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CÂNCER DE PÂNCREAS• Constitui doença com extensos problemas diagnósticos e terapêuticos,apesar dos inúmeros avanços tecnol...
CÂNCER DE PÂNCREASPATOLOGIATumores malignos não endócrinos do pâncreas mais frequente é oadenocarcinoma•   Cabeça: 79,5%• ...
TUMOR DE CABEÇA PÂNCREAS
CÂNCER DE PÂNCREASQUADRO CLÍNICODepende da localização, extensão e comprometimento ou não de órgãosvizinhos. Os principais...
CÂNCER DE PÂNCREASA perda de peso é acentuada. A icterícia aparece nos tumores localizadosna cabeça do pâncreas ou pode se...
CÂNCER DE PÂNCREAS• Vesícula biliar palpável na vigência de icterícia. Sinal de Courvoisier-Terrier é sugestivo de obstruç...
CÂNCER DE PÂNCREAS• Massa tumoral palpável• Trombose venosa e tromboflebite migratória de causa ainda não bemesclarecida.•...
CÂNCER DE PÂNCREASDiagnóstico por Imagem• USG: 11% falha técnica        82% sensibilidade        84% especificidade• CT/RM...
CÂNCER DE PÂNCREASTRATAMENTO• Cirurgia: a única perspectiva de cura é representada pela ressecção dotumor.• Tratamento Rad...
CÂNCER DE PÂNCREASGastroduodenopancreatectomia ParcialÁrea de ressecção - dois terços distais do estômago, todo o duodeno,...
CÂNCER DE PÂNCREASTratamento PaliativoVisa aliviar o doente da icterícia, da dor e da obstrução duodenal• Obstrução biliar...
CÂNCER DE PÂNCREASTratamento ComplementarQuimioterapiaRadioterapiaTratamento da Insuficiência pancreática
Túnel dos Vasos Mesentéricos Superiores
Aspecto após a retirada da peça
Anastomose pancreato-jejunal
Quais os benefícios dasressecções vasculares no  câncer de pâncreas?
SIX HUNDRED FIFTY CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES IN     THE 1990s: Pathology,complications and outcomes.Charles J. ...
Long term results of pancreatectomy with portal-superior             mesenteric vein resection for pancreatic carcinoma:  ...
Radical procedures in patients with pancreatic cancer--          impact on prolongation and quality of lifeRyska M. Rozhl ...
Substituir a artéria hepática direita da artéria mesentérica             superior devido a invasão tumoral                ...
DuodenopancreatectomiaVeia Porta                     AHDir– Invasão                               Tumoral                 ...
Reconstrução VascularAHDir.                 AGDuodenal
Quais os benefícios das   linfadenectomiasno câncer de pâncreas?
The role of extended lymphadenectomy for     adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength                        o...
Dose "extended" surgery for pancreatic head               adenocarcinoma have survival impact?Nagino M, Nimura Y. Nippon G...
Linfadenectomia Standard vs Extendida                Estudo randomizado japonês(%)100                78%               St ...
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Volume Cirúrgico Está Associado a Mortalidade?                    Na Holanda                     Gouma et al. Ann Surg 200...
Sobrevida Histórica dos Casos Cirúgicos no NCI Japão               HBP Surgery Division, NCCH(%)100                       ...
Doença agressiva com 1 a 4% de sobrevida em 5 anosCirurgia é a única opção de tratamento curativo.Revisão sistemática de a...
LINFADENECTIOMIA EXTENDIDAINCLUINDO OS LFN PARA-AORTICOS NÃO       PODE SER RECOMENDADA CIRURGIA RADICAL R0 , EM CENTROS  ...
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Cirurgia do câncer pancreático

  1. 1. Cirurgião Oncológico do Instituto Nacional de CâncerEditor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br,Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )Membro Fundador e Presidente eleito para o biênio 2012-2013 do Capítulo Brasileiroda International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )
  2. 2. PÂNCREAS• Retroperitoneal, alongado e coloração amarelo rósea, circundado porfina camada de tecido conectivo que confere ao órgão aspecto lobulado.• 5 porções: Divisão com base nos vasos mesentéricos.• Não existe segmentação real da glândula.Cabeça : à direita dos vasos mesentéricosCorpo e cauda : à esquerdaColo ou istmo : sobre estes vasosProcesso uncinado : posteriormente
  3. 3. PÂNCREASSistema Arterial: Art. Esplênica (tronco celíaco) Pancreatoduodenais Sup eInf (Gastroduedenal e Mesentérica superior).Sistema Venoso: Veia esplênica e equivalentes às artérias drenam para veiamesentérica superior e porta.Sistema Nervoso: Sistema nervoso autônomo recebendo fibras simpáticas eparassimpáticas ( vago) .
