1. CASO CLÍNICO CERRADO
Raquel Meseguer Noguera
R2 Medicina Interna
HGU Morales Meseguer
26.Marzo.2014

2. CASO CLÍNICO CERRADO
Raquel Meseguer Noguera
R2 Medicina Interna
HGU Morales Meseguer
26.Marzo.2014
VARÓN DE 48 AÑOS
CON DOLOR EN
HOMBRO IZQUIERDO Y
TOS

3. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Antecedentes personales

4. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Antecedentes personales
• No FRCV.
• Apendicectomizado.
• Trastorno bipolar.

5. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Antecedentes personales
• No FRCV.
• Apendicectomizado.
• Trastorno bipolar.
• Tratamiento crónico: paracetamol + oxicodona + litio + lamotrigina + pantoprazol.
• Situación basal: administrador de oficina.

6. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Antecedentes personales
• No FRCV.
• Apendicectomizado.
• Trastorno bipolar.
• Padre: Ca. Colon (fallecido 68 años).
• Madre: Enfermedad Paget (93 años).
• Hermano: Diabetes mellitus.
• Tratamiento crónico: paracetamol + oxicodona + litio + lamotrigina + pantoprazol.
• Situación basal: administrador de oficina.

7. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
3 meses
• Intermitente  Constante + limitante.
• Aumenta y limita movimientos hombro.
• Mejora en reposo.
• Despierta por la noche.
• Impide dormir de costado.

8. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
2 meses
• Tos + Expectoración verdosa.

11. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
2 meses
• LESIÓN LÍTICA EN ESCÁPULA IZQUIERDA.
• NEUMONÍA.

12. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
2 meses
• LESIÓN LÍTICA EN ESCÁPULA IZQUIERDA.
• NEUMONÍA.
Tratamiento antibiótico

13. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Exploración física
Constantes: Tª 36 ºC; PA 120/70 mmHg
• NO: fiebre, pérdida de peso, apetito, no
adenopatías.

14. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Exploración física
• Palpación.
• Movilización activa y pasiva.

15. Pruebas complementarias
Analítica
• Glucosa 90 mg/dL; Cr 0,7 mg/dL; Na 143 mmol/L; K 3,5 mmol/L; calcio 9
mg/dL; PCR 11 mg/L; LDH 165 UI/L.
• Albúmina, proteínas totales, proteinograma e Ig normales.
• GPT 20 UI/L; GOT 23 UI/L; GGT 25 UI/L; FA 125 UI/L.
• 13000 leucos con fórmula normal.
• ECA normal.

16. Pruebas complementarias
TC
GAMMAGRAFÍA
FUNCIÓN PULMONAR
CULTIVOS/SEROLOGÍA
PAAF/BAG/BIOPSIA
RMN
PET 18F-FDG
COLONOSCOPIA

17. Pruebas complementarias
TC
GAMMAGRAFÍA
FUNCIÓN PULMONAR
CULTIVOS/SEROLOGÍA
PAAF/BAG/BIOPSIA
RMN
PET 18F-FDG
COLONOSCOPIA
• Lesión lítica escápula izquierda
• QUISTES: pequeños (diversos tamaños) en zonas
alta y media de los pulmones.
• NÓDULOS: 2-3 mm algunos cavitados y algunos
de distribución centrolobulillar.
• ABDOMEN: quiste simple 0,5 cm lóbulo hepático
izquierdo, engrosamiento pared ciego.
• No adenopatías mediastínicas, hiliares ni derrame
pleural.

18. Pruebas complementarias
TC
GAMMAGRAFÍA
FUNCIÓN PULMONAR
CULTIVOS/SEROLOGÍA
PAAF/BAG/BIOPSIA
RMN
PET 18F-FDG
COLONOSCOPIA
• MARCADA CAPTACIÓN en lesión bien
circunscrita de 1,3 cm en la escápula izquierda.
• LESIÓN HIPERCAPTANTE en escápula
izquierda y diáfisis fémur derecho.

19. Pruebas complementarias
TC
GAMMAGRAFÍA
FUNCIÓN PULMONAR
CULTIVOS/SEROLOGÍA
PAAF/BAG/BIOPSIA
RMN
PET 18F-FDG
COLONOSCOPIA
• Escápula izquierda: lesión de 23 x 14 mm (isointensa
T1 hiperintensa T2); REACCIÓN PERIÓSTICA
componente de partes blandas.

