TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo                                                           SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES     ...
TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo                                                             SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTESdoe...
TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo                                                          SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES      ...
TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo                                                              SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTESqu...
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TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo                                                             SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES   ...
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Transplante pulmonar - Simpósio AMRGS

  1. 1. TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES JOSÉ J. CAMARGO – Professor de Cirur- S impósio sobre Transplantes gia Torácica da Faculdade Federal de Ciên- cias Médicas de Porto Alegre, Diretor de Ci- rurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre e Coordenador Transplante pulmonar do Programa de Transplantes Pulmonares e Diretor do Hospital Dom Vicente Scherer, Centro de Transplantes de Órgãos da Santa Pulmonary transplantation Casa de Porto Alegre – RS. Endereço para correspondência: José J. Camargo Rua Mostardeiro no 333 sala 516 90430-001 Porto Alegre, RS, Brasil jjcamargo@terra.com.br O transplante de pulmão, retoma- mento pós-operatório regrado, inflexí-do na era pós-ciclosporina, se afirma vel e perene.progressivamente como uma modali-dade terapêutica tecnicamente segurae com resultados confiáveis. Os progressos conquistados nessa I NDICAÇÕES cundária, bronquiectasias, bronquioli- te obliterante, linfangiomiomatose, re-década e meia, desde a experiência de A fibrose pulmonar foi inicialmen- transplante e outras.Cooper em 1983, têm modificado a ex- te considerada a indicação ideal para o O transplante pulmonar pode serpectativa de vida dos pacientes trans- transplante de pulmão, pois nessa pa- unilateral ou bilateral, dependendo daplantados de pulmão, mas ainda infe- tologia o órgão está igualmente rígido condição da doença. Assim sendo, te-rior à observada nos transplantes de para a perfusão e a ventilação, de ma- mos as seguintes indicações vigen-rim, coração e fígado. neira que, após o transplante, ambas tes: Esses resultados menos satisfató- se farão predominantemente para orios se devem a peculiaridades do ór- órgão transplantado. Além disso, por A) Transplante unilateralgão que o tornam menos propício ao se tratar de uma enfermidade seca, o – Enfisema purotransplante: pulmão nativo não costuma sediar in- – Enfisema pulmonar em pacientes a) É o órgão menos resistente à is- fecções que coloquem em risco o ór- com mais de 50 anos de idadequemia e o que mais facilmente desen- gão transplantado. – Fibrose pulmonar idiopática ouvolve injúria de reperfusão. Por outro lado, recomendava-se que secundária b) Funcionando como uma espécie no enfisema só podia ser indicado o – Hipertensão pulmonar (?)de sentinela imunológica, o pulmão é transplante duplo, pois se acreditava B) Transplante bilateralmais suscetível a episódios de rejeição, que no transplante unilateral haveria – Fibrose císticacomo se verificou quando se transplan- um desequilíbrio entre a ventilação e a – Bronquiectasiastava o bloco cardiopulmonar e os pa- perfusão, além da tendência à hiperex- – DPOC infectadacientes desenvolviam rejeição exclu- pansão do pulmão nativo. Iniciada a – Enfisema em pacientes jovenssivamente pulmonar. experiência com o transplante unilate- (<50 anos) c) O pulmão é o único órgão trans- ral na França (Mal, 1989) verificou-se – Hipertensão pulmonar primáriaplantado que permanece em contato que em algum grau essas disfunções ou secundária.com o