  4. 4. CÂNCER DE PÂNCREAS• Constitui doença com extensos problemas diagnósticos e terapêuticos,apesar dos inúmeros avanços tecnológicos. O diagnóstico precoce é feitoem pequeno número de casos.• Incide frequentemente no sexo masculino (70,5%) e na faixa etária de 40a 70 anos de idade. Sua ocorrência em menos de 40 anos é de 8,1%.ETIOLOGIADesconhecida. Sua ocorrência familiar é rara. Pode estar associada àSíndrome Gardner e à pancreatite familiar. Relações com diabetes e fumotem sido referidos na literatura.
  5. 5. CÂNCER DE PÂNCREASPATOLOGIATumores malignos não endócrinos do pâncreas mais frequente é oadenocarcinoma• Cabeça: 79,5%• Corpo e cauda: 10,2%• Difusa: 10,2% As metástases ocorrem precocemente. A rede linfática peripancreática émuito rica e as metástases invadem-na em curto tempo. As metástaseshepáticas e pulmonares fazem-se por via hematogênica. Em uma fasemais avançada encontramos metástases peritoneais generalizadas eascite,esta depende principalmente de bloqueio por infiltração tumoral.
  6. 6. TUMOR DE CABEÇA PÂNCREAS
  7. 7. CÂNCER DE PÂNCREASQUADRO CLÍNICODepende da localização, extensão e comprometimento ou não de órgãosvizinhos. Os principais sinais e sintomas sugestivos da doença são:- Dor em abdome superior ou dorso: 84%- Icterícia do tipo obstrutiva: 73%- Emagrecimento: 76%A dor abdominal é geralmente persistente, moderada a forte intensidade,muitas vezes incaracterística, localizada em região supra-umbilical ou nodorso, acompanhada de queixas digestivas vagas, inapetência,emagrecimento, diabetes, distúrbios emocionais (depressão, ansiedade)
  8. 8. CÂNCER DE PÂNCREASA perda de peso é acentuada. A icterícia aparece nos tumores localizadosna cabeça do pâncreas ou pode se consequente a metástase hepática ounos linfonodos do hilo hepático. Os vômitos são provocados pormecanismos reflexos via nervo ou por obstrução duodenal secundária àneoplasia pancreática. A presença de melena indica o comprometimentoda parede duodenal com ulceração de sua mucosa.Exame Físico• Icterícia: sinal importante no exame físico• Hepatomegalia: devido a estase biliar, por compressão das vias biliaresou por metástase no fígado
  9. 9. CÂNCER DE PÂNCREAS• Vesícula biliar palpável na vigência de icterícia. Sinal de Courvoisier-Terrier é sugestivo de obstrução baixa das vias biliares pelo tumor. Nemsempre vesícula palpável com icterícia indica existência de tumor de cabeçade pâncreas, pois tumores de papila duodenal, do colédoco, compressãodas vias biliares por tumores metastáticos e, raramente obstrução docolédoco por cálculos ou pancreatite crônica cefálica podem causaricterícia obstrutiva e distensão da vesícula biliar.• Vesícula palpável: 50%• Ascite é sinal encontrado tardiamente na evolução da doença. Pode serconsequente a bloqueio linfático por disseminação do tumor ou a implantesde células cancerosas no peritôneo.
  10. 10. CÂNCER DE PÂNCREAS• Massa tumoral palpável• Trombose venosa e tromboflebite migratória de causa ainda não bemesclarecida.• Edema de membros inferiores e graus variados de desnutrição podemaparecer em fases avançadas da doença.Exames LaboratoriaisElevação dos níveis séricos de bilirrubinas, fosfatase alcalina egamaglutamil transeptidase, CA 19-9. As transaminases poderão estarelevadas.
  11. 11. CÂNCER DE PÂNCREASDiagnóstico por Imagem• USG: 11% falha técnica 82% sensibilidade 84% especificidade• CT/RM: 11% falha técnica 77% sensibilidade 82% especificidade• Ecoendoscopia com BiópsiaDiagnóstico Diferencial: Cabeça - pancreatite crônica, coledocolitíase,estenose cicatricial do colédoco, neoplasia de ductos biliares, da ampolade Vater e do duodeno.
