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PARTO
MIP Fernanda Anívarro Castillo
Pelvis ósea
◦ Sacro
◦ Coccix
◦ Coxales (2)
◦ Articulación:
◦ Sacroiliaca
◦ Sínfisis el pubis
Se relajan por acción hormonal
◦ Márgenes del canal de parto
◦ Pelvis verdadera
◦ Promontorio del sacro
◦ Ramas horizontales del sacro
◦ Articulación sacroiliaca
◦ Líneas ileopectineas
◦ Ramas horizontales del pubis
◦ Sínfisis del pubis
◦ Pelvis falsa
◦ Crestas iliacas y columna lumbar
Estrecho superior
◦ Transverso Mide 13 cm
◦ Oblicuo 12 cm
◦ Anteroposterior 10.5
Estrecho superior
◦ Conjugado verdadero (11 cm)
◦ Distancia del promontorio al borde superior del pubis
◦ Sin interés obstétrico
◦ Conjugado obstétrico (10.5 cm)
◦ Distancia más corta del borde superior del pubis al
promontorio
◦ Conjugado diagonal
◦ Distancia más corta del borde inferior del pubis al
promontorio
◦ Se le resta1.5 – 2 cm para dar CONJUGADO
OBSTÉTRICO
◦ Diámetro conjugado diagonal
◦ Tacto vaginal > 11.5 cm pelvis
adecuada para parto
◦ Diámetro obstétrico
◦ Conjugado diagonal – 2 cm
Estrecho medio
◦ Espacio interespinoso (10 cm)
◦ Disminución de diámetro transverso
◦ Aumento del diámetro AP
Estrecho inferior
◦ Diámetro intertuberoso 11 cm
◦ Diámetro AP es mayor
Planos de Hodge
Tipos de pelvis
◦ Ginecoide 50%
◦ Antropoidea 25%
◦ Androide 23%
◦ Platipeloide 2%
COMPONENTES DE LA PELVIS
Sistema de soporte (músculos)
• Diafragma pélvico (M. elevador del ano)
• Membrana Perineal (diafragma urogenital)
Sistema de suspensión
• Fascia endopélvica
Diafragma pélvico
◦ Constituido por los músculos
elevadores del ano y coccígeos
◦ El piso pélvico separa la cavidad
pélvica del periné
Parto (fisiología y anatomía)
Músculo ileococcígeo
◦ Desde el elevador del ano hacia el
cóccix y ligamento anococcigeo
Músculo pubococcígeo
◦ Desde el pubis hacia el cuerpo
perineal, esfínter externo del ano y
ligamento anococcígeo
Músculo puborectal
◦ Va desde el pubis y rodea la parte
posterior del recto
Músculos accesorios
◦ Obturador interno: rotación externa del
muslo.
◦ Piriforme: rotación externa del muslo.
◦ Coxígeo: auxiliar del elevador del ano.
Fosa isquiorectal
◦ Cuando tras un desagarro vaginal aparece
grasa
◦ Probable avulsión del elevador del ano
◦ Se descubre la fosa isquiorectal
Diafragma urogenital
Musculo bulbocavernoso Musculo esfínter anal externo
Músculo transverso superficial del perine Musculo transverso profundo del periné
Diámetros fetales
◦ 1. Sincipitomentoniano (del sincipucio al
mentón): 13.5 cm
◦ 2. Occipitofrontal (del occipital al frontal en
su parte media): 12 cm
◦ 3. Suboccipitofrontal (de la parte inferior
del occipital al frontal): 10.5 cm
◦
◦ 4. Suboccipitobregmático (de la parte
inferior del occipital al bregma): 9.5 cm
◦ 5. Submentobregmático (de la parte
inferior del mentón al bregma): 9.5 cm
◦ 6. Bitemporal: 8.5 cm
◦ 7. Biparietal: 9.5 cm
EXPLORACIÓN FÍSICA
OBSTÉTRICA
◦ Presentación
◦ Parte del feto que se aboca en
estrecho superior de la pelvis y es
capaz de desencadenar el trabajo
de parto
• Situación
• Relación eje longitudinal del
feto con el de la madre
◦ Actitud o postura fetal
◦ Relación que guardan las distintas
partes fetales entre sí
• Punto toconómico
• Parte ósea de la presentación
fetal más declive en el canal de
parto
◦ Variedad de
posición
◦ Relación que guarda
el punto
toconómico con
pelvis materna
◦ (mitad anterior,
posterior, derecha,
izquierda)
◦ 1ra maniobra de leopold
◦ Presentación fetal
◦ Cefálica/ podálica
◦ 2da maniobra de leopold
◦ Posición fetal
◦ Buscar dorso fetal
◦ 3ra maniobra de leopold
◦ Grado de encajamiento fetal
◦ Flotante/ fijo/ encajado
◦ 4ta maniobre de leopold
◦ Actitud fetal
Parto
◦ DEFINICIONES
◦ ”Proceso fisiológico propio de los mamíferos mediante el cual se expulsa el feto desde el
interior de la cavidad uterina al exterior del organismo materno. ”
◦ Gonzales- Merlo
◦ “Proceso por el cual el producto de la concepción es expulsado desde el útero, a través de la
vagina, hacia el exterior.”
