Aula Cuidados Pré Operatórios

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Aula Cuidados Pré Operatórios

  1. 1. Preparo Pré operatório Antissepsia, Técnicas de Sutura, Drenos e Cicatrização de Feridas. AUTOR: Arthur Vianna Manhães Hospital Geral do Andaraí
  2. 2. Preparo Pré-operatório <ul><li>DEFINIÇÃO </li></ul><ul><li>AVALIAÇÃO GLOBAL DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE, PARA IDENTIFICAR ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS QUE PODERIAM AUMENTAR O RISCO OPERATÓRIO OU INFLUENCIAR ADVERSAMENTE A RECUPERAÇÃO </li></ul>
  3. 3. INTRODUÇÃO <ul><li>Objetivos da avaliação pré operatória </li></ul><ul><li>Preparar o paciente da melhor forma possível para o procedimento proposto </li></ul><ul><li>Detectar doenças presentes ou subclínicas que coloquem o paciente sob risco acima da média </li></ul><ul><li>Identificar novas doenças que possam comprometer o ato operatório </li></ul><ul><li>Traçar condutas que minimizem morbiletalidade per e pós operatória. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Fatores que alteram o Risco Operatório : </li></ul><ul><li>1- Idade maior de 70 anos </li></ul><ul><li>2- Estado Clínico: co-morbidades </li></ul><ul><li>3- Baixa capacidade funcional </li></ul><ul><li>4- Tempo anestésico > 240 min </li></ul><ul><li>5- Cirurgia Eletiva X Cirurgia de Urgência / Emergência </li></ul><ul><li>6- Extensão Fisiológica da Cirurgia </li></ul><ul><li>7- Duração e grau de invasividade </li></ul><ul><li>8- Perda sanguínea > 1,5l </li></ul>
  5. 5. Avaliação Clínica <ul><li>Exame Físico: Geral, Estado Mental, Volemia, Pescoço, Aparelho cardiovascular, Aparelho respiratório, Aparelho digestivo, Membros, Sistema músculo esquelético </li></ul><ul><li>Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia para o Estado Físico (ASA1-6) </li></ul><ul><li>ASA 1 - Nenhum distúrbio orgânico, fisiológico ou psiquiátrico. </li></ul><ul><li>ASA 2 - Distúrbio sistêmico leve a moderado, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico que esteja compensado. </li></ul><ul><li>ASA 3 - Distúrbio sistêmico grave, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico, que limita as atividades mas não causa incapacidade ao paciente. </li></ul><ul><li>ASA 4 - Distúrbio sistêmico grave, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico, incapacitante, com constante ameaça à vida. </li></ul><ul><li>ASA 5 - Moribundo, que não se espera que sobreviva 24 h com ou sem o procedimento. </li></ul><ul><li>ASA 6 - Paciente com morte cerebral declarada, candidato a transplante de órgãos. </li></ul><ul><li>E* - caso cirurgia de emergência </li></ul>
  6. 6. Exames complementares <ul><li>Dependerão: </li></ul><ul><li>Da cirurgia proposta e da urgência desta; </li></ul><ul><li>Tipo de anestesia programada; </li></ul><ul><li>Anamnese; </li></ul><ul><li>Exame Físico. </li></ul>
  7. 7. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>Hemoglobina e Hematócrito : </li></ul><ul><li>História ou exame físico sugestivos de Anemia ou Policitemia; </li></ul><ul><li>Extremos de idade e gestantes; </li></ul><ul><li>Cirurgias invasivas, com grandes perdas previstas >1,5L; </li></ul><ul><li>Neoplasias, nefropatias, cardiopatias, uso de AINE, anticoagulantes; </li></ul><ul><li>Esplenomegalia. </li></ul>