  12. 12. CÂNCER DE PÂNCREASTRATAMENTO• Cirurgia: a única perspectiva de cura é representada pela ressecção dotumor.• Tratamento Radical: visa a retirada do tumor, do tecido pancreáticocircunjacente e da rede linfática que drena a porção da glândula sede dotumor. O tipo de cirurgia depende da localização da neoplasia- Cabeça: gastroduodenopancreatectomia parcial ou total- Demais: pancreatectomia parcial do corpo e cauda com esplenectomia
  13. 13. CÂNCER DE PÂNCREASGastroduodenopancreatectomia ParcialÁrea de ressecção - dois terços distais do estômago, todo o duodeno, os10 cm iniciais de jejuno, o pâncreas até cerca de mais o menos 2 cm àesquerda do tronco mesentérico-portal e a via biliar extra hepática acimada junção do ducto cístico com o ducto hepático. Altos índices decomplicações e mortalidade precoceComplicações Tardias: diabetes, úlcera péptica jejunal, insuficiênciapancreática exócrina
  14. 14. CÂNCER DE PÂNCREASTratamento PaliativoVisa aliviar o doente da icterícia, da dor e da obstrução duodenal• Obstrução biliar: cirúrgica, endoscópica ou percutânea• Alívio da icterícia: anastomose colédoco ou hepático jejunal em YRoux• Anastomose colecisto-jejunal em Y Roux• Obstrução duodenal: gastroenteroanastomose?• Dor: bloqueio do plexo celíaco
  15. 15. CÂNCER DE PÂNCREASTratamento ComplementarQuimioterapiaRadioterapiaTratamento da Insuficiência pancreática
  16. 16. Túnel dos Vasos Mesentéricos Superiores
  17. 17. Aspecto após a retirada da peça
  18. 18. Anastomose pancreato-jejunal
  19. 19. Quais os benefícios dasressecções vasculares no câncer de pâncreas?
  20. 20. SIX HUNDRED FIFTY CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES IN THE 1990s: Pathology,complications and outcomes.Charles J. Yeo, John L. Cameron, at al. Departments of Sugery, Pathology and Oncology, The Johns Hopkins Medical Institutions.
  21. 21. Long term results of pancreatectomy with portal-superior mesenteric vein resection for pancreatic carcinoma: a systematic review.Tang D, Zhang JQ, Wang DR. Hepatogastroenterology. 2011 Mar-Apr;58(106):623-31. Department of Gastrointestinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Yang Zhou University, Yangzhou, Jiangsu Province, China. Tempo cirúrgico médio 480 (140-1340) min, sangramento 1420 (50-14280) ml e tempo de internação 16 (4-123) dias. Mortalidade 0 a 14.3 % e Morbidade de 6 % a 67 %. Sobrevida média 15 meses (1.6 to 250 meses), e sobrevida de 1-, 2-, 3- e 5-anos de 28.5 a 92, 6.7 a 81.1, 0 a 60.3 e 0 a 24 % com média de 56.6, 31.5, 17 e 12 %, respectivamente. Invasão vascular confirmada no DHP em 66.6 %. Perineural em 53% e Linfonodal em 73%.CONCLUSÕES: Possível em pacientes selecionados com benefício na sobrevida.
  22. 22. Radical procedures in patients with pancreatic cancer-- impact on prolongation and quality of lifeRyska M. Rozhl Chir. 2010 Dec;89(12):725-30. Chirurgická klinika 2. LF UK a UVN Praha Invasão vascular não é uma contra-indicação a cirurgia. Se R0 sobrevida semelhante às ressecções padrão. Os trabalhos sobre ressecções arteriais -a. hepática, tronco celíaco, a. mesentérica sup.- não são uniformes e tem taxa de complicação aumentada e sem resultado na sobrevida mesmo em cirurgia R0. Qualidade de vida não é verificada, sendo mais esperada do que quantificada. Ressecções portomesentéricas por invasão direta são indicadas se levarem a ressecção R0 e não pioram a sobrevida. Com a ressecção vascular a taxa de ressecabilidade vai aumentar, mas a um custo de maior morbimortalidade geral e piora da qualidade de vida, embora com sobrevida semelhante a ressecção standard R0.
  23. 23. Substituir a artéria hepática direita da artéria mesentérica superior devido a invasão tumoral Colangiocarcinoma
  24. 24. DuodenopancreatectomiaVeia Porta AHDir– Invasão Tumoral Tumor
  25. 25. Reconstrução VascularAHDir. AGDuodenal
  26. 26. Quais os benefícios das linfadenectomiasno câncer de pâncreas?