◦ Greenhill
◦ Expulsión de un feto con un peso igual o mayor de 500g con edad gestacional de 22 o mas
semanas completas contadas desde F.U.R. PARTUS: ¨Acto de dar a luz
¿QUIÉN O QUÉ ES EL “FACTOR DESENCADENANTE”
QUE GENERA LA ACTIVIDAD UTERINA EFECTIVA?
◦Múltiples factores
◦Teorías
Fisiología
PROGESTERONA
◦ Acción:
◦ Impide la contractilidad uterina a pesar de la
distensión
◦ Impide salida de Ca+ del retículo
sarcoplasmico
◦ Síntesis:
◦ Cuerpo amarillo, placenta (sincitiotrofoblasto)
ESTROGENOS
◦ Acción:
◦ Hiperplasia e hipertrofia de células miometrio
◦ Excitabilidad de células miometrio (síntesis
proteínas contráctiles)
◦ Receptores oxitocina
◦ Receptores PG F2 alfa
◦ Síntesis:
◦ sincitiotrofoblasto
Fisiología
OXITOCINA
◦ Aumento de receptores de manera gradual
◦ Acción:
◦ Libera calcio intracelular -> contracciones
◦ Síntesis:
◦ Neurohipofisis, feto
◦ Estimulada por:
◦ Distensión del cuello y cuerpo uterino/
estimulación de los pezones.
PROSTAGLANDINAS
◦ F2 alfa y e2
◦ Acción:
◦ Liberación de calcio intracelular
◦ Síntesis:
◦ Amnios, decidua y miometrio
◦ Estimulada por:
◦ Distensión uterina, estrógenos, oxitocina
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FETO
◦ Estriol
◦ Oxitocina
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metabolismo de ac. Araqudónico
◦ Factores de crecmiento
PLACENTA
◦ Estrógenos
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Uterinos
• Miometriales
• Cervicales
Ovulares Fetales
TEORÍAS DE TRABAJO
DE PARTO
uterotónicos uterorelajantes
Teorías
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• Liberación de ca+ intracelular
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• Reblandecimiento del cérvix por colagensas
Límite de distensibilidad
• Liberación de fosfolipasas
• Síntesis de prostaglandinas
• Produce contractilidad
Estimulante directo: (Reflejo ferguson)
• Compresión segmento inferior
• Estimulo de ganglio neurológico de Lee Frankenhauser
• Producción oxcitocina
Teorías
Uterotoninas
• Facilitadoras (cortisol, E2, PGD, TGF-b)
• Endotelina, factor de agregaciónplaquetaria
• Estimuladoras (prostraglandinas y oxitocina)
Factor placentario
• Factor liberador de corticotropina placentaria (CRF)
Teorías
Control endocrino fetal – CRH
• Hipotálamo fetal libera CRH
• Activa eje HHA
• Aumento cortisol
• Aumento progesterona
• Descienden niveles de progesterona
• Aumento producción PGE2
• Aumento receptores oxitocina
Señal fetal
• Si esta disminuye como en: agenesia de hipófisis, anencefalia, hipoplasia suprarrenal, se asocia a embarazo prolongado.
• Asociado a déficit de E2 placentarios
Teorías
Oxitocina
•Aumento de estrógeno
•Disminución de progesterona
•Aumento receptores oxitocina
•Aumento oxitocina durante embarazo
Deprivación de progesterona
•Contracciones uterinas inhibidas por progesterona
•Inhibe uniones GAP
•Al final del embarazo descienden los niveles.
TGF b
•Expresión de factor de crecimiento transformante en células endometriales.