  8. 8. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>ECG em homens > 40-50 anos, mulheres > 50-55 anos que realizarão procedimento cardiovascular, ou portadores de doença cardiovascular, hipertensão e diabetes. </li></ul><ul><li>Radiografia de tórax em pacientes > 60-65 anos em procedimento torácico ou portadores de doença respiratória, cardiovascular ou fumante. </li></ul>
  9. 9. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>Leucograma: </li></ul><ul><li>Sintomas de infecção; </li></ul><ul><li>Suspeita ou confirmação de doença mielo ou linfoproliferativa; </li></ul><ul><li>Risco de leucopenia causada por uso de fármacos leucopenizantes, antibióticos, RT ou por doenças linfo-hematológicas; </li></ul><ul><li>Uso de corticóides em doses farmacológicas; </li></ul><ul><li>Não há indicação como rotina pré operatória. </li></ul>
  10. 10. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>Albumina : </li></ul><ul><li>Procedimentos de grande porte; </li></ul><ul><li>Hepatopatia; </li></ul><ul><li>Suspeita de desnutrição; </li></ul><ul><li>Várias doenças crônicas; </li></ul><ul><li>Doença grave, sistêmica recente; </li></ul><ul><li>Neoplasias gastrointestinais. </li></ul>
  11. 11. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>Coagulograma: </li></ul><ul><li>Sangramento ativo ou história de sangramentos anormais no passado ( situações de parto, extrações dentárias); </li></ul><ul><li>Doença hepática; </li></ul><ul><li>Má absorção ou desnutrição; </li></ul><ul><li>Cirurgias vasculares, oftalmológicas (exceto catarata) e neurológicas; </li></ul><ul><li>Malignidade; </li></ul><ul><li>Uso de circulação extra-corpórea; </li></ul><ul><li>Fármacos que possam alterar a coagulação normal ( antibióticos, anticoagulantes); </li></ul><ul><li>Tipagem sanguínea. </li></ul>
  12. 12. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>Glicemia : </li></ul><ul><li>Obesos de mais de 40 anos; </li></ul><ul><li>Idade > 60 anos; </li></ul><ul><li>História familiar de DM; </li></ul><ul><li>Uso de fármacos hiperglicemiantes; </li></ul><ul><li>Pacientes em uso de NPT; </li></ul><ul><li>Cirurgia vascular periférica ou by-pass coronariano; </li></ul><ul><li>Doença pancreática. </li></ul>
  13. 13. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>Testes de Função Hepática : </li></ul><ul><li>Passado de hepatite; </li></ul><ul><li>Doenças infiltrativas hepáticas; </li></ul><ul><li>Cirrose, hipertensão porta; </li></ul><ul><li>Doença biliar; </li></ul><ul><li>Icterícia; </li></ul><ul><li>Uso abusivo de álcool. </li></ul><ul><li>Sódio e Potássio : </li></ul><ul><li>Insuficiência Renal; </li></ul><ul><li>DM; </li></ul><ul><li>HAS; </li></ul><ul><li>Uso de esteróides, diuréticos ( K+); </li></ul><ul><li>Cardiopatas em uso de digital ( K+). </li></ul>
  14. 14. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>Creatinina : </li></ul><ul><li>Insuficiência Renal; </li></ul><ul><li>DM; </li></ul><ul><li>Candidatos a cirurgias de grande porte ou nas quais pode-se esperar hipotensão; </li></ul><ul><li>HAS e cardiopatias; </li></ul><ul><li>Idade > 50 anos; </li></ul><ul><li>Uso de diuréticos e fármacos hepatotóxicos. </li></ul>
