Trauma Abdominal radiologia

1. TRAUMA ABDOMINAL
Clínica del Sol
Fernando Chiodetti,
residente 4ºaño,
Clínica del Sol

2. El objetivo principal en la evaluación y en el manejo del
trauma abdominal no es el de llegar al diagnóstico exacto de
un tipo especifico de lesión, sino determinar si existe una
lesión intraabdominal y si ésta requiere de una intervención
quirúrgica
INTRODUCCION

3. Paseo histórico en politrauma
 En los años 70, Cowley establece el concepto de «hora
dorada» y sistematiza la asistencia al PP, sentando las bases
del «soporte vital avanzado en traumatismos» (ATLS)
 : a) asegurar la permeabilidad de la vía aérea; b) garantizar la
función respiratoria, y c) mantener el correcto funcionamiento
cardio-circulatorio
 En menos de 20 años, se ha pasado de la utilización casi
exclusiva de la radiología simple, a la aplicación directa de la
tomografía computarizada multidetector (TCMD) en la
evaluación primaria

4. Paseo histórico en politrauma
 1. Dominio de la radiología simple.
 2. Revolución de la ecografía focused abdominal sonography
for trauma (FAST).
 3. Utilización «justificada» de la tomografía computarizada
(TC) como segunda línea diagnóstica.
 4. TCMD como exploración de primera línea en pacientes
estables.
 5. Protocolo TCMD de cuerpo completo.

5. Radiografia simple
 Columna Cervical, CLS, TORAX, PELVIS, ABDOMEN
 9/9 9/9 7/9 8/9 4/9

6. Ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for
Trauma) fue acuñado por Grace Rozycki y colaboradores en 1995
 La ecografía se impone en el manejo del traumatismo abdominal,
debido a su carácter portátil y gran sensibilidad para detectar líquido libre
intraperitoneal como marcador de lesión visceral.
 FAST se define como una exploración
simplificada y rápida (3–5min), cuyo
objetivo es identificar líquido libre,
centrando la atención en las 4 «P»
(pericardio, perihepático,periesplénico
y pelvis que puede ampliarse a pleura
y retroperitoneo

7. Cuadrante superior derecho: En esta ubicación uno logra
visualizar el hígado, riñón y seno costofrénico derecho y se
identifica el espacio hepatorenal

8. Epigastrio: en esta ventana se logra evaluar el lóbulo
izquierdo del hígado, la parte alta de los grandes vasos y
orientando el transductor a cefálico e izquierda se ve el
corazón y pericardio

9. Cuadrante superior izquierdo: donde se debe visualizar
bazo, riñón izquierdo y el espacio esplenorenal.

10. Pelvis: En esta ubicación debe identificarse la vejiga y el
espacio rectovesical en hombres y el útero y el espacio de
Douglas en la Mujer

11.  Se puede detectar inicialmente 250 ml en pelvis.
 En abdomen (morrison según trabajo) 619 ml, y con posición
de trendelemburg de 5º 444 ml
Morrison y pelvis, mayor hallazgo

12. Las principales dificultades se ven
en las siguientes condiciones:
 Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada
ventana acústica
 Quemaduras en área abdominal
 Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el
transductor
 Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.
En pacientes con líquido libre y hemodinamia estable, debiera
realizarse un TAC de abdomen para descartar lesiones
asociadas y poder intentar un manejo no quirúrgico.

13. TC helicoidal como 2º linea
 Pacientes neurológicos, a quienes una vez en la mesa de TC, se
realizan estudios parciales de tórax y abdomen (3 o 4 cortes)
 Siempre la premisa de paciente hemodinamicamente inestable
 Estudios mas prolongados con poca sensibilidad.

14. TC helicoidal como 2ºlinea
 FAST positiva, para identificar el órgano sangrante.
 FAST negativa y sospecha de lesión abdominal.
 FAST positiva/negativa con otras lesiones que implican
traumatismo de alta energía (fractura pélvica/fémur) por elevada
prevalencia de lesiones ocultas.

 Sospecha/evidencia de lesión cervical o visualización incompleta de
la CC en la radiografía lateral.

 Valoración de ensanchamiento mediastínico en la radiografía AP de
tórax para investigar posible hemorragia y su origen (venoso,
arterial, aórtico)

16. TCMC
 El tiempo total empleado en la realización de una TC cerebral,
cervical, y toracoabdominal es de 40min
 la TC abdominopélvica se sitúa como modalidad de elección en la
evaluación del traumatismo abdominal, asignándole un nivel de
indicación de 8/9, muy por encima de la FAST, debido a la baja
sensibilidad de esta en la detección de lesión visceral

18. Reformación de guiamientos
 En el contexto clínico de estabilidad hemodinámica, donde el
paciente va a ser estudiado con TC, comienza a
cuestionarse la necesidad de la tríada clásica de radiología
convencional en el PP: tórax, pelvis y CC que no van a
añadir información y consumen tiempo
 Mención especial pelvis: La controversia queda zanjada con
la llegada de la TCMD que permite identificar sangrado
activo, lo que es indicación de embolización directa, además
de proporcionar información tridimensional sobre la propia
fractura

19. TCMC cuerpo completo
Propone la utilización de esta técnica como método de evaluación primaria de
todos los PP, incluso inestables.
voxel isotrópico (es decir la posibilidad de tener voxel con dimensiones
iguales)
(volumetric pixel) es la unidad cúbica que
compone un objeto tridimensional. Constituye
la unidad mínima procesable de una matriz

