LION - Terapia nutrológica no câncer

647 visualizações

Publicada em

LION - Terapia nutrológica no câncer

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
2 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
647
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
164
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
24
Comentários
0
Gostaram
2
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

LION - Terapia nutrológica no câncer

  1. 1. Terapia nutrológica no paciente com câncer Andrea Furtado Bruno Figueiredo Médica EMTN-HGPP
  2. 2. Câncer Neoplasia Malígna • Cancêr: é um grupo de doenças caracterizadas por crescimento e disseminação descontrolados de células anormais • Terceira causa de morte no Brasil Filho, D.R; Suen V., Tratado de Nutrologia 2013 ,p.468
  3. 3. Desafio MANTER ESTADO NUTRICIONAL ADEQUADO Câncer / tratamento antineoplásico Desnutrição Aumento da morbimortalidade Diminuição da eficácia do tratamento antineoplásico Piora da qualidade de vida e aumento de custos
  4. 4. O que é caquexia ? • Caquexia é uma síndrome metabólica complexa associada a uma enfermidade adjacente e caracterizada por perda de massa muscular, acompanhada ou não de massa gorda, associada a anorexia, inflamação, resistência insulínica e aumento da degradação de proteínas musculares. EvansW.J., Morley J.E., Angilés JM, Cachexia a new definition,, Clin Nutr 2008,27:793-9
  5. 5. Fisiopatologia da caquexia induzida por tumor Tumor: - estômago: esvaziamento gástrico - cortisol : músculo síntese protéica proteólise gliconeogênese - Fator inibidor da proteólise - glicoproteínas: adipócito lipólise lipogênese RobertsS S., Matoxx T. Cancer In MM. The ASPEN Nutrition Support Curriculum a case based- The adult Pacient. 2ed.Spring:ASPEN,2007
  6. 6. Citocinas Desenvolve anorexia (IL-1, IL6, TNF) : serotonina prostaglandinas grelina Quimioterapia : náuseas, vômitos, mucosite, cólicas abdominais, hemorragias, íleo ROBERTS S., MATOXX T. Cancer In MM. The ASPEN Nutrition Support Curriculum a case based- The adult Pacient. 2ed.Spring:ASPEN,2007
  7. 7. Critérios diagnósticos para caquexia Perda ponderal >5% em 6 meses ou IMC<20kg/m2 3 ou + • Diminuição da força muscular • Fadiga • Anorexia • Baixo índice de massa livre de gordura (magra) • Bioquímica alterada: - Aumento marcadores inflamatórios (IL-6, PCR) - Anemia (Hb<12 mg/dl) MORLEY JE, THOMAS DR,WILSON MG.Cachexia pathophysiology and clinical relevance.Am J Clin Nutr 2001;83:735-43
  8. 8. Fatores que contribuem para desnutrição no paciente com câncer - Relacionados à malignidade do tumor: Obstrução/perfuração intestinal Dismotilidade intestinal Anorexia Alteração do paladar Anormalidades hidroeletrolíticas Bozzeti F, Arends J, Lundholm K, Zucher G. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition non-cirurgical oncology Clin Nutr 2009,28:445-54
  9. 9. Fatores que contribuem para desnutrição no paciente com câncer - Relacionados ao tratamento: Quimioterapia Radioterapia (mucosites) Ressecções cirúrgicas Constipação induzida por opióide Infecções Jejuns constantes para procedimentos Bozzeti F, Arends J, Lundholm K, Zucher G. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition non-cirurgical oncology Clin Nutr 2009,28:445-54
  10. 10. Fatores que contribuem para desnutrição no paciente com câncer - Relacionados a alterações metabólicas Intolerância à glicose Aumento da taxa metabólica induzida pelo tumor Balanço nitrogenado negativo Alteração do metabolismo lipídico * A determinação das proteínas plasmáticas é muito utilizada, porém o nível pode estar excessivamente baixo, em função da síntese hepática aumentada de proteínas da fase aguda. Albumina < 2,8 mg/dl indicativa de alto risco de desnutrição. Bozzeti F, Arends J, Lundholm K, Zucher G. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition non-cirurgical oncology Clin Nutr 2009,28:445-54
  11. 11. Fatores que contribuem para desnutrição no paciente com câncer - Relacionados ao paciente: Depressão (hiporexia) Fatores psicológicos (ansiedade e medo) Diminuição da qualidade de vida Fatores sócioculturais Bozzeti F, Arends J, Lundholm K, Zucher G. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition non-cirurgical oncology Clin Nutr 2009,28:445-54