ambiente, tornando-o mais vul- realmente ocorriam, mas eram irrele- C) Transplante lobar ou bilobarnerável às infecções oportunistas. vantes para o desempenho do órgão D) Transplante cardiopulmonar A implantação de um programa de transplantado.transplante pulmonar depende critica- Atualmente, a enfermidade obstru-mente de uma infra-estrutura que ga- tiva crônica, incluídos aqui os deficien-ranta um atendimento multidisciplinar.A ênfase desses programas deve estar tes de alfa-1-antitripsina, representa cerca de 50% dos transplantes de pul- T RANSPLANTEx UNILATERALcentrada nos cuidados com o doador, mão, a maioria dos quais unilateral. TRANSPLANTEna seleção dos candidatos a recepto- Entre as enfermidades supurativas, BILATERALres, na adequada reabilitação dos can- a fibrose cística é a principal indica-didatos durante o tempo de espera, de ção, respondendo por até 30% de to- Existem duas situações pacíficas natreinamento anestésico e cirúrgico no dos os transplantes pulmonares nos seleção do procedimento: a fibrosemanejo das peculiaridades técnicas Estados Unidos. pulmonar idiopática ou secundária,pertinentes, de uma terapia intensiva As demais indicações incluem: hi- onde a eficácia do transplante unilate-altamente qualificada e de um segui- pertensão pulmonar, primária ou se- ral está suficientemente testada, e a Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 2003 7
  2. 2. TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTESdoença supurativa bilateral, onde a Nas doenças supurativas, nenhuma b) Os episódios de rejeição aguda sãonecessidade de transplante duplo é discussão, o transplante bilateral é obri- freqüentes e podem ser assimétri-inquestionável. gatório, sendo que a única alternativa cos, por se tratar de dois doadores Nas outras situações a escolha do possível nesses casos, transplante uni- diferentes. A rejeição crônica, en-procedimento carece de discussões e lateral com pneumonectomia contrala- tretanto, é rara e essa fundamentalda análise de circunstâncias peculiares teral, estará reservada a situações mui- diferença se deve à similitude imu-ao receptor. to especiais (Novik, 1991). nológica decorrente do parentesco O enfisema difuso tem sido tratado entre receptor e doadores (pai, mãe,na maioria dos casos com transplante eventualmente tios, têm sido osunilateral, mas a maior durabilidade doenxerto e o previsível melhor desem- T RANSPLANTE LOBAR doadores para este grupo).penho funcional do transplante duplo A experiência pioneira de Starnes A técnica proposta por Starnes uti-têm estimulado sua indicação em pa- (1991) buscou solucionar uma dificul- liza os lobos inferiores, direito e es-cientes mais jovens. dade importante, a de obter órgãos de querdo, removidos de doadores dife- Por outro lado, a presença de enfi- tamanho adequado para receptores rentes (pai e mãe, na maioria das ve-sema com bolhas grandes também tor- muito pequenos. Como o doador pe- zes), para substituir, respectivamente,na recomendável o transplante duplo, diátrico é ainda mais raro, e havia uma um e outro pulmão.evitando-se o risco de hiperinsuflação demanda crescente de receptores em As semelhanças anatômicas dodo pulmão nativo. estado crítico, especialmente entre os lobo inferior com o pulmão correspon- Quando não houver condições de portadores de fibrose cística, o trans- dente facilitam enormemente a técni-transplante duplo, uma boa alternativa plante lobar, a partir de doadores fa- ca do transplante lobar.para prevenir a hiperinsuflação contra- miliares, se apresentou como uma pro- A tolerância imunológica, favore-lateral é associar o transplante unilate- posta ousada e inteligente. cida pelo parentesco, certamente temral à cirurgia redutora do pulmão nati- Com o decorrer do tempo, a expe- participação expressiva nos resulta-vo (Todd, 1997). riência consagrou duas observações: dos tardios: enquanto nos transplan- Na hipertensão pulmonar, a expe- tes convencionais a expectativa deriência inicial foi com transplante a) O transplante deve ser bilobar, pois sobrevida em 5 anos é de apenasunilateral, que já