1. NEUMONÍA NOSOCOMIAL
N EUMOLOGÍA C LÍNICA
K ARLA Y URUANI VALLES Z.
LUIS M ARIO S ALAZAR A.
I RAM S INGH G.
A NDRES S IMENTAL G.

2. Definición
 Es la multiplicación de un organismo patógeno
dentro del cuerpo, que es adquirido durante una
estadía en el hospital y que no se había
manifestado ni estaba en periodo de incubación en
el momento de ingreso del paciente.
 Las infecciones que ocurren mas de 48 a 72 hr
después del internamiento suelen considerarse
nosocomiales
Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano,
Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007

3. Epidemiología
 Ocupa el segundo
lugar en orden de
frecuencia, dentro de
las infecciones
nosocomiales.
 Constituye la principal
causa de muerte por
infecciones adquiridas
en el hospital, con
variaciones
institucionales .
Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano,
Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

4. 5 a 10 veces mas
frecuentes en UCI (en
pacientes
hospitalizados)
Pacientes con
ventilación mecánica
•Incidencia entre 9 y 68%
•Mortalidad de 33 a 71%
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

5.  En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó
181.993, se observó que era más frecuente en:
 UCI más que en otras áreas
 De las infecciones nosocomiales,
1. Infección del tracto urinario (31%)
2. Neumonías (27%)
3. Bacteriemias (19 %)
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

6. Morbilidad y Mortalidad
A mayor estancia del paciente en la UCI, aumenta
el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con:
Aumento del riesgo de muerte
 Absoluto 5,8 %
 Relativo 32,3 %
En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
(6,5 vs. 0,7)
Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
(9,1 vs. 2,9)
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

7. Factores de riesgo, Prevenibles
Broncoaspiración. Depresión del Uso de antiácido o
SNC. bloqueantes H2.
Cambios
Sonda Cabecera no frecuentes del
nasogástrica. elevada. circuito del
respirador.
Reintubación y
Uso de relajante Sedación
movilización fuera
musculares. continua.
de la UCI.
Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

8. Factores de riesgo, No prevenibles
Ventilación Resucitación
Inmunosupresión.
mecánica. Cardiopulmonar.
Edades extremas
Co-morbilidad.
de la vida.
Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

9. Etiología
 Para neumonía asociada a ventilación, dos tipos mayores:
 Patógenos resistentes a múltiples drogas (PRMD) y patógenos no
resistentes a múltiples drogas (PRNMD)
 Suelen aparecer dentro de los primeros 5-7 días de estancia
hospitalaria (PRNMD, serios en NAC)
 Patógenos virales o micóticos, suelen aparecer en pacientes seriamente
inmunocomprometidos
 Si existen algunos otros factores nosocomiales, también se consideran
PRMD
 Para neumonías asociadas a cuidados de salud, dentro y fuera de
UCI
 mayormente PRNMD en pacientes con buen estado inmunológico
 Patógenos permiten monoterapia
 También comunes los anaerobios, mas común en riesgos altos de
macroaspiración y disminución de presión de O₂

10. PNRMD PRMD
 Streptococo pneumoniae  Pseudomonas aeruginosa
 Staphylococo aureus
 Haemophilus influenzae resistente a meticilina
 Enterobacterias  Acinetobacter
antibiotico sensibles  Enterobacterias anitbiotico
resistentes
 E. coli  Klebsiella
 Klebsiella pneumoniae  Legionella pneumophila
 Proteus  Burkholderia cepacia
 Serratia marcescens  Aspergillus

11. Fisiopatologia
 Se mantiene igual a la adquirida en comunidad excepto la
asociada a ventilación
 Factores involucrados
 Eliminación de flora normal por uso prolongado de antibióticos
 Aspiración orofaríngeo de volúmenes grandes alrededor de intubación
 Reflujo gastroesofageal
 Sobre crecimiento de bacterias estomacales
 Infecciones adquiridas por ambiente por mala higiene y falla en
aislamientos adecuados
 Aspiración de volúmenes grandes
 Ventilación de duración prolongada
 Disfunción de mecanismos de defensa mecánicos
 Acumulación de secreciones por encima de tubo endotraqueal
 Disminución de defensas celulares respiratorias, más común en
diabéticos descompensados

12. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Valles Zepeda K. Yuruany

13.  Disnea
 Hipoxemia
 Dolor pleurítico

14.  Presencia de infiltrados nuevos o progresivos
detectados en las radiografías de tórax
Como mínimo, 2 de los signos sig:
 Fiebre (>37.8°C)
 Leucocitosis (más de 10 000 leucocitos/ l)
 Generación de esputo purulento

15. DIAGNOSTICO

16. Radiografía de tórax

17. Se efectúan métodos diagnósticos invasores en los
individuos intubados que tienen VAP
 Aspiración endotraqueal o PSB
 Lavado broncoalveolar
 Por medio de un fibrobroncoscopio
 Métodos a ciegas pero invasores

18. Aspiración endobronquial
 Método más sensible si la persona no ha recibido
antimicrobianos.
 Es poca su especificidad y varían enormemente la
sensibilidad y la especificidad de los cultivos de
muestras de aspiración endotraqueal.
 Si la persona en fecha reciente recibió antibióticos,
disminuyen todavía más la sensibilidad y la
especificidad

