patient et son
médecin, tant du point de vue du soin lui-même que de la détermi-
nation de sa contrepartie financière. Aujourd’hui, si le système de
protection sociale issu des ordonnances de 1945 fixe des conven-
tionnements tarifaires, on retrouve encore les marques de cette
liberté dans la possibilité offerte aux praticiens de réaliser des
dépassements d’honoraires et aux patients de choisir librement leur
praticien. En particulier, contrairement à la plupart des pays occi-
dentaux, le système de soins français ne hiérarchise que très peu
l’accès à ses différents niveaux de service : médecine générale,
médecine spécialisée, soins hospitaliers. Dans la plupart des cas,
face à un problème de santé, un Français peut décider de s’adresser
à son médecin généraliste, de prendre rendez-vous chez un spécia-
liste, ou de se rendre dans un service d’urgences à l’hôpital. Pour
éviter les écueils d’une trop grande liberté des praticiens, les mis-
sions de service public garantissent l’accès aux soins pour tous, de
jour comme de nuit, la permanence et la continuité des soins, l’as-
surance de la prise en charge tout au long de la vie, de toutes les
pathologies, de tous les handicaps et de la perte d’autonomie.
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
28

CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
Producteurs de soins et régulation
La chaîne de soins est complexe. De la prévention aux traitements,
en passant par les dépistages et les diagnostics, elle implique un
très grand nombre de personnes, de services et d’actions. Ce sont
les «producteurs de soins», c’est-à-dire :
• les structures : hôpitaux et cliniques, cabinets médicaux, phar-
macies, laboratoires d’analyses de biologie, cabinets de radiologie,
cabinets dentaires… ;
• les professionnels, toutes compétences confondues : médecins,
biologistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, sages-femmes,
kinésithérapeutes, ambulanciers… ;
• et les industriels : médicaments, dispositifs médicaux ou réactifs
de laboratoires, biotechnologies, informatiques…
qui organisent et concourent à la production de soins, 24 heures sur
24, sans interruption.
On estime que plus de 2,5 millions de personnes entrent dans cette
catégorie des producteurs de soins d’une façon ou d’une autre, soit
10% de l’emploi total et même 13% si l’on y ajoute les emplois indi-
rects liés à la santé. Avec un marché de plus de 260 milliards d’eu-
ros, le secteur de la santé représente des enjeux économiques et
politiques très importants pour la société, même si le lien entre
santé et économie, voire production, suscite encore aujourd’hui
débats et tensions.
Pourtant, l’un des objectifs de l’Etat et de l’Assurance maladie est
bien d’assurer une meilleure organisation de la production des
soins. Il s’agit de résoudre une grande variété de problèmes liés à
la mise à disposition des soins par les professionnels pour les
patients. En particulier, les médecins spécialistes et généralistes
sont trop nombreux dans certaines régions, et pas assez dans d’au-
29

tres. L’équipement peut également poser problème : la densité
d’installation en imagerie médicale par résonance magnétique (IRM)
est par exemple insuffisante par rapport à d’autres pays européens.
Une information asymétrique
Face aux producteurs de soins, les patients n’exercent que peu, voire
aucune pression sur le système. Tout juste peuvent-ils dénoncer
certains abus, comme des dépassements d’honoraires excessifs ou
des erreurs médicales.
Certes, ils sont de mieux en mieux informés et la loi de mars 2002
a permis de faire évoluer leurs droits. Certes, ils commencent à s’or-
ganiser : créé en 1996, le Collectif interassociatif sur la santé (CISS)
regroupait 33 associations d’usagers en septembre 2009, et ses
représentants siègent dans les caisses primaires d’Assurance mala-
die, les conseils des hôpitaux et autres instances, ou prennent publi-
quement la parole. Mais leur marge de manœuvre reste limitée.
Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), qui
a pour rôle d’évaluer en permanence le système de soins, écrivait
dans son premier rapport rendu public le 23 janvier 2004, que «l’in-
formation des usagers reste le “parent pauvre” du système de
soins(…) Il s’agit pourtant d’une aspiration fondamentale, qui passe
aujourd’hui par les aléas du bouche à oreille, les classements très
imparfaits de la presse généraliste, voire par la recherche d’intro-
ductions privilégiées. L’inégalité dans l’information, notamment en
fonction du capital relationnel dont dispose le malade, constitue une
des plus profondes inégalités dans l’accès aux soins.» En 2010, bien
que d’importants progrès aient été réalisés, cela reste vrai et il
demeure difficile pour un patient de s’orienter dans le circuit de
soins. Pour devenir acteur de sa santé, il faut donc impérativement
comprendre comment fonctionne le système de soins.
CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
30

Médecine ambulatoire :
généraliste ou spécialiste,
suivez le parcours !
Pour la majorité des Français, l’entrée dans le système de soins se
fait par ce qu’on appelle la médecine de ville ou ambulatoire, c’est-
à-dire par l’intermédiaire d’un médecin exerçant dans un cabinet.
Généralistes ou spécialistes (gynécologues, ophtalmologistes,…),
ces médecins ne peuvent exercer sans avoir déposé leur diplôme
au Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM).
Combien sont-ils ?
Le nombre de médecins a augmenté régulièrement et en vingt ans
leur nombre a doublé. Aujourd’hui, ils sont plus de 216 000 à exercer
quotidiennement sur le territoire français, soit comme libéraux, soit
comme salariés. Leur métier s’est largement féminisé, même si les
femmes exercent plus souvent à temps partiel que les hommes.
En 2009, selon les données du Conseil de l’ordre, on comptait en
moyenne 312 médecins pour 100 000 habitants. Mais ce chiffre
recouvre de grandes disparités : si dans la région Provence-Alpes-
Côte d’Azur (PACA) ils sont 409 médecins pour 100 000 habitants, en
Picardie, la région la moins pourvue, on n’en compte que 250.
Les généralistes, en France, sont près de 95 000 et début 2009, on
compte en moyenne 160 généralistes pour 100 000 habitants. Et là
encore, la disparité est grande : la région où la densité est la plus
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
31