20. Protocolo TCMC
 El protocolo de exploración habitual comienza con una adquisición de
cráneo basal secuencial,
 Segunda desde odontoides hasta trocánter menor en fase portal (70s de
iniciada la inyección, a 3cc/sg, dosis total ajustada a peso).
 Ante sospecha de lesión vascular, puede añadirse una fase arterial de la
región, previa a la fase portal y aprovechando la misma inyección de
contraste
Tiempos de exploración más cortos (12 vs. 30min), mayor número de
lesiones identificadas de forma precoz (>90%

21.  La sangre fresca en la cavidad abdominal no es irritante del peritoneo y en la
mayoría de los casos, puede no causar ningún signo de peritonitis.
 La cavidad abdominal puede acumular hasta un 30% de la volemia antes de
demostrar signos de distensión

22. Flujograma de diagnostico

23. Un 40 a 55% presentan lesiones esplénicas, un 35 a 45%
presentan lesión hepática y un 15% presentan lesión
retroperitoneal. Más frecuente lesiones múltiples
 El tratamiento conservador de las lesiones de órganos sólidos como hígado
o bazo tiene éxito en 85% a 90 %, por lo que debemos intentarlo si la lesión
en de tipo I, II y III (American College of Surgeons)

24. Hígado y bazo
 El manejo no quirúrgico de las lesiones hépato-esplénicas es
exitoso en aproximadamente el 80 a 90% de ellas

25. BAZO
 3 mecanismos: PENETRANTE, DESACELERACION, COMPRESION
 En desaceleración: Queda relativamente fijo por sus ligamentos
mientras que el resto de estructuras continuan en movimiento.
 Se producen desgarros en la capsula, polos o vasos cortos. Desgarros
longitudinales hasta avulsión total del hilio.
 Compresión: Fracturas transversas o longitudinales que pueden llegar
al hilio, o franco estallido.

26. ECOGRAFIA 62%-78% de
lesiones esplénicas sin
hemoperitoneo. Infravalora en
50% la magnitud.

28. TC: 74%-96% (actualidad cercana al 100%)
Falsos positivos (lobulaciones, lóbulo
hepático)

29. HIGADO
Espectro de hallazgos radiológicos:
 Disrupción capsular.
 Laceración parenquimatosa
 Más frecuente en lóbulo derecho
 Hemoperitoneo si afecta a la cápsula de Glisson.
 Sangrado extraperitoneal/lesión de órganos retroperitoneales si afecta
área desnuda

31. Pancreas y via biliar
 Son lesiones poco frecuentes; se sospecharán siempre en
compresiones de la región epigástrica contra la columna vertebral y
en golpes con manubrios de bicicletas, especialmente bicicross.
 Radiología simple de abdomen.
 Ultrasonografía.
 TC con contraste

33. Tracto digestivo
 Sospecha de esta lesión en desaceleraciones bruscas, especialmente
cuando se usa de cinturón de seguridad. Recuerde que existen estas
lesiones asociadas a lesiones de columna tóraco-lumbar como la fractura de
Chance.
 Mucha reacción peritoneal
 En casos de sospecha clínica de perforación intestinal con estudio de
imágenes normal, está indicado el lavado peritoneal diagnóstico o la
laparoscopía.
Colon y Recto: Estas estructuras son raramente lesionadas en el trauma abdominal
cerrado pero sí frecuentemente en el trauma penetrante en el que el paciente se
presenta con peritonitis, aire libre intraperitoneal y/o sangre en el recto

35. Renal
 Lesión renal se presenta con una historia desaceleración rápida, por ej.
caídas de altura, accidentes vehiculares
 Las lesiones renales pueden clasificarse en:
Menores (contusiones o laceraciones menores),
Mayores (laceraciones con hematomas o urinomas)
Críticas (hematoma expansivo secundario a laceración severa o
avulsión del pedículo renal

39. Vejiga
La lesión asociada más frecuente es la fractura de pelvis

40. VASOS ABDOMINALES
 Los mas frecuentemente lesionados son la AA, VCI, vasos
ilíacos y renales, arterias vicerales (tronco celiaco, vasos
mesentericos superiores e inferiores), vena porta
 Retroperitoneo en 3 zonas:
Zona 1: linea media, dividida en supramesocolica (A
infradiafragmatica y suprarrenal, tronco celiaco y vasos
mesentericos superiores, inframesocolica: Ao infrarrenal y
vasos mesentericos inferiores.
Zona 2: Porciones laterales. VCI y Vasos renales.
Zona 3: Pelvica: iliacos internos, eternos y plexo
venoso pelvico-sacro

41. Conclusión
La asistencia radiológica al paciente traumático grave ha sufrido
importantes modificaciones en los últimos años, impuestas por el desarrollo
tecnológico y los cambios culturales sanitarios. La incorporación de la
TCMD y su progresiva accesibilidad a las áreas de pacientes críticos ha
mejorado todos los indicadores de calidad en el PP, incluida la
supervivencia, relegando a un segundo plano al resto de técnicas de
imagen. La radiología convencional y la ecografía FAST siguen teniendo un
papel importante en pacientes muy inestables, con hipotensión mantenida,
siendo el radiólogo, integrado como miembro activo del equipo de
politrauma, el responsable de seleccionar la pauta de exploración idónea
que aporte, en cada caso, la mejor información posible, con la dosis de
radiación menor

42. Muchas gracias

43. Bibliografía
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE, ESCUELA DE
MEDICINA, DIVISION DE CIRUGIA
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/cirugiapediatrica/CirPed3
1.html
Fast ultrasound in the evaluation of traumatic patients doi:10.1016/S0716-
8640(11)70475-8 ELSEVIER
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864011704758
Revista Cubana de Medicina Militar, julio-diciembre, 1995
http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-manejo-radiologico-
del-paciente-politraumatizado--13149302