Este documento discute diferentes técnicas para realizar el neumoperitoneo durante procedimientos laparoscópicos. Compara el riesgo de complicaciones mayores y menores entre la técnica con aguja de Veress, entrada directa del trócar y entrada abierta de Hasson. También analiza técnicas alternativas como trócares de expansión radial y sistemas de entrada visual. La evidencia sugiere que la entrada directa del trócar es más rápida y segura que el uso de aguja de Veress, con menor riesgo de insu

1. Francisco Márquez Maraver
La entrada
laparoscópica:
evitando
complicaciones
Revisión de los métodos de
realización del neumoperitoneo en
LAPAROSCOPIA

2. Evidencias a favor de la vía
laparoscópica
LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA RR
❖ riesgo global de
cualquier
complicación
8.9% 15,3%
❖ 0,63; 95% CI 0,5-
0,7
Complicaciones
Mayores
1,4% 1,4% ❖ 1; 95% CI 0,5-1,7
Complicaciones
menores
7,5% 13,8%
❖ 0,6; 95% CI 0,5-
1,7
Mortalidad
estimada
1/100000
Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson AJS.
Laparoscopic Entry Techniques. Cochrane
Database Syst Rev 2008;(2):CD006583.
Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge
Py. The Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada. Laparoscopic
entry: a review of techniques, technologies,
and complications. J Obstet Gynaecol Can
2007;29:433-65.

3. Cuál es el
reto?¡?!
El acceso al
abdomen a través
de pequeñas
incisiones se
asocia a
PELIGROS
DURANTE LA
ENTRADA

4. Complicaciones derivadas
de la entrada
MAYORES
Lesiones
Intestinales
o visceral
1,8%
Lesiones
Vasculares
0,9 %
Mortalidad
del 9 al 17
%
Makai G, Isaacson K. Complications of gynecologic laparoscopy. Clin Obstet Gynecol 2009;52:401-
11
Magrina J. Complications of laparoscopic surgery.Clin Obstet Gynecol 2002;45:469-80.
Insuflación
extraperitoneal
(20/1000)
Neumoomento
Port site complicaciones
2,1/1000
Infección
Sangrado
Hernia
Metástasis
Menores

5. ¿Cuáles son esos
riesgos ?
❖ Enfisema PREPERITONEAL: ¡¡Hasta 3-4 litros puede alojar !! (Hjipercapnia y
aumento de la presión)
❖ Neumoomento (aumento de la presión)
❖ Sangrado de la pared abdominal por lesión de arte teoría epigástrica inferior o
sus ramas (corrección: sonda de Foley o puntos)
❖ Lesión de grandes vasos (trayecto distal de la aorta abdominal, los vasos
iliacos primitivos, la vena cava inferior, las venas iliacas y los vasos
mesentéricos)
❖ Perforación de visceral abdominal (estomago, intestino, vejiga urinaria...)
❖ Metástasis "port Site".: 1-2%
❖ Hernias incisionales (factores de riesgo)

6. El riesgo de complicaciones
derivadas de la entrada ha
permanecido IGUAL a lo largo
de los últimos 25 años!!!

7. >50% de las complicaciones
mayores ocurren durante la
ENTRADA INICIAL EN EL
ABDOMEN
¿Cómo
podemos
evitar estas
complicacione
s

8. Sabiendo que la
inserción de trócares
principales oauxiliares
También tienen
riesgos...

9. 3 Métodos de entrada inicial
para
realización del
neumoperitoneo
❖ Con aguja de Veress
❖ Entrada directa ciega del
trócar
❖ Entrada abierta (Hasson)
❖ Trócar desechable protegido
❖ Trócar de expansión radial
❖ Sistemas de entradas
visuales
❖ Puerto de entrada único

10. Técnicas de entrada
❖ Técnica cerrada
❖ Con Agua de
Veress
❖ Con trócar directo
❖ Con trócar de
expansión radial
❖ Técnica abierta
❖ Incisional
❖ Con trócar de Hasson de balón
❖ Con trócar fijado a puntos
❖ Con visión directa
❖ Trócar de visión directa.
(Optiview, Visiport)
❖ Con trócar de Ternamian Endo
Tip
❖ Puerto de entrada único