  15. 15. Principais Exames recomendados e suas indicações <ul><li>Urinocultura : </li></ul><ul><li>Para pesquisa de bacteriúria assintomática no pré-operatório devem ser coletadas 2 amostras, com intervalo mínimo de 24 h e devem ser sempre testados: </li></ul><ul><li>1- Pacientes sintomáticos </li></ul><ul><li>2- Risco de bacteriúria assintomática - tratamento antimicrobiano </li></ul><ul><li>Planejamento de cateterismo vesical em cirurgias de colocação de prótese ortopédica e vascular nos grupos de > 65 anos, anormalidades anatômicas das vias urinárias, nefrolitíase, ITU de repetição, mulher diabética. </li></ul><ul><li>Teste de Gravidez: </li></ul><ul><li>Idade Fértil + Amenorréia </li></ul><ul><li>História Menstrual duvidosa </li></ul>
  16. 16. RECOMENDAÇÕES RELACIONADAS À AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA <ul><li>1- Manutenção ou suspensão de fármacos; </li></ul><ul><li>2- Antibioticoterapia cirúrgica; </li></ul><ul><li>3- Indicações e Uso de Componentes do Sangue; </li></ul><ul><li>4- Suspensão de tabagismo e etilismo por 8 semanas; </li></ul><ul><li>5- Fisioterapia pré e pós operatória; </li></ul><ul><li>6- Início de beta-bloqueador; </li></ul><ul><li>7- Profilaxia de TEV; </li></ul><ul><li>8- Suporte Nutricional; </li></ul><ul><li>9- Cuidados específicos no pós operatório para doenças específicas; </li></ul><ul><li>10- Controle da DOR. </li></ul>
  17. 17. Técnica asséptica e anti-sepsia <ul><li>Preparo da equipe: </li></ul><ul><li>. Roupas, Gorros, Máscaras </li></ul><ul><li>. A Lavagem das Mãos </li></ul><ul><li>. Colocação de Capotes </li></ul><ul><li>. Luvas </li></ul>
  18. 18. Técnica asséptica e anti-sepsia <ul><li>Anti-sepsia: </li></ul><ul><li>Anti-sépticos líquidos; </li></ul><ul><li>Sabões; </li></ul><ul><li>Álcool etílico 70-90%; </li></ul><ul><li>Tintura de iodo (1-2% de iodo e iodeto de potássio em álcool a 70%); </li></ul><ul><li>Gluconato de cloro-hexidina; </li></ul><ul><li>Hexaclorofeno; </li></ul><ul><li>Cloro de benzaclônio; </li></ul><ul><li>Agentes oxidantes: peróxido de hidrogênio ; </li></ul><ul><li>Íons metálicos; </li></ul><ul><li>Anti-sépticos voláteis; </li></ul><ul><li>Óxido de etileno e propileno. </li></ul>
  19. 19. Síntese = União <ul><li>“ É a aproximação correta dos tecidos visando apressar a cicatrização. Consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados. Visa pela manutenção da contiguidade dos tecidos, facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização, afim de que a continuidade tecidual possa ser restabelecida”. ( Goffi) </li></ul>
  20. 20. Tipos de Suturas <ul><li>Suturas manuais: fios e agulhas. </li></ul><ul><li>Suturas mecânicas: grampeadores </li></ul><ul><li>Adesivos: fitas adesivas e colas cirúrgicas </li></ul>
  21. 21. Características gerais <ul><li>Todas as suturas diminuem as defesas locais da ferida, o trauma da agulha induz uma resposta inflamatória, pontos apertados  necrose  infecção, suturas que penetram na pele  avenida para bactérias, presença de suturas aumenta a susceptibilidade a infecções. </li></ul><ul><li>As suturas contínuas são mais hemostáticas, porém mais isquemiantes, podem ser simples ou ancoradas. </li></ul><ul><li>As suturas descontínuas, com pontos separados são mais seguras (se um ponto abre o outro não), possuem menos corpos estranhos, mais demorada. </li></ul>
  22. 22. Fios Cirúrgicos <ul><li>A escolha do fio deve observar vários fatores: </li></ul><ul><li>baixo custo, </li></ul><ul><li>adequada resistência tênsil, </li></ul><ul><li>facilidade de esterilização, </li></ul><ul><li>maleabilidade e mínima reação tecidual, </li></ul><ul><li>facilidade de manuseio, </li></ul><ul><li>segurança do nó, </li></ul><ul><li>não tóxico ou corrosível, </li></ul><ul><li>reação tecidual mínima ou nula, </li></ul><ul><li>não deve ter ação litogênica, </li></ul><ul><li>manter tecidos aproximados até fase proliferativa da cicatrização </li></ul>
