Este documento discute anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA) que são marcadores úteis para o diagnóstico e monitoramento de vasculites. Existem dois padrões principais de ANCA - clássico (cANCA) e perinuclear (pANCA) - que reconhecem diferentes antígenos nas enzimas dos grânulos de neutrófilos. A detecção de ANCA revolucionou o diagnóstico e tratamento de vasculites como a granulomatose de Wegener, embora testes adicionais sejam necess

1. S 16 Radu AS, Levi M
Capítulo 4
Anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos*
Antineutrophil cytoplasmic antibodies
ARI STIEL RADU 1 , MAURICIO LEVI 1
Resumo Abstract
A descoberta do marcador sorológico denominado The discovery of the serological markers known as antineutrophil
anticorpo anticitoplasma de neutrófilos revolucionou o cytoplasmic antibodies revolutionized the diagnosis and follow-
diagnóstico e o seguimento das vasculites pulmonares, up treatment of the various forms of pulmonary vasculitis, especially
especialmente da granulomatose de Wegener. Seu padrão that of Wegener's granulomatosis. The antineutrophil cytoplasmic
pode ser citoplasmático e perinuclear. Sua titulação auxilia antibodies pattern can be cytoplasmic or perinuclear. Determination
no diagnóstico e no seguimento das vasculites pulmonares. of antineutrophil cytoplasmic antibodies titers aids the diagnosis
and follow-up treatment of pulmonary vasculitis.
Descritores: Vasculite/diagnóstico; Pneumopatias/diag- Keywords: Vasculitis/diagnosis; Lung diseases/diagnosis; Wegener's
nóstico; Granulomatose de Wegener/diagnóstico; Anticorpos granulomatosis/diagnosis; Antibodies, antineutrophil cytoplasmic/
anticitoplasma de neutróficos/uso diagnostico; Anticorpos diagnostic use; Antibodies, antineutrophil cytoplasmic/blood;
anticitoplasma de neutrófilos/sangue; Marcadores Biological markers; Enzyme-linked immunosorbent assay/ methods;
biológicos; ELISA/métodos; Neutrófilos/imunologia Neutrophils/immunology
INTRODUÇÃO HISTÓRICO
As vasculites sistêmicas são um grupo de A primeira descrição deste marcador surgiu no início
doenças raras. Seu diagnóstico representa um da década de 1980, com o relato da presença de IgG
desafio clínico de grande importância, pois permite contra componentes do citoplasma de polimor-
um tratamento precoce e direcionado para estas fonucleares neutrófilos no soro de 8 pacientes.(1) Estes
situações potencialmente graves. Da mesma forma, pacientes apresentavam quadro clínico de glomeru-
o acompanhamento evolutivo destas patologias lonefrite necrotizante segmentar pauciimune associada
depende de dados clínicos e/ou laboratoriais que a manifestações sistêmicas. Neste sentido, um estudo
permitam diferenciar atividade de remissão. No multicêntrico realizado na Holanda e Dinamarca(2)
entanto, o quadro clínico inicial das vasculites é demonstrou o valor da detecção de ANCA por imuno-
comumente inespecífico, exigindo a espera de uma fluorescência, no diagnóstico e acompanhamento de
confirmação histológica para o seu diagnóstico. portadores de granulomatose de Wegener (GW). Esta
Além disso, as recidivas da doença costumam descoberta marcou o início do estudo dos ANCA nas
apresentar-se de forma também incaracterística vasculites e certamente representou um dos maiores
tanto do ponto de vista clínico quanto laboratorial. avanços no diagnóstico e estudo destas patologias. Os
Assim sendo, a descoberta de anticorpos contra o autores detectaram ANCA em 25/27 portadores de GW
citoplasma de neutrófilos (ANCA),(1,2) um marcador ativa contra 4/32 com a doença em remissão. Não foi
sorológico possivelmente específico para as vascu- observado qualquer teste falso-positivo no grupo
lites sistêmicas, produziu grande impacto na litera- controle, que incluía diversos pacientes com vasculites
tura médica internacional. Desde então, vários con- variadas, glomerulonefrites, doenças do conectivo e
sensos internacionais foram realizados, com o doenças granulomatosas. O teste foi considerado
objetivo de padronizar técnicas e difundir conheci- altamente específico para GW e parecia ter relação com
mentos atualizados sobre o papel desses anticorpos a atividade da doença.
nas vasculites e outras doenças.
