Trauma Abdominal II

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Aula Apresentada(Camila e Danilo) na GASTROLGIA sobre TRAUMA ABDOMINAL II no dia 14.03.14

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Trauma Abdominal II

  1. 1. Lembrando... Trauma Aberto: Lesões por arma de fogo 1. Intestino Delgado  50% 2. Cólon  40% 3. Fígado  25% Lesões por arma branca 1. Fígado  40% 2. Intestino Delgado  30% 3. Diafragma  20% Trauma Fechado 1. Baço  40-50% 2. Fígado  35-45% 3. Intestino Delgado  5-15%
  2. 2. QUAL ORGÃO QUE FOI LESADO ?????????????
  3. 3. Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados; • Fraturas de arcos costais à esquerda; • Dor subescapular à esquerda ( SINAL DE KEHR);Quando suspeitar? • Principal  produção de IgM  importante na opsonização de bactérias capsuladas; • Complicações devido lesão  Principalmente nos pediátricos  sepse fulminante pós-esplenectomia. Agentes etiológicos: S. pneumoniae, H. influenzae. Funções do Baço: • 1. Estabilidade hemodinâmica • 2. Exame abdominal negativo p/ irritação peritoneal; • Ausência de indicações de laparo ou lesões que necessitem de intervenção cirúrgica; • Ausência de condições clinicas que aumentem o risco de sangramentos; • Lesões esplênicas graus I-III. Indicações de conduta conservadora: TRAUMA ESPLÊNICO
  4. 4. Classificação das lesões esplênicas
  5. 5. TRAUMA ESPLÊNICO
  6. 6. TRAUMA ESPLÊNICO
  7. 7. TRAUMA ESPLÊNICO
  8. 8. TRAUMA ESPLÊNICO
  9. 9. Condutas ... • Internação na UTI por 48-72h; • Repouso absoluto; • Cateter nasogástrico posicionado; • Acompanhamento: Ht seriado + avaliação clínica + exame abdominal • OBS: queda do Ht  nova TC • Estabilidade do quadro  unidade intermediária iniciar deambulação + dieta. Doentes não candidatos à cirurgia: • Estabilidade hemodinâmica + sinais de peritonite; • Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST +; • Lesões esplênicas graus IV e V. • Presença de coagulopatia. Quando indicar a laparo??
  10. 10. LESÃO ESPLÊNICA Epiplonplastia de Graham
  11. 11. Imersão em solução de Ringer lactato á 0ºC TRAUMA ESPLÊNICO Auto implante
  12. 12. Implante de fragmentos esplênicos no omento maior. Confecção da bolsa omental.
  13. 13. TRAUMA HEPÁTICO E VIAS BILIARES
  14. 14. Aspectos gerais É o segundo órgão mais acometido nos traumas abdominais fechados. O fígado é subdividido em segmentos, tendo como base as ramificações da tríade portal  ramo da v. porta, ramo da artéria hepática e ducto biliar. • Segmentos de Couinaud. Principal vaso que chega no fígado  v. porta.
  15. 15. Classificação do trauma hepático
  16. 16. Condutas... Quando deverá ser tratamento Conservador?? Quando deverá ser tratamento cirúrgico
  17. 17. TRAUMA HEPÁTICO
  18. 18. LESÃO HEPÁTICA EPIPLONPLASTIA DE GRAHAM
  19. 19. Trauma de Duodeno
  20. 20. Aspectos gerais e diagnóstico Cerca de 75% dos casos são devido trauma penetrantes; Colisões automobilísticas  SEM uso de cinto de segurança respondem pela maioria dos traumas fechados. Quando suspeitar?? • Sinais e sintomas de retropneumoperitôneo; • Dor lombar e em flancos  irradiação para escroto e crepitação ao toque retal. Sinais radiológicos • Discreta escoliose; • Apagamento da sombra do psoas; • Ausencia de ar no bulbo duodenal • Ar no retroperitôneo delineando os rins ( contraste com a cápsula renal) • Imagem em mola em espiral ou moeda empilhada  hematoma duodenal.
