[1] A tromboembolia pulmonar (TEP) é uma doença comum e potencialmente fatal, sendo responsável por até 10-15% de todos os óbitos hospitalares. [2] Os principais fatores de risco para TEP incluem imobilização prolongada, cirurgia recente, câncer ativo, trombofilias hereditárias e uso de anticoncepcionais hormonais. [3] O diagnóstico clínico de TEP é desafiador, requerendo métodos complementares como dosagem de D-dímer

1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

2. ▪ Doença comum e fatal
▪ 98 casos/100.000 pessoas-ano
▪ Em 2006, 247.000 internações por TEP EUA
▪ 3a doença cardiovascular mais comum
▪ 3a causa de morte em pacientes internados
▪ Causa de Morte Súbita
NEJM 2008;358:1037
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

3. ▪ Estima-se que até 25% dos pacientes falecem antes de
chegar ao hospital
▪ Mortalidade de 10% em 3 meses
▪ Responsável por 10%-15% de todos os óbitos hospitalares
▪ 20-30% dos óbitos relacionados à gravidez e parto

100.000 mortes/anos EUA
▪ Diagnóstico em apenas 20% dos casos
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

4. Idade/sexo
Queixa
Diagnóstico
Tratamento
61/M
Dor MID
Ruptura muscular
AINH
82/F
Dispneia e Dor MID
Osteoartrose
AINH
55/M
Dispneia e dor
torácica
IRPAg sem
evidência de PNM
Antibióticos,
mucolíticos e
broncodilatadores
28 /F
Dor MID
Dor mecânica
---
50/M
Dor MIE por 2m
Siática
AINH
39/M
Dor MID por 1m
Hiperuricemia
---
Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196

5. TEP/100.000 indivíduos
Idade (anos)
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

6. TEP fatal/TEP total
(%)
Idade (anos)
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

7. ↑RVP
Hipertensão pulmonar
↑pós-carga de VD
Dilatação de VD
↓Complacência de VE
Disfunção sistólica VD
↓Pré-carga VE
↓Volume sistólico
↑Tensão parede VD
Isquemia VD
↓fluxo coronariano
↓Débito cardíaco
Hipotensão /hipoperfusão
CHEST 2004; 125: 1539

8. 
Principal determinante da mortalidade: Disfunção do VD

O que determina a disfunção do VD?
- Tamanho dos trombos
- Isquemia miocárdica persistente (sobrecarga)
- Doença cardiovascular preexistente
- Outras comorbidades
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

9. •
Desequilíbrio V/Q
•
Áreas de espaço morto
•
Em áreas mal ou não perfundidas – atelectasias
e ↓surfactante
•
Pode ocorrer lesão de isquemia e reperfusão
•
TEP maciço - shunt D →E (intrapulmonar/
abertura de foramen oval)
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884

10. 
Aproximadamente 90% - Membros inferiores
 Vasos proximais: 50% das TVP´s embolizam (femoral superficial ou
comum, poplíteas ou vasos mais proximais).
 Trombose exclusiva de vasos da panturrilha raramente embolizam

Membros superiores
 defeitos estruturais de drenagem venosa
 Cateteres venosos centrais/ marca passo

Dilatações importantes de cavidades cardíacas direitas.
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884

11. • Fibrinólise - resolução completa (7 a 10 dias),
parcial e/ou embolização
• Organização
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884

12. TRÍADE DE VIRCHOW
↑Viscosidade
(Hipercoagulabilidade)
Estase sanguínea
Lesão vascular/Endotélio
Rudolf Virchow 1821-1902

13. 









Artroscopia de joelho
Acesso venoso central
Quimioterapia
ICC / DPOC
Reposição hormonal / anticoncepcional
hormonal oral
AVC com sequela motora
Neoplasia
Período pós-parto
TEV prévia
Trombofilia
 Imobilização > 3 dias
 Viagem prolongada
 Idade avançada
 Cirurgia videolaparoscópica
 Obesidade
 Gestação
 Varizes MMIII
Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.

14. Mutação do Fator V de Leiden
Hiper-homocisteinemia
Deficiência de Proteína C
Deficiência de Proteína S
Deficiência de antitrombina
SAF
Mutação do gene da Protrombina
Outros: Deficiência de plasminogênio, Deficiência de Fator
XII, ↑ inibidor do ativador do plasminogênio.