faible, le Centre, compte 133 généralistes pour 100 00 habitants alors
qu’il y en a 192 en région PACA.
La question se pose de la même façon pour les 101 000 spécialistes.
Si la densité moyenne est de 153 spécialistes pour 100 000 habitants,
elle est de 112 en Picardie alors qu’elle s’élève à 233 en Ile-de-
France.
Les chiffres parlent d’eux-mêmes : l’accès aux médecins est inégal
selon l’endroit où l’on habite. Et cette question est d’autant plus
aiguë que les départs en retraite des médecins vont aggraver la
situation future : en effet, la moyenne d’âge des médecins est de 51
ans, et en 2020, 20% d’entre eux auront définitivement arrêté d’exer-
cer. Le gouvernement, en lien avec les médecins et les collectivités
locales, devra trouver des réponses à ce que l’on appelle les
«déserts médicaux» : aides ou obligations à l’installation dans ces
zones, travail en groupe dans des «maisons médicales», partage
de certaines tâches avec des infirmiers… ou même installation de
Densité départementale des médecins généralistes en 2008
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
32
Densité pour 100 000 habitants
164 à 295
148 à 164
115 à 148

médecins venus d’autres pays. De nombreuses idées sont à l’étude,
voire en cours d’expérimentation.
Comment sont-ils payés ?
Les médecins peuvent être salariés quand ils exercent dans un éta-
blissement public ou libéraux, c’est-à-dire rémunérés pour chacune
de leurs interventions (consultation, acte de radiologie ou acte chi-
rurgical), quand ils exercent en secteur privé, que ce soit en cabinet
ou dans une clinique. À l’hôpital cependant, les médecins salariés
ont la possibilité de recevoir une partie de leurs patients en secteur
dit «privé», seulement deux demi-journées par semaine. Dans ce
cas ils sont rémunérés pour les actes qu’ils pratiquent comme s’ils
étaient libéraux. Selon un rapport de l’Inspection générale des
affaires sociales (IGAS), environ 11% des médecins qui exercent à
l’hôpital ont une activité libérale.
Les revenus des médecins sont assez différents selon qu’ils sont
salariés ou libéraux, et selon leurs spécialités. Ils diffèrent égale-
ment d’un médecin à l’autre au sein d’un même groupe. En ce qui
concerne les revenus des médecins libéraux (et non leurs hono-
raires, ce qui veut dire que les charges professionnelles ont été
déduites), on trouvait en 2007 dans le groupe aux revenus les plus
élevés les radiologues et les anesthésistes (170 000 euros et plus
par an et plus), et dans le groupe aux revenus les moins importants
les pédiatres, psychiatres, les dermatologues et les généralistes
(moins de 70 000 euros par an environ). La différence entre les deux
est de plus du double.
Pour les médecins hospitaliers, l’IGAS souligne que l’étude des
rémunérations est très difficile, parce que de nombreux éléments
entrent en jeu, principalement la rémunération des gardes de nuit
ou de week-end, l’activité libérale, le statut de l’hôpital (universitaire
ou non). Au total, on constate tout de même que la rémunération
est en moyenne plus faible que pour les libéraux, et que les écarts
CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
33

entre spécialités sont moins importants. Ce sont les anesthésistes
et les chirurgiens qui sont, en général, les mieux rémunérés à l’hô-
pital.
Aujourd’hui, des voix se font entendre pour faire évoluer le mode de
paiement des médecins libéraux. Le mode de financement actuel,
qu’on appelle couramment «paiement à l’acte» actuelle, inciterait
en effet à multiplier les consultations et les examens, et serait
moins favorable au développement de l’écoute du patient ou de la
prévention. De nouveaux modes de rémunération sont à l’étude ou
en expérimentation, qui comprennent une part de paiement annuel
forfaitaire directement par la Sécurité sociale au médecin.
Secteurs et dépassements d’honoraires
L’un des problèmes majeurs que génère le paiement à l’acte est
celui des dépassements d’honoraires pratiqués par un certain nom-
bre de médecins, qu’ils soient installés en ville ou qu’ils exercent
une activité libérale à l’hôpital. Ces dépassements ne peuvent être
pratiqués que par des médecins ayant eu un parcours hospitalier
précis et ayant fait le choix d’exercer en secteur II, aussi appelé sec-
teur à «honoraires libres». Ils peuvent ainsi fixer librement leurs
tarifs, normalement avec «tact et mesure» ; leurs patients ne sont
remboursés par l’Assurance maladie que sur le tarif de base, l’as-
Revenus moyens des médecins libéraux en 2007 (en euros)
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
34
Radiologue
Anesthésiste
Chirurgien
Ophtalmologue
Cardiologue
Stomatologue
Gastro-entérologue
ORL
Gynécologue
Pneumologue
Rhumatologue
Pédiatre
Psychiatre
Dermatologue
Moyenne spécialiste
Généraliste
202 800
171 800
126 900
124 900
108 600
102 700
94 300
82 200
81 000
74 400
70 400
68 500
57 900
57 700
109 400
66 800

surance complémentaire santé couvrant éven-
tuellement le reste selon les contrats et les
garanties. En contrepartie, les médecins de
secteur II n’ont pas droit à certains avantages
sociaux, que l’Assurance maladie prend en
charge pour les médecins conventionnés de
secteur I, aussi appelé secteur à «honoraires
conventionnels».
Ces dépassements d’honoraires ont augmenté
de façon significative au cours de la dernière
décennie : pour 2007, ils étaient évalués à près
de 2 milliards d’euros sur un total de 18 mil-
liards d’honoraires, et n’étaient pris en charge
que pour un tiers de ce montant par les orga-
nismes d’assurance complémentaire. Ces pra-
tiques augmentent les difficultés rencontrées
par les personnes à faibles revenus pour
consulter certains médecins spécialistes, qui
refusent même parfois de soigner les patients
bénéficiant de la Couverture médicale univer-
selle (CMU) pour lesquels ils ne peuvent pas
pratiquer de dépassements d’honoraires
(même si la loi Hôpital patient santé territoire
de 2009 prévoit des sanctions contre ces
refus). D’un point de vue plus général, le Haut
comité pour l’avenir de l’Assurance maladie a
montré les fortes divergences régionales d’ac-
cès aux médecins de secteur I.
Régulièrement dénoncée au travers d’en-
quêtes diverses et par les patients eux-
mêmes, cette situation n’a pas encore trouvé
de vraie solution. L’Assurance maladie et les
assureurs complémentaires ont certes réussi
LES DÉPASSEMENTS
D’HONORAIRES EN
CHIFFRES
> 1,578 MILLIARDS
En 2005, le montant
des dépassements
était de 1,578
milliard d’euros.
Contenue pour les
omnipraticiens, cette
pratique est devenue
majoritaire chez les
spécialistes : la part
des dépassements
dans leurs honoraires
a augmenté deux fois
plus que pour
l’ensemble des
médecins.
> 47 %
Les taux de
dépassement des
spécialistes à
honoraires libres est
passé de 29 % en
1995 à 47 % en 2004.
> 3 FOIS PLUS VITE
Les dépassements
pratiqués par les
spécialistes ont
augmenté trois fois
plus vite que leurs
revenus moyens entre
1993 et 2004 : le
pouvoir d’achat de
leur revenu moyen a
progressé de 23 %
alors que celui des
dépassements
progressait de 71 %.
CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
35