19. PSB
 Arroja resultados positivos cuando se identifica un
mínimo de 103 CFU de bacterias por "cepillado“
 Sensibilidad 33 al 100%
 Especificidad va del 50 al 100%

20. BAL
 Se considera positivo cuando el líquido de lavado
contiene por lo menos 104 CFU/ml
 Sensibilidad varía de 42 a 93%
 Especificidad de 45 a 100%
 Resultados se obtienen sólo después de 18 h
 1-5% de células que tienen bacterias en su interior

21. Colocación del fibrobroncoscopio
en los lavados broncoalveolares

23. TRATAMIENTO

24.  Una buena y oportuna elección antibiótica se verá
reflejada por mayor sobrevida, menor morbilidad y
menor costo.
 Estudios recientes muestran que con el tratamiento
adecuado la sobrevida puede llegar a ser del 80%.

25.  Es importante insistir, que si bien es cierto el
empleo del antibiótico adecuado tiene que ver en el
resultado final del paciente con NN, hay otros
factores determinantes del pronóstico como:
integridad del sistema inmune, control de las
enfermedades de base, edad y estado nutricional.
 El tratamiento switch.

26. Clasificacion
 GRUPO 1:
 - Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que se
presenta en cualquier momento.
 - Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo
temprano.
 GRUPO 2:
 - Pacientes con FR, NN leve a moderada y que se
presenta en cualquier momento.

27.  GRUPO 3:
 - Pacientes con FR, NN severa y que se presenta en
cualquier momento.
 - Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo tardío.

28. Grupo 1
Microorganismos Antiobioticos
• Bacilos gram (-)  Monoterapia
• Enterobacter 3ra y amino.  Cefalosporinas
• E. coli  De 2da o 3ra gen.
• Klebsiela  Cefuroxima o ceftriaxona,
• Proteus cefotaxima sin accion
• Serratia contra pseudomonas.
• S. aereus -  Alergico a penicilinas
• S. pneumoniae -  Flouroquinolonas o
• Haemophilus influenzae - clindamicina

29. Grupo 2
Microorganismos Antibioticos
 Anaerobios  Clindamicina o
 S. aereus betalactamico con
inihibidor de B
 Legionella .
lactamasas
eritromicina
 Se da vancomicina
 P. aeruginosa. Grupo 3
hasta descartar
 FR: coma, trauma
meticilino resisitente.
encefalocraneano, DM,
falla renal.

30. Grupo 3
Microorganismos Antibioticos
 P. aeruginosa  Aminoglucosido o
 Acinetobacter ciprofloxacina + :
 S. aerus meticilino  Penicilina
resistente . FR: coma, antipseudomona
trauma reciente, edad  Betalactamico con
menor de 25 anios, inhibidor de B
ausencia de terapia lactamasas
esteroidea.  Ceftazidime
 Imipenem

31. Duracion del tx
 Por el momento se recomienda continuarlo entre
14 y 21 días. En H. influenzae o S. aureus
meticilino sensible de 7 a 10 días puede ser
suficiente. La sustitución por medicamento oral
puede ser útil y ahorrar costos como es el caso de
algunas fluoroquinolonas, siempre y cuando el
microorganismo sea sensible.

32. Respuesta al tx
• Después de iniciado el tratamiento empírico no se debe modificar
hasta que se tenga datos de los cultivos obtenidos o si la
evolución clínica no es adecuada en las últimas 48 a 72 horas. La
radiografía del tórax es de valor
• limitado, ya que inicialmente puede empeorar, como ocurre en los
pacientes con bacteriemia o infecciones por microorganismos de
alta virulencia. En pacientes de edad avanzada o en pacientes
con EPOC. Tiene valor cuando en las primeras 48 horas hay un
aumento del 50% en la extensión de los infiltrados o aparecen
lesiones cavitadas o
derrame pleural.

33. Factores pronosticos
 son de mal pronóstico la ventilación mecánica
prolongada, falla respiratoria, condiciones fatales
concomitantes, edad > 60 años, infiltrados
bilaterales, tratamiento antibiótico
previo, neumonía previa y enfermedades
pulmonares crónicas.

34.  Es importante analizar las causas de la no
respuesta al tratamiento como sería la neumonía
por P. carinii en pacientes inmunosuprimidos por
VIH o infección por M. tuberculosis, hongos y más
raro aún diseminación linfangítica o hematógena
de una enfermedad maligna.

35. Gravedad de una NN
• 1. Admisión en UCI
• 2. Falla respiratori aVentilación mecánica
• Necesidad de incrementar la FiO2 > 35%
• para Sat O2 > de 90%
• 3. Rápida progresión de infiltrados en la radiografí ade tórax NN
multilobar
• Cavitación de una consolidación o de un infiltrado pulmonar
• 4. Sepsis severa con hipotensión o disfunción de órgano terminal
• Presión arterial sistólica < de 90 mmHg
• Necesidad de vasopresores por más de 4 horas
• Gasto urinario < 20 ml/hora o 80 ml/24 horas
• Falla renal aguda con necesidad de diálisis o hemofiltración