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.
1. Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.
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PADRÕES DE ANCA enzimática pode produzir lesão tecidual e degradação
de bactérias fagocitadas. Sua localização é intracelular
Estes anticorpos foram inicialmente detectados no polimorfonuclear neutrófilo em repouso; no
por imunofluorescência (IF). A detecção de ANCA entanto, pode ser liberada após estímulo, permitindo
foi considerada específica para a GW ou a poliar- a formação de imunecomplexos com o anticorpo
terite microscópica.(3) No entanto, posteriormente, específico. Inicialmente, estudos ultra-estruturais
ANCA foi demonstrado em associação com número observaram a presença desse antígeno apenas no
crescente de situações clínicas, tais como poli- interior dos grânulos azurófilos, porém outros autores
arterite nodosa,(4) arterite de células gigantes,(5) conseguiram demonstrá-lo expresso na membrana
vasculite de Churg-Strauss (6), certas formas de celular.(15) O epitopo antigênico encontra-se na super-
glomerulonefrite necrotizante rapidamente pro- ficie da molécula e depende de sua estrutura terciária
gressiva,(7) bem como doenças fora do espectro intacta para o reconhecimento pelo anticorpo.
clínico das vasculites.(8-10) Essas divergências foram O padrão pANCA, por sua vez, representa uma
parcialmente esclarecidas com a constatação da maior variedade de especificidades antigênicas
existência de pelo menos dois padrões de IF como a mieloperoxidase (MPO), elastase, lactofer-
distintos: o padrão clássico (cANCA) (Figura 1) e o rina e catepsina G. (16,17) No entanto, na população
padrão perinuclear (pANCA). Enquanto o cANCA com vasculite de pequenos vasos ou com glome-
parece ser específico para GW, o pANCA pode ser rulonefrite, a MPO parece ser o principal alvo dos
observado em grande variedade de situações clíni- anticorpos.(18) O padrão perinuclear é, na realidade,
cas. Nos portadores de vasculites observou-se que conseqüência de um artefato técnico causado pela
pANCA ocorre mais freqüentemente em pacientes fixação dos polimorfonucleares neutrófilos com o
com doença limitada aos rins ou nos casos de etanol, levando à redistribuição das enzimas
poliarterite microscópica. Apesar destas associações citoplasmáticas solúveis e nucleofílicas. Se o
clínicas divergentes, os dois padrões de IF são polimorfonuclear neutrófilo for fixado com forma-
causados por uma resposta auto-imune igualmente lina ao invés de etanol, as proteínas permanecem
dirigida contra enzimas de grânulos azurófilos de no citoplasma da célula produzindo IF indireta com
neutrófilos humanos. padrão clássico. A MPO também tem uma impor-
O neutrófilo humano possui dois tipos de grâ- tante atividade bactericida catalisando a formação
nulos citoplasmáticos: os azurófilos ou primários intracelular de produtos tóxicos como HOCl, H2O2
e os grânulos específicos ou secundários que e radicais do oxigênio. Além disso, produtos deri-
podem ser mobilizados separadamente. Os grânulos vados da MPO podem pavimentar o caminho da
azurófilos, cujos constituintes são alvo de reconhe- proteólise induzida pelas proteases serínicas através
cimento pelos ANCA, são extremamente bem equi- da sua capacidade de inativar a alfa1-antitripsina,
pados para matar e digerir microorganismos. Entre que é uma importante inibidora de proteases. (19)
os tipos de enzimas que são encontradas em seu Mais recentemente, foi descrito o padrão atípico
interior temos: hidrolases ácidas, enzimas microbi- de ANCA que representa reação à lactoferrina,
cidas, mieloperoxidase e lisosima, proteinases neu-
tras (elastase, catepsina G e proteinase 3 - PR3).
Estas enzimas podem ser liberadas para o meio
extracelular, onde mantêm sua atividade proteolí-
tica ao redor do processo inflamatório. Dentre elas,
as proteinases neutras são consideradas as mais
ativas, tendo importante ação, tanto na proteólise
do colágeno, como na estimulação in vitro de linfóci-
tos B para a produção de anticorpos.(12)
O padrão cANCA decorre de anticorpos contra a
PR3.(13) Esta enzima tem alta capacidade de digerir a
elastina e produzir enfisema em hamsters. (14) Na
verdade, esta proteína de 229 aminoácidos tem
estrutura muito semelhante à da elastase e possui Figura 1 - Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo clássico
também atividade antimicrobiana. Sua atividade (ANCAc) visualizado através de imunofluosrescência.
