1. TALLER #4 LEE AHN CHRISTIAN YOUNGJIN SANCHEZ GALLARDO JAVIER PADILLA RAMOS ALAN NAVARRETE PEREZ ALAN RUIZ SANCHEZ NORMA ANGELICA GARCIA ZERMEÑO MARIANA MOHAMMAD AGUILERA KAMAL M. 20/SEPTIEMBRE/2010

2. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FA)

3. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA INFECCION DE OROFARINGE O NASOFARINGE. ENFERMEDADBENIGNAY DE CURSO AUTOLIMITADO. NO EXISTEN ELEMENTOS Y/O EXAMEN FISICO QUE POR SI SOLOS SE PUEDAN HACER UN DX CERTERO. FRENTE A LA SOSPECHA CLINICA SE DEBE REALIZAR: -CULTIVO FARINGEO (SENSIBILIDAD 90-95%) -TEST PACK (ESPECIFICIDAD >95%, SENSIBILIDAD 80-90%)

4. EPIDEMIOLOGIA NIÑOS DE EDAD ESCOLAR (5 – 10a/5 – 15a) MAS PREVALENTE EN CLIMAS FRIOS O TEMPLADOS PERIODOS DE INVIERNO Y PRIMAVERA TRANSMISION POR CONTACTO ESTRECHO PERSONA-PERSONA A TRAVES DE SECRECIONES GENERA BROTES PEQUEÑOS EN GRUPOS CERRADOS (HACINAMIENTO) O SEMICERRADOS GUARDERIAS

5. MICROBIOLOGIA/ETIOLOGIA MAYORIAVIRAL MINORIABACTERIANA: Streptococcus pyogenes NIÑOS: 15-30% ADULTOS: 1-10% EGA 25(30) – 40% >4a

6. FRECUENCIA POR EDAD

7. FARINGITIS BACTERIANA AGENTES ETIOLOGICOS FARINGITIS VIRAL AGENTES ETIOLOGICOS SX ACOMPAÑANTES STREPTOCOCCUS PYOGENES (EGA) ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO C & G (β-HEMOLITICO) NEISSERIA GONORRHOEAE CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE CORYNEBACTERIUM ULCERANS MYCOPLASMA PNEUMONIAE NEUM, BRONQ, FARING MYCOPLASMA HOMINIS . . . HONGOS CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE NEUM, BRONQ, FARING SX ACOMPAÑANTE RINOVIRUS RESFRIADO COMUN CORONAVIRUS RESFRIADO COMUN ADENOVIRUS 2.7% FIEBRE-FARINGOCONJUNTIVAL VIRUS DEL HERPES SIMPLE (TIPO 1 & 2) 12.9% GINGIVITIS, ESTOMATITIS VIRUS DE LA PARAINFLUENZA (TIPO 1 ~ 4) 3.7% RESFRIADO COMUN, LARINGITIS VIRUS DE LA GRIPE (TIPO A & B) 5.2% SX GRIPAL, RESFRIADO COMUN VIRUS COXSACKIE A 3.9% HERPANGINA VIRUS DE EPSTEIN-BARR 7% SX MONONUCLEOSICO CITOMEGALOVIRUS SX MONONUCLEOSICO VIH-1 VIRUS NO IDENTIFICADO 7%

8. EPIDEMIOLOGIA RINOVIRUS: OTOÑO Y PRIMAVERA CORONAVIRUS: INVIERNO ADENOVIRUS & COXSACKIE: VERANO VIRUS DE LA GRIPE: DICIEMBRE A ABRIL STREPTOCOCCUS PYOGENES: INVIERNO Y COMIENZO DE LA PRIMAVERA

9. MORFOLOGIA: STREPTOCOCCUSβ-HEMOLITICO GRUPO A (PYOGENES) GRAM (+), AE/ANAE FAC CAPSULA DE AC. HIALURONICO(RETARDA LA FAGOCITOSIS) POR PARTE DE PMN Y Mø, INHIBICION CASCADA DE COMPLEMENTO PROTEINA M(PARED CELULAR) > FACTOR DE VIRULENCIA AC. LIPOTEICOICO, FACTOR DE ADHERENCIA ENZIMAS: DESOXIRRUBONUCLEASA, ESTREPTOLISINAS O Y S