11. CONSEJOS BÁSICOS Y TRUCOS
1. Incisión umbilical transversal o vertical (preferiblemente a
la izquierda) SUFICIENTEMENTE GRANDE para acomodar
fácilmente el primer trócar
2. No incidir profundamente en la pared abdomina con el
bisturí (se evita lesiones vasculares e intestinales)
3. Exigir una buena relajación de la pared abdominal antes de
la inserción de la aguja de Veress o del trócar

12. Técnica con Aguja de
Veress
❖ Popularizada por Raoul Palmer (1947)
❖ Sitio usual de inserción: OMBLIGO
❖ SITIOS ALTERNATIVOS: Punto de Palmer,
Transuterino, Trans-fondo de saco vaginal
❖ Permanece como la técnica mas usada por
ginecólogos

13. Punto umbilical o punto de PalmerTécnica de
inserción de la
aguja de Veress
(a.v.)1. Incisión de la piel con bisturí
2. Introducir la a.v. Hasta contactar con la fascia en un ángulo de
90°
3. Traicionar de la pared abdominal hacia arriba cogiendola por
debajo del ombligo
4. Empujar la a.v. Hasta introducirla en la cavidad abdominal con
dirección a la pelvis con la válvula de insuflacion abierta
5. En ombligo se producen dos saltos (fascia anterior y posterior
fusionadas y peritoneo) y en p. De Palmer 3, fascia anterior y
posterior y peritoneo)

14. PROHIBIDO MOVER LA A.V.
DE UN LADO A OTRO.
LA CONSECUENCIA ES QUE UNA PUNCIÓN DE
1'6 mms. (diámetro de la punta) PUEDE
PROVOCAR UNA LESIÓN DE 1 cm VÍSCERA O
VASO SANGUÍNEO PUNCIONADO
ACCIDENTALMENTE
Vilo G., JOGC, 2007

15. ¿Son útiles las pruebas de seguridad
en A.V.?
La constatación de una presión intraabdominal < 10 mm Hg tras la
insercion de la a.v., es EL ÚNICO INDICADOR SEGURO del
correcto emplazamiento
Otros tests tienen MUY POCA UTILIDAD:
Escuchar el "Click"
Test de aspiración
Test de la instilación de suero
Test de la recuperación
Test de la gota de suero
TBJMIS, 2006
Jiang X., 2012
Baja
sensibilidad
y bajo valor
predictivo

16. ¿Cuanto
neumoperitoneo?
1. la presión intraabdominal
máxima prefijada
2. De la relajación anestésica
conseguida
3. Morfotipo del paciente
La cantidad de CO2 insuflada dependerá de...

17. Prefijar la precio de entrada en > 20
mm Hg , ¿es mejor?
Mayor cantidad de CO2 intraabdominal
Se reduce el riesgo de lesión vascular o de asas en
pacientes sin historia de adherencias
Una alta presión transitoria produce alteraciones
hemodinámicas sin repercusión clínica en la salud de la
paciente
Establecer una hiperpresion transitoria al insertar el
primer trócar umbilical a ciegas (sin Trendelemburg)

18. ¡¡2
PROBLEMAS!!
Adherencias
periumbilicales
Fallos en la primera
entrada

19. Adherencias
periumbilicalesEn total de laparoscopias, Se han reportado aproximadamente una
incidencia de aproximadamente un 10 % adherencias
periumbilicales...INDEPENDIENTEMENTE DE LA TÉCNICA DE
ENTRADA UTILIZADA
Grupo de estudio
Incidencia de adherencias
periumbilicales (%)
Adherencias severas con
potencial riesgo de
lesiones intestinales (%)
Sin cirugía abdominal
previa (n=469)
0,69 0,42
Con laparoscópica previa
(n= 125)
1,6 0,8
Laparotomia horizontal
previa (n=131)
19.8 6,87
Laparotomia longitudinal
previa (n= 89)
51,7 31,46
Alain J.M Audebert, Victor Gomel Fertility and Sterility, Volume 73, Issue 3, March 2000