demonstrou sua efe- um lobo só não oferece parênqui- 50%, com doadores vivos e aparen-tividade na reversão do cor pulmo- ma suficiente para suportar as exi- tados, a expectativa de vida sobe paranale e na boa qualidade devida do gências do pós-operatório e even- 75%. Estes dados favoráveis levaramtransplantado, mas as complicações tuais perdas funcionais relaciona- o grupo de Starnes a considerar opós-operatórias decorrentes da extra- das com complicações freqüentes, transplante bilobar com doadores vi-ordinária resistência ao fluxo no pul- como injúria de reperfusão, rejei- vos o transplante ideal para criançasmão nativo que transfere praticamen- ção aguda, infecção, etc. e adolescentes.te toda a perfusão para o pulmãotransplantado e acarreta dessaturaçãosevera se ocorre qualquer disfunçãono órgão recém transplantado têmestimulado a recomendação de trans-plante duplo em hipertensão pulmo-nar. Na experiência do grupo de Pitts-burgh (Bando, 1994), os resultados dotransplante unilateral, em hipertensãopulmonar primária ou secundária, fo-ram inferiores aos observados no trans-plante pulmonar bilateral ou no trans-plante cardiopulmonar, quanto aos ín-dices funcionais (débito cardíaco, nor-malização da pressão na artéria pulmo-nar), bem como de sobrevida em 1 ano.Por essas razões também esse centro Rx pré-operatório Rx pós-operatório tardio: 18 mesesconsidera recomendável, sempre que Figura 1 – Menino de 13 anos, com fibrose cística, submetido a transplante bilobarpossível, o transplante bilateral em hi- com doadores vivos (pai e mãe doaram lobo inferior D e lobo inferior E, respectiva-pertensão pulmonar. mente).8 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 2003
  3. 3. TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES dade é simétrica, prefere-se transplan-T RANSPLANTE CARDIO- PULMONAR I NDICAÇÕES ESPECÍFICAS POR ENFERMIDADE tar o pulmão direito (Figura 2), por duas razões principais: A substituição simultânea dos pul- Enfisema pulmonar a) É o maior dos dois pulmões.mões e do coração em bloco foi consi- b) Se ocorrer hiperinsuflação do pul-derada, no início dos anos 80, a técni- O momento mais adequado da in- mão nativo, é preferível que esteca mais adequada para tratar pneumo- dicação é uma questão difícil e ainda pulmão esteja à esquerda, onde ha-patias terminais, muitas vezes associa- submetida a algumas controvérsias. A verá maior facilidade de acomoda-das a algum grau de disfunção cardía- sobrevida no primeiro ano após o trans- ção espacial, pela descida mais fá-ca. Por outro lado, a técnica de biópsia plante pulmonar, segundo o “Registro cil do hemidiafragma esquerdo.miocárdica recém desenvolvida se Internacional de Saint Louis”, é deapresentava como uma modalidade 74% para receptores com DPOC. Porsegura de reconhecimento precoce de essa razão, para que possamos indicar Fibrose pulmonarrejeição do enxerto. A experiência, no transplante pulmonar, a probabilidadeentanto, demonstrou que se estava par- de o paciente estar vivo no próximo Na fibrose pulmonar, ainda que a ex-tindo de premissas falsas: as rejeições ano deverá ser menor que a probabili- pectativa de vida se conte em anos a par-raramente eram sincrônicas, sendo dade de estar vivo no primeiro ano após tir do diagnóstico (média de 6,5 anos),muito mais freqüentes no pulmão do o transplante. Os melhores indicado- existem casos em que a evolução é maisque no coração, e a morbimortalidade res de prognóstico na DPOC são a ida- rápida, apesar do tratamento clínico ade-no transplante cardiopulmonar era de e o VEF1 após broncodilatador. Pa-muito maior do que a observada no cientes enfisematosos que, numa ava-transplante pulmonar isolado. Por ou- liação inicial, apresentem VEF1 infe-tro lado, a bronquiolite obliterante foi rior a 30% pós-broncodilatador terãodescrita em percentual muito alto no uma sobrevida média de dois anos, en-transplante em bloco, ainda que a ex- quanto que um VEF1 entre 30 e 42%plicação para este achado não seja eleva essa sobrevida para cerca de cin-muito clara. co anos (Hodgkin, 1990). Essas observações, somadas