Pneumonia comunitária e nosocomial

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Pneumonia comunitária e nosocomial

  1. 1. 9 maio 2012PNEUMONIAS “COMUNITÁRIAS”, HOSPITALARES E COMUNICAÇÕES SOBRE ANTIBIÓTICOTERAPIA Dr. Andrea Angheben Centro para doenças Tropicais Ospedale Sacro Cuore – Don Calabria - Negrar http://www.tropicalmed.eu/ 1
  2. 2. PNEUMONIAProcesso inflamatório agudo dotrato terminal das viasaéreas, dos espaços alveolarese do intersticio, com evidênciade imagens radiológicas, nãoencontradas em Rx precedentesou de estertores importantesna ausculta. 2
  3. 3. PONEUMONIAS Anotações epidemiológicasNos U.S.A. e Europa: VI causas de morte e I° entre as doenças infectivasMortalidade: 10-20%. Idosos  17.6%. Bacteremia  19.6%. Na Italiastima-se uma incidencia de 12/1000 ao ano, em torno de 700000 casos.Hospitaliza-se 3% de todas as pneumonias não nosocomiais.Sexo masculino é mais frequente que no feminino.Faixa de idade mais frequente: < 5 anos ( 25/1000/anno) e > 75 anos (30/1000/ano)Sazonais: P. extraospitalar > no Iº trimestre do ano: correlacionada comR.S.V. e com gripe. Mycoplasma Pn.: outono, epidemias a cada 3-4 anos.Legionella Pn.: verão. O germe pode estar na água do sistema derefrigeração. 3
  4. 4. CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃOEtiológicoHistopatológicoEpidemiológico (CAP, NHAP, HAP)Clínico (tipica, atipica) 4
  5. 5. CLASSIFICAÇÃO EPIDEMIOLÓGICACAP: comunitária em asilos / NHAPHAP: de aparecimento precoce (<5 gg) de aparecimento tardio (>5 gg) associada à ventilação / VAP 5
  6. 6. Incidência de CAP por faixa de idade. As faixas estremas, antes do término da primeiradécada e depois dos 65 anos, são a maioria afetados. 6
  7. 7. Hipótese fundamentada de pneumonia infectiva1) Infiltrado radiológicamente compativel com a hipótese +Ao menos dois dos seguintes sintomas:• febre• tosse• leucocitose 7
  8. 8. Sintomas e sinais da CAP no paciente imunocompetente. No Idoso (> 65 anos) alguns sinais podem estar ausentes ou diminuídosRespiratórios Frequência(%) Gerais Frequência(%)Tosse > 80 Febre > 70Dispnéia 50 Cefaléia 30Expectoração 40 Mialgia 20Estertores crepitantes 70 Fadiga 20Ausência do murmúrio 60 Diarréia 20vesicular Dor adominal 20 Vômito 10 8
  9. 9. Diagnóstico diferencial entre: Pneumonia típica Pneumonia atípicaAnamnese Início brusco Ínício enganadorRx Alveolar IntersticialE.O. Sinais de condensação Sinais imprecisos ou ausentesIdade Todas Prevalentemente jovensDor pleurica Frequentemente Raro presenteLeucócitos > 10.000-12.000 NormalExpectoração Purulenta, ferruginosa Mucóide 9
  10. 10. Diagnóstico Papel da Radiologia• O Rx deve ser realizsado em duas posiçõies (postero-anterior e latero-lateral)• O Rx apresenta elevada sensibilidade (75-85%) e especificidade (85-95%) no doente que apresentas sinais e sintomas da doença.• As informações importantes são: – presença de infiltrado – caracteristicas – extensão – Coexistência de derrame pleurico e sua disposição – evolução no tempo• Pode orientar o diagnóstico para que tipo de germe. 10
  11. 11. Métodos diagnósticos de laboratório – I Exame Limites Medidas Orientações preliminaresExpectoração Contaminação orofaringea Útil a coloração da Enxaguar e gargarejar com (> 10 células escamosas por amostra com Gram fisiológica. Decúbito do campo). Critérios de Bartlett lado opostoFibrobroncoscopia É válida se realizado com Avaliar oxigenação – cateter protegido. Possibilidade de espalhar a infecção para outros locaisB.A.L. Útil sobretudo na procura Avaliar a oxigenação – de patógenos como: Pn. Carinii, Legionella, Mycoplasma, Micobatteri, Nocardia, Aspergilli, patógenos oportunistas, germes não comunsExpectoração Semelhante a B.A.L. – Avisar sempre noinduzida laboratório que método se 11 uso
