El documento trata sobre sepsis y shock séptico en obstetricia. Define sepsis como una infección más dos o más criterios de SIRS, y shock séptico como sepsis con hipotensión a pesar de la reanimación con fluidos. Explica los mecanismos fisiopatológicos, los cambios fisiológicos durante el embarazo y sus implicancias en el manejo, y los principales organismos causantes de infecciones en la gestación.

1. SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA DR. FELIX CAMPOS ALCALA HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA

5. Bacteremia INFECCION SEPSIS SRIS Otros Trauma Quemaduras Pancreatitis Otros Fungemia Parasitemia Viremia Infección de origen sanguíneo INTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCION

17. FISIOPATOLOGIA

19. METABABOLISMO ANAEROBICO ACIDOSIS LACTICA FALLA ENERGETICA CELULAR MUERTE CELULAR  OXIGENACION ARTERIAL  PERFUSION TISULAR HIPOXIA TISULAR

20. MECANISMOS DE DAÑO ORGANICO INFLAMACION DAÑO TISULAR 2 .- O 2 .- O 2 .- O OH . NADPH XO Citoquinas Enzimas EAO O 2 2 2 PLA TxA LTB 2 4 PGI NOS NO Lipoperoxidación C3a C5a AUMENTO DEL TONO VASOMOTOR Ca NOS NO ONOO células endoteliales PMN ATP Hipoxant ++ Acido Araquid. - oxidasa Agregación Plaquetaria Fe . . Integrinas Selectinas ICAM PAF Activación Complemento Endotelina IL-1 IL-6 TNF

21. MECANISMOS DE DAÑO ORGANICO INJURIA POR REPERFUSION XANTINA ACIDO URICO XO XO ATP ADP AMP ADENOSINA INOSINA HIPOXANTINA ISQUEMIA . H 2 O 2 HO SOD Quimiotaxis INJURIA TISULAR O 2 O 2 . REPERFUSION NADPH oxidasa Neutrofilos Proteasas

22. SEPSIS Y GESTACIÓN FISIOPATOLOGIA INFECCIÓN (BACTERIAS, HONGOS, PARÁSITOS, VIRUS) MULTIPLICACIÓN DE (BACTEREMIA, FUNGEMIA, PARASITEMIA, VIREMIA ) ORGANISMOS PRODUCCIÓN Y LIBERACIÓN (GRAM +: exotoxinas, enterotoxinas, hemolisinas y peptidoglicános; DE PRODUCTOS BACTERIANOS ( GRAM - : endotoxínas, formilpéptidos y proteasas) ESTIMULACIÓN DE MEDIADORES DEL (Macrófagos y monocitos liberan Citocinas) SISTEMA INMUNE ESPECÍFICO E INESPECÍFICO [TNF, IL1, IL6, IL8, factor activador, de plaquetas] que activan: cascada de la coagulación, sistema del complemento, SRIS ( DAÑO ENDOTELIAL) agregación plaquetaria, metabolismo del ácido araquidónico, agregación y degra- nulación de neutrófilos, producción de HIPOTENSION; DISFUNCIÓN DE gamma interferón y factor estimulante ÓRGANOS Y SISTEMAS (SDOM , MUERTE) de colonias por linfocitos)

30. Bacteria LPS PMN +IFN +IL2 +IL3 - IL4 IL 1 TNF IL 6 PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides Celula endotelial ICAM, ELAM 1 IL-1 Macrófago Linfocito

32. Respuesta a los Patógenos

35. Lesion celula endotelial ENDOTOXINA Elastasa Radicales libres TNF IL-1 PAF LTB 4 LTC 4 /D 4 /E 4 PGS TxA 2 Macrófago C3 a /C5 a

39. MODELO DE DESARROLLO Y AGRAVAMIENTO DE LA SEPSIS

40. inmunocompromiso + infección septicemia terapia antibiótica inadecuada inducción de formas bacterianas filamentosas alta masa bacteriana gran liberación de endotoxinas Shock Séptico otros factores otros factores