20. Pruebas complementarias
TC
GAMMAGRAFÍA
FUNCIÓN PULMONAR
CULTIVOS/SEROLOGÍA
PAAF/BAG/BIOPSIA
RMN
PET 18F-FDG
COLONOSCOPIA
• Fémur: lesión lítica bien definida en diáfisis femoral
distal derecho leve REACCIÓN PERIÓSTICA y
engrosamiento cortical.
• Escápula izquierda: lesión de 23 x 14 mm (isointensa
T1 hiperintensa T2); REACCIÓN PERIÓSTICA
componente de partes blandas.

21. Pruebas complementarias
TC
GAMMAGRAFÍA
FUNCIÓN PULMONAR
CULTIVOS/SEROLOGÍA
PAAF/BAG/BIOPSIA
RMN
PET 18F-FDG
COLONOSCOPIA
• PAAF guiada por TC (escápula): sangre y dispersas
células inflamatorias: NO DIAGNÓSTICA.
• Biopsia abierta (escápula): GRANULOMAS
NECROTIZANTES e inflamación aguda sugestiva de
osteomielitis granulomatosa.
• BAG guiada por TC (fémur derecho): NO
DIAGNÓSTICA.
Tinción, cultivo ordinario, cultivo
micobacterias, hongos negativo.

22. Pruebas complementarias
TC
GAMMAGRAFÍA
FUNCIÓN PULMONAR
CULTIVOS/SEROLOGÍA
PAAF/BAG/BIOPSIA
RMN
PET 18F-FDG
COLONOSCOPIA
• Cutivo sangre: NEGATIVOS para micobacterias y
hongos.
• Cultivo esputo: NEGATIVOS para micobacterias y
hongos.
• VIH, Coxiella burnetii, brucella, Treponema pallidum,
Bartonella henselae, Bartonella quintana y
Burkholderia pseudomallei, Ag histoplasma urinario:
NEGATIVOS.

23. Pruebas complementarias
TC
GAMMAGRAFÍA
FUNCIÓN PULMONAR
CULTIVOS/SEROLOGÍA
PAAF/BAG/BIOPSIA
RMN
PET 18F-FDG
COLONOSCOPIA
• DISMINUCIÓN del la difusión de CO.
• DISMINUCIÓN del volumen residual.

24. RESUMEN
• VARÓN DEL 48 AÑOS.
• AFECTACIÓN PULMONAR: Tos y expectoración.
Nódulos (2-3 mm) y quistes pulmonares pequeños.
Función pulmonar.
• AFECTACIÓN ÓSEA: Dolor a la palpación y
movilización. Lesión lítica escápula y fémur
(hipercaptantes, reacción perióstica). Granulomas.

25. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
SFM
Neoplásico
Infeccioso

26. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
SFM
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
8. Sarcoidosis.
9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).
10. Histiocitosis de Langerhans.
11. Erdheim Chester.
12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.

27. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Neoplásico
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.

28. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Primario pulmón
• Varón de 48 años
• Fumador (CA 60
paquetes-año).
• Tos y expectoración.
• TC PULMÓN:
Diseminación
endobronquial de
carcinoma
bronquioalveolar
(adenocarcinoma).
• Metástasis óseas.
• Síndrome
constitucional.
• Adenopatías
locorregionales.
• Gammagrafía, PET: no
otros puntos de
captación.

29. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Metástasis
• Causa más frecuente
de nódulos
pulmonares múltiples.
• Síndrome
constitucional.
• Clínica y analítica.
• Tumor primario:
tiroirdes, melanoma,
germinales, GI.
• PET-TC y Gammagrafía:
rastreo primario.
• TC TÓRAX: quistes.

30. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Mieloma múltiple
• Edad.
• RX TÓRAX, RMN:
Lesión lítica.
• Dolorosa.
• Componente
monoclonal (90%).
• Déficit de
inmunoglobulinas.
• Síndrome
constitucional, anemia
(2/3), afectación renal,
hipercalcemia.
• Afectación pulmonar.
• Biopsia médula ósea (>10% cél pl).

31. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Sarcoma óseo
• Ewing: Lesión lítica en
huesos largos, reacción
perióstica y metástasis
tempranas a pulmón y
otros huesos.
• Osteosarcoma: lítica
en huesos largos.
Partes blandas.
Reacción perióstica (Dx
20% met pulmonares).
• Reticulosarcoma: en
mayores (40 años).
• Ewing: niños y
personas jóvenes.
• Osteosarcoma:
aumento FA.
• Reticulosarcoma:
metástasis tardías.
• No síndrome
constitucional.
• Biopsias: no células.

32. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Neoplásico
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.

33. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.

34. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
• Bartonelosis: h. enfermedad por arañazo de gato
(linfadenopatía); q. fiebre quintana.
• Brucelosis: nódulos pulmonares bilaterales.

35. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
• Bartonelosis: h. enfermedad por arañazo de gato
(linfadenopatía); q. fiebre quintana.
• Brucelosis: nódulos pulmonares bilaterales.

36. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Micobacterias
• Tos y expectoración de
dos meses de
evolución.
• Granulomas en la
biopsias.
• TC TÓRAX: miliar
(nódulos <2-3 mm,
afectación difusa y
uniforme)diseminación
endobronquial.
• TBC y no TBC.
• Síntomas
constitucionales.
• Dolor pleurítico, AP.
• Adenopatías ni
afectación sistémica
(TC abdominal).
• Antecedente
epidemiológico.
• Hemograma, RFA…
• TC TÓRAX: quistes.
• Cultivos negativos.

37. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Hongos
• TC TÓRAX: aspergillus
(condensaciones
parcheadas, nódulos
centrilobulillares y
arbol en brote);
histoplasmosis
(granulomas).
• INMUNODEPRIMIDOS
(VIH).
• Antecedente
epidemiológico.
• Clínica y adenopatías.
• Cultivos negativos, Ag
orina histoplasma
negativo (S y E >90%).
• Afectación ósea.

38. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.

39. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
8. Sarcoidosis.
9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

40. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Sarcoidosis
• TC PULMÓN: imágenes
nodulares, quistes,
predominio campos
medio-superior.
• Granulomas (no
caseosos) biopsia.
• PET 18F-FDG
(inespecífico).
• ANALÍTICA: PCR, FA,
gammaglobulinas, ECA.
• Adenopatías: hiliares
bilaterales (50% como
primera expresión).
• Síndrome de
Löefgren/Heerfort.
• Extrapulmonares:
osteoarticular (<5%):
artralgias y lesiones
quísticas en manos y
pies.
Estadio III-IV

41. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Sarcoidosis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
1. Manifestaciones clínico-radiológicas compatibles.
2. Demostración de granulomas sarcoideos.
3. Exclusión de otras causas que pueden ocasionar un
cuadro clínico/histológico similar.

42. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Wegener
• TC TÓRAX: Nódulos
(algunos cavitados),
opacidades irregulares
o difusos, infiltrados
pulmonares fugaces.
• GRANULOMAS
NECROTIZANTES: en
biospia lesión ósea.
• CLÍNICA: síntomas
constitucionales,
afectación ORL, renal
(glomerulonefritis
segmentaria y focal),
cutáneas (angeítis
leucocitoclástica,
púrpura EEII, livedo
reticularis), SNC, ojos…
• No afectación ósea.
• Analítica: PCR, anemia,
leucocitosis, ANCA.

43. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
8. Sarcoidosis.
9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

44. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
SFM
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
8. Sarcoidosis.
9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).
10. Histiocitosis de Langerhans.
11. Erdheim Chester.

45. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Histiocitosis de Langerhans
• Tos productiva.
• FUMADOR.
• TC TÓRAX: nódulos
múltiples (cavitados),
quistes.
• Lesión lítica (calota,
tibia, escápula,
fémur…), gammagrafía
y PET.
• Granulomas en la
biopsia.
• Difusión CO.
• Síntomas
constitucionales.
• Niños.
• Afectación cutánea,
linfática, hepática,
médula ósea, DI.
• Biopsias: no células de
Langerhans.
Variante pulmonar  adultos (asociar
lesiones óseas y DI).

46. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
SFM
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
8. Sarcoidosis.
9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).
10. Histiocitosis de Langerhans.
11. Erdheim Chester.
Lesiones óseas esclerosantes de distribución simétrica, con predominio en las
diáfisis y metáfisis de huesos largos + nódulos de predominio centrolobulillar.

47. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
SFM
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
8. Sarcoidosis.
9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).
10. Histiocitosis de Langerhans.
11. Erdheim Chester.

48. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
SFM
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
8. Sarcoidosis.
9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).
10. Histiocitosis de Langerhans.
11. Erdheim Chester.
12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.

49. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos
Autoinmune
SFM
Neoplásico
Infeccioso
1. Primario pulmón.
2. Metástasis.
3. Mieloma.
4. Primario óseo.
5. Micobacterias.
6. Hongos.
7. Bartonelosis, brucelosis.
8. Sarcoidosis.
9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).
10. Histiocitosis de Langerhans.
11. Erdheim Chester.
12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.

51. BIOPSIA PULMONAR

52. BIOPSIA PULMONAR
POSITIVAS: S-100, CD1a
Gránulos de Birbeck (m.e.)

53. BIOPSIA PULMONAR
POSITIVAS: S-100, CD1a
Gránulos de Birbeck (m.e.)
HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS

54. MUCHAS GRACIAS