  23. 23. Absorvíveis <ul><li>Naturais: catgut simples/cromado (monofilamentar, absorvido por proteólise, promove reação tissular, não deve ser usado com infecção) </li></ul><ul><li>Sintéticos: polidoxanona, poligliconato (monofilamentares), poligalactina, ac. Poliglocólico (multifilamentares)  absorvidos por hidrólise </li></ul>
  24. 24. Inabsorvíveis <ul><li>Naturais: algodão, seda e linho (multifilamentares  muita reação tissular) </li></ul><ul><li>Sintéticos: nylon, poliéster, polipropileno </li></ul><ul><li>Metálicos: aço </li></ul>
  25. 25. Condições Gerais para Síntese <ul><li>Feridas limpas ou contaminadas que possam ser limpas, </li></ul><ul><li>Bordos nítidos, </li></ul><ul><li>Hemostasia perfeita, </li></ul><ul><li>Vascularização íntegra, </li></ul><ul><li>Ausência de corpos estranhos e espaços mortos, </li></ul><ul><li>União de tecidos sadios, </li></ul><ul><li>Ausência de tensão </li></ul>
  26. 26. Tipos de Suturas <ul><li>Sutura em pontos separados </li></ul><ul><li>Apresenta as vantagens: o afrouxamento de um dos nós ou queda não interfere no restante da sutura, menos isquemiantes, há menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento cirúrgico </li></ul>
  27. 27. Tipos de Suturas <ul><li>Sutura contínua </li></ul><ul><li>Na sutura contínua deve-se considerar o nó inicial, a sutura propriamente dita, e no nó terminal. </li></ul><ul><li>.Chuleio simples </li></ul><ul><li>.Chuleio ancorado </li></ul><ul><li>.Barra grega </li></ul><ul><li>.Intratecidual em barra grega </li></ul>
  28. 28. CICATRIZAÇÃO <ul><li>É o fechamento das falhas teciduais ou substituição de um tecido destruído por outro de mesmo tipo ou por tecido fibroso que recompõe as partes lesadas </li></ul><ul><li>Cicatrização  reparo (outro tecido), semelhante a embriogênese e carcinogênese (celularidade induzida por outra substância). </li></ul><ul><li>Regeneração  mesmo tecido (fígado e epitélio). </li></ul>
  29. 29. Primeira Intenção <ul><li>Quando as superfícies das bordas da ferida estão estreitamente ajustadas uma à outra, podendo com o mínimo de formação tecidual unirem-se, fechando a ferida. Este é o objetivo das feridas fechadas cirurgicamente com os requisitos de assepsia e anti-sepsia que proporcionam adaptação e sutura das bordas </li></ul><ul><li>Reparo cirúrgico  sutura </li></ul>
  30. 30. Segunda Intenção <ul><li>Quando as bordas da ferida estão dilaceradas ou por trauma, por estar infectada ou por falha na pele causada por queimadura. Neste caso a cicatrização da ferida ocorre depois de um estágio de secreção aumentada e formação de tecido de granulação, é o que acontece nos ferimentos deixados intencionalmente abertos </li></ul>
  31. 31. Terceira Intenção <ul><li>Cicatrização por primeira intenção retardada, ferida infectada. </li></ul><ul><li>Fazer a aproximação dos bordos da ferida após a cicatrização por segunda intenção, para um melhor resultado estético. </li></ul><ul><li>Fase Inflamatória (0-7º dia)  Fase Ploriferativa (7º-3ª semana)  Fase de Maturação (3ª semana - 1 ano). Esta divisão tem aspecto didático, na verdade é impossível se determinar exatamente quando termina uma fase e começa outra. A cicatrização é um processo dinâmico em que tudo aconteceu ao mesmo tempo </li></ul>