  12. 12. Método diagnóstico de laboratório – II Exame Limites Medidas preliminares OrientaçõesCultura Incerteza para patógenos comuns Avaliação Como com escarro. na orofaringe (S.Pn., S.Au., macroscópica Procurar de enviar as H.Infl.). Positividade < 50-80% amostras antes do se o Pac. Está em tratamento início do tratamentoHemocoltura Possível contaminação externa Boa desinfecção da Realizar 2-3 coletas pele. Coletar ao menos separadas 20 ml de sangue• Aspiração com agulha Possibilidade de provocar Avaliar –transtorácica. pneumotórax hemocoagulação• Biópsia a céu aberto• Injeção transtraquealProcurar antígeno urinário da Válido só para Legionella grupo – –Legionella/Pneumococco 1. Possível persistencia por meses; Pneumococco: falsos negativos se terapia antibióticaIndagação sorológica para título Viragem após semanas – –de anticorpos para Legionella,Mycoplasma, ChlamidieSondas DNA o RNA. PCR per Métodos para sumeter a outras – –Mycoplasma, Pn. Carinii, experiências. Alto custo. 12Chlamidie, Legionella
  13. 13. Proposta para diagnóstico da CAP AMBULATÓRIO ASILO Anamnese + exame HOSPITAL Anamnese + exame Onde é necessário Ove necessario objetivo objetivo Anamnese + exame objetivo Rx tórax(onde é Rx tórax (onde é possível) possível) Tratamento empírico (Ag. Tratamento empírico (Ag. Urinário S.pn e L.pn+) Rx tórax, hemograma + Urinário S.pn e L.pn+) fórmula, gasometria, hematoquimica INDAGAÇÃO MICROBIOLÓGICAHemocoltura ( 2) +++ Sorologia (M.pn, C.pn, L.pn)Coloração de Gram e cultura escarro +++ Toracocentese (cultura líquido plêurico) ++Antigeno urinário L. Pneumophila +++ Broncoscopia (B.A.L., brushing) + 13Antigeno urinário S. Pneumoniae +
  14. 14. Frequencia dos váriosagentes patogênicos nacriança (< 5 anos) e noidoso (> 65 anos). Nacriança, mais de 2/3 dasinfecções é de flora viralou mista. Isto se reduzprogressivamente com aidade e, no idoso, nãosupera os 10-20% 14
  15. 15. Etiologia CAP 15
  16. 16. Outros agentes etiológicos de pneumonias extrahospitalaresPseudomonas aeruginosa: presente quando existem condiçõescomo: BPCO, insuficiência respiratória, traqueostomia. Empacientes de UTI.Staphilococcus aureus: pneumonias após gripe. Papelimportante sobretudo na infância e nos estados deimunodepressão.Origem polimicrobiana: possível na presença aspiração (ab-ingestis ou do nariz)Coxiella burnetii: focos endêmicosHistoplasmose/Coccidioidomicosi: esposição 16 de risco(cavernas/canyon), aspectos epidemiológicos.
  17. 17. STEP DIAGNOSTICOS PARA C.A.P. E ESTRATÉGIA ASSISTENCIAL • Suspeito clínico • Sintomas e sinais clínicos febre, expectoração, etc. ± derrame pleural • Rx de tórax P.A. Infiltrações ativas • Rx de tórax em P. • Quadro clínico radiográfico • Andamento epidemiológico local • Exame bacterioscópico da secreção bronquial Tratamento Candidatos ambulatorial A internação 17 Hospitalizados
  18. 18. GESTÃO DOMICILIARAvaliar o quadro clínicoSaber os fatores prognósticos negativosOrientar-se sobre o provável agente patogênicoInstaurar a terapia no mais rápido possívelEstabelecer a eventual hospitalização 18
  19. 19. CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃOFrequência respiratória > 30/minutoPA diastólica < 60 ou PA sistólica <90 mmHgCoesistência de doenças crônicas debilitantesDistúrbios sensoriaisComprometimento radiológico multilobarSuspeita de patógenos aspirativosEvidencia de infecção extra pulmonarLeucócitos < 4.000 o > 30.000 /mmcDiminuição da diureseConsiderações sociais (mod. Da M.J. Fine, 1997) 19
  20. 20. CAP Severa Confronto entre A.T.S e BTSATS BTS Presença de 1 critérioPresença de 2 critérios “central” ou de um centr.minores ou 1 maior + 1 adicionalMAIORES: Choque séptico “centrais”: confusãovent. mecânica. mental recenteMENORES: Doenças f.r.>30/minmultilobares Azot.>7 mmol/L PA sist < 90 mm PA sist < 90, PA Hg, PA diast<60 diast<60 Pao2/Fio2<250 “adizional”: doença multi-lobar, Pao2<60 Niederman MS et Al 2001 mmHg, Sao2 < 92% 20 B.T.S. 2001