à finaliser en octobre 2009 un accord sur ce point avec les repré-
sentations professionnelles des médecins, qui permettra d’encadrer
ces dépassements d’honoraires dans un certain nombre de cas,
mais la date d’application de cet accord n’est pas encore connue.
En tout état de cause, les médecins qui appliquent des dépasse-
ments d’honoraires sont tenus d’afficher leurs tarifs dans leur salle
d’attente, de prévenir leurs patients au moment de la prise de ren-
dez-vous, et surtout sont obligés depuis février 2009 de présenter
un devis à chaque fois que le prix de l’acte dépasse 70 euros. Il
appartient bien sûr aux patients de demander ces devis pour pouvoir
choisir leur praticien librement et en toute connaissance de cause.
Densité départementale des spécialistes de secteur 1 en 2008
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
36
Densité pour 100 000 habitants
54 à 103
43 à 54
23 à 43

CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
Établissements de soins : un
tiers public, deux tiers privé !
Combien d’établissements, de lits, de places ?
L’offre hospitalière en France se caractérise par la coexistence
d’établissements publics (les hôpitaux), d’établissements privés (les
cliniques) et d’établissements privés à but non lucratif, parmi les-
quels on trouve principalement les 20 Centres régionaux de lutte
contre le cancer (CLCC) et les 87 établissements mutualistes. En
2007, l’INSEE a recensé un peu plus de 2 700 structures, toutes spé-
cialités confondues, sur l’ensemble du territoire français : 972 hôpi-
taux publics et 1 800 établissements privés.
Le secteur public est cependant plus important en termes de capa-
cité d’accueil, c’est-à-dire de nombre de lits dans ses établisse-
ments : il dispose en effet de 283 683 lits d’hospitalisation, contre
153 890 pour le secteur privé. Les hôpitaux et cliniques peuvent aussi
traiter des patients sans les hospitaliser plus d’une journée : on
parle alors de «places» d’hôpital de jour ou de chirurgie ambula-
toire. L’hôpital dispose de 32 903 places, essentiellement consacrées
à la psychiatrie (42%), alors que le secteur privé n’en compte que
21 035, majoritairement consacrée à la chirurgie (52%).
Enfin, dans certains cas, il est maintenant possible d’être hospitalisé
«chez soi», principalement pour les soins palliatifs, la cancérologie
et la périnatalité. L’hospitalisation à domicile (HAD), en plein déve-
loppement, reste pourtant marginale : en 2007, 164 structures d’HAD
37

ont offert près de 6 700 places, essentiellement dans le secteur
public, permettant plus de 2 millions de journées d’hospitalisation.
Quelles différences entre les secteurs privé et public ?
Quel que soit leur secteur, les établissements participent à l’activité
de soins et la majorité de leurs ressources provient du financement
de cette activité par l’Assurance maladie. Toutefois, si l’on regarde
l’activité effectivement réalisée par ces établissements, des diffé-
rences notables peuvent être remarquées :
• La chirurgie et l’activité ambulatoire sont principalement réalisées
par les cliniques privées, alors que la médecine est dans sa
grande majorité prise en charge par les hôpitaux publics.
• L’activité programmée, c’est-à-dire les hospitalisations planifiées
sur rendez-vous, constitue l’essentiel de l’activité du secteur privé,
alors que le secteur public assure la plupart de l’activité non-pro-
grammée, c’est-à-dire les urgences.
QUI FAIT QUOI?
> Les soins de courte durée (séjours de médecine, chirurgie et obstétrique
généralement pris en charge sur des durées de moins d’un mois) sont
essentiellement répartis entre hôpitaux publics et cliniques privées, ces dernières
assurant légèrement plus de séjours à temps partiel (séjours d’un jour ou d’une
nuit) que de séjours à temps complet.
> Les établissements publics et privés à but non lucratif accueillent la plus
grande partie des séjours psychiatriques.
> Chaque type d’établissement assure une proportion presque équivalente des
soins de suite et de réadaptation ou soins de moyen séjour (réadaptations
fonctionnelles et cures qui font suite à un séjour de courte durée). Parmi les
établissements privés, ce sont surtout les structures à but non lucratif qui
assurent cette activité.
> Enfin, les soins de longue durée (prise en charge de patients non autonomes
dont l’état nécessite une surveillance médicale constante) sont essentiellement
pris en charge par les hôpitaux publics.
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
38

CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
L’organisation des établissements est également différente entre
les deux secteurs :
• Les hôpitaux publics sont des entités uniques dont les différents
acteurs sont pour la plupart salariés par l’établissement, alors
que les établissements privés sont composés d’une myriade d’ac-
teurs (sociétés anonymes, praticiens, sociétés d’exercice libéral...)
en relation contractuelle. En particulier, la grande majorité des
médecins exerçant en clinique ne sont pas salariés mais perçoi-
vent, comme les médecins de ville, des honoraires pour chacun
des actes qu’ils pratiquent.
• Les établissements publics couvrent l’essentiel des missions de
service public : l’accueil des urgences 24 heures sur 24 et la for-
mation des étudiants soignants et médecins. Cette part d’activité
est financée par l’Assurance maladie sous la forme d’une enve-
loppe budgétaire spécifique.
Ces différences ont des conséquences sur le paiement des soins
par le patient. Notamment, l’exercice libéral des médecins dans le
secteur privé peut conduire à des dépassements d’honoraires plus
fréquents que dans le public. La spécialisation du secteur privé dans
la chirurgie et du secteur public dans la médecine peut limiter le
choix d’un patient quant à ses lieux de prise en charge. Mais quel
que soit le secteur, le patient doit payer les frais d’hébergement par
l’intermédiaire du forfait hospitalier, ainsi que des frais annexes
(chambre particulière, télévision, téléphone…).
Comment les établissements sont-ils répartis sur le
territoire ?
Les hôpitaux publics sont répartis sur l’ensemble du territoire selon
une logique de hiérarchie des soins. Quant aux cliniques privées, de
taille plus réduite, leur répartition obéit davantage à une logique
d’offre et de demande : ces dernières années, d’importants mouve-
39