à cons- Ao manejarmos um paciente comtatação de que as eventuais alterações menos de 20% de VEF1 devemos tercardíacas presentes no pré-transplante presente uma expectativa de vida me-eram reversíveis, a curto prazo, se so- nor do que 18 meses. Por outro lado,maram à escassez de doadores de ór- verificou-se que, quando um pacientegãos, para mudar a orientação inicial. apresenta PaCO2 > 51 mmHg, sua ex-Não parecia coerente desperdiçar os pectativa de vida em dois anos é deescassos corações disponíveis em re- 50%.ceptores nos quais a substituição do São os seguintes os critérios modi- Pré-operatóriocoração fosse desnecessária. ficados de Trulock para incluir pacien- Atualmente o transplante cardio- tes em lista de espera:pulmonar tem sido reservado a umadiminuta população representada pelos • VEF1 < 20% previsto, pós-bronco-portadores de cardiopatias congênitas dilatadorincorrigíveis cirurgicamente, e associa- • Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55dos à hipertensão pulmonar severa. – 60 mmHg) • Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg) • Hipertensão pulmonar secundária I NDICAÇÃO GERAL importante (PMAP > 35 mmHg ou PSist. AP > 45 mmHg) Paciente portador de pneumopatia • Declínio importante do VEF1terminal, com severa limitação funcio- • Internações freqüentes, sugerindo Pós-Tx à Dnal, com expectativa de vida menor do perda de controle da doença.que 18 meses, sem alternativas tera- Figura 2 – Paciente masculino, 60 anos,pêuticas, sem co-morbidades, com Tecnicamente, a tendência óbvia é com enfisema severo, submetido a trans- plante unilateral à direita. Controle pós-menos de 65 anos de idade, com ade- transplantar o pulmão mais comprome- operatório mostra o desvio quase com-quada condição psicossocial e familiar, tido. Essa seleção é feita pela cintilo- pleto da perfusão para o pulmão trans-e boa motivação para viver. grafia perfusional. Quando a enfermi- plantado. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 2003 9
  4. 4. TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTESquado. Como o ritmo de evolução é im- mentos importantes a apontar a gravi- restringindo-se, dessa maneira, àque-previsível em cada paciente em particu- dade da situação e a apressar a indica- les pacientes que falharem na respostalar, a recomendação atual é que todo o ção do transplante. à medicação ou que apresentarem al-paciente que tem o diagnóstico de fibro- Nos pacientes portadores de fibro- guma complicação. Os critérios parase estabelecido passe a ser visto por um se comprometendo os pulmões de ma- seleção dos candidatos ao transplantegrupo de transplante pulmonar. neira simétrica, o que é o mais freqüen- assemelham-se aos dos demais pacien- Os seguintes elementos são consi- te, prefere-se transplantar o pulmão tes com outras patologias, porém, nosderados indicativos do momento de esquerdo, pela maior facilidade de ade- casos de HPP, a tentativa prévia de usoseleção para o transplante: quação espacial do novo órgão colo- de terapia medicamentosa deve prece- cado em uma cavidade pleural retraí- der a indicação de transplante.• presença de hipoxemia que se acen- da para acompanhar a redução de ta- Em diversos centros de estudo, in- tua com exercício; manho do órgão fibrótico. Sem a opo- clusive no Pavilhão Pereira Filho, pro-• capacidade vital menor do que 60% sição do fígado, o transplante do pul- tocolos de uso de novas drogas no tra- do previsto; mão esquerdo determina uma rápida tamento de HPP, tais como sildenafil• piora progressiva apesar do trata- descida do hemidiafragma, com expan- (Viagra®), têm sido desenvolvidos, ba- mento clínico; são completa do órgão normal recém seados em estudos previamente reali-• indícios de hipertensão pulmonar implantado. zados em animais, na tentativa de es- secundária. tabelecer a melhor resposta medica- mentosa testando-se o uso isolado ou A necessidade crescente de oxigê- Hipertensão pulmonar combinado das drogas.nio e a perda gradual de peso são ele- Em face desses elementos, a posi- As opções terapêuticas existentes ção atual em relação ao transplante de no momento para tratamento da HP pulmão, em hipertensão pulmonar, recaem sobre três grandes grupos: (1) pode ser sintetizada assim: medidas gerais, que incluem oxigeno- terapia, tratamento da insuficiência – Indicação primária: cardíaca direita e uso de anticoagula- Pacientes com hipertensão seve- ção ou agentes antiplaquetários, (2) ra que não apresentaram respos- terapia com drogas vasodilatadoras ta satisfatória ao uso de vasodi- (oral ou endovenosa) e (3) opções ci- latadores. rúrgicas (transplante, atriosseptoplas- Pacientes portadores de hiperten- tia e tromboendartectomia) em situa- são pulmonar associada a um de- ções específicas. feito cardíaco corrigível cirurgi- No que se refere ao transplante, na camente (correção do defeito + última década ocorreram mudanças transplante uni ou bilateral de conceituais em relação ao seu papel e pulmão). Pré-operatório ao momento em que deve ser cogita- Candidatos ao uso de vasodilata- do, dentro do novo contexto terapêuti- dores, mas que por razões não co da HP. Essas mudanças decorreram médicas não têm a droga dispo- fundamentalmente da introdução de nível. substâncias vasodilatadoras mais po- – Indicação secundária: tentes e eficazes (bloqueadores de ca- Pacientes que apresentam intole- nais de cálcio e prostaciclinas) e da rância ao uso de vasodilatadores. demonstração, através de recentes es- Respondedores ab initio que dei- tudos, de que a sobrevida desses pa- xaram de responder depois de al- cientes tratados com prostaciclina en- gum tempo. dovenosa se assemelha à dos transplan- tados em três anos de seguimento. No Para os pacientes não tratáveis com US Scientific Registry do ano de 1999, drogas, os seguintes critérios têm sido os índices de sobrevida foram de 65% sugeridos como indicativos da neces- em um ano, 55% em 3 anos e 44% em sidade de inclusão imediata em lista de 5 anos, pós-transplante. espera para transplante de pulmão: 5 meses pós-Tx à E Com essas observações, o trans-Figura 3 – Paciente feminina, de 34 anos, plante pulmonar deixou de ser a indi- • Classe III ou IV na NYHAcom fibrose pulmonar de evolução arrastada, cação primária na maioria dos casos, • PMAP > 80 mmHgsubmetida a transplante unilateral esquerdo.10 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 2003
  5. 5. TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES• Índice cardíaco < 2,5 l/min/m2 circulação extracorpórea durante o admite a falência do tratamento clí-• Pressão em átrio D > 10 mmHg implante do segundo pulmão, foi pro- nico e se cogita de transplante.• Saturação venosa < 61% posta uma nova técnica, na qual, de- • Osteoporose sintomática ou assin-• Síncopes freqüentes pois da dissecção hilar bilateral e libe- tomática podem se agravar com a ração das aderências seguida de he- manutenção da corticoterapia. Mui- Do ponto de vista técnico, a tendên- mostasia completa, se coloca o pacien- tas vezes o retorno a uma atividadecia moderna é a de transplante bilate- te em extracorpórea total, se procede a física normal pós-transplante es-ral seqüencial, com circulação extra- pneumonectomia bilateral, se implan- cancara a péssima condição osteo-corpórea (CEC) desde o início. tam os dois pulmões novos, e finalmen- articular desses pacientes que eram te se restabelece a ventilação e perfu- assintomáticos enquanto sedentá- são de ambos os lados, ao mesmo tem- rios. A densitometria deve fazer Fibrose cística po (Mendeledoff, 1997). parte da avaliação dos pacientes em Depois de algum entusiasmo ini- uso crônico de corticóide. Os programas efetivos de reabili- cial, começam a ser descritos os pro- • Ventilação mecânica: ainda quetação, especialmente amparados em blemas decorrentes de uma circulação muitos casos tenham sido exitosa-fisioterapia contínua, antibioticoterapia extra-corpórea (CEC) muito prolonga- mente transplantados sob ventila-adequada e nutrição efetiva, têm au- da, e muitos cirurgiões já recuaram ção mecânica, o risco de infecçãomentado a idade média dos portadores para a técnica convencional de trans- a partir de colonização com