•Antiprogestageno
CONTRACCIONES UTERINAS
Parto (fisiología y anatomía)
Características de la contracción
◦ TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
◦ Inicia contractilidad en uno de los cuernos
uterinos y desciende
◦ Contracción más intensa en superior
◦ Contracción de mayor intensidad en el fondo
uterino
Características de la contracción
◦ Contracciones de característica “sincitial”
◦ Propagación de la onda contráctil por
Uniones Gap o intercelulares
◦ Marcapasos fisiológico que genera
actividad contráctil
◦ Velocidad de 2 cm/s. Despolariza todo el
útero en 15 segundos
Dinámica uterina
TONO
(basal)
3-8 mm hg
TDP 8-12
Hiper/Hipotonia
INTESIDAD
Inicio: 30 mm hg
Dilatación 50
Expulsivo 70
Hiper/hiposistolia
FRECUENCIA
Inicio: 2-3
Dilatación 3-4
Expulsivo 5
Poli/bradisistolia
DURACIÓN 200 s (tocografía)
60 seg (clínica)
Hiper/hipocronosia
Actividad Uterina
◦ Multiplicación de frecuencia x intensidad de
contracciones
◦ Unidades Montevideo
◦ En TDP 90 a 250 UM
Parto (fisiología y anatomía)
¿QUIÉNES INTERVIENEN EN LA
MECÁNICA DEL PARTO?
Útero
◦ MIOMETRIO
◦ Externo – longitudinal
◦ Media – plexiforme
◦ Interno – circular
◦ Medios de fijación:
◦ Ligamento Ancho
◦ Ligamento Redondo
◦ Ligamento útero sacro
Miometrio
A (Hermógenos Alvares)
◦ Intensidad (2-4 mm Hg)
◦ Frecuencia 1 por minuto
◦ Se propaga en un área pequeña del útero
B (Braxton Hicks)
◦ Intensidad (10-15 mm Hg)
◦ Frecuancia 1 por hora
◦ Se propaga en un área más grande del
útero
Provocan el descenso fetal
Durante la contracción modifica la circulación útero placentaria
TIPOS DE CONTRACCIONES
Cambios en el miometrio
Segmento uterino superior
◦ 3 capas miometrio:
◦ Externa: longitudinal
◦ Media: oblicua
◦ Interna: circular
◦ Actividad:
◦ Activo
◦ Contractilidad
Segmento uterino inferior
◦ Inicia su formación a las 12 SDG, al finalizar
llega a medir 10 cm
◦ 2 capas miometrio:
◦ Externa: longitudinal
◦ Interna: circular
◦ Actividad:
◦ Pasiva
◦ Dilata
Parto (fisiología y anatomía)
◦ Anillo fisiológico de retracción
◦ Elevación de la superficie uterina
◦ Anillo patológico de retracción
◦ Se desplaza al fondo y produce distocia
Comparación de Actividad uterina
Porción superior
◦ Activamente contráctil
◦ Expulsa al feto
◦ Mayor espesor
Porción inferior
◦ Pasiva
◦ Distensible, se dilata y facilita expulsión
◦ Menor espesor
Fuerzas en el TDP
Fuerzas agonistas
• Contracción uterina
• Dilatación
Fuerzas antagonistas
• Feto
• Cérvix
• Pelvis
Parámetros de la contracción
◦ Se considera que el parto se inicia cuando existe una dinámica rítmica,
progresiva y dolorosa, con un mínimo de 2 contracción uterinas de
mediana intensidad cada 10min, con cuello borrado en mas de 50% y
con 2 cm de dilatación.
FASES UTERINAS
Parto (fisiología y anatomía)
Fase 0
• Preludio (sin respuesta contráctil)
Fase 1
• Preparación para el parto
Fase 2
• Trabajo de parto (3 etapas)
Fase 3
• Recuperación, involución uterina
Fases uterinas
Fase 0
◦ Poca sensibilidad a la oxitocina
◦ Escasa actividad contráctil
◦ Resistencia del cérvix a su dilatación
borramiento
Fase 1
◦ Aumento de respuesta a la oxitocina
(uterotoninas)
◦ Aumento progresivo de la contractilidad
uterina
◦ Cambios del cérvix
◦ Curva de Friedman (fase latencia)
Curva de Friedman
Fases uterinas
Fase 2
◦ Contracciones uterinas coordinadas
◦ Fuerte respuesta a la oxitocina
◦ Cambios cérvix
◦ ESTADIOS
◦ 1ro Dilatación
◦ 2do Expulsión
◦ 3ro Alumbramiento
Fase 3
◦ Involución
◦ Recuperación al estado pregestacional
◦ 7 a 10 semanas
TRABAJO DE PARTO
Trabajo de parto
◦ Periodo comprendido por contracciones uterinas involuntarias que producen
dilatación del cérvix y expulsión del producto y placenta.