HIÉRARCHISATION
DES HÔPITAUX
PUBLICS
> 31 Centres
hospitaliers
régionaux (CHR), 29
en métropole et 2
dans les départements
d’Outre-mer ; ils sont
pour la plupart des
hôpitaux
universitaires (CHU),
ce qui signifie qu’ils
assurent en plus une
mission
d’enseignement et de
recherche.
> 498 Centres
hospitaliers (CH), en
charge de tous les
soins aigus, des soins
de suite et des soins
de longue durée.
> 340 hôpitaux
locaux répondant aux
besoins de soins de la
population locale,
aux soins de suite et
de réadaptation, au
long séjour pour les
personnes âgées.
En plus de ces
hôpitaux polyvalents,
on compte 861
centres hospitaliers
spécialisés (CHS) en
psychiatrie.
ments de regroupement de ces établisse-
ments ont eu lieu, notamment par la tendance
à la disparition des cliniques familiales au pro-
fit de la constitution et de la croissance de
grands groupes d’établissements privés d’en-
vergure nationale ou internationale.
On peut ainsi distinguer différentes configura-
tions de l’offre publique / privée selon la nature
des territoires :
• les grandes villes régionales et universitaires
ont un Centre hospitalier régional et univer-
sitaire (CHR-U) public et de nombreuses cli-
niques privées en concurrence marquée ;
• les villes préfectorales ou d’importance dé-
partementale accueillent un Centre hospita-
lier (CH) public et une ou deux cliniques
privées ;
• les villes moyennes disposent plus aléatoi-
rement d’un petit Centre hospitalier ou d’un
hôpital local, ou encore d’une clinique privée
comme seule offre de soins hospitalière.
Ainsi, l’offre hospitalière en France est abon-
dante et couvre largement le territoire. Mais
depuis le début des années 1990, le ministère
de la Santé a pour objectif d’améliorer sans
cesse la répartition de ces établissements de
soins et équipements spécialisés pour assu-
rer :
• un nombre suffisant de services spécialisés
comme la chirurgie cardiaque ou la réani-
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
40

mation, sans pour autant trop dépasser les besoins parce que ces
services sont très coûteux en personnels et en matériels ;
• un accès facile aux services de proximité comme les urgences ou
les maternités ;
• l’absence de doublons d’activité entre hôpitaux publics et cli-
niques, comme par exemple deux services de chirurgie à moitié
vides dans une ville moyenne, l’un à l’hôpital, l’autre dans un éta-
blissement privé.
Ces équilibres sont toujours difficiles à atteindre parce que chacun
d’entre nous voudrait bien sûr avoir toutes les facilités médicales et
chirurgicales à côté de chez lui. Pourtant, il faut que ces établisse-
ments et ces services aient un nombre suffisant de patients pour
que les équipes médicales puissent maintenir une bonne qualité des
soins. Qui accepterait, par exemple, de se faire poser une prothèse
de hanche dans un hôpital qui n’en fait que 10 par an ? Ne vaut-il
pas mieux aller à la ville voisine dans l’hôpital qui en fait 100 ?
Il faut aussi pouvoir financer tous ces établissements : pour faire
fonctionner une petite maternité aujourd’hui, il faut assurer la pré-
sence 24h sur 24 de sages-femmes, de médecins accoucheurs,
d’anesthésistes, ce qui pose la question du coût important de ce
fonctionnement, mais aussi du recrutement de plus en plus difficile
de ces professionnels.
Le développement des autoroutes et des moyens de transport à
grande vitesse a bouleversé les distances, révolutionnant la notion
même de proximité : la moitié de la population réside à moins de 7
minutes d’un centre hospitalier, 7 français sur 10 y ont accès en 15
minutes au plus ! Alors le débat est ouvert : faut-il vraiment main-
tenir tous les établissements ? A quel prix et dans quelles condi-
tions ?
CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
41

CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
42
L’HOSPITALISATION EN CHIFFRES
> 251
En 2002, il y a eu 251 hospitalisations pour 1000 habitants en France, soit plus
que la moyenne des pays de l’OCDE : 161.
> 64 %
La France dépense beaucoup pour ses hôpitaux : 64 % des dépenses de santé
vont à l’hôpital contre 50 % en moyenne dans les pays de l’OCDE.
> 4,8
Ses moyens sont dispersés : 4,8 établissements publics ou privés pour 100 000
habitants, contre 4,2 en Allemagne, 2,3 au Royaume-Uni, 2,2 en Italie.
> 1,2 MILLION
Cette dispersion s’accompagne d’un nombre élevé d’emplois hospitaliers : 1,2
million, autant qu’en Allemagne qui compte 20 millions d’habitants et 250 000
lits de plus. Mais l’effectif moyen par lit de soins aigus est faible : 1,64 par lit en
France, 2,03 en Allemagne, 6,5 au Royaume-Uni; comme l’effectif de personnels
infirmiers : 0,56 par lit en France, 0,75 en Allemagne, 1,8 au Royaume-Uni.
> 7,5
L’investissement est la variable d’ajustement. L’imagerie médicale en est un bon
exemple. Au 9ème rang des pays de l’OCDE, la France compte 7,5 scanners par
million d’habitants alors que l’Allemagne en compte 15,4 et l’Italie 20,6.
> 25 MILLIONS
En 2007, les établissements de soins en France, accueillaient plus de 13 millions
d’hospitalisations complètes, plus de 9 millions d’hospitalisations partielles et
près de 3 millions d’hospitalisations à domicile.
Répartition des séjours hospitaliers en 2007
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
Psychiatrie
Psychiatrie infantile
Soins de suite
43 %
35 %
10 %
5 %
0,5 %
7 %

Le médicament, un produit
comme les autres ?
Le médicament est une sorte de produit «magique» dont
on attend la guérison de tous nos maux et douleurs.
En effet, les progrès de la science et les nombreuses découvertes
fabuleuses de ces cinquante dernières années nous ont laissé l’im-
pression que les médicaments avaient réponse à tout, qu’ils pou-
vaient tout soigner. C’est tellement vrai que parfois, le simple fait de
prendre une gélule qui ne contient aucun principe actif – on parle
alors de placebo – nous apporte le soulagement : nous y croyons
tellement fort que cela devient aussi efficace qu’un «vrai» médica-
ment. Pourtant, la médaille a son revers : en réalité, de nombreuses
maladies résistent aux médicaments, comme certaines infections
ou certains cancers, et les médicaments peuvent entraîner des
effets indésirables graves, surtout si l’on en prend trop.
Ce problème est particulièrement aigu en France qui est l’un des
plus gros consommateurs mondiaux de médicaments et le premier
producteur de ce type de produits dans l’Union européenne depuis
1995. Elle est donc aussi l’un des pays occidentaux où la dépense de
médicaments est la plus importante : rapportée au nombre d’habi-
tants, la dépense de médicaments prise en charge par l’Assurance
maladie place la France au quatrième rang mondial, derrière les
Etats-Unis, le Canada et la Grèce. Les médicaments représentent à
eux seuls 20,5% de la consommation totale de soins.
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
43