15. CHEST 2002; 121:877

16. Preditores clínicos para TEP fatal em 3 meses
Odds Ratio
TVP distal/proximal
95% IC
p
1
---
TEP não maciço
5,66
3,79-8,44
TEP maciço
16,3
8,5-31,4
Imobilização > 4 dias por neuropatia
2,8
1,61-4,86
0,0001
Idade > 75 anos
2,31
1,67-1,21
<0,0001
Câncer
2,4
1,72-3,26
<0,0001
Doenças cardiorespiratórias
1,89
1,35-2,65
0,0001
Cirurgia recente
0,53
0,29-0,96
0,034
Circulation 2008; 117: 1711 (RIETE)
0,0001

17. Condições associadas
Risco de TEP fatal em 3
meses
(15.520 pacientes), %
< 75 anos + TEV
0,23
< 75 anos + TEP não maciço
1,24
> 75 anos + TEP maciço
3,42
> 75 anos + TEP não maciço +
imobilização por neuropatia > 4 dias
9,81
> 75 anos + TEP maciço + imobilização
por neuropatia > 4 dias
24,7
Circulation 2008; 117: 1711

19. PIOPED
(n=117)
Dispneia
Taquicardia
Dor torácica
Tosse
Hemoptise
ICOPER
(n=2.210)
RIETE
(n=3.391)
73%
82%
83%
70%
ND
ND
as
m49%
66% into
S
os!
37%
cífic
pe 20%
ines
13%
7%
54%
ND
6%
Síncope
ND
14%
16%
Crepitações
51%
ND
ND
Stein. Chest 1991;100:598-603.
Lobo. Chest. 2006;130:1817-22.
Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.

21. Suspeita clínica
(+ exames complementares):
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Exame de imagem
(teste de confirmação)

22.  Wells
Risco baixo
Risco baixo
 Genebra
Risco
Risco
moderado
moderado
Risco
Risco
alto
alto
 PERC (PE rule-out criteria)
 Impressão clínica
TEP
improvável
TEP
provável

23. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Probabilidade:
•baixa < 2,0 pontos
•intermediária 2,0 aa 6,0 pontos
•intermediária 2,0 6,0 pontos
•alta >> 6,0 pontos
•alta 6,0 pontos
Probabilidade:
Probabilidade:
Probabilidade:
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
•baixa < 2,0 pontos
Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.
•≤≤ 4,0 improvável
• 4,0 improvável
•>> 4,0 provável
• 4,0 provável
1,0
Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.

24. Variável
Pontos
1
2
TVP ou TEP prévias
2
Cirurgia recente
3
FC > 100 bpm
1
Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7.
PaCO2
< 36,2 mmHg
36,2 – 38,9 mmHg
2
1
PaO2
< 48 mmHg
48,8 – 59,9 mmHg
60 – 71,2 mmHg
71,3 – 84,2 mmHg
4
3
2
1
RX tórax
Atelectasia em faixa
Elevação da hemicúpula
diafragmática
1
1
Pontos
Idade > 65 anos
1
TVP ou TEP prévias
Le Gal. Ann Int Med 2006;144:165-71.
Idade
60-79 anos
≥ 80 anos
Critérios
3
Cirurgia com anestesia geral ou
fratura MMII no último mês
2
FC
75 – 94 bpm
≥ 95 bpm
3
5
Hemoptise
2
Dor à palpação do trajeto venoso
em MMII
4
Edema unilateral MMII
3
Probabilidade:
Probabilidade:
•baixa 00 a 3 pontos
•baixa a 3 pontos
•intermediária 44 a 10 pontos
•intermediária a 10 pontos
•alta ≥≥ 11 pontos
•alta 11 pontos

25. Estudo prospectivo, multicêntrico.
807 pacientes
Wells
original
Wells
simplificado
Genebra
revisado
Genebra rev.
simplificado
Sens.
99,5%
99,5%
99,5%
99,5%
Espec.
30%
29%
30,5%
31%
99,5%
99,4%
99,5%
99,5%
VPN
Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.

26.  Se negativo exclui TEP em pacientes com
probabilidade clínica:
 Baixa (qualquer método)
 Intermediária (ELISA)
 TEP improvável (ELISA)
 Não deve ser usado em
probabilidade clínica
pacientes com alta
Geersing. BMJ 2012;345:e6564.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.

27.  Condições que alteram o D-dímero:
 Gestação > 20 semanas
 Câncer
 Pós-operatório
 Idosos
Stein. Am J Med 2008;121:565-71.