Tiempos del trabajo de parto
PRIMERA ETAPA DE
TDP
Fases del trabajo de parto
Fase latente
◦ Contracciones con patrón regular, de baja
intensidad y duración
◦ Dilatación cervical muy lenta
◦ Reblandecimiento cérvix (Signo Goodell)
◦ 2-4 contracciones en 10 min
◦ Intensidad 20-30 mm Hg
Fase activa
◦ Aceleración máxima
◦ Pendiente máxima
◦ Desaceleración
◦ 3 cm dilatación, 1 cm por hora
◦ 3 – 5 contracciones en 10 min
◦ Intensidad 30 – 50 mm Hg
◦ Tono uterino 8 – 12 mm Hg
Curva de Friedman
Cervix
◦ Cuello uterino
◦ Fibromuscular
◦ Mide
◦ 3 – 4 cm longitud
◦ 2.5 cm de diámetro
◦ Endocérvix
◦ Exocervix
Maduración cervical
◦ Reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación con una
menor falla a la inducción.
◦ El reblandecimiento sucede:
◦ Nulípara el borramiento precede a la dilatación
◦ Multípara el borramiento y dilatación al mismo tiempo
◦ BORRAMIENTO
◦ Cuando la longitud del cérvix es reducida
◦ DILATACIÓN
◦ Cuando aumenta el diámetro del orificio
cervical
◦ Inicia dilatación en orificio interno y luego
externo
Cambios en la maduración cervical
85% colágeno tipo 1
5% de fibras musculares
Glucosaminoglucanos
Rompimiento de las fibras de colágeno y reorganización
Cambios en los glucosaminoglucanos
Aumento del ácido hialurónico (acción hidrofílica)
Incremento en la producción de citosinas e infiltración de células blancas
SEGUNDA ETAPA DE
TDP
Encajamiento y asinclitismo
Descenso
Flexión
Rotación interna
Extensión
Rotación externa
Expulsión
Encajamiento
◦ Diámetro biparietal a nivel del estrecho
superior
◦ Más frecuente: occipito iliaca izquierda
anterior
◦ Cabeza sinclítica
Asinclitismo
◦ Anterior: la sutura sagital se dirige hacia el
promontorio
◦ Se palpa el parietal anterior
◦ Posterior: la sutura sagital se dirige hacia el
pubis
◦ Se palpa el parietal posterior
Descenso
◦ Última etapa de dilatación activa (7 – 8 cm)
◦ Contracciones abdominales y del
diafragma
◦ Nulíparas: encajamiento y luego descenso
◦ Multíparas encajamiento y descenso
Flexión
◦ El cérvix, las paredes y el piso pélvico crean
resistencia que provocan la flexión
◦ Cambio de diámetro occipito frontal
(11.5cm) a suboccipito bregmático (9.5 cm)
Rotación interna
◦ En el estrecho medio el occipital se mueve
hacia la sínfisis
◦ Posición occipitopúbica
◦ La rotación es PROGRESIVA
◦ Se completa hasta alcanzar el 4to plano de
Hodge
Extensión
◦ Fuerzas opuestas
◦ Contracción uterina empuja hacia abajo y
afuera
◦ Piso pélvico empuja hacia arriba y afuera
◦ Ocurre antes de que la cabeza alcance el
orificio vulvar
Rotación externa
◦ Diámetro biacromial sigue los movimientos
de la cabeza
◦ Hombro anterior contacta con sínfisis del
pubis
◦ Hombro posterior contacta con la cavidad
sacra
Expulsión
◦ Primero hombro anterior que contacta
pubis
◦ Luego hombro posterior que contacta
el sacro
TERCERA ETAPA DE
TDP
◦ ALUMBRAMIENTO
◦ Expulsión de anexos embrionarios:
◦ Cordón
◦ Placenta
◦ Membranas
◦ Desprendimiento: contracción y hematoma retroplacentario
◦ Expulsión: salida de la placenta
Bibliografía
◦ González Merlo, Jesús. OBSTETRICIA. 5ª ed. Elsevier, 2006.
◦ Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong,
◦ OBSTETRICIA DE WILLIAMS. 23ª ed. McGrawHill .
