Trauma abdominal I

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Apresentação da GASTROLIGA sobre Trauma Abdominal - Abordagem Geral

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Trauma abdominal I

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS CAMPUS PALMAS – MEDICINA Flávio Mendes | Jéssica Pacheco Fevereiro 2014
  2. 2. CASO 1: Ferimento FAB em Epigástrio  I.C.C 33 anos , masculino  Paciente deu entrada na sala do trauma vitima de FAB em epigástrio há aproximadamente 20 min. Trazido por populares
  3. 3. AVALIAÇÃO INICIAL (ABCDE)  A - Via aérea com controle cervical  B - Boa respiração e Bom pulmão  Ver, ouvir e sentir / Inspeção , percussão e ausculta  C - Circulação (3C)  Cor (Cianose) Pulso olhar os 2 (Cimentria) Perfusão (Enchimento Capilar)  Trauma (2C) – Estabilidade bacia(Comprimir bacia) e Sangramento (Controla sangramento)  D- Déficit Neurológico (3D)  Dilatação pupilas, Dominar Glasgow (M6V5O4) e Déficit Neurológico Focal  E - Exposição e Evitar Hipotermia
  4. 4. AVALIAÇÃO PRIMARIA  A – Vias aéreas pérvias  B – MV presente bilateralmente s/ RA SatO2: 97% / FR: 28 irpm  C – FC: 110 bpm / PA: 80x40 mmHg Descorado (2+/4)  D- Glasgow 15 / Pupilas isocoricas e fotorreagentes  E- Ferimento Penetrante (sem exploração) em Epigástrio Conduta Inicial?
  5. 5. Conduta inicial  O2 mascara 12l/min  2 Acessos venosos calibrosos – flebotomia em safenas ao nível do maléolo pelo insucesso na punção com jelco  Reanimação Volêmica  4000 ml Cristaloide  1 CH O- + Tipagem sanguínea  Sondagem Vesical: Urina clara
  6. 6. Avaliação Secundaria  PA  FC  2 Acessos Venosos calibrosos (Gelco 14 ou 16)  Historia mais completa possível (sample)  Exame Físico completo  Exame Complementares ( Kit Trauma – rx coluna cervical , Rx de Tórax , Outros exames específicos caso)
  7. 7. Avaliação Secundaria  Dados após a Reanimação  PA: 110x90 mmHg FC:88 bpm  Tabagista / DPOC / sem uso de medicações  C/P: sem alterações  Tórax: MV presente bilateralmente  RX(sala trauma): sem alterações  Abdome: ferimento em epigástrio , 2cm , linha media , penetrante. Dor a palpação difusamente.  Toque retal: sem alterações. Indicação: Laparotomia
  8. 8. Intra-operatório  Laparotomia Exploradora  Achados:  Lesão hepática transfixante a esquerda do ligamento falciforme  Hematoma retroperitoneal junto ao duodeno  Lesão completa de colédoco próximo a inserção do ducto cístico. E AGORA?
  9. 9. Intra-operatorio  Exploração do Hematoma Retroperitoneal  Manobra de Kocher e Catell  Sangramento de veia cava inferior , abaixo das renais  Controlado com pincamento lateral (Statinsky)  Sutura
  10. 10. Condições no Intra-operatorio  Tempo operatório: 90 minutos  Sangramento Estimado: 3 litros (aspirados) + compressa (15 pacotes) – PAM 60 mmHg  Tranfunsoes:2 unidades  Gasometria arterial: BE – 7  Hipotérmia
  11. 11. Evolução  Encaminhado para UTI  HJ: Enfermaria há 40 dias  Evoluindo , fechamento ferida - bom aspecto  Sem edemas em membros  Mobilização presenta , sem fraqueza  Anictérico  Sem fistula  Sem dreno  Evolução boa das 2 lesões  (via biliar - só o tempo , 2-3 anos, estenosar )
  12. 12. CASO 2: QUEDA DE 4 METROS  Identificação: WRO , 56 Anos, masculino  Historia da Moléstia Atual: Paciente transferido do Hospital Estadual de Sapopemba com historia de queda de aproximadamente 4 m de altura de costa (poste). Não há dados locais. Admitido naquele serviço com sinais de alcoolismo, confuso.  AP: HAS
  13. 13. Exame de Entrada no H. Sapopema  A: Via aéreas pérvia. SatO2: 96% (mascara de O2 , com colar cervical)  B: M. Vesiculares presentes bilateralmente simétrico , sem alterações de expansibilidade. FR:20 irpm  C: Pulso 105 bpm. PA: 90x50mmHg , Sem sinais de sangramento (externo) ativo. Abdome doloroso a palpação. Pelve estável. Toque retal sem alteração.  D: Glasgow 14 (desorientado). Pupilas isocoricas e fotoreagentes. Hálito etílico.  E: Ferimento corto-contuso em mento.