  27. 27. The role of extended lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength of the evidence.Farnell MB, Aranha GV, Nimura Y, Michelassi F. J Gastrointest Surg. 2008 Apr;12(4):651-6. Epub 2007 Dec 18. Department of Surgery, Mayo Clinic, Estudos randomizados e prospectivos avaliados Linfadenectomia Standard X Extendida Sobrevida, Mortalidade, Morbidade, No de LFN ressecados e Técnica Cirúrgica 4 estudos encontrados – 424 pac. Resultados:  no de LFN – extendida  Morbi-Mortalidade comparável  Diarréia pós-op importante – extendida SEM BENEFICIOS NA SOBREVIDA LINFADENECTOMIA STANDARD PADRÃO
  28. 28. Dose "extended" surgery for pancreatic head adenocarcinoma have survival impact?Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2006 Jul;107(4):173-6. Division of Surgical Oncology, Department of Surgery, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan. Adenocarcinoma do pâncreas mesmo ressacável tem prognóstico ruim 2 estudos randomizados : USA 2002 e Itália 1998 Sem ganho da sobrevida Não eram Linfadenectomias Verdadeiras ? Experiência japonesa – Linfadenectomia para-aórtica, do plexo autonômico da artéria hepática e mesentérica superior SEM GANHO DE SOBREVIDA TAMBÉM SEM INDICAÇÃO
  29. 29. Linfadenectomia Standard vs Extendida Estudo randomizado japonês(%)100 78% St (n=51)80 Ex (n=50)60 43% p =0.124 (Log-rank)40 54% p =0.061 (Wilcoxon) 29% 40%20 17% 0 0 1 2 3 4 5 (anos) Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006
  30. 30. Linfadenectomia Standard vs Extendida Ex St St, standard; Ex, extendida (n=50) (n=51) p Início da dieta (dias) 11.7±6.9 10.8±7.6 NS Complicações Fístula Pancreática 2 2 NS Fístula Biliar 2 1 NS Abscesso Intra-abdominal 2 1 NS Sangramento 2 0 NS Pneumonia 2 1 NS Obstrução intestinal 0 2 NS Diarréia 24 0 <0.0001 Re-operação 1 3 NSTempo de hospitalização (dias) 42.4±15.8 43.8±15.6 NS Mortalidade operatória 1 (2.0%) 0 NS Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006
  31. 31. Linfadenectomia Standard vs ExtendidaSt, standard; Ex, extendida Estudos Randomizados Itália EUA Japão St Ex St Ex St Ex n 40 41 146 148 51 50 Tempo Cirg 372 397 354 384 426 547 (min)GDP/GDPPP 20/20 18/23 21/125 148/0 32/19 27/23 No de LFNs 13 20 17 29 12 40 Tempo de 23 19 11 14 44 42 Internação Morbidade 45 34 29 43 ND ND (%) Mortalidade 5 5 4 3 0 2 (%) Sobrevida NS NS NS
  32. 32. Volume Cirúrgico Está Associado a Mortalidade? Na Holanda Gouma et al. Ann Surg 2000Sim, Muitos estudos mostram a relação entre volume emortalidade. Maior sobrevida nos hospitais de maior volume cirúrgico especializado. Birkmeyer, Warshaw, et al. Surgery 1999
  33. 33. Sobrevida Histórica dos Casos Cirúgicos no NCI Japão HBP Surgery Division, NCCH(%)100 1990-1998 (n=116) 62%80 1980-1989 (n=46)60 30%40 23%20 39% 17% 13% 0 1 3 5 7 9 anos
  34. 34. Doença agressiva com 1 a 4% de sobrevida em 5 anosCirurgia é a única opção de tratamento curativo.Revisão sistemática de artigos até 2009Experiência japonesa falhou em demonstrar beneficio4 estudos randomizados Linfadenectomia Standard X Extendida – Ressecção Extendida SEM BENEFICIOStatus Linfonodal é o principal fator prognósticoLinfonodos Positivos em 70% dos casosLinfonodos paraaorticos – Mau prognóstico Conclusão Linfadenectomia Standard com até 15 linfonodos. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011 Feb;10(1):21-5.
  35. 35. LINFADENECTIOMIA EXTENDIDAINCLUINDO OS LFN PARA-AORTICOS NÃO PODE SER RECOMENDADA CIRURGIA RADICAL R0 , EM CENTROS ESPECIALIZADOS MINIMIZANDO AS COMPLICAÇÕES E ASSOCIADO A QT ADJUVANTE É HOJE O MELHOR TRATAMENTO
  36. 36. www.cirurgiaonline.com.br
  37. 37. MUITO OBRIGADO !carloseduardo@cirurgiaonline.com.br (21) 9132-7752 ou (21) 2103-1500

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