LE MÉDICAMENT EN
CHIFFRE
>47MILLIARDS
En 2008, le chiffre
d’affaire de l’industrie
pharmaceutique était
de 47 milliards
d’euros en France.
>90%
90% des consultations
médicales finissent par
une prescription de
médicaments en
France, alors que ce
n’est le cas que pour
50% des consultations
aux Pays-Bas par
exemple.
>6
En France, chaque
visite ou consultation
donne lieu à la
prescription de 6
boîtes de médicaments
en moyenne.
>20,5%
Les médicaments
représentent 20,5% de
la consommation
totale de soins en
France.
>2%
Seulement 2% des
traitements
médicamenteux
présentent un réel
progrès thérapeutique
pour les patients.
CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
Le long chemin du médicament : de la
recherche à l’arrivée en pharmacie
Aujourd’hui les médicaments sont des produits
très contrôlés, dont on attend qu’ils soient effi-
caces et surtout avec le moins d’effets indési-
rables possible. Leur prise en charge par
l’Assurance maladie, pour la plupart d’entre
eux, impose aussi que leur prix soit acceptable.
Compte tenu de la longueur du chemin qui
mène le médicament du laboratoire de
recherche à la pharmacie, on devine vite qu’il y
a des enjeux et des intérêts contradictoires à
chacune des étapes.
• D’abord le médicament doit recevoir une au-
torisation de mise sur le marché (AMM) qui
valide que le médicament est efficace et qu’il
est bien toléré. Celle-ci est délivrée au fabri-
cant par les autorités sanitaires: l’Agence eu-
ropéenne pour l’évaluation des médicaments
(EMEA) quand l’autorisation concerne plu-
sieurs États membres de l’Union européenne
ou l’Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé (Afssaps) quand la de-
mande est nationale.
• Puis le Service médical rendu (SMR) est défini
par la Commission de transparence, qui réu-
nit de nombreux experts au sein de la Haute
autorité de santé (HAS) : celui-ci est classé de
majeur à insuffisant, sur des critères qui mé-
langent à la fois l’efficacité du produit et la
gravité de la maladie traitée. Ainsi un produit
44

très efficace sur une maladie grave aura un SMR majeur, mais un
produit efficace sur une pathologie bénigne qui peut guérir sponta-
nément pourra avoir un SMR insuffisant. En général, les médica-
ments à SMR insuffisant peuvent être utiles, mais ne sont jamais
indispensables : on peut toujours s’en passer sans dommage.
• La même Commission de transparence définit ensuite l’améliora-
tion du service rendu (ASMR), qui va de I (la plus importante) à VI
(la plus faible) : l’ASMR représente l’intérêt du nouveau médicament
par rapport à ceux qui existent déjà, quelle que soit son efficacité.
Ainsi, un médicament efficace contre l’hypertension artérielle peut
n’avoir qu’une ASMR de niveau III ou IV car il en existe déjà beau-
coup d’autres disponibles dans les pharmacies.
• Les prix des médicaments sont ensuite définis par le Comité éco-
nomique des produits de santé, où siègent notamment l’Etat et les
industriels, puis l’Assurance maladie décide finalement du taux de
remboursement en fonction de tous ces éléments. Plus le SMR est
faible, et moins le taux de remboursement est important, de façon
à privilégier la prise en charge des médicaments les plus utiles.
On comprend alors mieux pourquoi certains médicaments sont
moins bien remboursés, voire plus du tout, dans le contexte du dé-
ficit de l’Assurance maladie.
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
45

Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
Du bon usage du médicament
Tous les médicaments n’ont pas la même utilité, loin de là… Selon
l’International Society of Drug Bulletins (ISDB-la société internatio-
nale des bulletins thérapeutiques, regroupant des publications indé-
pendantes des laboratoires pharmaceutiques), environ 80% des
nouveaux produits approuvés chaque année dans les pays développés
n’offrent aucun avantage par rapport à ceux qui existent déjà.
Seulement 2% des traitements médicamenteux représentent un réel
progrès thérapeutique pour les patients et 5% ne comportent que des
bienfaits mineurs. Quant à la Mutualité française, elle estime que
seuls 450 médicaments seraient essentiels sur plus de 8 000 dispo-
nibles en pharmacie !
Dans une étude sur la dépense de médicaments, l’Assurance maladie
française a constaté qu’en 2007, 45% des dépenses concernaient des
molécules qui ne présentaient pas ou peu d’amélioration du service
médical rendu (ASMR). Elle a également constaté que pour la même
année, 85% de la hausse des dépenses en médicament étaient dus à
des produits de moins de 3 ans. Les prescriptions de médicaments
les plus récents au détriment des molécules les plus anciennes, sou-
vent devenues des génériques tout aussi efficaces, restent très fortes.
Le marché des génériques étant bien moins développé en France que
dans les pays voisins, l’Assurance maladie a pris une série de
mesures pour en développer l’utilisation et inciter les médecins
comme les patients à n’utiliser les nouvelles molécules que s’il n’en
existe pas d’autres.
Parmi les raisons de ces habitudes si particulières à la France en
matière de médicament, on peut citer :
• le désir de consommation des patients eux-mêmes, qui pensent
sincèrement que les médicaments sont la solution à leur problème :
on le voit bien pour les antibiotiques, qui ne devraient pas être au-
tomatiques – comme le rappelle le slogan – mais que les gens ré-
clament souvent ;
46

CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
47
0 Recherche - Dépôt des brevets
Identification de molécules
prometteuses et obtention des
brevets correspondants
Essais pré-cliniques
Sélection des molécules qui pourront
être testées sur l’homme, notamment
par des tests sur animaux
Essais cliniques
Tests réalisés sur l’homme :
• Phase I - Tolérance au médicament
• Phase II - Efficacité du médicament
• Phase III - Rapport efficacité/tolérance
Autorisation de mise
sur le marché
10ansderecherche2à3ans
deprocédures
administratives
Extensionéventuelle
deprotection
+5ansmaxi
Commercialisation et suivi
Pharmacovigilance
Expiration du brevet -
Générique
Après expiration du brevet, double
commercialisation :
• marque
• générique
10000 molécules
100 molécules
10 molécules
1 molécule
5 ans
10 ans
15 ans
20 ans
25 ans
Le médicament : de la recherche à la commercialisation