10. MANIFESTACIONES CLINICAS faringitisbacteriana ODINOFAGIAINICIO SUBITO DISFAGIA IMPORTANTE FIEBRE SINTOMAS ACOMPAÑANTES CEFALEA NAUSEAS VOMITOS DOLOR ABDOMINAL ESCALOFRIOS EXPOSICION RECIENTE AL EGA AMBIENTE EPIDEMIOLOGICO EXAMEN FISICO CONGESTION DE LA FARINGE HIPEREMIA FARINGEA AMIGDALAS CON/SIN EXUDADO EN PARCHES ADENOPATIAS CERVIALES ANTERIORES AUSENCIA DE RINITIS, TOS, CONJUNTIVITIS PETEQUIAS EN EL PALADAR UVULA CONGESTIVA RASH ESCARLATINIFORME REFERENCIA: TODAS LAS FARINGITIS AGUDAS S &S TIPICOS DE FA ESTREPTOCOCIA DATOS SUGESTIVOS DE FAE APARICION SUBITA SIN TOS

11. NOEXISTEN SINTOMAS o SIGNOS conESPECIFICIDAD DEL 100% ADENITIS CERVICAL + EXUDADO FARINGEO (OMS);E = 94%; S = 18% ADENITIS CERVICAL oEXUDADO FARINGEO; E = 40%; S = 84% Wald et al. PedEmerg Care, 1998: EDAD 5 – 15a INVIERNO O PRIMAVERA FIEBRE ADENOPATIA FARINGITIS EXUDATIVA AUSENCIA DE TOS RINITIS Y CONJUNTIVITIS 5 O MAS DE ESTOS DATOS: PROBABILIDAD PRE-TEST 40% POST-TEST 70 – 75% McIsaac et al. CMAJ, 2000: AUSENCIA DE TOS O RINORREA FIEBRE FARINGITIS EXUDATIVA EDAD <15a ADENOPATIA 4 O MAS DE ESTOS DATOS: PROBABILIDAD PRE-TEST 40% POST-TEST 80% U. DE MICHIGAN, 2007: TOS RINORREA O CONJUNTIVITIS DESCARTAN UNA CAUSA ESTREPTOCOCICA

12. HALLAZGOS SUGERENTES DE INFECCION VIRAL: APARICION TRAS VARIOS DIAS DETOSoRINORREA. >45a AFEBRIL DISFONIA, LESIONES ORALES ULCERATIVAS SEMIOLOGIA CONJUNTIVITIS CORIZA TOS DIARREA EXANTEMA MORBILIFORME

14. SCORE DE CENTOR modificadoporMC ISAAC ENFERMEDAD ESTREPTOCOCICA SENSIBILIDAD85% ESPECIFICIDAD92% Mayor a 5 años/Menor a 15 años

15. DX CLÍNICO

16. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

17. DIAGNOSTICO CONFIRMACION ETIOLOGICA: CULTIVO FARINGEO Y/O TEST PACK (DETECCION DE Ag’s) PREVENIR: FR COMPLICACIONES SUPURATIVASC/ TX ATB OPORTUNO MEJORAR LOS S &S CINICOS REDUCIR LA TRANSMISION A LOS CONTACTOS CERCANOS MINIMIZAR LOS POTENCIALES EFX ADVERSOS POR EL USO INADECUADO DE ATB

18. DX-DIFERENCIAL CLÍNICO ENTRE LAS DISTINTAS ETIOLOGÍAS.

19. PRESENTACION CLINICA FARINGITIS CON RESFRIADO COMUN INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA FARINGITIS ESTREPTOCOCICA ANGINA DE VINCENT Y LUDWIG, ENFERMEDAD DE LEMIERRE Y ABSCESO PERIAMIGDALINO FARINGITIS GONOCOCICA FARINGITIS CON GRIPE FIEBRE FARINGOCONJUNTIVAL FARINGITIS HERPETICA AGUDA HERPANGINA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA DIFTERIA FARINGITIS ARCANOBACTERIANA FARINGITIS POR YERSINIAS FARINGITIS CLAMIDOFILA FARINGITIS POR MICOPLASMAS FARINGITIS NO INFECCIOSA

20. FARINGITIS DE RESFRIADO COMUN FARINGITIS ESTREPTOCOCICA DOLOR PICOR IRRITACION TOS S&S NASALES “FEBRICULA” DOLOR FARINGEO GRAVE ODINOFAGIA FIEBRE ≥39.4℃ CEFALEA CALOSFRIOS DOLOR ABDOMINAL FARINGE NORMAL, ERITEMA , EDEMA LEVE. SIN EXUDADOS F. AMIGDALAS Y LINFADENOPATIAS NO DOLOROSAS HIPEREMIA FARINGEA, AMIGDALAS CON EXUDADO AMARILLO-GRISACEO, UVULA EDEMA PRONUNCIADO GANGLIOS CERVICALES A.B. LEUCOS 12000/㎣ LENGUA DE FRESA

21. FARINGITIS HERPETICA AG. FIEBREFARINGO- CONJUNTIVAL MALESTAR MIALGIA CEFALEA CALOSFRIOS VERTIGO FIEBRE DOLOR FARINGEO INTENSO INFLAMACION & EXUDADOS, VESICULAS Y ULCERAS POCO PROF DEL PALADAR, ADENOPATIA CERVICAL, FIEBRE, EXUDADO Y ERITEMA FARINGEO CONJUNTIVITIS ¾ ½ CASOS TIPO FOLICULAR Y BILATERAL

22. DIFTERIA HERPANGINA ENF. DE APARICION LENTA POCO MALESTAR FARINGEO “FEBRICULA” MEMB. AMIGDALINA O FARINGEA: GRIS OSCURO ~ GRIS CLARO, MUY ADHERIDA A LA MUCOSA DE LAS AMIG Y FARING, SI SE SEPARA SE PRODUCE HEMORRAGIA. SE ASOCIA AL CONSUMO DE LECHE CRUDA. PACIENTE PEDIATRICOS, ENFERMEDAD FEBRIL GRAVE, DOLOR DE GARGANTA MARCADO Y DISFAGIA, VISICULAS PEQ 1~2㎜ PALADAR BLANDO, UVULA, PILARES AMIGDALINOS ANTERIORES, LAS LESIONES SE ROMPEN PARA CONVERTIRSE EN ULCERAS BLANCAS PEQ

24. ADENOVIRUS

25. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

26. VIRAL

27. SBHGA, EBV

28. M. pneumoniae C. pneumoniae A. haemolyticus Adenovirus Herpesvirus SBHGA, EBV

29. Hepes virus Coxsackie virus

30. LINFADENOPATÍA GENERALIZADA Mononucleosisinfecciosa, VIH. CERVICAL Generalmente S. pyogenes.

31. AFECCION PULMONAR ES MAS COMUN M. pneumonia & C. pneumonia

32. HEPATO-ESPLENO-MEGALIA INDICA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

33. RASH MÁCULOPAPULAR EN VIRALES&EBV+ AMOXICILINA ESCARLATIFORME INDICA SBHGA

34. DX ETIOLOGICO/CULTIVO FARINGEO SENSIBILIDADY ESPECIFICIDAD 90 - 95% FROTIS FARINGEO AMBAS AMIGDALAS Y PARED POSTERIOR DE LA FARINGE CULTIVO DE HISOPADO FARÍNGEO INCUBACION CULTIVO AGAR SANGRE DE OVEJA AGAR CHOCOLATE AGAR CONKEY *CULTIVOS FALSOS NEGATIVOS: TX ATB PREVIO 35 – 37°C 18 – 24 HRS/48 – 72HRS

35. ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO UN EXUDADO FARÍNGEO?

36. INTERPRETACIÓN EL RESULTADO SIEMPRE NOS MOSTRARA PRESENCIA DE BACTERIAS EN LA CAVIDAD BUCAL, LO IMPORTANTE ES REALIZAR UNA DISCRIMINACIÓNENTRE LA FLORA BACTERIANA NORMAL Y ANORMAL COMO SERIA EL ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO DEL GRUPO A STREPTOCOCCUS PYOGENES

37. DX ETIOLOGICO/TEST PACK PRUEBA RAPIDA DE DETECCION DE Ag’s PERMITE DETECTAR CARBOHIDRATOSDE LA PARED CELULAR DIRECTAMENTE DEL TORULADO FARINGEO BASADO EN TECNICA DE ELISA MUY ESPECIFICAS POCO SENSIBLES ESPECIFICIDAD >95% SENSIBILIDAD 80 – 90% VENTAJA: RESULTADO INMEDIATO RECOMENDACION:CULTIVO FARINGEO ANTE UN EXAMEN NEGATIVO NINGUNO DE LOS METODOS DX ES CAPAZ DE DIFERENCIARENTRE UNA INFECCION POR S. PYOGENESY UN PORTADOR CRONICODE UNA FARINGITIS VIRALINTERCURRENTE.

38. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO NO PUEDE RETARDARSE HASTA 9 DIAS DESPUES DE INICIO DE LOS SINTOMAS S. PYOGENES NO HA DESARROLLADO RESISTENCIAS A LAS PENICILINAS Y/O CEFALOSPORINAS NINGUN AUMENTO EN LA CMI EN LAS ULTIMAS 5 DECADAS TX DE ELECCION:PENICILINA ALERGICOS:MACROLIDOS (ERITROMICINA) TX ORAL POR 10 DIAS P/ ASEGURAR LA ERRADICACION DE S. PYOGENES

39. RESISTENCIA EN 1974 SE AISLARON EN JAPÓNLAS PRIMERAS CEPAS RESISTENTES A MACRÓLIDOS. MODIFICACION DEL SITO BLANCO: GEN erm(ERYTHROMYCIN RIBOSOME METHYLASE) MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS (CLINDAMICINA, LINCOSAMINA) & ESTREPTOGRAMINA B. EFLUJO ACTIVO:GEN mef(MACROLIDE EFFLUX). ATP PUP PUP PUP RESISTENCIA A MACROLIDOS = >15% SENSIBILIDAD A PENICILINA

40. FA ALGORITMO: ESTRATEGIA DE TX 3a (>) (<) CLINICA TIPICA: EDAD >3a FIEBRE FARINGE C/ EXUDADO, AMIGDALAS GRANDES AUSENCIA DE TOS, RINITIS Y CONJUNTIVITIS (o EXANTEMA ESCARLATINIFORME) DATOS SUGESTIVOS: INVIERNO, PRIMAVERA COMIENZO BRUSCO, RECIENTE EXPOSICION A OTRO CASO DE INFECCION POR EGA DOLOR DE ABDOMEN, CABEZA TX SINTOMATICO >5a (NO) (SI) TX ATB (NINGUNO) (TODOS) DATOS CLINICOS DE FA ESTREPTOCOCICA TX ATB TX SINTOMATICO NO HAY RIESGO EN ESPERAR 48 – 72 HRS EL CULTIVO DEL EXUDADO FARINGEO P/ EMPEZAR EL TX. LA PREVENCIÓN DE LA FR SE PUEDE LOGRAR C/ TX INICIADOS 5 A 7 DÍAS DESPUÉS DEL INICIO DE LOS SÍNTOMAS. PEDIATRICS 1998; 101: 171-174 (ALGUNOS) ALERGICOS A PENICILINA MACROLIDOS PRUEBA COMPLEMENTARIA (+) (-) TDRTEST DE DX RAPIDO CEF CULTIVO EXDUDADO FARINGEO TX ATB TX SINTOMATICO (NO) (SI) ¿DEMORAR EL TX ATB? (-) (+) RESULTADO CEF TX ATB TX SINTOMATICO

41. Fracaso al Tratamiento

44. VÁLVULA MITRAL MAS AFECTADA

45. REGURGITACIÓN

46. ESTENOSIS

47. PROFILAXIS SECUNDARIA A LARGO TERMINO CON PB DISMINUYE EL RIESGO DE EPISODIOS SUBSECUENTES DE FR Y DAÑO CARDIACO

49. 1-3 SEMANAS DESPUÉS DE LA FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA

50. OCURRE TAMBIÉN DEBIDO A INFECCIÓN ESTREPTOCÓCICA DE LA PIEL

51. A COMPARACIÓN DE LA FIEBRE REUMÁTICA, NO SE HA DEMOSTRADO EFICACIA EN LA PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS

52. SIGNOS: HEMATURIA, EDEMA E HIPERTENSIÓN FIEBRE REUMÁTICA AGUDA ENFERMEDAD CARDIACA REUMÁTICA GLOMERULONEFRITIS P-STREP.

53. CRITERIOS DE J♥NESP/ LA FR 2 CRITERIOS MAYORES 1 CRITERIOS MAYOR + 2 CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES POLIARTRITIS MIGRATORIA 75% CARDITIS 40 – 60% NÓDULOS SUBCUTÁNEOS 10% ERITEMA MARGINALRASH IRREGULAR EN TRONCO COREA DE SYDENHAM 10%

54. COREA DE SYDENHAM ERITEMA

55. NODULOS SUBCUTANEOS

59. EXISTEN DIFERENTES TÉCNICAS PARA SU DETERMINACIÓN:

60. ANTICUERPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASO) REPRESENTAN EL PASADO INMUNOLOGICO Y NO EL PRESENTE NO TIENE NINGUN ROL EN EL DX DE UNA FARINGITIS AGUDA ESTREPTOCOCICA INDICACION EN LOS SGTES CASOS: PACIENTE CON HISTORIA DE FR PACIENTE CON FARINGITIS AGUDADURANTE UNBROTE DE FRoGN POST-ESTREPTOCOCICA PACIENTE CON FARINGITIS AGUDAEN UNA COMUNIDAD CERRADAoSEMICERRADA DURANTE UNBROTE DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA.