  21. 21. 21
  22. 22. Pneumonia comunitária. TerapiaA terapia é essencialmente empíricaA terapia empírica deve levar em conta os ag.“atípicos” e as cepas multiresistentes paragarantir uma redução da mortalidade devido adoença. 22
  23. 23. Pneumonia comunitária Terapia A terapia empírica baseia-se em: - considerações clínicas: (condições gerais do paciente, gravidade da doença, idade, fatores de risco, etc.) - parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos fármacos disponíveis - provável etiologia 23
  24. 24. Fatores que aumentam o risco de infecção de pneumococo antibiótico-resistenteIdade > 65 anosTerapia com beta-lactâmicos nos 3 meses precedentesAlcoolismoImunodeprimidosComorbidades 24
  25. 25. Situação italiana 25
  26. 26. Situação BrasileiraPenicillino-R do Pneumococo: de 2 a 28% 26
  27. 27. Fatores que aumentam o risco de infecção por EnterobatteriaceeResidência em estruturas comunitáriasPatologias cardio-pulmonareserapia antibiótica recenteComorbidade 27
  28. 28. Fatores que aumentam o risco de infecção por Pseudomonas aeruginosaDoenças estruturais do pulmão (bronquiectasia; mucoviscidose, etc.)Terapia com corticóide por via sistêmicaAntibióticoterapia precedenteDesnutrido 28
  29. 29. IDSA/ATS linhas guia tx CAP do adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)Tx ambulatorial:- Não comorbidades, sem antibiótico nos últimos 3 meses → macrólide, doxiciclina- Comorbiddade ou antibiótico nos últimos 3 meses: FQ III geração ou beta-lactâmicos + macrólides 29
  30. 30. IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)Tx para paciente hospitalizado, que não está na UTI:FQ III geração ou beta-lactâmicos + macrólides 30
  31. 31. IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)Tx para paciente hospitalizado, em UTI:beta-lactamicos + macrlide´s o FQ III geração 31
  32. 32. IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)Situações particulares: risco Pseudomonas- “beta-latamina” ativa no pneumococo e Pseudomonas (pip/taz, cefepime, imipenem, meropenem) + cipro ou levo também- “Beta-lattamina” como acima + aminoglicosideo+ azitro também- “Beta-lattamina “ como acima + aminoglicosideo + FQ III geração 32
  33. 33. IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)Situações particulares: risco S. aureus met-R (gripe, Fumante, antibióticoterapia anterior, proveniente da RSA)Acrescentar ao regime vancomicina ou linezolid 33
  34. 34. 34
  35. 35. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS DefiniçãoA pneumonia nosocomial é uma infecção do parenquimapulmonar que não apresenta clínica no momento dainternação e que aparece depois de 48(1) horas da internaçãoou entre 48 – 72 horas da dimissão.(1) American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725 35
  36. 36. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS Critérios de classificação das pneumonias nosocomiais segundo standard CDC.(1) Critérios maiores Critérios menores Aparecimento dentro de 72 Expectoração purulenta horas Isolamento do microorganismo Presença de sinais objetivos: Elevado título deanticorpos • opacidade torácica Prova histo-patológica • rancos • macicez à percussão(1) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59 36
  37. 37. Pneumonias nosocomiais (H.A.P.) Notas epidemiológicas• Nos U.S.A. São atingidos 300000 pacientes (0.6-1.1% de todos os internados)• H.A.P.: 3° lugar depois da infecção urinária e das feridas cirúrgicas• Frequencia: UTI (U.A.P. +++), na clínica médica (pneumologia), na clínica cirúrgica, na obstetrícia• Idade: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)• Mortalidade: 15% se U.A.P. 20-80%. A taxa é mais alta se está presente bacteremia ou se o agente etiológico for P. Aeruginosa ou Acinetobacter spp. 37
