La cirugía segura es una prioridad de los sistemas de salud. Debemos de poner en marcha soluciones y medidas para prevenir los fallos en la atención a nuestros pacientes y disminuir las complicaciones.
30. El cálculo es sencillo 234 millones de personas se operan cada año, y >1 mill ó n muere a causa de las complicaciones Al menos ½ son evitables con el uso del Listado de verificación -------------------------------------------------------------- 500.000 vidas en el límite cada año 9 y 10 de febrero 2010
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33. Reality Check Actualmente, los hospitales hacen la MAYOR PARTE de las cosas correctamente, a la MAYOR PARTE de los pacientes, la MAYOR PARTE del tiempo. El Checklist les ayuda a hacer TODAS las cosas correctas, a TODOS los pacientes, TODO el tiempo. 9 y 10 de febrero 2010
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35. El Checklist se pilotó en 8 ciudades Londres, UK EURO EMRO WPRO I SEARO AFRO PAHO I Amman, Jordan Toronto, Canada New Delhi, India Manila, Philippines Ifakara, Tanzania WPRO II Auckland, NZ PAHO II Seatle,USA 9 y 10 de febrero 2010
56. Reducir lo errores Mejorar la Seguridad En este avión, además de los pasajeros, viajaban dos pilotos y dos azafatas. En los sistemas de salud pasa igual 9 y 10 de febrero 2010
61. Un grupo de científicos colocó cinco monos en una jaula, en cuyo centro colocaron una escalera y, sobre ella, un montón de bananas. 9 y 10 de febrero 2010
62. Cuando un mono subía la escalera para agarrar las bananas, los científicos lanzaban un chorro de agua fría sobre los que quedaban en el suelo. 9 y 10 de febrero 2010
63. Después de algún tiempo, cuando un mono iba a subir la escalera, los otros lo golpeaban. 9 y 10 de febrero 2010
64. Pasado algún tiempo más, ningún mono subía la escalera, a pesar de la tentación de las bananas. 9 y 10 de febrero 2010
65. Entonces, los científicos sustituyeron uno de los monos. La primera cosa que hizo fue subir la escalera, siendo rápidamente bajado por los otros, quienes le acomodaron tremenda paliza. Después de alg unas palizas , el nuevo integrante del grupo ya no subió más la escalera, aunque nunca supo el por qu é de tales golpizas. 9 y 10 de febrero 2010
66. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido. 9 y 10 de febrero 2010
67. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido. 9 y 10 de febrero 2010
68. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido. 9 y 10 de febrero 2010
69. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido. 9 y 10 de febrero 2010
70. Los científicos quedaron, entonces, con un grupo de cinco monos que, aún cuando nunca recibieron un baño de agua fría, continuaban golpeando a aquel que intentase llegar a las bananas. 9 y 10 de febrero 2010
71. Si fuese posible preguntar a algunos de ellos por qué le pegaban a quien intentaban subir la escalera, con certeza la respuesta sería: “ No sé, aqu í las cosas siempre se han hecho así.” ¡¿Os suena conocido?! 9 y 10 de febrero 2010
72. Bloque quirúrgico Procedimiento quirúrgico Proceso asistencial Ingreso Hospitalario Producción del Evento adverso Abordaje Preventivo Abordaje Reactivo 9 y 10 de febrero 2010
74. Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente Indicaciones consulta preanestesia 7 días antes 4 días antes C Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta. Antes de salir de casa comprueba: C 3 días antes Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o detectas que has incumplido algunas de las indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro: 954232321 Indicaciones consulta especialista I C I C I C
110. Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recién nacido a término Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada Reacción hemolítica post-transfusional Olvido de material tras una intervención Estudio radiológico a una paciente embarazada Dosis excesiva de radioterapia. Retraso en un tratamiento vital Caída de paciente con lesión Error grave de medicación EA relacionado con la anestesia Shock anafiláctico en un paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo. Errores graves en documentación clínica. Informe anatomopatológico equivocado.
111. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) PROBLEMA (efecto) FACTORES CONDICIONANTES (Causas) Tareas Factores individuales Factores ambientales Recursos Comunicación Formación y capacidad Forma de trabajo en equipo Factores del paciente Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8 Organización
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Notas do Editor
TRES PILARES
Las estimaciones muestras que aproximadamente 234 millones de personas se intervienen quirúrgicamente cada año (1 de cada 25 personas en el mundo…) Las tasas de morbilidad y mortalidad de la cirugía son altas – al menos 7 millones de personas cada año experimentan una complicación quirúrgica incapacitante, y más de 1 millón fallecen.