  21. 21. Classificação
  22. 22. Condutas... • rafia simples e reforço do omento; Lesões simples graus I-II com menos de 6h de evolução: • Necessitam de descompressão duodenal realizada por sonda nasogástrica transpilórica, jejunostomia ou duodenostomia. Lesões graus I-II > 6h: • Reparo primário do duodeno  exclusão pilórica, gastroenteroanasomose e drenagem (cirurgia de Voughan); Lesões grau III: • Acometimento da maior parte da segunda porção do duodeno, da ampola de Vater e do colédoco distal; • Reparo difícil, com colocação de um tubo em T; • coledocoenterostomia após reparo das lesoes duodenais e ducto biliar comum. Lesões grau IV: • Duodenopancreatectomia.Lesões grau V: • CONSERVADOR dieta zero + cateter nasogástrico + suporte parenteral • Resolução 10-15 dias. HEMATOMA DUODENAL:
  23. 23. Trauma de Pâncreas
  24. 24. Aspectos gerais  Localização retroperitoenal;  Raramente acometido;  Dividido em porção proximal:  Cabeça e processo uncinado à direita da mesentérica superior íntima relação com o colédoco e duodeno.  Corpo e cauda  Principais causas AA e FAF.  Exame diagnóstico (gold standard)  TC helicoidal com contraste
  25. 25. Classificação
  26. 26. Tratamento • CONSERVADORA • OBS: em lesões grau II com laceração do parênquima  debridamento + hemostasia local + drenagem. Lesões graus I-II sem laceração: • Com envolvimento do ducto pancreático abordagem mais agressiva. • Lesões do corpo e cauda  pancreatectomia distal com esplenectomia. Lesões grau III: • Lesões IV  hemostasia do parênquima pancreático + drenagem ampla.Lesões grau IV: • Em casos de hemorragia de difícil controle, lesões graves de duodeno e pâncreas associadas e destruição maciça da cabeça do pâncreas  Ressecção da cabeça do pâncreas + duodeno + coledoco distal  Cirurgia de Whipple ( duodenopancreatectomia) Lesões grau V:
  27. 27. Trauma de Cólon e Reto
  28. 28. Aspectos gerais Mais frequentes nos traumas penetrantes; Importante lembrar reto pode ser lesado por espículas ósseas (fratura de pelve); Risco aumentado de infecções  ideal de intervenção  2h do trauma. Segmento mais acometido: 1.transverso 2.cólon direito e ceco 3.cólon esquerdo 4.sigmóide 5. reto.
  29. 29. Condutas... • 1- Reparo primário  sutura da lesão; • 2- Ressecção do segmento envolvido com anastomose primária; • 3- Anastomose primária tardia; • 4- Colostomia com reconstrução do trânsito em uma segunda operação. Quando acomete o cólon e reto proximal • 1- Comprometimento de menos de 50% da circunferência da alça; • 2- Paciente deve se encontrar estável hemodinamicamente; • 3- Diagnóstico precoce nas primeiras 4-6h; • 4- Ausência de lesão vascular colônica; • 5- Necessidade de menos de 6 unidades de concentrado de hemácias durante a reanimação. Para realizar o reparo primário todos os critérios abaixo devem ser preenchidos:
  30. 30. Trauma no reto Reto intraperitoneal: Segue os mesmos parâmetros para lesões no cólon; Colostomia proximal de proteção; Reto extraperitoneal: Reparo primário Debridamento Drenagem pré-sacra  dreno de Penrose; Colostomia proximal de proteção deve ser obrigatoriamente realizada.