  14. 14. Conduta no no H. Sapopema 1. Reposição volêmica com 1000ml 2. Raio X de Tórax e Bacia 3. TC de Crânio e Abdome 4. Sutura de FCC em mento
  15. 15. Exame de Admissão PS-HC (11h dps (22:04h))  A – Via aérea pérvia , SatO2, 97% (mascara de O2) , com colar cervical.  B – Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente, sem alterações de expansibilidade. FR 20 irpm  C- Pulso 110 bpm. PA: 110x70 , Sem sinais de sangramento externo. Abdome em tabua doloroso a palpação . DB +. Pelve estável. Toque retal sem alterações . Diurese clara.  D - Glasgow 14 , pupilas isocoricas e fotoreagentes  E - Ferimento corto-contuso em mento já suturado.
  16. 16. Tomografia HESAP 1. TC crânio sem alterações evidentes 2. TC tórax com sinais de rotura traumática aórtica e pequeno pneumotórax D 3. TC abdome com evidencias de pneumoperitoneo
  17. 17. Conduta no OS-ICHC Angiotomografia de tórax Avaliação de Cirurgia Vascular Indicada correção endovascular da aorta torácica descendente.
  18. 18.  video
  19. 19. Evolução POI (12/07): Encaminhado para UTI da Anestesia(UAC). Presença de IRA com necessidade de noradrenalina 2 PO: Realizada drenagem torácica. Bilateral. A direita com saída de ar e pouco sangue. A esquerda com saída de 150ml de sangue. Realizada hemodiálise lenta. 3 PO: Retirado dreno Torácico 7 PO: apresentado febre sendo colhido culturas 8 PO: iniciado fluconazol devido a identificado de levedura 10 PO: Trocado antibiótico por Vanco + Sulbacatan devido a presença de actinobacter em secreção da traqueal e uma celulite na região da iguinotomia. Abdome - recebendo alimentação por sonda nasograstica , aliemntacao sem exteriorização de fistula digestiva (não afasta ainda processo infeccioso intra abdominal (devido Peritonite) HJ: UTI – IOT e recebendo noradrenalina.
  20. 20. CASO 3: QUEDA DE MOTO ID: VSA, 26 anos , masculino. HMA: Paciente trazido pelo SAMU com historia de queda de. Trazido em prancha rígida com colar cervical. Dados do local: PA: 80x50 mmHg FC: 110 , GCS: 13 , descorado 3+/4+, pulso radial ausente, hálito etílico. Infusao de 1500 ml ringer lactato com pulso radial palpável.
  21. 21. Avaliação Inicial  A - Vias aéreas pérvias , com colar cervical, sat O2 , 96% em ar ambiente, hálito etílico.  B - MV presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios, expansibilidade normal.  C - PA: 120 x 70 mmHg, descorado (2+/4+) FC: 99. Abdome difícil avaliação de dor pelo estado etílico. Pelve estável. Tempo de enchimento capilar >3seg , extremidades frias, hematúria franca. TR: esfíncter normotonico, sem sangue nas fezes. FAST: positivo.  D- GCS: 13. Halito etílico , pupilas isocoricas e fotorreagentes.  E- FCC em mento, não visualizados outros FCC ou outras fontes de sangramento.
  22. 22.  exame
  23. 23.  cirurgia
  24. 24. Evolução  Paciente na UTI do Trauma: Aceitando dieta oral Em uso de Cefritoxne e Vancomicina Paciente de alta da UTI, aguardando vaga na enfermaria
  25. 25. ABORDAGEM GERAL DO TRAUMA ABDOMINAL
  26. 26. Abdomen Superior Fígado Abdomen Inferior Baço Estômago Cólon Transverso Diafragma Intestino delgado Cólon ascendente e descendente Espaço Retroperitoneal Aorta Veia Cava Inferior Pâncreas Rins Ureteres Duodeno
  27. 27. Introdução • Número expressivo de mortes evitáveis; • Choque hemorrágico; • Hemoperitônio (Lesão visceral abdominal)  Oligossintomático. Importante:
  28. 28. Classificação Aberto Fechado
  29. 29. Classificação • Há solução de continuidade na parede abdominal. Aberto Fechado
  30. 30. Classificação • Penetrante • Lesão interna • Sem lesão interna • Não penetrante • Direto • Indireto Aberto Fechado Lesão por PAF é sempre penetrante?
  31. 31. Trauma fechado : são secundários a acidentes com veículos automotores, motocicletas, quedas, agressões, e atropelamento. Aceleração/desaceleração.
  32. 32. História e mecanismo do trauma
  33. 33. Colisões automobilísticas Deformidade externa Tipo da colisão Cinto segurança Mortes Vítimas ejetadas
  34. 34. Colisões motociclísticas
  35. 35. Queda Altura Superfície Anteparos Parte do corpo
  36. 36. Ferimentos penetrantes Entrada e saída Locais do corpo Número de lesões Sexo agressor Arma branca ou de fogo
  37. 37. Sinais/sintomas  Presença de sangue e conteúdo das visceras ocas.  Rigidez abdominal “Abdome em tábua”
  38. 38. Sinais/sintomas Quadro clínico mais frequente: choque hemorrágico!  Deve-se excluir:  Outras causas de c. hemorrágico (tórax, retroperitônio, bacia, ossos longos)  Choque não hemorrágico.