28. <<60 anos → 500 μg/L
60 anos → 500 μg/L
≥≥60 anos → 750 μg/L
60 anos → 750 μg/L
Douma. BMJ 2010;340:c1475.
Schouten. BMJ 2012;344:e2985.

29. IMAGEM NO TEP
AGUDO
Dany Jasinowodolinski
danyjasino@gmail.com

30.  Achados inespecíficos:
 consolidação,
 atelectasia,
 derrame pleural,
 elevação diafragmática,
 Não exclui TEP se normal

31.  Corcova de Hampton
 Oligoemia regional (redução da
vasculatura pulmonar em uma área) –
Sinal de Westermarck.
 Sinal de Fleishner (alterações no calibre
dos vasos em uma área específica)
 Alargamento da artéria pulmonar
(Palla)

32.  Opacidades com base pleural e vértice
voltado para o hilo.
▪ Ocorrem cerca de 12 a 36 horas após o início dos
sintomas e indicam infarto pulmonar.

33. ANGIO TC DE TÓRAX
Visibilização direta do(s) trombo(s)
Preferencialmente em computadores com
reconstruções multiplanares
Conhecimento anatômico

34. PROTOCOLO DA ANGIO TC
PARA TEP
– Apnéia: 20 seg ------------------------ 1,7 seg
– Cobertura eixo z: 10 cm ------ todo tórax
– Espessura corte: 3mm -------------- 0,6 mm
– >=120 ml de contraste 3-4 ml/s ----- 50 ou -

38.  Masculino, 74 anos
 Dispneia súbita há 1 dia
 AP:
 TEP prévio após fratura de fêmur D
 Mobilidade reduzida
 Varizes de MMII

EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a.
Edema unilateral MI D

39. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0

41.  Masculino, 70 anos
 Síncope após viagem de avião em classe
executiva (10h)
 AP:
 TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico
 Hiperplasia prostática benigna
▪ Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador)

EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.

42. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0

43.  Probabilidade clínica:
 Wells: 1,5 pts (baixa/improvável)
 Liberado do PS:
 Síncope ↔ doxazosina ?

44. Metanálise: 4.055 pacientes
Metanálise: 4.055 pacientes
Viagem ↑ 3x chance TEV
Viagem ↑ 3x chance TEV
(↑18 aa26% aacada 22horas)
(↑18 26% cada horas)
Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.

45. 
Evoluiu com dispneia progressiva e dor torácica, com
necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira
avaliação...

47. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
!
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0

48.  Qualquer regra de probabilidade clínica,
quando associados ao D-dímero (ELISA
qualitativo ou quantitativo) são eficazes em
excluir TEP.
 Wells simplificado: deve ser associado
APENAS com ELISA quantitativo, dada sua
sensibilidade mais baixa em comparação aos
outros escores.

49. Metanálise
Metanálise
55.268 pacientes
55.268 pacientes
Impressão
clínica
(15 estudos)
Wells
original
(19 estudos)
Wells
simplificado
(11 estudos)
Genebra
original
(5 estudos)
Genebra
revisado
(4 estudos)
Sens.
85%
84%
60%
84%
91%
Espec.
51%
58%
80%
50%
37%
Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.

50. R1
R2-R3
R4
Pacientes
139
245
199
Sensibilidade
35%
58%
67%
Especificidade
76%
75%
80%
VPP
17%
20%
25%
VPN
89%
94%
96%
Acurácia
71%
74%
78%
Likelihood ratio +
1,49
2,34
3,33
Kabrhel. Chest 2005;127:1627-30.

52. Sinais eesintomas de TEP
Sinais sintomas de TEP
Excluir outras causas com história clínica, EF eeRX tórax.
Excluir outras causas com história clínica, EF RX tórax.
Suspeita TEP
Suspeita TEP
>>44pts
pts
TEP provável
TEP provável
≤≤44pts
pts
TEP improvável
TEP improvável
Sim
Angio TC* disponível imediatamente?
Angio TC* disponível imediatamente?
D-dímero# #positivo?
D-dímero positivo?
Não
Sim
Iniciar heparina imediatamente
Iniciar heparina imediatamente
Sim
Angio TC* positiva?
Angio TC* positiva?
Diagnóstico de TEP:
Não
Suspeita de TVP?
Suspeita de TVP?
Não
Sim
US Doppler MMII positivo?
US Doppler MMII positivo?
Sim
Não
iniciar tratamento
Não
Buscar diagnóstico alternativo
Buscar diagnóstico alternativo
Buscar diagnóstico alternativo
Buscar diagnóstico alternativo
Howard. Thorax 2013;68:391-3.
Escore de Wells revisado
Escore de Wells revisado