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catepsina G e outros antígenos diferentes da PR3. os ANCA. Testes de ELISA utilizando anticorpos
Este padrão tem importância clínica já que a confusão monoclonais contra a PR3 ou a mieloperoxidase
deste padrão com o padrão cANCA é uma das passaram a ser amplamente utilizados. Atualmente
principais causas de testes falso-positivos. Neste existem diferentes testes de ELISA com diferentes
sentido, várias doenças fora do espectro das vasculites substratos sendo utilizados nos diversos laborató-
podem apresentar ANCA positivo. A artrite reumatóide, rios. Isto levou à necessidade de se elaborar um
a síndrome de Felty, a colangite esclerosante, a hepa- consenso internacional para padronizar as técnicas
tite crônica ativa desenvolvem ANCA, geralmente em de detecção de ANCA.(24)
baixos títulos e IF atípica. Nestes casos o padrão de Hoje está claro que, à semelhança do que é
IF é conseqüência de múltiplas reatividades a vários observado com os fatores antinúcleo nas doenças
antígenos dos grânulos neutrofílicos, bem como a auto-imunes, existe toda uma classe de auto-
antígenos nucleares e citosólicos.(20) Da mesma forma, anticorpos que reagem com enzimas mielóides nas
pacientes com infecções crônicas ou menor defesa vasculites sistêmicas e glomerulonefrites. Estes
contra invasão bacteriana, como portadores de fibrose anticorpos expressam-se por diferentes padrões de
cística, RCUI e bronquiectasias, produzem ANCA diri- fluorescência quando se utiliza o polimorfonuclear
gido contra a BPI (bacterial permeability-increasing neutrófilo como substrato. Apesar de uma sensibi-
protein), que também é produto de grânulos azurófilos. lidade relativamente baixa para a GW e poliarterite
microscópica, particularmente nas formas localiza-
TÉCNICAS DE DETECÇÃO das ou em remissão,(25) o teste de IF continua sendo
o padrão ouro da investigação inicial destes anti-
A IF indireta é o teste mais utilizado para de- corpos. Na experiência dos autores, a variedade
tecção de ANCA. Embora seja um teste rápido e de anticorpos envolvidos nesta resposta auto-
barato sua interpretação traz algumas dificuldades. imune exige que sua pesquisa seja iniciada por
Padrões atípicos são observados com certa fre- um teste abrangente, como a IF indireta. A especi-
qüência e precisam ser diferenciados de ANCA ficidade antigênica deve, no entanto, ser confir-
verdadeiro.(21) Sua detecção é uma das principais mada por testes de ELISA. Os testes de ELISA são
causas de ANCA falso-positivos. A presença conco- particularmente úteis nos casos de ANCA em baixos
mitante de fator antinúcleo dificulta a interpre- títulos, na diferenciação de fluorescência atípica
tação dos achados de IF indireta. Pacientes com de ANCA verdadeiro, na presença concomitante de
fator antinúcleo positivo devem ser avaliados com anticorpos anti-nucleares(26) e na detecção de aMPO
cautela na interpretação dos resultados de ANCA em casos de glomerulonefrites ou síndrome
por IF indireta.(22) O método é semiquantitativo, o pulmão-rim. Vale ressaltar que muito embora o
que dificulta a avaliação de variações no curso da padrão cANCA seja altamente específico para a
doença e carece de sensibilidade para baixos títulos presença de anti-PR3, existem algumas exceções
de anticorpos.(23) como alguns soros anti-MPO que produzem IF
Por esses motivos vários ensaios de fase sólida clássica por motivos ainda não esclarecidos. (19)
foram desenvolvidos para a detecção de ANCA.(23) Assim sendo, o consenso internacional de ANCA(24)
A sensibilidade e especificidade do ensaio depen- sugere que a pesquisa destes anticorpos na
dem da pureza do extrato utilizado. Inicialmente monitorização terapêutica e no diagnóstico de
foram descritos testes de ELISA utilizando extrato casos suspeitos de GW, vasculite de Churg-Strauss,
total de polimorfonucleares neutrófilos como antí- poliarterite microscópica e sua variante renal
geno. Estes testes tinham baixa especificidade e limitada (GN crescêntica pauciimune) seja sempre
foram abandonados. Da mesma forma, a utilização realizada com a associação do teste de IF e teste
de extratos um pouco mais puros, como grânulos de ELISA anti-PR3 e anti-MPO.