  32. 32. Cicatrização  hemostasia, inflamatória, proliferação, remodelação <ul><li>Hemostasia </li></ul><ul><li>Ativação dos fatores de coagulação para formar fibrina (matriz provisória, onde se ligam os fatores de crescimento e as citocinas) </li></ul><ul><li>Vasoconstrição 5 a 10 minutos (tromboxano, catecolaminas e prostaglandinas), vasoconstrição local e transitória </li></ul><ul><li>Formação de rolha plaquetária </li></ul>
  33. 33. Fase Inflamatória <ul><li>Fibrina, fibronectina e fragmentos servem de suporte para as células que migrarem (macrófagos, neutrófilos...) </li></ul><ul><li>Neutrófilos são as primeiras células a migrar estimuladas pelo complemento, citocinas, TNF-α, TGF-β, PF4,IL-1, produtos bacterianos. Eles não são essenciais. </li></ul><ul><li>Macrófagos aparecem no 2º ou 3º dia. Na ausência de bactérias substitui os neutrófilos, são as células mais importantes </li></ul>
  34. 34. Macrófagos <ul><li>Fagocitose: radicais de O2 e óxido nítrico, ferida isquêmica  pouca oferta de oxigênio  ineficiência de macrófagos  retarda a cicatrização  aumenta o risco de infecção </li></ul><ul><li>Debridamento: colagenases e elastases  debridam pequenas áreas isquêmicas </li></ul><ul><li>Síntese de fatores de crescimento e citocinas  > de 30 </li></ul><ul><li>Produção de ácido lático </li></ul><ul><li>Angiogênese : através da produção de ácido lático e fatores de crescimento </li></ul><ul><li>Cortar vasos  zona isquêmica  metabolismo anaeróbio  aumento da produção de ácido lático </li></ul><ul><li>Após 72 horas inicia uma diminuição do processo inflamatório (IL-10, IL-4) </li></ul><ul><li>Hemostasia e inflamação são estimuladas simultaneamente pela liberação de inúmeros fatores solúveis: histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, C5a </li></ul>
  35. 35. Fase Proliferativa <ul><li>Proliferação de células endoteliais para a formação de novos capilares  angiogênese , proliferação e quimiotaxia de fibroblastos  fibroplasia, proliferação de células epiteliais para restabelecer a barreira contra infecção e perda de líquidos  epitelização (24 – 48 horas a ferida esta coberta) </li></ul><ul><li>Na fase inflamatória são os pontos que seguram a anastomose. Depois do 4º dia é o colágeno que da sustentação (para haver produção de colágeno necessita de oxigênio). No 5º e 6º dias  fase crítica  formação de colágeno </li></ul><ul><li>Epitelização inicia algumas horas após o trauma, células da camada basal do epitélio se dividem e migram para a periferia, entre 24 – 48 horas a ferida esta coberta. Nas feridas abertas a epitelização se dá a partir dos anexos dérmicos . </li></ul>
  36. 36. Fase de Maturação <ul><li>Inicia em torno do 15º dia, aumento da produção por 4 a 5 semanas, equilíbrio entre a produção e degradação, fibras colágenas tornam-se mais espessas e organizadas, aumento da força tênsil, substituição do colágeno tipo III pelo colágeno tipo I (mais resistente) </li></ul><ul><li>Apesar de a fase de maturação durar em torno de um ano, as fibras colágenas nunca se tornam organizadas nem adquirem força tênsil do tecido intacto. Readquirem 80 – 90% de tensão, nunca 100% </li></ul>