• les habitudes des médecins, acquises dès l’université, favorisant
une attitude majoritairement peu critique vis-à-vis du médicament ;
• l’intense activité commerciale des laboratoires pharmaceutiques
auprès des médecins et étudiants en médecine: le budget marke-
ting de ces laboratoires s’est élevé à 750 milliards d’euros cumulés
en frais de promotion entre 1996 et 2005, soit 2,6 fois plus que le
budget de leur activité de recherche et développement.
Aujourd’hui, l’Assurance maladie et le ministère de la Santé, comme
les facultés de médecine, semblent bien décidés à prendre des
mesures pour changer ces habitudes. Pour cela, ils cherchent à déve-
lopper la formation continue des médecins, en insistant sur la modé-
ration en matière de prescription, et à maîtriser les lobbies, qui se
concentrent alors sur les leaders d’opinion médicaux, les universi-
taires et les experts appelés à se prononcer sur les autorisations des
«nouveaux» médicaments.
Les citoyens eux-mêmes commencent à réagir : émissions de télé-
vision, débats et tables-rondes, questions des auditeurs sur ces
sujets, articles de presse nous questionnent sur nos consommations
de médicaments. Certains vont jusqu’à dénoncer l’invention de mala-
dies par les firmes pharmaceutiques pour étendre leur marché…
Même s’il ne faut pas verser trop rapidement dans les théories
conspirationnistes, on peut s’interroger sur cette «invention», au sens
de la mise en lumière de pathologies bénignes ou de la médicalisation
de problèmes sociaux, comme l’impuissance masculine, à des fins
de création de marchés de médicaments. Face à ces manœuvres de
promotion, un grand mouvement consommateur s’est également
organisé sur le plan européen pour empêcher que l’on donne l’auto-
risation aux laboratoires de faire de la publicité directement auprès
des malades.
Lesoinenquestions
CHAPITRE 2
48

LE POIDS DE L’HOPITAL PUBLIC
« Nous avons 32 Centres hospitaliers
universitaires (CHU) contre 22 au
Royaume-Uni, 26 en Allemagne, 125
aux Etats-Unis… avec 5 à Londres, 7
à New-York, 3 à Berlin, mais 7 à
Paris (11 il y a 2 ans), 4 à Lyon, 3 à
Bordeaux, 2 à Toulouse, (…) Cette
multiplication est la conséquence directe
d’une politique d’aménagement du ter-
ritoire qui, plutôt que de développer les
atouts de chaque région et de s’occuper
de la place de la France en Europe, et
non pas de celle du Poitou ou du
Limousin en France, a, 30 années
durant, visé à l’uniformisation, en dis-
persant nos forces au détriment de
Paris et des grandes villes (…)
À vouloir fertiliser le désert avec un
verre d’eau, nous n’avons pas joué nos
atouts. Nous les avons compromis. »
Pr. Philippe Even
Le classement des CHU en fonction de
leur recherche, Juillet 2008
« La santé, c’est la vie
dans le silence des
organes. »
René Leriche
CHAPITRE 2
Lesoinenquestions
49

11
81
3000
La santé dans l’économie mondiale
Au niveau mondial, la disparité des dépenses de santé entre
pays est considérable. Les données suivantes concernent la
totalité des dépenses engagées par les financeurs du système
de santé: Sécurité sociale, État, collectivités territoriales,
complémentaires et ménages. Elles couvrent la
consommation médicale totale, les indemnités journalières
délivrées lors d’un arrêt maladie, mais aussi les subventions,
la recherche, l’enseignement et la gestion administrative de
la santé.
En valeur brute
Alors qu’un Français dépense en moyenne plus de 3 000 euros
par an pour sa santé, un Américain y consacre plus de 6 000
euros, un Britannique 2 500 euros, un Suédois autant qu’un
Français et un Japonais environ 2 300 euros.
En part du PIB
La part du Produit intérieur brut (PIB) que la France consacre
à la santé est de 11% en 2007, en deuxième position derrière
les États-Unis (16%), et pratiquement à égalité avec la Suisse
(10,8%) et l’Allemagne (10,4%).
Les pays présentant les niveaux de dépenses de santé les plus
élevés ne sont pour autant pas ceux qui présentent les
meilleurs résultats en termes d’indicateurs de santé. Par
exemple, les Japonais, qui consacrent 8,1% de leur PIB à leurs
dépenses de santé ont l’espérance de vie à la naissance la plus
longue du monde: 82,6 ans, contre 81 ans pour la France et
78,1 ans pour les Etats-Unis.
50

Chapitre 3
Lefinancement
enquestions
La santé, un bien économique pas comme les autres.
A
u milieu du 19e siècle, le statisticien
prussien Ernst Engels a réalisé les
premières mesures de consomma-
tion et de revenu des ménages qui don-
nèrent naissance aux lois portant son
nom :
• 1ère loi : La part du revenu consacrée à
l’alimentation est d’autant plus faible que
le revenu est important ;
• 2ème loi : La part du revenu consacrée au logement reste
constante quelle que soit l’importance du revenu ;
• 3ème loi : La part du revenu consacrée aux produits de luxe est
d’autant plus importante que le revenu est important.
Concernant la santé, l’économiste Joseph Newhouse a établi dans
un article fondateur de 1977, que le niveau de revenu expliquait 92
Lefinancementenquestions
0
51

CHAPITRE 3
% des différences des dépenses de santé entre pays, et que la part
de revenu qui leur était consacrée était d’autant plus importante que
le niveau de revenu était élevé. Il en concluait que les soins de santé
étaient un «bien supérieur» (en anglais, «luxury good»).
Ainsi, si l’on considère l’ensemble des richesses produites par un
pays (que l’on évalue par le Produit intérieur brut – PIB), la part
consacrée à la santé est d’autant plus importante que le pays est
riche. En effet, en 2006, si 63% de la population mondiale vit dans
les 10% de pays les plus riches de la planète, cette population
concentre 78,7% des richesses mondiales et 84,7% des dépenses
de santé mondiales. Les dépenses de santé sont donc encore plus
inégalement réparties que les richesses !
Par exemple, si les Tunisiens dépensaient, par habitant, autant que
les Français dans le domaine de la santé (un peu plus de 3000 euros
par personne), les dépenses de santé représenteraient 136% de leur
PIB (contre 11,3% en France) : même en consacrant toute la richesse
produite à la santé, ils ne pourraient assurer un tel niveau de
consommation !52