primários isolados de polimorfonucleares neutró-
filos, permitiu pouca melhora na especificidade.(23) SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS
Os principais epitopos da PR3 e da MPO são TESTES
conformacionais, motivo pelo qual apenas recen-
temente investigadores conseguiram produzir PR3 A sensibilidade e especificidade de um teste
e MPO recombinante com atividade enzimática e depende da técnica utilizada para a detecção e da
epitopos imunorreativos ideais para a ligação com população estudada.
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Com relação à técnica, de acordo com o relatado é mais comum nos pacientes com doença limitada
acima, é necessária a detecção de ANCA por IF aos rins. Entre estes dois extremos encontramos
associada à detecção de anticorpos anti-PR3 e anti- pacientes que podem apresentar tanto cANCA
MPO por ELISA, para se obter boa especificidade e quanto pANCA. Dessa forma, pode se dizer que as
sensibilidade no diagnóstico de vasculites sistêmicas. enfermidades ANCA-positivas (independentemente
No entanto, em nosso meio, testes de ELISA anti- do padrão de fluorescência) cursam, clinicamente,
corpos PR3 e anti-MPO nem sempre estão disponí- dentro de um espectro contínuo que varia de uma
veis. Nestes casos a presença de cANCA pode ser doença limitada aos rins até formas sistêmicas
considerada bastante específica, muito embora sua generalizadas.(28) A presença de um marcador soro-
sensibilidade não ultrapasse os 70% a 80%.(25) A lógico comum sugere que este grupo de doenças
presença de pANCA pode ser pouco específica mas possa compartilhar aspectos fisiopatogênicos. Por
passa a ter valor clínico na suspeita clínica de outro lado, a relação entre pANCA e doenças fora
vasculite ou em casos de glomerulonefrite crescêntica. do espectro das vasculites sistêmicas não está
Com relação à população de estudo, é preciso totalmente esclarecida.
lembrar da grande confusão que existe na literatura
no que se refere à classificação das vasculites. ANCA NO ACOMPANHAMENTO
Alguns autores consideram a poliarterite nodosa TERAPÊUTICO DAS VASCULITES
como uma das doenças ANCA-positivas. Outros,
no entanto, consideram vasculites ANCA-positivas Além de sua aplicabilidade no diagnóstico das
apenas a própria GW a poliarterite microscópica, vasculites, tem-se observado que os títulos de ANCA
a síndrome de Churg-Strauss e formas mais limita- acompanham a atividade de doença. (29) Já está
das destas doenças. Estas doenças compartilham estabelecido que os títulos deste anticorpo não se
um envolvimento predominante-mente capilar e alteram com a presença de infecção intercorrente e
venular, às vezes com envolvimento de arteríolas que a IF tende a se negativar na doença em remis-
e a presença precoce de um infiltrado neutrofílico são. Estudos prospectivos(30) demonstram que um
nos vasos. O envolvimento de vasos maiores pode aumento nos níveis séricos de ANCA geralmente
ocorrer em alguns pacientes mas, por definição, precede recidivas da doença. Isto vale para testes
envolvimento simultâneo de vasos pequenos não de ELISA anti-PR3 e anti-MPO, mas também para
ocorre na poliarterite nodosa. Assim sendo, de acordo os testes de IF (com menor sensibilidade).
com esta definição, casos de poliarterite nodosa No entanto, este não é um achado universal.