  37. 37. Colágeno <ul><li>O colágeno é a proteína mais comum dos mamíferos, apresenta abundância de dois aminoácidos: hidroxiprolina e hidroxilisina, a hidroxilação se dá a partir da prolina e da lisina e requer vitamina C e oxigênio, é excretado do fibroblasto como pró-colágeno, no espaço extra-celular, se transforma em colágeno pela clivagem das peptidases. </li></ul><ul><li>O colágeno maduro tem fibras avermelhadas. As fibras imaturas (colágeno tipo III) são verdes. </li></ul><ul><li>As cadeias de proteínas são ligadas por pontes dissulfetos/bissulfetos. </li></ul><ul><li>Surgem ligações entre os filamentos que ficam mais grossos </li></ul>
  38. 38. Aspectos Clínicos da Cicatrização <ul><li>Oxigênio: a maior parte do oxigênio consumido na ferida serve para produção de radicais oxidantes, síntese de colágeno epitelização </li></ul><ul><li>Mais importante que a saturação do oxigênio da hemácea é a perfusão tissular. Oxigênio tissular e síntese de colágeno pode ser mantida em indivíduos com hematócrito de 15% desde que tenham coração normal e não apresentem vasoconstrição </li></ul><ul><li>Diminuição da perfusão tecidual : hipertensão, DM, fumo, radiação (vasos pequenos – isquemia relativa), edema, aterosclerose, drogas, choque, depleção, hipotermia </li></ul><ul><li>Nutrição : a desnutrição protéica esta associada com cicatrização deficiente, à fase inflamatória e prolongada e a fibroplasia impedida, o que significa uma redução na proliferação, deficiência de Mg, Mn, Ca, Cu, Fe afeta a síntese de colágeno, vitaminas A e C estão associadas no fibroplasia e envolvidas na produção de colágeno </li></ul>
  39. 39. DRENAGEM <ul><li>Definição: </li></ul><ul><li>É a técnica pela qual se pode remover coleções líquidas ou gasosas de uma cavidade serosa, ferida ou abscesso através de uma abertura e colocação de drenos ou qualquer material que assegure a saída do conteúdo drenado. </li></ul><ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>.Diagnóstica </li></ul><ul><li>.Preventiva </li></ul><ul><li>.Terapêutica </li></ul>
  40. 40. DRENAGENS <ul><li>Princípios </li></ul><ul><li>Posição de maior declive para líquidos e maior aclive para gases; </li></ul><ul><li>Local de penetração para acesso ao ponto de drenagem deve ser o mais próximo deste; </li></ul><ul><li>Pode ser por incisão ou por contra incisão (mais comum); </li></ul><ul><li>Deve ser adequado ao tipo e volume do material a ser eliminado; </li></ul><ul><li>Deve ficar na posição mais confortável para o paciente; </li></ul><ul><li>O orifício de passagem do dreno deve ser de proporção ao mesmo; </li></ul><ul><li>Sempre que possível o dreno deve ser fixado à parede; </li></ul><ul><li>A drenagem é REGRA GERAL em cirurgias torácicas; </li></ul><ul><li>A drenagem é EXCEÇÃO nas cirurgias abdominais. </li></ul>
  41. 41. DRENAGENS <ul><li>Tipos de drenos: </li></ul><ul><li>Tubos multiperfurados (principalmente para tórax); </li></ul><ul><li>Sonda de Malecot (ponta mais dilatada, não sai da cavidade, extremidade multiperfurada); </li></ul><ul><li>Sonda de Pezzer (vias urinarias, rim); </li></ul><ul><li>Dreno de Kehr (vias biliares); </li></ul><ul><li>Dreno de Penrose (laminar drena por capilaridade); </li></ul><ul><li>Sonda de Nelaton; </li></ul><ul><li>Sonda Retal; </li></ul><ul><li>Trocater universal. </li></ul>
  42. 42. <ul><li>OBRIGADO PELA ATENÇÃO! </li></ul>

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