52. AGRESION RESPUESTA LOCAL Citoquinas Macrófagos Células endoteliales RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS SIRS ENDOCRINO HEMATOLOGICO CEREBRO HIGADO CORAZ Ó N PULMON INTESTINO METABOLICO Fase I Fase II Fase III RIÑON SDMO/SFMO

72. Clínica

78. TRATAMIENTO

87. Sepsis de origen desconocido: Tratamiento antimicrobiano empírico Sepsis de la comunidad en inmunocompetentes Cefalosporinas de 3ª generación o ureidopenicilinas + aminoglicósido (monoterapia con carbapenemes) Sepsis en anesplénicos Cefalosporinas de 3ª generación + vancomicina Sepsis en neutropénicos Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacina

96. Sepsis-shock séptico-rhAPC Sedoanalgesia/relajación Basada en protocolos y escalas estandarizadas. En caso de sedoanalgesia en perfusión continua, se recomiendan interrupciones diarias. Evitar en lo posible los relajantes y, si se usan, monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular. Control glucémico Sólo en caso de fracaso renal agudo. No preferencia entre HD convencional y HFVVC, salvo IHD. Terapias de sustitución renal Protocolo nutricional (preferentemente N Enteral). Mantener glucemia <150mg/dl. Mejora el pronóstico con el control estricto (cifras de 80-110mg/dl). Bicarbonato En caso de acidosis por hipoperfusión con pH <7.15 Profilaxis de TVP y úlceras de estrés Utilizar HNF/HBPM (emplear dispositivos físicos si están contraindicadas). Se recomiendan anti-H2 / IBP?

97. Sepsis-shock séptico-rhAPC Tratamiento basado en la fisiopatología Se han ido testando numerosas estrategias. Ensayos fase II prometedores y fase III desalentadores. Neutralización de productos bacterianos Ac anti-LPS: se retiró del mercado. Ac anti-CD14 o bloqueo del Toll-like Receptor con análogos del lípido A: ensayos en curso. rhBPI (bactericidal/permeability increasing protein): prometedor, al menos en sepsis meningocócica. HDL y lipoproteínas similares (aclaran el LPS de la sangre): ensayos en curso. Hemofiltración: pequeño beneficio con columnas absorbedoras específicas para LPS. Plasmaféresis: elimina mediadores y productos bacterianos, sustituyéndolos por Ig y fact de coag. En un estudio (poco consistente desde el punto de vista estadístico) disminuyó la mortalidad. Microorganismo Productos bacterianos (LPS, peptidoglicano y ác lipoteicoico) Reconocimiento por células inmunocompetentes (CD-14, Toll-like Receptor) Liberación de citoquinas y activación de distintas estirpes celulares FRACASO ORGÁNICO Sistema inmune Endotelio Coagulación

98. Sepsis-shock séptico-rhAPC Tratamiento basado en la fisiopatología Neutralización de citoquinas Ac anti-TNF, anti-TNF Receptor, anti-IL-1, anti-PAF,… Ninguno demostró beneficio estadísticamente significativo. Actuación sobre la coagulación ATIII: aumentaron las complicaciones hemorrágicas. Tendencia a la mejoría no significativa en aquellos que no recibieron heparina. Inhibidores del factor tisular o del PAF: no beneficio demostrado. rhAPC: recomendada por la SSC, salvo contraindicación, en la sepsis con peor pronóstico: APACHE II ≥25, shock séptico, SDRA, fracaso de ≥2 órganos. Modulación del sistema endocrino corticoides Futuro Identificación de polimorfismos genéticos predictores de susceptibilidad a formas de sepsis más graves o de buena respuesta a terapias específicas.

99. Sepsis-shock séptico-rhAPC Evidencia estadística rhAPC Pequeños beneficios en la mortalidad se transforman en muchas vidas salvadas, dada la alta y creciente incidencia de sepsis grave (100-300 casos/100000 hab/año). Es la primera causa de muerte en las Unidades de Críticos. Una minoría de las medidas recomendadas por la SSC están avaladas por ensayos clínicos de calidad (recomendaciones de grado A y B). Una de ellas es la que apoya el uso de la rhAPC.