20. Fallo en la entrada con
a.v.
El riesgo durante la entrada crece con el NÚMERO
DE INTENTOS
NÚMERO DE INTENTOS Riesgo de complicaciones (%)
1 0,8-16,3
2 16,3-37,5
3 44,4-65
4 84,6-100
Richardson, Gynecol Endosc, 1989, Tyon, J.Minimal inv Surg Gynecol, 2006

21. ¿SOLUCIÓN?:
PUNTO DE PALMER
Localización
A 3 cm por debajo del borde subcostal
izquierdo en la línea medioclavicular
Riesgo CASI DE
0 DE LESIÓN
DE GRANDES
VASOS
INDICACIONES:
1. Sospecha o conocimiento de presencia de
adherencias umbilicales
2. Tras dos intentos fallidos en ombligo
3. Si hay Hernia umbilical
4. Pacientes muy delgadas
Palmer, 1974
Vilos, 2007
ATENCIÓN: CONTRAINDICACIONES
Antecedentes de cirugías gástricas o
esplénicas
Hepatoesplenomegalias
Hipertensión portal
Masas gastro-pancreáticas
¡Ojo!:
Vaciar
estómago

22. Técnica de entrada por
punto de Palmer

23. Hasson,1971
Entrada laparoscópica
abierta: Técnica de
Hasson
1.- MENOS EMBOLISMO GASEOSO
2.- MENOS RIESGO DE
INSUFLACIÓN PREPERITONEAL
3.- POSIBLEMENTE, MENOS
RIESGO DE LESIÓN VASCULAR
Usar en:
1.- cicatrices previas
2.- pacientes muy delgadas
3.- pacientes musculosos
4.- niños

24. Técnica de Hasson

25. TÉCNICA DE HASSON:
desventajas
❖ Pérdida continua y constante de CO2 (puede evitarse
parcialmente con Trócar de Balón)
❖ Necesidad de una incisión más grande
❖ Mayor tiempo para llegar a la INSUFLACIÓN completa
❖ NO ELIMINA EL RIESGO DE LESIÓN INTESTINAL

26. Descrita por DINGFELDER EN 1978
TÉCNICA DE LA
ENTRADA
DIRECTA
VENTAJAS:
1.-Menos INSUFLACIÓN
PREPERITONEAL
2.-Menos lesión intestinal
3.- Menos embolismo por CO2
4.- Mucho más rápida
Muy poco usada por
GINECÓLOGOS

27. ❖ Impactar la fascia en un ángulo de 90º
❖ Tirar hacia arriba de la pared abdominal por debajo del
ombligo
❖ Insertar el trócar en la cavidad abdominal mediante un
empuje suave (con la conexión a la INSUFLACIÓN
abierta) y hacia la pelvis
TÉCNICA DE LA
ENTRADA
DIRECTA

29. ¿Y qué dice la evidencia?
LA PERCEPCIÓN ES ACTIVA

30. Estudio
Complicaciones menores (%) Tiempo de inserción (min)
Veress
(n=141)
Directa
(n=111)
Valor de p
Veress
(n=141)
Directa
(n=111)
Valor de p
Byron
(RCT)
11,3 2,7 <0,05 5,9 2,2 <0,01
Estudio
Lesiones intestinales (%) lesiones Vasculares (%)
Veress
(n=134,91
)
Abierta
(n=21,59)
Directa
(n=16,7)
Veress
(n=134,91
)
Abierta
(n=21,59)
Directa
(n=16,7)
Molloy
(Revisión)
0,04 0,11 0,05 0,04 0,01 0
Byron JN, Surg Gynecol Obstet,
1998
Molloy D, Aust NZJ Obstet Gynecol, 2002
A. Veress vs entrada directa del
trócar

32. Revisión sistemática de la
"Cochrane"
1. La entrada directa del trócar es más
RÁPIDA Y SEGURA
2. La INSUFLACIÓN con AGUJA DE Veress
se asocia a...
1.Mas fallos en la entrada
2.Mas INSUFLACIÓN
extraperitoneal
3.Mas lesiones del omento
Ahmed,2012

33. Ahmed, 2012
La entrada abierta se asocia a una significativa
reducción de fallos en la entrada sin
diferencias en el índice de complicaciones
intestinales y vasculares
DRON: PEQUEÑO F-16: GRANDE
AGUJA DE VERESS:
PEQUEÑA
TRÓCAR DE 10 MM
: GRANDE

34. Trócares con punta protegida
vs convencionales
Introducidos en 1984 con la intención de disminuir
las lesiones a órganos intrabdominales
Nezhat, Obstet Gynecol, 1991
NO HAY EVIDENCIA DE UN MENOR NÚMERO DE
COMPLICACIONES MAYORES durante el acceso laparoscópico

35. TRÓCARES DE
EXPANSIÓN RADIAL
Introducido en 1991 para disminuir el trauma a los tejidos
Consisten en una Aguja de Veress de 1,9 mm rodeada de una
manga de polímero expansible
Tras la inserción de la aguja y tras la INSUFLACIÓN, se retira la
aguja y se sustituye por un trócar cónico a traumático que
expande el polímero hasta 12 mms
VENTAJA: Se elimina los trócares con puntas afiladas
DESVENTAJAS: la fuerza de entrada es MAYOR que con los
trócares desechables
Ahmed, 2012
NO HAY EVIDENCIA DE QUE CON EL USO DE LOS "TER" SE
CONSIGA UNA MENOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
MAYORES
SI SE OBSERVA UN MENOR SANGRADO EN EL LUGAR DE
LA INSERCIÓN

36. Entrada con visión directa:
- Trócar óptico (Optiview y Visiport).
-Ternamian EndoTIP (Endoscopic Treaded
Imaging Port)
>La introducción del
trócar con el
laparoscopio en su
interior, permite obtener
una imagen de las
diversas capas de la
pared abdominal, a
medida que se van
atravesando
>El uso de este tipo de trocares no
disminuye la tasa de lesiones
vasculares, viscerales o intestinales
>Algunos requieren
neumoperitoneo previo con aguja
de Veress
>a veces hace falta una
considerable fuerza de presión
perpendicular en los tejidos
> la imagen de los tejidos se en
distorsionadas
Vilos, 2007

38. "SPLS": single port
laparoscopic surgery
❖ No hay diferencias con la laparoscopia
convencional en complicaciones
postoperatorias, dolor postoperatorio,
estancia hospitalaria y resultados cosméticos
❖ Principal VENTAJA: ausencia de puertos
auxiliares
Reducción de complicaciones por dichos
trócares (sangrado epigástrica, infección,
hematoma, o hernias)

40. Prevención de complicaciones al
insertar trócares auxiliares
❖ Visualización de ramas auxiliares de los vasos
epigástricos por transiluminación (64%)
❖ Visualización laparoscópica directa del tronco
epigástrico principal (46%)
❖ Inserción perpendicular bajo visión directa y una vez
superado el peritoneo se debe dirigir a la pelvis
❖ No olvidar el sondaje vesical, sobre todo antes de la
inserción del trócar suprapúbico

41. Situaciones especiales

42. Embarazo
❖ el acceso inicial puede
realizarse con la técnica abierta,
aguja de Veress o trócar óptico,
según la experiencia del
cirujano y siempre que para su
ubicación se eleve la pared
abdominal y se tenga en cuenta
❖ la altura uterina
❖ antecedentes de cirugías
previas
❖ usar presiones bajas

43. Cicatriz de
laparotomía Media
❖ Cualquiera técnica usada debe
emplazarse a distancia de la
cicatriz
❖ La más segura: Usar el Punto
de Palmer y mediante entrada
abierta.