◦ Anatomía de Gray. Drake, Vogl, Mitchell, Editorial Elsevier, 2a Edición, 2010. España.

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Parto (fisiología y anatomía)

  • 2. Pelvis ósea ◦ Sacro ◦ Coccix ◦ Coxales (2) ◦ Articulación: ◦ Sacroiliaca ◦ Sínfisis el pubis Se relajan por acción hormonal ◦ Márgenes del canal de parto
  • 3. ◦ Pelvis verdadera ◦ Promontorio del sacro ◦ Ramas horizontales del sacro ◦ Articulación sacroiliaca ◦ Líneas ileopectineas ◦ Ramas horizontales del pubis ◦ Sínfisis del pubis ◦ Pelvis falsa ◦ Crestas iliacas y columna lumbar
  • 4. Estrecho superior ◦ Transverso Mide 13 cm ◦ Oblicuo 12 cm ◦ Anteroposterior 10.5
  • 5. Estrecho superior ◦ Conjugado verdadero (11 cm) ◦ Distancia del promontorio al borde superior del pubis ◦ Sin interés obstétrico ◦ Conjugado obstétrico (10.5 cm) ◦ Distancia más corta del borde superior del pubis al promontorio ◦ Conjugado diagonal ◦ Distancia más corta del borde inferior del pubis al promontorio ◦ Se le resta1.5 – 2 cm para dar CONJUGADO OBSTÉTRICO
  • 6. ◦ Diámetro conjugado diagonal ◦ Tacto vaginal > 11.5 cm pelvis adecuada para parto ◦ Diámetro obstétrico ◦ Conjugado diagonal – 2 cm
  • 7. Estrecho medio ◦ Espacio interespinoso (10 cm) ◦ Disminución de diámetro transverso ◦ Aumento del diámetro AP
  • 8. Estrecho inferior ◦ Diámetro intertuberoso 11 cm ◦ Diámetro AP es mayor
  • 10. Tipos de pelvis ◦ Ginecoide 50% ◦ Antropoidea 25% ◦ Androide 23% ◦ Platipeloide 2%
  • 11. COMPONENTES DE LA PELVIS Sistema de soporte (músculos) • Diafragma pélvico (M. elevador del ano) • Membrana Perineal (diafragma urogenital) Sistema de suspensión • Fascia endopélvica
  • 12. Diafragma pélvico ◦ Constituido por los músculos elevadores del ano y coccígeos ◦ El piso pélvico separa la cavidad pélvica del periné
  • 14. Músculo ileococcígeo ◦ Desde el elevador del ano hacia el cóccix y ligamento anococcigeo
  • 15. Músculo pubococcígeo ◦ Desde el pubis hacia el cuerpo perineal, esfínter externo del ano y ligamento anococcígeo
  • 16. Músculo puborectal ◦ Va desde el pubis y rodea la parte posterior del recto
  • 17. Músculos accesorios ◦ Obturador interno: rotación externa del muslo. ◦ Piriforme: rotación externa del muslo. ◦ Coxígeo: auxiliar del elevador del ano.
  • 18. Fosa isquiorectal ◦ Cuando tras un desagarro vaginal aparece grasa ◦ Probable avulsión del elevador del ano ◦ Se descubre la fosa isquiorectal
  • 20. Musculo bulbocavernoso Musculo esfínter anal externo
  • 21. Músculo transverso superficial del perine Musculo transverso profundo del periné
  • 22. Diámetros fetales ◦ 1. Sincipitomentoniano (del sincipucio al mentón): 13.5 cm ◦ 2. Occipitofrontal (del occipital al frontal en su parte media): 12 cm ◦ 3. Suboccipitofrontal (de la parte inferior del occipital al frontal): 10.5 cm ◦ ◦ 4. Suboccipitobregmático (de la parte inferior del occipital al bregma): 9.5 cm
  • 23. ◦ 5. Submentobregmático (de la parte inferior del mentón al bregma): 9.5 cm ◦ 6. Bitemporal: 8.5 cm ◦ 7. Biparietal: 9.5 cm
  • 25. ◦ Presentación ◦ Parte del feto que se aboca en estrecho superior de la pelvis y es capaz de desencadenar el trabajo de parto • Situación • Relación eje longitudinal del feto con el de la madre
  • 26. ◦ Actitud o postura fetal ◦ Relación que guardan las distintas partes fetales entre sí • Punto toconómico • Parte ósea de la presentación fetal más declive en el canal de parto
  • 27. ◦ Variedad de posición ◦ Relación que guarda el punto toconómico con pelvis materna ◦ (mitad anterior, posterior, derecha, izquierda)