CHAPITRE 3
Quelles dépenses ?
Des dépenses qui ne cessent d’augmenter…
Les dépenses de santé n’ont cessé d’augmenter au cours des 50
dernières années non seulement en valeur absolue mais également
en rapport des richesses produites. Ainsi, les dépenses de santé ont
progressé plus rapidement que la richesse produite par le pays (tra-
duite par le Produit intérieur brut – PIB). En 1960, la France consa-
crait 3,8% de son PIB (14,1 milliards d’euros) aux dépenses totales
de santé contre 11% aujourd’hui (181 milliards d’euros). Les
dépenses de santé augmentent ainsi dans tous les pays développés
mais pas partout de la même façon.
Cette augmentation des dépenses de santé est liée à la fois au vieil-
lissement de la population et à l’évolution des habitudes de consom-
mation des soins. Si les personnes les plus âgées consomment
effectivement davantage de soins que la population moyenne, on
constate que les dépenses de santé ont augmenté pour toutes les
tranches d’âge au fil du temps. A titre d’exemple, en 1992, une per-
sonne de 20 ans était à l’origine d’une dépense annuelle de 600
euros alors qu’une personne de 70 ans était à l’origine d’une
dépense annuelle de 2 000 euros. En 2000, les individus de 20 ans
étaient à l’origine d’une dépense annuelle de 1 250 euros (plus de 2
fois plus) et les individus de 70 ans de 3 600 euros (presque 2 fois
plus). Les dépenses respectives des deux classes d’âges ont aug-
menté en raison de l’évolution des habitudes de consommation de
soins, mais aussi de l’évolution des techniques médicales de plus
en plus coûteuses. Le vieillissement de la population n’est donc pas
la seule cause d’augmentation.
53

CHAPITRE 3
… centrées sur les personnes les plus malades
Les 5% de la population qui ont les plus fortes dépenses de santé
concentrent 51% de celles-ci et 60% des montants remboursés par
la Sécurité sociale. En 2000, cela correspondait à une consomma-
tion moyenne de 17 784 euros par personne, soit 10 fois plus qu’un
consommateur moyen (1 740 euros). Ces plus gros consommateurs
forment une population particulière :
• PPlus âgée : 53% ont plus de 60 ans et leur âge moyen est de 58
ans, contre 37 ans pour l’ensemble de la population française ;
seulement 7% de ces gros consommateurs ont moins de 15 ans.
• Atteinte de maladies lourdes : 64% sont en Affection de longue
durée (ALD), contre 12% dans l’ensemble de la population.
• Plus hospitalisée : 71,9% de leurs dépenses de santé sont hospi-
talières (12 788 euros sur un total de 17 784 euros), contre 45%
dans l’ensemble de la population.
• Dont les dépenses sont plus couvertes par le régime obligatoire :
95% sont prises en charge par la Sécurité sociale de base.
À l’autre bout du spectre, les 5% qui consomment le moins, dépen-
sent en moyenne seulement 9 euros par personne et par an. Ils
n’ont pas recours à l’hospitalisation et leurs dépenses ne sont cou-
vertes qu’à hauteur des deux tiers par le régime de base de la
Sécurité sociale. Pour autant, le montant non couvert par la Sécurité
sociale est naturellement bien moins important, 3 euros contre près
de 1 000 euros pour les 5% qui consomment le plus. Plus générale-
ment, l’Assurance maladie comptait en 2005 environ 13,5 millions
d’assurés qui ne consommaient pas ou peu de soins, c’est-à-dire
moins de 100 euros par an selon ses propres critères.
Cette concentration rend difficile les raisonnements à partir des
dépenses moyennes: pour le citoyen qui essaie de se comparer à la
54

moyenne, les dépenses semblent toujours
plus élevées que les siennes. Plusieurs élé-
ments conditionnent cette impression d’un
système qui coûte de plus en plus cher et qui
rembourse de moins en moins bien.
D’une part, sur une année donnée, la majorité
des Français consomment peu de soins qui ne
sont quasiment pas couverts par l’Assurance
maladie, et une minorité de personnes parti-
culièrement malades engendrent des
dépenses importantes bien prises en charge.
D’autre part, pour chaque individu, les
dépenses de santé sont concentrées sur la fin
de vie, quel que soit l’âge à laquelle celle-ci
survient (cependant, plus celle-ci survient
jeune, plus les dépenses engagées sont
importantes). Ainsi, individuellement, le nom-
bre d’années passées sans recours marqué à
des soins coûteux est incomparablement plus
important que celui nécessitant des soins
générateurs de fortes dépenses, d’où l’impres-
sion de faible remboursement… Surtout que
les dépenses de fin de vie sont liées à des
soins très techniques et à des hospitalisa-
tions: très bien prises en charge, en général à
100%, elles sont presque «invisibles» pour le
malade et son entourage.
Enfin, si on ajoute à tout ceci les dépenses de
lunettes et de prothèses dentaires qui sont
très «perceptibles» par les assurés, on com-
prend mieux ce sentiment général d’une
dégradation de la couverture des soins.
CHAPITRE 3
LES AFFECTIONS DE
LONGUE DUREE EN
CHIFFRES
>30
Les Affections de
longue durée (ALD)
sont au nombre de 30.
Ces maladies
chroniques nécessitent
un traitement prolongé
et une thérapeutique
coûteuse : tumeurs
malignes, diabète,
maladies
psychiatriques de
longue durée,
maladies coronaires,
Alzheimer, etc.
>8MILLIONS
En 2008, 8 millions
d’assurés du régime
général étaient en
ALD, soit 1 sur 7.
>100 %
Un dispositif
spécifique permet de
prendre en charge la
totalité du traitement
et du suivi des
personnes atteintes
d’une maladie
chronique reconnue
comme ALD.
>2,5 MILLIONS
En 2007, la France
comptait 2,5 millions
de diabétiques, soit
40% de plus qu’en
2001.
55

Des dépenses pour quoi ?
L’hôpital
En France, les soins hospitaliers sont à l’origine de près de la moitié
de la consommation en soins (44,1%). En 2008, ils représentent en
moyenne 1 172 euros par personne. Les dépenses hospitalières ont
fortement augmenté entre 1970 et 2008 passant de 15,8 à près de
60 milliards d’euros. Pourtant leur part dans les dépenses médi-
cales totales est presque au même niveau en 2008 qu’en 1970 après
un pic en 1982 où elles représentaient plus de 53% de la consom-
mation médicale totale.
Répartition des dépenses de santé en 2008
CHAPITRE 3
56
Soins hospitaliers
publics
34% Soins hospitaliers
privés : 10% Transports : 2%
53€ / pers.
Soins ambulatoires
27,5%
730€/ pers.Biens médicaux
26,5%
704€/ pers.
Soins hospitaliers : 44%
1172€/ pers.