  39. 39. Exame Físico
  40. 40. Exame Físico
  41. 41. Abdome escavado Sinal de lesão em diafragma A ruptura traumática do diafragma é resultante de impacto, com distorção da parede torácica e aumento da pressão intra-abdominal.
  42. 42. Evisceração Lesões penetrantes – Saída de evidentes!! vísceras abdominais • Arma Branca
  43. 43. Exame Físico
  44. 44. Exame Físico
  45. 45. Exame Físico Períneo e pênis • Uretrorragia • Hematoma escrotal • Lesão uretral
  46. 46. Medidas auxiliares Sonda nasogástrica Sonda vesical
  47. 47. Diagnóstico Trauma Contuso
  48. 48. Instabilidade Hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal Paciente consciente e sem achados suspeitos de trauma abdominal RNC, sinais positivos no exame físico ou mecanista de trauma suspeitos Observação clínica Exploração cirúrgica imediata Investigação diagnóstica Não precisam ser investigados
  49. 49. Investigação diagnóstica Instabilidade após agressiva reposição de fluidos Lavado peritoneal Diagnóstico USG de abdome
  50. 50. Investigação diagnóstica Tomografia computadorizada Estabilidade após reposição de fluidos Estadiamento Anatômico
  51. 51. Diagnóstico Trauma Penetrante
  52. 52. Exploração cirúrgica imediata
  53. 53. Arma branca – parede anterior Exploração local do ferimento Laparoscopia Laparotomia exploradora Redução do número de laparotomias negativas
  54. 54. Arma branca – flanco ou dorso TC contrastado Acompanhamento Laparotomia exploradora Evidência de violação peritoneal Lesões de estruturas retroperitoneais Cólon, vasos calibrosos e trato urinário
  55. 55. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior
  56. 56. Arma de fogo Laparotomia exploradora Imediata Tratamento não operatório Exame físico TC LPD Laparoscopia Redução do número de laparotomias negativas
  57. 57. Exames Complementares Radiografia Simples Radiografia Contrastada Laparoscopia Trauma Abdominal Exames Laboratoriais LPD USG TC
  58. 58. Exames Laboratoriais Exame de Sangue • Ht/Hb • Leucometria • Amilase • Drogas • Gravidez Exame de Urina • Microhematúria
  59. 59. Ultrassonografia
  60. 60. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST) 79 Diego R. L. H. Mascato JAYANTHI, 2011
  61. 61. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) • Detecção de hemorragia; Vantagens • Rápido e simples; • Pequenas Lesões x Significantes • Localização e extensão; • Retroperitônio; • PAF; Desvantagens
  62. 62. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Indicação Contraindicação
  63. 63. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) > 10 ml de sangue; LPD + > 100.000 hemácias/campo ou 500 leucócitos; Restos alimentares, bile e material fecal;
  64. 64. TC abdominal • Trauma fechado ; • Estável; • Exame físico normal ou não confiável; • Trauma duodenal e pancreático. Indicação • • • • Laparotomia; Instável; Agitação; Alergia ao contraste. ContraIndicação
  65. 65. TC abdominal • Estabilidade ; • Especificidade; • Não invasivo; • Tratamento nãocirúrgico de órgãos sólidos. • Alto custo; • Lesão de víscera oca. Vantagem Desvantagem
  66. 66. POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL 86 Izabela Augusta Medeiros www.radiologyassistant.nl
  67. 67. Laparoscopia Diagnóstica • Limitado, dispendioso e invasivo; • Mais valor no trauma penetrante; • Melhor exame para lesões diafragmáticas.
  68. 68. Tratamento Não Operatório x Cirúrgico
  69. 69. Tratamento não operatório
  70. 70. Tratamento não operatório Tomografia computadorizada Trauma contuso Exame Físico
  71. 71. Tratamento não operatório Exploração local, LPD e TC Trauma penetrante Sem penetração na cavidade abdominal
  72. 72. Tratamento cirúrgico Exploração cirúrgica • Irritação peritoneal; • Instabilidade hemodinâmica; • Sangramento retal;
  73. 73. Tratamento cirúrgico CONTROLE DE DANO Hiportemia (T<34) Tríade Mortal Coagulopatia T.P >16’’ PTT >55 Acidose Metabólica pH<7.3
  74. 74. Laparotomia exploratória • Instabilidade hemodinâmica; • LPD positivo c/ hipotensão; • Irritação peritoneal; • Empalamento no abdome; • Sangramento no estômago e reto; • Hipotensão recorrente; • Pneumoperitôneo; • Lesão diafragmática; • Evidência radiológica; Indicação
  75. 75. LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS 96 Izabela Augusta Medeiros
  76. 76. Referencias: Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez. CASO 1 e 2 : http://www.conexaomedica.com.br/cm/wp/2011/06/ferimento-porarma-branca-em-epigastrio/ CASO 3: http://www.conexaomedica.com.br/cm/wp/2011/06/cirurgia-de-emrgencia/

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