  • 28. ◦ 1ra maniobra de leopold ◦ Presentación fetal ◦ Cefálica/ podálica ◦ 2da maniobra de leopold ◦ Posición fetal ◦ Buscar dorso fetal
  • 29. ◦ 3ra maniobra de leopold ◦ Grado de encajamiento fetal ◦ Flotante/ fijo/ encajado ◦ 4ta maniobre de leopold ◦ Actitud fetal
  • 30. Parto ◦ DEFINICIONES ◦ ”Proceso fisiológico propio de los mamíferos mediante el cual se expulsa el feto desde el interior de la cavidad uterina al exterior del organismo materno. ” ◦ Gonzales- Merlo ◦ “Proceso por el cual el producto de la concepción es expulsado desde el útero, a través de la vagina, hacia el exterior.” ◦ Greenhill ◦ Expulsión de un feto con un peso igual o mayor de 500g con edad gestacional de 22 o mas semanas completas contadas desde F.U.R. PARTUS: ¨Acto de dar a luz
  • 31. ¿QUIÉN O QUÉ ES EL “FACTOR DESENCADENANTE” QUE GENERA LA ACTIVIDAD UTERINA EFECTIVA? ◦Múltiples factores ◦Teorías
  • 32. Fisiología PROGESTERONA ◦ Acción: ◦ Impide la contractilidad uterina a pesar de la distensión ◦ Impide salida de Ca+ del retículo sarcoplasmico ◦ Síntesis: ◦ Cuerpo amarillo, placenta (sincitiotrofoblasto) ESTROGENOS ◦ Acción: ◦ Hiperplasia e hipertrofia de células miometrio ◦ Excitabilidad de células miometrio (síntesis proteínas contráctiles) ◦ Receptores oxitocina ◦ Receptores PG F2 alfa ◦ Síntesis: ◦ sincitiotrofoblasto
  • 33. Fisiología OXITOCINA ◦ Aumento de receptores de manera gradual ◦ Acción: ◦ Libera calcio intracelular -> contracciones ◦ Síntesis: ◦ Neurohipofisis, feto ◦ Estimulada por: ◦ Distensión del cuello y cuerpo uterino/ estimulación de los pezones. PROSTAGLANDINAS ◦ F2 alfa y e2 ◦ Acción: ◦ Liberación de calcio intracelular ◦ Síntesis: ◦ Amnios, decidua y miometrio ◦ Estimulada por: ◦ Distensión uterina, estrógenos, oxitocina
  • 34. Fisiología FETO ◦ Estriol ◦ Oxitocina ◦ Factor activador de plaquetas -> metabolismo de ac. Araqudónico ◦ Factores de crecmiento PLACENTA ◦ Estrógenos ◦ Progesterona
  • 38. Teorías Uterotónicos: endotelina-1 • Liberación de ca+ intracelular Efecto relajante uterino: relaxina • Reblandecimiento del cérvix por colagensas Límite de distensibilidad • Liberación de fosfolipasas • Síntesis de prostaglandinas • Produce contractilidad Estimulante directo: (Reflejo ferguson) • Compresión segmento inferior • Estimulo de ganglio neurológico de Lee Frankenhauser • Producción oxcitocina
  • 39. Teorías Uterotoninas • Facilitadoras (cortisol, E2, PGD, TGF-b) • Endotelina, factor de agregaciónplaquetaria • Estimuladoras (prostraglandinas y oxitocina) Factor placentario • Factor liberador de corticotropina placentaria (CRF)
  • 40. Teorías Control endocrino fetal – CRH • Hipotálamo fetal libera CRH • Activa eje HHA • Aumento cortisol • Aumento progesterona • Descienden niveles de progesterona • Aumento producción PGE2 • Aumento receptores oxitocina Señal fetal • Si esta disminuye como en: agenesia de hipófisis, anencefalia, hipoplasia suprarrenal, se asocia a embarazo prolongado. • Asociado a déficit de E2 placentarios
  • 41. Teorías Oxitocina •Aumento de estrógeno •Disminución de progesterona •Aumento receptores oxitocina •Aumento oxitocina durante embarazo Deprivación de progesterona •Contracciones uterinas inhibidas por progesterona •Inhibe uniones GAP •Al final del embarazo descienden los niveles. TGF b •Expresión de factor de crecimiento transformante en células endometriales. •Antiprogestageno
  • 44. Características de la contracción ◦ TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE ◦ Inicia contractilidad en uno de los cuernos uterinos y desciende ◦ Contracción más intensa en superior ◦ Contracción de mayor intensidad en el fondo uterino
  • 45. Características de la contracción ◦ Contracciones de característica “sincitial” ◦ Propagación de la onda contráctil por Uniones Gap o intercelulares ◦ Marcapasos fisiológico que genera actividad contráctil ◦ Velocidad de 2 cm/s. Despolariza todo el útero en 15 segundos
  • 46. Dinámica uterina TONO (basal) 3-8 mm hg TDP 8-12 Hiper/Hipotonia INTESIDAD Inicio: 30 mm hg Dilatación 50 Expulsivo 70 Hiper/hiposistolia FRECUENCIA Inicio: 2-3 Dilatación 3-4 Expulsivo 5 Poli/bradisistolia DURACIÓN 200 s (tocografía) 60 seg (clínica) Hiper/hipocronosia
  • 47. Actividad Uterina ◦ Multiplicación de frecuencia x intensidad de contracciones ◦ Unidades Montevideo ◦ En TDP 90 a 250 UM
  • 49. ¿QUIÉNES INTERVIENEN EN LA MECÁNICA DEL PARTO?
  • 50. Útero ◦ MIOMETRIO ◦ Externo – longitudinal ◦ Media – plexiforme ◦ Interno – circular ◦ Medios de fijación: ◦ Ligamento Ancho ◦ Ligamento Redondo ◦ Ligamento útero sacro
  • 51. Miometrio A (Hermógenos Alvares) ◦ Intensidad (2-4 mm Hg) ◦ Frecuencia 1 por minuto ◦ Se propaga en un área pequeña del útero B (Braxton Hicks) ◦ Intensidad (10-15 mm Hg) ◦ Frecuancia 1 por hora ◦ Se propaga en un área más grande del útero Provocan el descenso fetal Durante la contracción modifica la circulación útero placentaria TIPOS DE CONTRACCIONES
  • 52. Cambios en el miometrio Segmento uterino superior ◦ 3 capas miometrio: ◦ Externa: longitudinal ◦ Media: oblicua ◦ Interna: circular ◦ Actividad: ◦ Activo ◦ Contractilidad Segmento uterino inferior ◦ Inicia su formación a las 12 SDG, al finalizar llega a medir 10 cm ◦ 2 capas miometrio: ◦ Externa: longitudinal ◦ Interna: circular ◦ Actividad: ◦ Pasiva ◦ Dilata
  • 54. ◦ Anillo fisiológico de retracción ◦ Elevación de la superficie uterina ◦ Anillo patológico de retracción ◦ Se desplaza al fondo y produce distocia
  • 55. Comparación de Actividad uterina Porción superior ◦ Activamente contráctil ◦ Expulsa al feto ◦ Mayor espesor Porción inferior ◦ Pasiva ◦ Distensible, se dilata y facilita expulsión ◦ Menor espesor
  • 56. Fuerzas en el TDP Fuerzas agonistas • Contracción uterina • Dilatación Fuerzas antagonistas • Feto • Cérvix • Pelvis
  • 57. Parámetros de la contracción ◦ Se considera que el parto se inicia cuando existe una dinámica rítmica, progresiva y dolorosa, con un mínimo de 2 contracción uterinas de mediana intensidad cada 10min, con cuello borrado en mas de 50% y con 2 cm de dilatación.
  • 60. Fase 0 • Preludio (sin respuesta contráctil) Fase 1 • Preparación para el parto Fase 2 • Trabajo de parto (3 etapas) Fase 3 • Recuperación, involución uterina
  • 61. Fases uterinas Fase 0 ◦ Poca sensibilidad a la oxitocina ◦ Escasa actividad contráctil ◦ Resistencia del cérvix a su dilatación borramiento Fase 1 ◦ Aumento de respuesta a la oxitocina (uterotoninas) ◦ Aumento progresivo de la contractilidad uterina ◦ Cambios del cérvix ◦ Curva de Friedman (fase latencia)
  • 63. Fases uterinas Fase 2 ◦ Contracciones uterinas coordinadas ◦ Fuerte respuesta a la oxitocina ◦ Cambios cérvix ◦ ESTADIOS ◦ 1ro Dilatación ◦ 2do Expulsión ◦ 3ro Alumbramiento Fase 3 ◦ Involución ◦ Recuperación al estado pregestacional ◦ 7 a 10 semanas
  • 65. Trabajo de parto ◦ Periodo comprendido por contracciones uterinas involuntarias que producen dilatación del cérvix y expulsión del producto y placenta.