  12. 12. Avaliação risco nutricional do paciente oncológico • Avaliação subjetiva global (ASG) • Avaliação subjetiva global pelo próprio paciente (ASGPPP) • Avaliação subjetiva global modificada (ASGM) - Leva em consideração dados clínicos e laboratoriais com S=98% e E=82% em pacientes oncológicos Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Mendelson RA et al.What is subjective global assessment of nutricional status? J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13
  13. 13. ASG Modificada Dado clínico Bom estado nutricional Desnutrição moderada ou risco nutricional Desnutrição grave Perda ponderal < 5% 5 a 10% >10% Alimentação Norrnal deterioração leve a moderada deterioração grave Restrição da ingesta oral Não Leve a moderado grave Restrição da atividade física Não Leve a moderado grave Idade (anos) < ou = 65 < ou = 65 > 65 Úlceras de pressão Não Não Sim Febre/uso corticóide Não Leve a moderada Elevada Perda de massa muscular Não Leve a moderada Elevada Perda de massa gorda Não Leve a moderada Elevada Edema/ascite Não Leve a moderada Elevada Albuminemia (pré tratamento) >3,5 mg/dl 3 a 3,5 mg/dl <3mg/dl Pré albumina (pós tratamento) >18mg/dl 15 a 18 mg/dl <15mg/dl
  14. 14. Risco nutricional no paciente oncológico cirúrgico Cirurgia Estado nutricional Agressão Jejum Risco de complicação Tratame nto Risco Nutricional Cabeça e pescoço Ruim Alta 9 a 10 dias Alto Curativo Paliativo +++ alto + baixo Esofágica Ruim Muito alta 9 a 10 dias Alto C P +++ + Gástrica Ruim Alta 9 a 10 dias Médio C P +++ + Delgado Ruim Média 3 a 4 dias Médio C P +++ + Cólon Normal Média 3 a 4 dias Baixo C P + + Pâncreas Ruim Alta 9 a 10 dias Alto C P +++ +
  15. 15. Tratamento da caquexia associada ao câncer Melhor tratamento = Retirada do tumor Nem sempre possível...... Fármacos: auxiliam na melhora da ingestão oral na tentativa de reverter a perda de massa muscular
  16. 16. Principais classes e os agentes farmacológicos • Estimulantes do apetite (orexígenos) - Progestagênicos - Medroxiprogesterona 300 a 1200 mg/dia - Acetato de Megestrol 400 a 800mg/dia Mecanismo de ação: atuam estimulando apetite e a ação do neuropeptídeo Y no hipotálamo e inibindo a atividade das citocinas inflamatórias. Efeitos colaterais: edema, TVP ( principalmente quando associado à QTX), intolerância gastrointestinal, impotência sexual em homens, sangramento uterino, hiperglicemia e HAS. - Corticosteróides - Prednisolona 5mg 8/8h -Dexametasona 3 a 6 mg/dia via oral
  17. 17. Principais classes e os agentes farmacológicos -Mecanismo de ação : estimulam o apetite diminuindo a produção de citocinas inflamatórias e estimulando a produção do neuropeptídeo Y, o que estimula o apetite. São efetivos em diminuir náuseas, astenia e mal estar ( 4 semanas de tratamento) -Efeitos colaterais: osteoporose, delírio, hiperglicemia, cebilidade muscular e intolerância gástrica - Canabióides ( proibido pela ANVISA no Brasil) - Dronabinol 2,5 mg 12/12h - Cipro-heptadina - Ciproheptadina 8 mg 8/8h - Mecanismo de ação : antisserotoninérgico com propriedades de anti-histamínico, que inibe a serotonina e triptofano, melhorando ação do neuropeptídeo Y. - Efeitos colaterais: diarréia, sonolência, náusea, vômito, epigastralgia e retenção urinária Loprinzi Zl, Kugler JW, Sloan JA et al. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethazone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol 1999;17:3299-306
  18. 18. Principais classes e os agentes farmacológicos - Agentes anabólicos - Fluoximesterona, nandrolona, oxandrolona - EPA (ácido eicosapentaenóico) e DHA ( ácido docosahexaenóico) - EPA- 1 a 4 g /dia -Mecanismo de ação: Ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa inibem a lipólise e a degradação da proteína muscular a partir da inibição do fator indutor da proteólise. -Efeitos colaterais: gosto de peixe na boca e discreto aumento do tempo de sangramento Kardinal CG, Loprinzi CL,Hass AC et al. A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anorexia and/or cachexia.Cancer 1999;65:2657-62 Jatoi A, Windschitl HE, Dakhil SR et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer anorexia. J Clin Oncol 2002;567-73