clássica não produzem ANCA. (26) Existem casos nos quais a recidiva ocorre sem um
A maior parte dos estudos de portadores de prévio aumento de ANCA e alguns casos raros nos
GW ativa demonstra cANCA em cerca de 70% a quais os títulos não caem após remissão da doença,
80% dos casos e pANCA em cerca de 10% dos muito embora estes pacientes tenham tendência a
casos. Na poliarterite microscópica ou na glomeru- pior prognóstico renal ao longo dos anos. Além disso,
lonefrite crescêntica, 60% possuem pANCA e 30% este aumento dos ANCA pode anteceder muito a
deles cANCA. Pacientes com síndrome de Churg- recidiva clínica, não justificando um imediato aumen-
Strauss têm ANCA c ou p em cerca de 30% dos to nas doses de drogas imunossupressoras potencial-
casos. A sensibilidade do método é ainda menor mente tóxicas. Portanto, conclui-se que, muito embora
em casos de doença em fase de remissão ou nas a avaliação seriada de ANCA seja bastante útil no
formas localizadas. Assim sendo, um teste de ANCA acompanhamento terapêutico dos portadores de
negativo nunca afasta a presença de vasculite. vasculites sistêmicas, a decisão terapêutica deve basear-
Na verdade, existe certa sobreposição entre os se em aspectos clínicos e laboratoriais associados.
pacientes portadores de cANCA e pANCA.(27) Nos por- Em resumo: ANCAs são um grupo de anticorpos
tadores de vasculites e glomerulonefrites, observou- contra enzimas neutrofílicas extremamente úteis no
se que cANCA‚ se associa com o acometimento de diagnóstico de vasculites sistêmicas de pequenos
pulmão, vias aéreas superiores e rins, particular- vasos e certas glomerulonefrites necrotizantes; o
mente naqueles com formação de granulomas e padrão clássico é altamente específico para a GW,
extensa doença extra-renal. O padrão pANCA, enquanto que o padrão perinuclear ocorre nas
também pode ser observado nestes doentes, porém vasculites de pequenos vasos, glomerulonefrites
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necrotizantes e outras doenças fora do espectro das 14. Kao RC, Wehner NG, Skubitz KM, Gray BH, Hoidal JR.
Proteinase 3. A distinct human polymorphonuclear
vasculites; padrões atípicos ocorrem com certa
leukocyte proteinase that produces emphysema in hamsters.
freqüência em uma série de situações clínicas e devem J Clin Invest. 1988;82(6):1963-73.
ser diferenciados do ANCA verdadeiro; a detecção 15. Csernok E, Ludemann J, Gross WL, Bainton DF. Ultrastructural
de ANCA deve ser realizada com a associação de localization of proteinase 3, the target antigen of anti-
cytoplasmic antibodies circulating in Wegener’ s
testes de IF com testes de ELISA anti-PR3 e anti- granulomatosis. Am J Pathol. 1990;137(5):1113-20.
MPO; ANCAs são úteis no acompanhamento evolutivo 16. Gallicchio MC, Savige JA. Detection of anti-myeloperoxidase
das vasculites, porém a decisão terapêutica deve se and anti-elastase antibodies in vasculitides and infections.
basear na associação de achados clínicos e labora- Clin Exp Immunol. 1991;84(2):232-7.
17. Lesavre P, Chen N, NusbaumP, Mecarelli L, Noel LH.
toriais. Antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA) with
antilactoferrin activity in vasculitis [abstract]. Kidney Int.
REFERÊNCIAS 1990;37(1):442. [Presented at American Society of
Nephrology; 1989 Dec 3-6; Washington, DC].
1 8 . Lee SS, Adu D, Thompson RA. Anti-myeloperoxidase
1. Davies DJ, Moran JE, Niall JF, Ryan GB. Segmental antibodies in systemic vasculitis. Clin Exp Med. 1990;
necrotising glomerulonephritis with antineutrophil 79(1):41-6.
antibody: possible arbovirus aetiology? Br Med J (Clin 19. Wiik A. Rational use of ANCA in the diagnosis of vasculitis.
Res Ed). 1982;285(6342):606. Rheumatology (Oxford). 2002;41(5):481-3.
2. Van Der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S, Wiik A, 20. Pradhan VD, Badakere SS, Iyer YS, Kumar R, Almeida AF. A
Permin H, Van Es LA, et al. Autoantibodies against study of anti-neutrophil cytoplasm antibodies in systemic
neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and vasculitis and other related disorders. J Postgrad Med.
marker of disease activity in Wegener’s granulomatosis. 2003;49(1):5-9; discussion 9-10.
Lancet. 1985;1(8426):425-9. 21. Wong RC, Silvestrini RA, Savige JA, Fulcher EM, Benson EM.
3. Neutrophil cytoplasmic autoantibodies and Wegener's Diagnostic value of classical and atypical antineutrophil
granulomatosis. Lancet. 1989;1(8632):269-30. cytoplasmic antibody (ANCA) immunofluoresence patterns.