  38. 38. Patogênese da pneumonia nosocomial Fators inerentes ao Fatores ambientais Fattori inerenti il• Alcolismo paciente ocasionais patogeno• Patologias associadas • Pós operatório • Tossine pirogene • Farmacos • Tossine citopatiche • Drenos ou próteses cirúrgicas • Distruzione ciliareComprometimento dos • Iperadesione alle mucose fatores de defesa pulmonar Colonização bactérica Aspiração de (orofaringea, gástrica, secreção pulmonar) respiratória Pneumonias nosocomiais 38
  39. 39. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS Patogênese: Fontes de infecção Aparelhos Ambiente Tubos endotraquiaisAr: Aspergillus e virus respiratórios CateteresÁgua: Legionella BroncoscopiosAlimento: Bacilos Gram – VentiladoresSuperf´cies contaminadas: S. aureus, mecânicosRSV Sondas naso-gástricos Outros Quem trabalha na pacientes área da saúde Vírus da Influenza, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, Espécies multiresistentes 39 Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795
  40. 40. H.A.P.: aprtesentação clínica• Em geral o decurso clínico da H.A.P. é muito mais grave e rápido da pneumonia não H.A.P. (C.A.P.)• Na UTI a paridade de agente infectante o quadro clínico e o prognóstico são piores• É possível a coexistência de bacteremia e síndrome séptica• As toxinas que derivam do S. Aureus podem provocar complicções trombóticas, infartos pulmonares, abscessos, necrose hemorrágica• Ps. Aeruginosa pode provocar microabscessos e empiema. Se está presente bacteremia pode ter um decurso fulminante com pneumonia difusa necrotizante e edema 40
  41. 41. PONEUMONIAS NOSOCOMIAIS: alta mortalidade Pacientes Morbidade Mortalidade• Internados em hospital(1) (2) 0.5 – 1 % 8 – 20 %• Pac. U.O. cirúrgicos e de UTI* 15 – 20 % 20 – 40 %• Pac. Tratados com V.M.(1) 18 – 60 % 50 – 90 % (~ 20 %) (1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44 (2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795 (3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711 * V.M. Ventilazione Meccanica 41
  42. 42. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS Morbidade “Os dados da frequência de pneumoniasnosocomiais pode ser supraestimados”.• Quadros característicos: tosse, febre, escarro purulento, leucocitose, nova/as consolidação/ções pulmonar/res (ex. clínico, Rx de tórax) – 40 % confirmação microbiológica – 60 % negativos para microbiologia; nos falecidos diagnóstico por autópsia por outras patologias (ex. infarto pulmonar)(1) (1) Fagon J.Y. et al. Am. Rev. Resp. Disease 1988; 138: 110 42
  43. 43. PNEUMONIAS NOSOCOMIAISTaxas de mortalidade em relação a etiologiabacteriana • Ps. aeruginosa 72 % • Enterobacter spp. 43 % • Klebsiella pn. 38 % • Serratia marc. 35 % • Esch. Coli 31 % • Altri Gram neg. 20 % • Staph. aureus MS 20 % • Staph. aureus MR 65 %Pennigton J.E. 1996 43
  44. 44. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS• ALTA MORBOSIDADE• ALTA MORTALIDADE• ALTOS CUSTOS• DIFÍCIL “DIAGNÓSTICO DE CERTEZA” 44
  45. 45. Etiologia da pneumonia nosocomial no paciente adulto (dati EPIIC) e neonato (dadosNNIS 1986-1993) internados na UTI. 45
  46. 46. 46
  47. 47. 47
  48. 48. 48
  49. 49. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS Quadros Clínicos• Aparecimento dos sintomas pelo menos 48 – 72 h ou mais antes da internação ou depois da alta.• Anamnese: cirurgia recente; VM; utilizou areosol e/ou prótese ventilatória etc.• Sintomas e sinais  – Quadros caracte.: Tosse  Febre  Escarro purulento  Leucocitose (> 12.000 G.B.)  Nova/as consolidações pulmonares (clínica, Rx)  Piora rápida das condições gerais com aparecimento de sintomas e sinais respiratórios. 49