  19. 19. Suporte nutrológico É certo que ... - Cerca de 40% dos pacientes com câncer já se apresentam desnutridos no momento do diagnóstico, o que piora o prognóstico - Antigamente achava-se que “nutrir o paciente com câncer era nutrir o tumor”. Não há evidências de tal fato . - O suporte nutricional não é o tratamento primário da doença, mas é fundamental em todos os estágios terapêuticos Shike M. Nutrition Therapy for the cancer patient. Hematol Oncol Clin North Am 1996;10:222 Van Cutsem E, ArendsJ. The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs 2005;9:51-63
  20. 20. Suporte nutricional adequado - auxilia nos sintomas causados pelo câncer - reduz complicações pós cirúrgicas - diminui taxa de infecções - reduz o tempo de internação hospitalar - melhora a tolerabilidade ao tratamento - otimiza a resposta imune do paciente - incrementa a qualidade de vida. Grimble RF. Nutritional modulation of immune funcion.Proc Nutr Soc 2001;60:389-97
  21. 21. Necessidades de nutrientes • Essencial oferta adequada de nutrientes e ideal realizar calorimetria indireta • Paciente sedentário/ peso estável :25 e 30 Kcal/kg/dia • Paciente hipermetabólico/ recuperar : 30 e 35 Kcal/Kg/dia • Pacientes hipermetabólicos/má absorção de nutrientes/ estresse orgânico grave : até 35 Kcal/Kg/dia ou mais • Pacientes obesos com câncer ( ainda não há consenso): 21 a 25 Kcal/Kg/dia Hust JD, Callagher AL. Energy, macronutrient, micronutrient, and fluid requierments. The Clinical Guide to Oncology nutrition. 2ed Chicago. ADA,2006
  22. 22. Necessidades de nutrientes • Metabolismo proteico encontra-se alterado na maioria dos pacientes oncológicos e se possível fazer balanço nitrogenado • De maneira geral a necessidade protéica é: - 1,0 a 1,5 g/kg/dia = ausência de estresse orgânico - 1,5 a 2,0 g/Kg/dia= hipermetabolismo ou enteropatia perdedora de proteína • Oferta hídrica e eletrolítica se assemelha à população geral, exceto em pacientes com aumento das perdas (vômito, diarréia, baixa ingestão) Hust JD, Callagher AL. Energy, macronutrient, micronutrient, and fluid requierments. The Clinical Guide to Oncology nutrition. 2ed Chicago. ADA,2006
  23. 23. Dietas e suplementos orais • Aceitação da dieta oral está frequentemente diminuída • Aconselhamento dietético e se necessário uso de suplementos: - prevenir ou corrigir deficiências nutricionais - minimizar efeitos secundários dos tratamentos antineoplásicos - melhorar a tolerabilidade aos tratamentos antineoplásicos -melhorar qualidade de vida -chegar ao peso adequado Ravasco P, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patient outcomes a prospective, randomized, controlled trial cancer patients. J Clin Oncol 2012:270-4
  24. 24. Principais causas de diminuição ingestão oral • Anorexia • Saciedade precoce • Alteração do paladar • Náuseas e vômitos • Diarréia • Constipação • Mucosite • Xerostomia • Disfagia
  25. 25. Terapia nutrológica enteral • Deve ser aventada quando houver falha nas tentativas anteriores (aconselhamento, orexígenos e suplementos) • ESPEN sugere iniciar suporte enteral quando: - paciente já se encontra desnutrido OU - “se antecipar” que ocorrerá impossibilidade de ingestão por mais de 7 dias OU - ingestão < 60% do seu gasto energético por mais de 10 dias • Quando paciente está consciente e com baixa ingestão via oral, pode-se realizar nutrição enteral no período noturno • Pacientes que irão para cirurgia podem se beneficiar com imunonutrição 10 a 14 dias antes do procedimento
  26. 26. Terapia nutrológica enteral
  27. 27. Terapia nutrológica parenteral • Pacientes que não conseguem utilizar trato gastrointestinal • Discussão: Paciente com espectativa de vida menor que 2 ou 3 meses, sem prognóstico, em tratamentos paliativos  não tem indicação NPT
  28. 28. OBRIGADA afbfigueiredo@gmail.com

×