4. Guillevin L, Visser H, Oksman F, Pourrat J. Antineutrophil J Clin Pathol. 1999;52(2):124-8.
cytoplasmic antibodies in polyarteritis nodosa related to 2 2 . Christenson VD, Dooley MA, Allen NB. Discrimination
hepatitis B virus [letter]. Arthritis Rheum. 1990;33 of antineutrophil antibodies from antinuclear antibod-
(12):1871-2. ies using immunofluorescence on neutrophils and HL60
5. Bosh X, Font J, Mirapeix E, Cid MC, Revert L, Ingelmo cells. J Rheumatol. 1991;18(4):575-9.
L. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in giant cell 23. Kallenberg CG, Rasmussen N. Solid phase assay for ANCA.
arteritis [letter]. J Rheumatol. 1991;18(5):787-8. Neth J Med. 1990;36(3-4):132-6.
6. Gaskin G, Ryan JJ, Rees AJ, Pusey CD. Anti-myeloperoxidase 24. Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ, et
antibodies in vasculitis: relationship to ANCA and clinical al. International Consensus Statement on Testing and
diagnosis. APMIS. 1990;19(Suppl):33. Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA).
7. Falk RJ, Jenneette JC. Anti-neutrophil cytoplasmic Am J Clin Pathol. 1999;111(4):507-13.
autoantibodies with specificity for myeloperoxidase in 25. Radu AS, Bueno C, Bonfa ESDO, Cossermelli W. Comparação
patients with systemic vasculitis and idiopatic necrotizing entre as técnicas de imunofluorescência e ELISA com extrato
and crescentic glomerulonephritis. N Engl J Med. 1988; total de neutrófilos e com grânulos primários para a detecção
31825):1651-7 de anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA).
8. Davenport A, Grant PJ. False positive autoantibodies in Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1995;50(2):65-70.
HIV infection [letter]. Lancet. 1990;336(8710):317-8. 26. Merkel PA, Polisson RP, Chang YC, Skates SJ, Niles JL.
9. Meyer O, Papo T, Piette MF, Kahn MF, Godeau P. Detection Prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibodies in a
and clinical implication of antineutrophil cytoplasmic large inception cohort of patients with connective tissue
antibodies (ANCA) in 33 cases of relapsing polychondritis disease. Ann Intern Med. 1997;126(11):866-73.
[abstract]. Arthritis Rheum. 1990;33(Suppl 5):89. 27. Goldschmeding R, Tervaert JW, Gans RO, Dolman KM, Van
10. Saxon A, Shanahan F, Landers C, Gans T, Targan S. A distinct der Ende ME, Kuizinga MC, et al. Different immunological
subset of antineutrophil cytoplasmic antibodies is associated specificities and disease associations of c-ANCA and p-ANCA.
with inflamatory bowel disease. J Allergy Clin Immunol. Neth J Med.1990;36(3-4):114-6.
1990;86(2):202-10. 28. Falk RJ, Jennette JC. Wegener's granulomatosis, systemic
11. Venning MC, Quinn A, Broomhead V, Bird AG. Antibodies vasculitis, and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies.
directed against neutrophils (cANCA and pANCA) are of Annu Rev Med. 1991;42:459-69.
distinct diagnostic value in systemic vasculitis. Q J Med. 29. Egner W, Chapel HM. Titration of antibodies against
1990;77(284):1287-96. neutrophil cytoplasmic antigens is useful in monitoring
12. Baggiolini M, Bretz U, Dewald B, Feigenson ME. The disease activity in systemic vasculitides. Clin Exp Immunol.
polymorphonuclear leukocyte. Agents Actions. 1978;8(1- 1990;82(2):244-9.
2):3-10. 30. Boomsa MM, Stegeman CA, Van der Leij W, Oost W, Hermans
13. Bini P, Gabay JE, Teitel A, Melchior M, Zhou JL, Elkon KB. OJ, Kallenberg CG, et al. Prediction of relapses in Wegener´s
Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in Wegener´s granulomatosis by measurement of antineutrophil
granulomatosis recognize conformational epitope(s) on cytoplasmic antibody levels. A prospective study. Arthritis
proteinase 3. J Immunol. 1992;149(4):1409-15. Rheum. 2000;43(9):2025-33.
J Bras Pneumol. 2005; 31(Supl 1):S16-S20