  50. 50. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS Diagnóstico• Elementos clínicos suspeitos “Diagnóstico por suposição”• Radiografia ddo tórax→ TC do tórax• Hemocultura (ao menos 2)• Excarro: Gram; exames culturais• BFS ? : exames culturais com avaliação quantitativa BAL Coletas miradas e/ou protegidas (brushing)• Sorologia: Cytomegalovirus, Virus respiratorio “Diagnóstico sinciziale, Legionella de Certeza”• Aspiração com agulha trans- toracico• Biópsia: VATS, toracotomia minima 50
  51. 51. PNEUMONIAS NOSOCOMIAISTerapia desejada • Isolamento patógeno/os responsável/eis da cultura de fluídos não contaminados • Isolamentos de potenciais patogênicos da secreção respiratória (ex. escarro) 51
  52. 52. HAP 52
  53. 53. HAP 53
  54. 54. 54
  55. 55. NHAP (nursing home acquired pneumonia)É uma CAP, mas mais grave e com patógenos diversosEm qualquer momento o 2% dos residentes de RSA ou asilostem uma pneumoniaMortalidade 1/3Etiologia: Gram-/MRSATerapia:-Pac. estável, doença leve-moderada beta-lac+macrólide ouFQ sozinho-Doença grave: beta-lac+FQ+glicopeptideo ou linezolidDuração: de 10 a 21 dias 55
  56. 56. Legionellose 56
  57. 57. 57
  58. 58. 58
  59. 59. 59
  60. 60. 60
  61. 61. 61
  62. 62. 62
  63. 63. 63
  64. 64. 64
  65. 65. 65
  66. 66. 66
  67. 67. 67
  68. 68. 68
  69. 69. Procalcitonina 69
  70. 70. Proteinas da fase aguda utilizadas na prática clínica como marcadores de reação inflamatória sistemica (SIRS), sepse, sepse severa ou de choque septicoPCR (Proteina C reattiva)PCT (Procalcitonina) 70
  71. 71. Andamento das concentrações plasmáticas de procalcitonina,proteina C-reativa e citoquímica depois do trauma cirúrgico.Representação esquemática (Meissner M, 1999). 71
  72. 72. PROCALCITONINA Em caso de sepse severa, a concentração plasmática de procalcitonina édiretamente proporcional a gravidade do quadro clínico 72
  73. 73. Proteina C Reattiva (PCR) Procalcitonina (PCT) Historicamente a mais Mais específica confrontando com a PCR no diagnóstico de sepsi utilizada Correlacionada muito sensível significativamente com a gravidade do quadro clínicoLuzzani A et al.. Crit Care Med 2003;31:1737-41 73
  74. 74. Effect of procalcitonin-guided treatment onantibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised single- blinded intervention trial The Lancet, Vol 363, 2004 74
  75. 75. 75
  76. 76. ResultsMortality rate = 3% of both groupsAB costs reduced by 52% 76
  77. 77. Anotações sobre antibiótico-terapia 77
  78. 78. Conseqência de uma inadequada terapia antibióticaTerapia antibiótica inadequada • Risco de falencia terapeutica • Retardo da resposta clínica • Aumento do risco de complicações Bactérias resistentes • Aumento das bactérias resistentes persistem e se multiplicam Bactérias sensíveis Bactérias resistentes 78
  79. 79. Fatores responsáveis do insucesso de uma terapia antibióticaAntibiótico não ativo “vs” organismo infectante in vitroInadequada defesa do hospedeiroDuração do tratamento insuficienteDesenvolvimento de resistênciaSuperinfecçãoFalta “compliance”Impossibilidade de atingir o local da infecção em quantidadeadequada o Pobre difusão ? o Posologia inadequada ? o Exposição insuficiente ? 79
  80. 80. Terapia antibiótica: como ? AntibióticoFarmacodinâmica Farmacodinamica (PD) Conc vs effetto PK - PD Farmacocinética Farmacocinetica (PK) Conc vs tempo Effetto vs tempo Espectro de ação Absorvimento Concentrazione Tipo de atividade Distribuição Effetto Effetto bactericida Metabolismo Tempo-dependente Concentrazione (log) – Concentração-dependente Tempo Excreção Tempo Eficácia 80
  81. 81. O confronto entre o perfil da Cs do antibiótico e da MIC éindicativo da eficácia in vivo* Conc. Sérica do antibiótico * A concentração sérica representa a mielhor compensação da concentração em ambito tecidual MIC Tempo (horas) Craig W. Clin Infect Dis 1998;26:1–12 81