germesde fibrose cística, mas os seguintes cri- plante seqüencial, com o uso de CEC, hospitalares é, sem dúvida, maior.térios têm sido usados como indicati- se necessário. • Colonização por germes resistentesvos do melhor momento para o trans- e fungos. O tratamento clínico complante pulmonar: esquemas múltiplos pode reduzir o• VEF1 < 20% previsto pós-bronco- C ONTRA-INDICAÇÕES AO TRANSPLANTE risco de infecção no pós-operató- rio desses pacientes, mas alguns dilatador PULMONAR centros não aceitam transplantar• Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55 pacientes colonizados por Aspergi- – 60 mmHg) Absolutas llus ou por Pseudomonas cepacea.• Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)• Hipertensão pulmonar secundária • Infecção extrapulmonar ativa. importante (PMAP > 35 mmHg ou PSist.AP > 45 mmHg) • Disfunção de órgãos-alvo, especial- mente rim e fígado, que serão agre- C RITÉRIOS DE DO ELEGIBILIDADE• Perda de peso de difícil controle didos pelas drogas imunossupres- DOADOR PARA O• Internações freqüentes, sugerindo soras. TRANSPLANTE perda de controle da doença • Neoplasia tratada há menos de 3 anos. PULMONAR • Infecção por HIV. Tecnicamente, o transplante por fi- • Positividade para antígeno da he- Não mais do que 15% dos doado-brose cística tem sofrido algumas mo- patite B. res de rim podem ser aproveitadosdificações na busca de melhores resul- • Hepatite C com dano hepático como doadores de pulmão. A extrematados. O transplante duplo seqüencial, comprovado anatomopatologica- vulnerabilidade do pulmão às agres-semelhante ao praticado, por exemplo, mente. sões externas, a freqüência com queem enfisema, se acompanha em mui- • Coronariopatia intratável com an- ocorre aspiração de vômito em pacien-tos casos de dessaturação durante o gioplastia ou disfunção ventricular te com hipertensão endocraniana, aimplante do segundo pulmão, quando esquerda. associação de trauma torácico em trau-teoricamente o pulmão contralateral • Tabagismo ativo. matizados de crânio, a ocorrência denormal e recém implantado deveria • Ausência de adequada estrutura edema pulmonar secundário à hiper-assegurar uma oxigenação melhor do social e familiar de apoio. tensão endocraniana e a má qualidadeque o pulmão doente. das nossas UTIs de trauma respondem A explicação mais provável para a por essa cifra decepcionante em rela-dessaturação é a injúria de reperfusão, Relativas ção ao aproveitamento dos pulmões.agravada pela bacteremia decorrente Quando se avalia um potencial doa-da manipulação do pulmão séptico • Analfabetismo. dor, os seguintes parâmetros precisamdurante a execução da segunda pneu- • Dependência de corticóide. A ne- ser checados:monectomia. cessidade de doses maiores do que Para evitar essas dificuldades que 20 mg/dia não é freqüente, pelo me- – Radiograma do tórax: diâmetroscom freqüência exigiam a utilização de nos a partir do momento em que se longitudinais compatíveis com os Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 2003 11
  6. 6. TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTES do receptor e ausência de infiltra- ocupação da cavidade. No transplante A infecção por citomegalovírus dos pulmonares. No transplante bilateral, entretanto, a exigência em (CVM) ocorre em mais de 50% dos unilateral, é tolerável um infiltrado relação à compatibilidade de tamanho transplantados de pulmão, chegando a contralateral, desde que não haja si- é muito rigorosa, especialmente con- 100% quando um receptor com soro- nais de infecção brônquica grossei- siderando-se os problemas mecânicos logia negativa recebe um órgão de um ra (secreção brônquica purulenta, relacionados com o implante de órgãos doador com sorologia positiva. O au- fétida). maiores do que o ideal. No transplante mento de morbidade com essa infec-– Gasometria arterial: PaO2 superior unilateral, também é importante a con- ção viral é indiscutível, mas se ela au- a 300mmHg (FiO2=1.0, VAC 10- dição específica do pulmão que pre- menta o risco de desenvolvimento ul- 12 ml|kg e PEEP=5cmH2O) tendemos transplantar. Com relativa