61. TITULACIÓN DE ANTIESTREPTOLISINA O (ASTO): SE CONSIDERA NORMAL UNA TITULACIÓN ENTRE 150 Y 250 UNIDADES TODD. SIN EMBARGO EN NIÑOS EN EDAD ESCOLAR SE OBSERVAN VALORES DE 300U.T, QUE SOLO INDICAN EL CONTACTO DE LA POBLACIÓN INFANTIL CON EL GERMEN. POR ELLO ES IMPORTANTE EL SEGUIMIENTO DE LA CURVA DE ANTICUERPOS, QUE NOS INDICARÁ SI SE TRATA DE UNA INFECCIÓN RECIENTE: LA RESPUESTAAGUDACOMIENZA EN FORMA GRADUAL Y PROGRESIVA ELEVANDO LOS TÍTULOS A PARTIR DE LA PRIMER SEMANA POSTERIOR A LA INFECCIÓN ESTREPTOCÓCCICA CON UN PICO MÁXIMOENTRE LA CUARTA Y QUINTA SEMANA. INFECCION RECIENTE/RESPUES AGUDA PICO MAXIMO 1SEMANA DESPUES INFECC 2.SEM 3.SEM 4.SEM 5.SEM

62. EL DESCENSO DEL TÍTULO ES GRADUAL, SE NORMALIZA EN EL DOS A TRES MESES Y PUEDE PERSISTIR HASTA SEIS MESES AUNQUE LOS MICROORGANISMOS HAYAN SIDO ELIMINADOS DEL ORGANISMO, SU PERSISTENCIA DEPENDE DE LA HIPERREACTIVIDAD DEL HUÉSPED. DESCENSO DEL TITULO 1MES 2MES3MES 4MES 5MES 6MES POR LO TANTO UN AUMENTO EN LA TITULACIÓN DE DOS O MÁS DILUCIONES EN DOS MUESTRAS TOMADAS UNA AL INICIO DEL CUADRO Y LA SEGUNDAENTRE LA SEGUNDA Y CUARTA SEMANA ES CONSIDERADO DEMOSTRATIVO.

64. COMIENZAN A BAJAR A LAS 8 SEMANASSON MAS ACTIVOS CONTRA INFECCION FARINGEA QUE CONTRA LA DERMICA.

65. ASLO- COMPLICACIONES GLOMERULONEFRITIS: -EN CASOS DE GNPS CON INFECCION EN PIEL= ASO NORMAL. -VALOR EN DESCARTAR DX GN -NO VALOR PARA DIAGNOSTICAR GNPS FIEBRE REUMATICA: -INDICE DE ATAQUE: 3% FA NO Tx -MAYOR TITULO ASO…MAS INDICE DE ATAQUE -NO RELACION CON NIVELES BASALES -CARDITIS=MAS TITULOS -ATAQUE FR= ASO EN PICO (1 MES) -POLIARTRITIS+ASO ALTO= PUNTO A FAVOR DE AR -C. SYDENHAM= NO VALOR -POSIBILIDAD DE RECAIDA!!!!!

66. EL TEST DE STREPTOZIME O LÁTEX DIRECTO DETERMINA ANTICUERPOS CONTRA UNA MAYOR VARIEDAD DE ANTÍGENOSESTREPTOCÓCCICOS.

68. Glomerulonefritis

69. Fiebre reumática

70. Endocarditis bacteriana

71. Escarlatina

72. Pioderma por EBHGABH: leucocitosis en la infección estreptocócica y linfomonocitosis con presencia de linfocitos atípicos en la mononucleosis infecciosa http://www.tuotromedico.com/temas/antiestreptolisinas.htm#0

73. INDICACIONES DE TRATAMIENTO PROFILACTICO Los pacientes con riesgo de Fiebre reumática necesitan profilaxis antimicrobiana continua contra la infección de S. pyogenes Efecto protector es de 4 semanas como máximo, por lo que se recomienda ser constante.

75. Neumonía Artritis séptica Osteomielitis Meningitis Faringitis Otitis Adenitis regional Sinusitis Diseminación hemática Inflamación local, invasión Impétigo Celulitis Erisipela Fascitisnecrosante Escarlatina Exotoxina eritrogénica Linfocitos B Anticuerpos Linfocitos T Reacción cruzada (proteínas tisulares/celulares) Citoquinas, FNT… Inmunocomplejos Fiebre reumática Poliartritis migratoria Carditis Corea Sydenham Eritema marginado Nódulos subcutáneos Respuesta inflamatoria generalizada Glomerulonefritis Shock tóxico Patogenia Foco estreptocócico(antígenos, enzimas y productos bacterianos) Salazar V, Escribano R. Infecciones estreptocócicas. En: Cruz Hernández M. Tratado de Pediatría. 10ª ed. Madrid. Ergon, 2006; 487-494.