  82. 82. Curva de concentração plasmática- tempo Dose Concentraçãofármaco (µg/mL) Cmax AUC = CL AUC Cmin Tempo (horas) 82
  83. 83. Principais determinantes da eficácia antibiótica in vivo Concentraçãoantibiótica (µg/mL) Cmax • t > MIC • Cmax / MIC MIC • AUC/MIC (µg/mL) AUC t > MIC Intervalo da dosagem (horas) 83
  84. 84. Antibióticos e atividade concentração-dependente e eficácia Aminoglicosideos FluoroquinolonicosConcentração antibiótica (µg/mL) Determinantes da eficácia Cmax : • Cmax / MIC • AUC/MIC MIC (µg/mL) AUC Intervalo da dosagem (horas) Situação otimal: Cmax/MIC > 10 84 AUC/MIC > 125
  85. 85. Antibióticos em atividades tempo-dependentes e eficácia Beta-lactamicos Glicopeptideos Concentraçãone antibiotico (µg/mL) Macrolides Determinante da eficácia : t > MIC MIC (µg/mL) t > MIC Intervalo de dosagem (horas) Situação otimal: Cmin > MIC 85
  86. 86. Terapia antibiótica: como ? AntibióticoFarmacodinâmica Farmacocinética Spectro de ação Farmacocinetica (PK) Conc vs tempo Absorção Tipo de atividae Concentrazione Distribuição bactericida – Tempo-dependente Metabolismo – Concentração-dependente Tempo Excreção Eficácia 86
  87. 87. Antibiotici lipofili Antibióticos hidrofilcos Beta-lactamicos Macrólides  Penicilinas  Cefalosporinas Fluoroquinolonas  Carbapenem Tetraciclina  Monobactamicos Glicopeptideos Cloranfenicol Aminoglicosideos Rifampicina  Alto volume de distribuição Baixo volume de distribuição  Atravessa a m. plasmática Incapacidade de atravesar m. plasmática  Ativos nos patógenos intracelulares Inativos nos patógenos intracelulares  Eliminação depois metabolismo hepatico Eliminação prevalentemente renal 87
  88. 88. Correlação PK-PD antibióticos Beta-lactamicos, glicopeptideos, macrólides•Vancomicina, beta-lactamica Attività battericida tempo-dipendente Claritromicina• PAE solo sui Gram-positivi 3-4 dose/dia 2 doses/dia• t1/2 = 1h (PenG, Ampi, Amoxi, Oxa); 6h (Vanco); 8h (CTX); 70h (Teico) Quale schema posologico scegliere ?• Concentrazioni oltre 5 volte la MIC non aumentano efficacia• Obiettivo: mantenere concentrazioni sopra la MICPenG, Ampi, Naf, Oxa CTX, Teico 6 doses/dia t > MIC 1-2 doses/dia Necessidade plurifracionamento da dose 88
  89. 89. 35 1000 mg BID 500 mg QID 2000 mg IC 30Concentração antibiótico (µg/mL) 25 AUC24h = Dose24h/CL 20 15 MTC 10 5 MEC 0 0 12 24 36 48 Cmin 89
  90. 90. Correlação PK-PD antibióticos Aminoglicosideos, Fluoroquinolonas• Ciprofloxacina Levofloxacina Attività battericida concentrazione-dipendente• >> PAE 2 doses/dia 1-2 doses/dia• t1/2 = 2 - 4 h (aminoglicosidi); 4h (cipro); 7h (levo); 9h (moxi)• Concentrazioni 8 - 10 volte la MIC prevengono resistenza• Obiettivo: ottenere elevate concentrazioni di picco e/o AUC Aminoglicosidi Moxifloxacina Cmax/MIC > 10 1 dose/dia 1 dose/dia AUC/MIC > 125 Utilidae mono - biadministração por dia 90
  91. 91. 35 1000 mg OD 500 mg BID AUC24h = Dose24h/CL 30Concentração antibiótico (µg/mL) 25 20 Cmax 15 MTC 10 5 MEC 0 0 24 48 72 96 91
  92. 92. FATORES QUE INFLUENCIAM A PENETRAÇÃODO ANTIBIÓTICO NO ELF (EPITHELIAL LINING FLUID) A concentração do antimicrobiano na ELF é um parâmetro útil para prever a atividade d oantibiótico nos pulmões  barreira da membrana alvéolo-capilar passagem por difusão passiva é o mecanismo principal, influenciado pela: - ligação proteica - lipofilia - pH 92
  93. 93. PENETRAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS NA ELF (EPITHELIAL LINING FLUID) AMINOSIDEOS, BETA-LACTAMICOS e GLICOPEPTIDEOS tendem ter uma relação na concentração plasma/ELF <o=a1 FLUOROQUINOLONAS, MACROLIDES, KETOLIDEOS e LINEZOLID >1 93
  94. 94. 94

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