terior de bronquiolite obliterante ain-– Fibrobroncoscopia: árvore brônqui- freqüência, um dos pulmões do doa- da é controverso. A tendência atual é ca normal, sem sinais de infecção dor tem alguma consolidação e se este indicar profilaxia com ganciclovir em grosseira. lado corresponder ao que o potencial todos os pacientes, exceto naqueles– Contra-indicação relativa: receptor necessite, ele será obviamen- poucos casos de sorologia duplamente Idade superior a 50 anos. te descartado. negativa. História clínico-radiológica de Considerando a maior dificuldade As infecções fúngicas também re- pneumopatia prévia. de obter-se um doador com ambos os presentam um risco adicional especial- História de tabagismo inferior a 10 pulmões aproveitáveis, o receptor para mente se associadas a citomegalovírus. anos. transplante duplo será normalmente Aspergillus fumigatus e Candida sp são Período de ventilação mecânica considerado prioritário. A compatibi- os agentes mais freqüentes. superior a 3 dias. lidade imunológica direta com o doa- O grande fantasma da evolução tar-– Contra-indicação absoluta: dor através de prova de histocompati- dia do transplante de pulmão é a bron- Sepse. bilidade cruzada (crossmatching) é dis- quiolite obliterante, que resulta de re- História de neoplasia maligna com pensável nos receptores com painel de jeição crônica e acomete, em algum comprometimento pulmonar células negativo, mas obrigatória na- grau, mais de 70% dos transplantados secundário. queles com mais de 5% de reatividade. de pulmão que ultrapassam 3 anos de História de asma brônquica. Quando o doador estiver instável hemo- evolução. Quando a síndrome se apre- dinamicamente e, conseqüentemente, senta antes de 18 meses, a resposta te- houver uma pressa maior na retirada dos rapêutica ao aumento da imunossupres-A SELEÇÃOSURGE UM QUANDO DO RECEPTOR órgãos, o receptor que tiver painel posi- tivo será, necessariamente, excluído. Se são, em geral, é decepcionante, e a in- dicação de retransplante é muito dis- DOADOR com os elementos supracitados ainda cutível, considerando-se a escassez de houver disputa por dois ou mais candi- doadores e a perspectiva sombria de Na vigência de muitos potenciais datos ao mesmo órgão, o receptor será nova bronquiolite no pulmão retrans-receptores, a seleção se inicia, usual- selecionado por ter maior chance de su- plantado.mente, pela tipagem sangüínea, procu- cesso, ser mais jovem, ter menor expec-rando-se a compatibilização total com tativa de vida sem o transplante e estaro doador, ainda que os conceitos vi-gentes para a doação de sangue em re- na lista de espera há mais tempo. R ESULTADOS DO TRANSPLANTElação a doadores e receptores univer- PULMONARsais possam ser circunstancialmentetolerados. C OMPLICAÇÕES DO TRANSPLANTE Os números do “Registro Interna- Um fator importante na seleção diz PULMONAR cional para o Transplante de Pulmão”respeito ao tamanho do órgão disponí- mostram uma sobrevida de 12 mesesvel, aferido pela medida dos diâmetros Cerca de metade dos pacientes de 68%. Cerca de 55% dos pacientestorácicos e pela relação peso/altura transplantados morrem em cinco anos. estão vivos depois de 5 anos. O pri-entre os dois pacientes. No transplante Este índice inferior ao observado pós- meiro ano, e neste especialmente o pri-unilateral alguma discrepância é tole- transplante cardíaco, hepático e espe- meiro mês, envolve uma mortalidaderável e em determinadas circunstâncias cialmente renal, se deve a algumas pe- maior, relacionada com complicaçõesaté desejável: na fibrose pulmonar, de- culiaridades relacionadas com a com- cirúrgicas, infecção e rejeição aguda.vido à grande retração da caixa toráci- plexidade pós-operatória inicial, às in- A perda de função progressiva doca, um pulmão menor é aceitável, en- fecções bacterianas e fúngicas do pós- enxerto decorrente de rejeição crônicaquanto que no enfisema com o carac- operatório imediato e, menos frequen- e expressa sob a forma de bronquioliteterístico abaulamento do tórax, um ór- temente, a episódios de rejeição de di- obliterante, ocorre, em algum grau, emgão maior do que o normal facilitará a fícil controle. mais de 60% dos sobreviventes a lon-12 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 2003