  • 68. Fases del trabajo de parto Fase latente ◦ Contracciones con patrón regular, de baja intensidad y duración ◦ Dilatación cervical muy lenta ◦ Reblandecimiento cérvix (Signo Goodell) ◦ 2-4 contracciones en 10 min ◦ Intensidad 20-30 mm Hg Fase activa ◦ Aceleración máxima ◦ Pendiente máxima ◦ Desaceleración ◦ 3 cm dilatación, 1 cm por hora ◦ 3 – 5 contracciones en 10 min ◦ Intensidad 30 – 50 mm Hg ◦ Tono uterino 8 – 12 mm Hg
  • 70. Cervix ◦ Cuello uterino ◦ Fibromuscular ◦ Mide ◦ 3 – 4 cm longitud ◦ 2.5 cm de diámetro ◦ Endocérvix ◦ Exocervix
  • 71. Maduración cervical ◦ Reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación con una menor falla a la inducción. ◦ El reblandecimiento sucede: ◦ Nulípara el borramiento precede a la dilatación ◦ Multípara el borramiento y dilatación al mismo tiempo
  • 72. ◦ BORRAMIENTO ◦ Cuando la longitud del cérvix es reducida ◦ DILATACIÓN ◦ Cuando aumenta el diámetro del orificio cervical ◦ Inicia dilatación en orificio interno y luego externo
  • 73. Cambios en la maduración cervical 85% colágeno tipo 1 5% de fibras musculares Glucosaminoglucanos Rompimiento de las fibras de colágeno y reorganización Cambios en los glucosaminoglucanos Aumento del ácido hialurónico (acción hidrofílica) Incremento en la producción de citosinas e infiltración de células blancas
  • 75. Encajamiento y asinclitismo Descenso Flexión Rotación interna Extensión Rotación externa Expulsión
  • 76. Encajamiento ◦ Diámetro biparietal a nivel del estrecho superior ◦ Más frecuente: occipito iliaca izquierda anterior ◦ Cabeza sinclítica
  • 77. Asinclitismo ◦ Anterior: la sutura sagital se dirige hacia el promontorio ◦ Se palpa el parietal anterior ◦ Posterior: la sutura sagital se dirige hacia el pubis ◦ Se palpa el parietal posterior
  • 78. Descenso ◦ Última etapa de dilatación activa (7 – 8 cm) ◦ Contracciones abdominales y del diafragma ◦ Nulíparas: encajamiento y luego descenso ◦ Multíparas encajamiento y descenso
  • 79. Flexión ◦ El cérvix, las paredes y el piso pélvico crean resistencia que provocan la flexión ◦ Cambio de diámetro occipito frontal (11.5cm) a suboccipito bregmático (9.5 cm)
  • 80. Rotación interna ◦ En el estrecho medio el occipital se mueve hacia la sínfisis ◦ Posición occipitopúbica ◦ La rotación es PROGRESIVA ◦ Se completa hasta alcanzar el 4to plano de Hodge
  • 81. Extensión ◦ Fuerzas opuestas ◦ Contracción uterina empuja hacia abajo y afuera ◦ Piso pélvico empuja hacia arriba y afuera ◦ Ocurre antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar
  • 82. Rotación externa ◦ Diámetro biacromial sigue los movimientos de la cabeza ◦ Hombro anterior contacta con sínfisis del pubis ◦ Hombro posterior contacta con la cavidad sacra
  • 83. Expulsión ◦ Primero hombro anterior que contacta pubis ◦ Luego hombro posterior que contacta el sacro
  • 85. ◦ ALUMBRAMIENTO ◦ Expulsión de anexos embrionarios: ◦ Cordón ◦ Placenta ◦ Membranas ◦ Desprendimiento: contracción y hematoma retroplacentario ◦ Expulsión: salida de la placenta
  • 86. Bibliografía ◦ González Merlo, Jesús. OBSTETRICIA. 5ª ed. Elsevier, 2006. ◦ Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong, ◦ OBSTETRICIA DE WILLIAMS. 23ª ed. McGrawHill . ◦ Anatomía de Gray. Drake, Vogl, Mitchell, Editorial Elsevier, 2a Edición, 2010. España.