CHAPITRE 3
Les soins ambulatoires
Sont dits ambulatoires l’ensemble des soins réalisés en cabinet de
ville ou lors de consultations externes d’hôpitaux publics et privés.
La médecine de ville représente plus de 45% des dépenses de ce
type de soins, soit 21,5 milliards d’euros. En 1970, la part des
dépenses de médecine de ville dans les dépenses ambulatoires était
de plus de 60%. Cette diminution de la part relative de la médecine
de ville dans les soins ambulatoires a été possible parce que d’au-
tres professions de santé se sont développées aux côtés des méde-
cins et que les soins se sont diversifiés. La part des auxiliaires
médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes…) a
presque été multipliée par deux entre 1970 et 2008 (passant de 12,8
% à 24,3%) et des dépenses d’analyses de laboratoire, multipliée
par plus de trois au cours de la même période (passant de 3,2% à
10,4%).
Biens médicaux
Ce groupe comprend les médicaments bien sûr, mais aussi les pro-
thèses, orthèses, véhicules pour personnes handicapées physique,
la lunetterie, les pansements et le petit matériel prescrits en dehors
de l’hospitalisation. Les médicaments représentent plus de 80% des
dépenses en biens médicaux, soit 34,9 milliards d’euros. Cette part
est restée relativement stable depuis 1970 (82,5%).
La France est l’un des pays au monde où les médicaments
remboursés sont les moins chers mais c’est aussi le pays d’Europe
qui en consomme le plus. Ainsi, 90 % des consultations aboutissent
à une prescription médicamenteuse contre 50 % seulement aux
Pays-Bas et chaque visite ou consultation donne lieu à la
prescription de 6 boîtes de médicaments en moyenne.
57

Qui paie quoi ?
Dans le système de santé français, les dépenses de santé sont prises
en charge par quatre grandes catégories d’acteurs: les régimes
obligatoires d’Assurance maladie, les assurances complémentaires
de santé, l’Etat et, bien sûr, les ménages eux-mêmes. La répartition
de leurs interventions varie selon le type de soins, même si elle
dépend plus généralement du système de protection sociale adopté
par le pays. En France, celui-ci était à son origine d’inspiration
«bismarckienne», avec des droits ouverts par le travail, mais il a
beaucoup évolué depuis sa création en 1945.
Les régimes obligatoires d’Assurance maladie
Les régimes obligatoires répondent aux principes fondateurs de la
Sécurité sociale française, définis par l’ordonnance du 4 octobre 1945 :
ils sont les garants de la solidarité nationale en matière de risque
maladie. Du fait de l’existence historique de systèmes de protection
Evolution du solde du régime général de l’Assurance maladie (en milliards d’euros)
CHAPITRE 3
58
5
1977 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
0
-5
-10
-15

sociale propres à certains secteurs profession-
nels, une vingtaine de régimes obligatoires
coexistent, mais trois d’entre eux couvrent
aujourd’hui plus de 95% de la population :
• Le régime général, obligatoire pour les sala-
riés du secteur privé et les fonctionnaires : 56
millions de bénéficiaires, CMU comprise ;
• La Mutualité sociale agricole : 3,7 millions de
bénéficiaires ;
• Le régime des «non, non» («non salariés,
non agricoles»), géré par le Régime social
des indépendants (RSI) : 3,4 millions de per-
sonnes.
Le régime général prend donc en charge une
grande part des dépenses de santé.
Les régimes complémentaires
Les régimes complémentaires sont d’une
nature fondamentalement différente des
régimes obligatoires. Leur principe est assu-
rantiel, chaque assuré recevant des presta-
tions en fonction du niveau de contrat souscrit,
et non pas en fonction de ses besoins comme
dans le régime de base. Mais comme dans
toute assurance, le risque est partagé entre
les assurés, c’est ce qu’on appelle la mutuali-
sation. Tous les assurés paient les cotisations
mais ils ne reçoivent pas tous les mêmes pres-
tations: certains paient mais sont peu
malades, ils reçoivent donc peu ; d’autres
CHAPITRE 3
LEDÉFICITDELA
SÉCURITÉSOCIALE
Les dépenses de santé
augmentent et les
dépenses du régime
général suivent
logiquement cette ten-
dance. Mais le solde
dépend aussi des
recettes, qui sont
impactées par des
facteurs sans rapport
avec la santé : par
exemple, une augmen-
tation du chômage, une
baisse de l’activité
économique ou encore
des mesures d’allége-
ment de charges sur les
heures supplémentaires
entraînent une dimi-
nution de recettes et
donc une détérioration
de l’équilibre bud-
gétaire de l’Assurance
maladie.
En 2009, le déficit du
régime général de
l’Assurance maladie
atteignait près de 11
millions d’euros, soit
environ 6 % du
montant des prestations
versées. Entre 2008 et
2009, ses recettes n’ont
augmenté que de 1 %
alors que les dépenses
augmentaient de 5%
(contre respectivement
3 et 2,8% entre 2007 et
2008).
59

CHAPITRE 3
DEUX GRANDS MODÈLES DE PROTECTION SOCIALE QUI CONVERGENT
Historiquement, on distingue deux grands types de systèmes de protection sociale:
> Le système bismarckien, mis en place à la fin du 19e siècle en Allemagne par
le chancelier Bismarck et adopté notamment en France, dans lequel les droits de
couverture sociale sont ouverts par l’activité professionnelle, et étendus au foyer
du travailleur ;
> Le système beveridgien, promu par Lord Beveridge au début des années
quarante en Grande-Bretagne, dans lequel les droits de couverture sociale sont
universels et accordés à l’individu habitant dans ce pays.
Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, la protection s’est peu
à peu généralisée par l’extension à des catégories de population initialement non
protégées (employés, étudiants, travailleurs indépendants,…) et à des « risques »
non pris en compte à l’origine. Dans le même temps, la population couverte
s’élargissant au-delà des travailleurs et de leurs familles, la ressource financière
s’est élargie à d’autres revenus que les cotisations sociales sur le travail. En
France, celles-ci représentaient même moins de la moitié des recettes du régime
général (maladie) en 2008.
Cependant, le rattachement du système aux fondements bismarckiens perdure
dans l’existence et même le renforcement des assurances complémentaires de
santé, dont la majorité des contrats sont souscrits par l’intermédiaire des
employeurs - c’est-à-dire dans le cadre de l’activité professionnelle.
Répartition des recettes du régime général (maladie) de l’assurance maladie en 2008
(en milliards d’euros)
60
Cotisations
66,6
CSG
50,3
Impôts et taxes
17,6
Autres produits
4,5

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