  7. 7. TRANSPLANTE PULMONAR... Camargo SIMPÓSIO SOBRE TRANSPLANTESgo prazo e representa o grande obstá- 2. BARST RJ. Recent Advances in the treat- 13. SCHWARTZ DA, HELMERS RA,culo ao sucesso mais duradouro do ment of pediatric pulmonary artery GALVIN JR, et al: Determinants of sur- hypertension Ped Clin of North America vival in idiopathic pulmonary fibrosis.transplante de pulmão. 46: 331-45, 1999.. Am J Respir Crit Care Med 149 145, 3. COHEN RG, STARNES V. et al: Living 1994. related donors lobectomy for bilateral 14. STARNES VA, WOO MS, MacLAUGH-F UTURO DO TRANSPLANTE DE PULMÃO lobar transplantation in patients with cys- tic fibrosis. Ann. Thor. Surg. 57: 1423, LIN EF, et al: Comparison of Outcomes Between Living Donor and Cadaveric 1994. Lung Transplantation in Children. Ann 4. DE HOYOS A, MAURER JR. Compli- Thorac Surg, 68:2279, 1999. A busca de drogas imunossupres- cations following lung transplantation. 15. STARNES VA, BARR ML, SCHENKELsoras mais efetivas e mais inócuas, o Semin Thorac Cardiovasc Surg. 4: 132, FA, HORN MV, COHEN RG, HAGENreconhecimento mais precoce das com- 1992. JA, WELLS WJ. Experience with li-plicações como a bronquiolite e muito 5. MENDELOFF EN, et al: Pediatric and ving-donor lobar transplantation for in- adult lung transplantation for cystic fi- dications other than cystic fibrosis. Jespecialmente a possibilidade, cada brosis. J. Thor. Cardiovasc. Surg. 115: Thorac Cardiovasc Surg -1997; 114:vez mais próxima, do uso de órgãos de 404, 1997. 917-21.animais manipulados geneticamente, 6. NOVITZKY D. (eds): The Transplanta- 16. SWEET SC, SPRAY TL, HUDDLES-representam os grandes desafios para tion and Replacement of Thoracic Or- TON CB, et al: Pediatric lung transplan-os programas atuais e futuros do trans- gans, Kluiwer Academic Publishers, Bos- tation at St. Louis Children’s Hospital, ton, 1990. 1990-1995. Am J Respir Crit Care Med,plante de pulmão. 7. HODGKIN JE. Prognosis in Chronic 1997; 155: 1027-35. Enquanto o futuro não chega, as Obstructive Pulmonary Disease. Clin 17. TRULOCK EP. Recipient Selection.pesquisas laboratoriais buscam formas Chest Med 11: 555, 1990. Chest Surg. Clin. North Amer. 3: 01,de melhor preservar os órgãos doados, 8. MAL H, ANDREASSIN B, FABRICE 1993.permitindo tempos de isquemia mais P. Unilateral lung transplantation and end 18. TRULOCK EP. Lung transplantation. stage pulmonary emphysema. Amer. Rev. Am J Respir Crit Care Med 1997;longos e até o eventual aproveitamen- Resp. Dis. 140:797, 1989. 155:789.to de pulmões de doadores em parada 9. MAL H, SLEIMAN C, et al: Functional 19. TRULOCK EP. Lung Transplantationcardíaca (Ulincny, 1993). results of single-lung transplantation for for Primary Pulmonary Hypertension– chronic obstructive lung disease. Am J Clinics in Chest Medicine, 22: 583-93, Respir Crit Care Med 149: 1476, 1994. 2001.R EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 10. MENDELOFF EN, et al: Pediatric and adult lung transplantation for cystic fi- brosis. J. Thor. Cardiovasc. Surg. 115: 20. ULINCNY JR K, EGAN T, LAMBERT C et al. Cadaver lung donors: effect of preharvest ventilation on graft function. 404, 1997. Ann Thorac Surg 55:1185, 1993. 1. BANDO K, ARMITAGE JM, PARADIS 11. PALEVSKY HI. Therapeutic options for 21. WEIMANN J, ULRICH R, HROMI J. IL, KEENAN RJ, et al: Indications for severe pulmonary hypertension. Clin. in et al: Sildenafil is a Pulmonary Vasodi- and results of single, bilateral and heart- Chest Med. 18: 595-609, 1997. lator im Awake Lambs with Acute Pul- lung transplantation for pulmonary 12. REITZ BA, BURTON NA, JAMIESON monary Hypertension. Anesthesiology; hypertension. J. Thorac.Cardiovasc. SW. Heart and lung transplantation.J. 92: 1702-12, 2000. Surg. 108: 1056, 1994. Thor. Cardiovasc. Surg. 80:360, 1980. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (1): 7-13, jan.-mar. 2003 13

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