  31. 31. Trauma uretral Associada a lesões pélvicas ou a “queda do cavaleiro” • hematoma perineal, sangue no meato uretral e dor à palpação do períneosintomas: • uretrografia retrógradaDiagnóstico: • UretroplastiaTratamento: Associada a feridas abdominais • incialmente assintomático; • tardiamente há desenvolvimento de fístulas, urinomas e abscessos intra-abdominais Sintomas: • TC ou urografia excretora ou urografia retrógradaDiagnóstico: • Debridamento, anastomose adequada sem tensão e colocação do cateter de duplo j (protege anastomose e diminui incidência de fístulas) Tratamento:
  32. 32. Trauma de bexiga É mais frequente após traumatismo fechado associada à fratura da bacia Dois tipos de ruptura: • extraperitoneal – resultado de perfuração de fragmentos ósseos adjacentes; • intraperitoneal – traumatismo localizado no interior da bexiga (bexiga cheia que sofreu impacto direto) Diagnóstico: • cistografia Tratamento: • lesões extraperioteais: colocação de cateter vesical tipo foley • lesões intraperitoneais: sutura por planos através de acesso abdominal com colocação de cistostomia para derivação (no caso de lesões extensas)
  33. 33. Trauma renal Associada à acidentes automobilísticos, quedas contusões direta e fratura dos arcos costais inferiores • mais frequente é a hematúria - somada a história de contusão na região do flanco abdominal ou lombar (comum equimoses). • Pacientes com lesões mais graves evoluem para quadro de instabilidade hemodinâmica Manifestação: • TC (pacientes estáveis hemodinamicamente) com contraste, avaliação da função renal pela captação e excreção do contraste, sua ausência indica lesão da artéria renal; • diagnóstico intraoperatório (pacientes instáveis hemodinamicamente) Diagnóstico: • lesões menores – hematomas subcapsulares e as lacerações ou contusões corticais que não atingem à via excretora; • lesões maiores – danos à excretora (com extravasamento de urina), explosão renal, trombose vascular e avulsão do pedículo. Classificação das lesões renais • lesões menores – repouso por 7 dias e antibioticoterapia; lesões maiores - cirurgiaTratamento:
  34. 34. Classificação
  35. 35. Fraturas pélvicas
  36. 36. Associadas à complicações imediatas e graves como hemorragia São resultado de forças compressivas externas. Agem na pelve em 3 direções. FRATURAS ESTÁVEIS: anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < 2,5 cm; FRATURAS INSTÁVEIS: anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica > 2,5 cm; Fratura determinada por forças anteroposteriores  hemorragia Fratura determinada por forças laterais ou verticais  lesão visceral Diagnósticos: clínico – contusões ou equimoses em região pélvica; sinais clínicos de lesões de vísceras pélvicas; radiografia simples da pelve
  37. 37. TC pacientes HE (definição do tipo de fratura) • Fraturas tipo I (estáveis): repouso no leito SEM intervenção cirúrgica • Fraturas II ou III (instáveis) : cirúrgico – uso de fixador externo anterior, associado ou não à fixação interna ( placas e barras) Tratamento
  38. 38. Trauma vascular abdominal
  39. 39. Trauma vascular abdominal Refere-se a lesão de grandes vasos localizados no retroperitônio e nos mesentérios (vasos mesentéricos superior e inferior) Ocasionados por feridas abdominais principalmente aquelas por PAF (armas de fogo) Localização do hematoma indica possível vaso lesado para assim determinar a conduta adequada a ser seguida
  40. 40. Hematomas na zona1: lesões da aorta e seus ramos e VCI; Graves; Conduta  cirurgia Hematomas na zona 2: Lesões dos vasos renais ou suprarrenais; Conduta: lesão abdominal penetrante  cirurgia; contusão do abdome (hematoma)  não explorar exceto aumento do volume do hematoma ou sangramento ativo Hematomas zona 3: lesões dos vasos ilíacos ou fratura pélvica (hematoma); Conduta: não explorar cirurgicamente
  41. 41. • laparotomia exploradora; • paciente estável  TC (identifica hematoma e lesão visceral) Identificação dos hematomas ocasionados por ferida abdominal: Para o tratamento cirúrgico de traumas vasculares deve-se fazer ampla exposição dos vasos com controle proximal e distal Manobras para expor os vasos retroperitoniais : Manobra de Mattox, Manobra de Kocher e Manobra de Cattel-Braasch
  42. 42. FIM!!!!

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