44. Obesidad mórbida
❖ Recomendado:
❖ Entrada abierta
❖ Uso de punto de Palmer
❖ La entrada directa
❖ se asocia a un tiempo
operatorio mas corto y a
menos complicaciones
derivadas de la
INSUFLACIÓN (embolismo
gaseoso incluido.)
❖ Entrada con visión directa:
❖ Menos tiempo de entrada,
menor sangrado y ligeramente
menos complicaciones
viscerales y vasculares

45. Pacientes muy
delgadas
❖ Recomendado:
❖ Entrada abierta
❖ Punto de Palmer
¡¡Gran riesgo de
lesiones
vasculares!!

46. Extracción de
piezas
Por Vagina
Por fondo de saco vaginal
Por Incisiones Abdominales.
Por Vainas del Trocar.
Usando Bolsas.
Usando MORCELADOR

47. Complicaciones de la
extracción
❖ 1. Pérdida de la pieza en la cavidad abdominal
❖ Evitar manteniendo la pieza en una región fácilmente accesible como
❖ la plica vesicouterina o el fondo de saco de Douglas.
❖ En caso de producirse, irrigaremos profusamente la cavidad abdominal y
pondremos a la paciente en posición de antiTrendelenburg,
❖ 2. Infección de la herida.
❖ evitar usando endobolsas.
❖ 3. Implantación del tumor en el orificio de los trócares,
❖ evitar usando endobolsas
❖ 4. Daño visceral:
❖ evitar manteniendo en todo momento un correcto control visual. durante la
extracción

48. MORCELADOR: ¿si o
no?
❖ Seidman et al, en su estudio de
1091 morcelaciones de útero,:
"...riesgo de diseminar una
neoplasia maligna no esperada,
con un aparente incremento
asociado de la mortalidad
mucho más alt..."
❖ Serrano et al "... aumento en el
riesgo de recidiva (2-4 veces), un
acortamiento del intervalo de
recaída del tumor y un marcado
aumento del riesgo de recidiva
peritoneal..."

49. MORCELADOR: ¿si o
no?
❖ La incidencia anual del leiomiosarcoma es de 0.64 por
100.000
❖ 1/350 mujeres sometidas a histerectomía o
miomectomía tendrán un leiomiosarcoma oculto
❖ Pero...¿hay modo a priori de saber si el tumor podría se
maligno?....
no existe un método definitivo para discriminar
entre una neoplasia benigna y otra maligna de
forma previa a su resección quirúrgica

50. Dos premisas
importantes
❖ Usar bolsas de protección ante la más mínima
sospecha de malignidad
❖ Informar a la mujer del riesgo de diseminación si al
final el tumor es maligno

51. ¿Qué dice la SEGO?
❖ En conclusión, el hallazgo de lesiones malignas ocultas es
extremadamente bajo, especialmente en edad reproductiva.
❖ Una revisión crítica de la literatura avala que la morcelación uterina
puede realizarse de manera segura y eficaz por cirujanos
experimentados y en pacientes seleccionadas.
❖ Todas las formas para la extracción de la pieza quirúrgica tienen sus
riesgos y beneficios y no hay un solo método útil para todas las
pacientes.
❖ Por lo tanto, todos los métodos posibles de extracción deben
permanecer disponibles para que los profesionales escojan el
mejor para cada caso

52. Conceptos para llevar a
casa
❖ Ninguna técnica de entrada está exenta de complicaciones
❖ La técnica de entrada abierta se asocia a una considerable
reducción del número de fallos en la entrada
❖ La técnica de entrada directa es la más rápida y segura de las
técnicas de entrada ciegas, infrautilizada por los ginecólogos.
❖ NO hay evidencia de que cualquier técnica de entrada o.
Instrumento especial disminuyan el riesgo de lesiones vasculares o
de órganos.
❖ Especial cuidado hay que tener en determinadas condiciones
especiales

53. La mejor forma de evitar complicaciones
es ESTUDIAR, ENTENDER Y USAR CON
CONFIANZA Y SIN ABUSAR aquella
técnica con la que nos encontremos mas
confortable su seguros

54. GRACIAS