53.  Escores clínicos para avaliar Risco de
Morte

56. Estratificação Avançada:
Risco precoce de
mortalidade
relacionada a EP
Elevado > 15%
Não
elevado
Intermediário
3 a 15%
Baixo < 1%
Marcadores de Risco
Clínico
Terapêutica
(choque /
hipotensão)
Disfunção
VD
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Trombólise ou
embolectomia
−
+
+
−
+
−
+
Hospitalização
−
Alta precoce ou
tratamento
domiciliar
−
−
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315

57. OBJETIVOS
GERAIS
 Prevenir a morte
 Reduzir a morbidade do evento agudo
 Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica
ESPECÍFICOS
 Prevenir a extensão local do trombo
 Prevenir que o trombo embolize
 Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias
Incidência aceitável de sangramento

58.  Heparina Não fracionada IV:
 Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min);
 Alto risco de sangramento;
 Pacientes hipotensos, de alto risco;
 Obesos graves, desnutridos e idosos.
 HBPM ou fondaparinux SC
 Para os demais casos
Contra-indicação da anticoagulação

59. Sem heparina
Complexo
ternário
 Sangramento
Dissociação
da heparina
 Inibição dos fatores de coagulação
 Diminuição da função plaquetária
 Aumento da permeabilidade capilar
 Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de
AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes
 Trombocitopenia
 Osteoporose

Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias
Contra-indicação da anticoagulação

60. A principal é o sangramento:
 Sangramento maior:
▪ Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal
▪ Requer hospitalização
▪ Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de
hemácias
▪ Fatal
 Fatores:
 Anticoagulação em si
 Fatores orgânicos do paciente
Contraindicação da anticoagulação

61.  Risco aumentado de sangramento:








Hemorragia intracraniana grave
Lesão espinhal crítica
Cirurgia recente ou iminente
Insuficiência renal
Anemia
História recente de hemorragia GI
Úlcera péptica ativa
Doença hepática
Contraindicação da anticoagulação

62. Contraindicação da anticoagulação

63. PONTOS POSITIVOS
 Acelera a lise do trombo
 Acelera a reperfusão do tecido pulmonar
 Reverte a falência do ventrículo direito
DÚVIDAS
 Diminui a mortalidade?
 Diminui a recorrência da EP?
 Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica?

64.  Contraindicações absolutas*
 AVE hemorrágico em qualquer tempo
 Ave isquêmico nos últimos 6 meses
 Lesão ou neoplasia do SNC
 Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6
meses)
 Sangramento GI no último mês
 Sangramento ativo

*Risco iminente de vida, individualizar!
Contraindicação da anticoagulação

65. 
Contraindicações relativas









Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses
Tratamento com anticoagulante oral
Gravidez ou uma semana pós-parto
Punções não compressíveis
Ressuscitação traumática
HAS refratária (PAS> 180 mmHg)
Hepatopatia avançada
Endocardite infecciosa
Úlcera péptica ativa
Contraindicação da anticoagulação

66. Prevenção do Tromboembolismo Venoso
em Pacientes Clínicos

67. “ Todo paciente hospitalizado DEVE ter
aferido o seu grau de risco de TEV e
receber a respectiva profilaxia ”
MBGazzana

68. Tromboembolismo Venoso
Medidas Profiláticas
•
Deambulação precoce
• Medidas Mecânicas
– Meias elásticas de compressão graduada
– Compressão pneumática intermitente
– Filtro de veia cava inferior
• Medidas Farmacológicas
– Heparina não fracionada
– Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina)
– Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana)
– Inibidores diretos da trombina (dabigatrana)
MBGazzana

69. Pacientes Clínicos
MBGazzana
Versão 2013

70. Mensagens
• A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes
clínicos
• Escore de risco são ferramentas para identificação dos
pacientes
• As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV
• A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a
profilaxia farmacológica
• São necessárias estratégias para aumentar a adesão a
prescrição de profilaxia para TEV
MBGazzana

71. 
ESTUDAR TEP EM SITUAÇÕES EM ESPECIAIS(GRAVIDEZ,
IDOSO E TRAUMA).

ESTUDAR PROFILAXIA DO TEP NO PACIENTE CIRÚRGICO.

COMO MONITORAR A ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTES
EM USO DE HEPARINA NÃO FRACIONADA

COMO MONITORAR A ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTES
EM USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS CUMARÍNICOS.

72. FONTE DOS SLIDES: